Введение к работе
Актуальность проблемы
Псориатический артрит (ПА) является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника. Это заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к развитию деструктивного артрита с различными видами костной резорбции, сакроилиита и спондилоартрита, а также к многочисленным системным проявлениям [Бадокин В.В., 2001]. ПА входит в круг HLA - B27 ассоциированных заболеваний, объединенных в группу серонегативных спондилоартритов (ССА). В то же время это заболевание отличается от анкилозирующего спондилита и других спондилоартритов особенно разнообразной клинической картиной и при нем встречаются только присущие ему синдромы, например, интермиттирующий гидрартроз, палиндромный ревматизм или мутилирующий артрит.
Псориаз и ПА встречаются повсеместно. Псориаз поражает от 1% до 3% населения земного шара, а артрит, спондилит или энтезопатия наблюдаются у 14 - 47% больных данным дерматозом [Gladman D.D., 2000, Roussou E.P., 2001, Zachariae H., 2003]. Распространенность ПА в общей популяции составляет от 0,04% до 1,4% [Brockbank J.E, 2001, O'Neill T., et al., 1994, Wolf R., et al, 1999]. Воспалительный процесс ограничивается не только поражением кожи, ногтевых пластинок и суставов, но также распространяется на сухожильно-связочный аппарат и внутренние органы, в частности, сердце, печень, почки [Бадокин В.В., 2004, Gladman D.D., 2000].
Нередко ПА имеет агрессивное течение уже на ранней стадии своего развития. У некоторых больных ПА наблюдается стойкая потеря трудоспособности в первые 5 лет болезни. В целом при этом заболевании отмечается повышение смертности у мужчин на 59% и у женщин на 65% по сравнению с популяционым уровнем [Gladman D.D., et al., 2005]. Известно, что 55% больных ПА с непрерывно персистирующей воспалительной активностью уже через 10 лет имеют 5 и более деформированных суставов, при этом уже на ранней стадии развития ПА, а именно в первые два года болезни, у 27% больных наблюдается эрозивный артрит и еще через 2 года – у 47% [Kane D., et al., 2003]. Достаточно быстрое прогрессирование этого заболевания, сложности в его своевременной диагностике, инвалидизация и снижение качества жизни в первые годы болезни являются поводом к детальному изучению ранней стадии ПА, и эта проблема представляется особенно актуальной.
Цель исследования
Изучить клиническую гетерогенность раннего псориатического артрита и возможность его своевременной диагностики.
Задачи исследования
-
Выявить характерные особенности суставного синдрома и поражения кожи у больных раннего псориатического артрита;
-
Выделить варианты суставного синдрома и проследить их динамику в первые 2 года заболевания;
-
Изучить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов в диагностике раннего псориатического артрита;
-
Определить чувствительность отечественных и международных критериев псориатического артрита на ранней стадии заболевания.
Научная новизна
Впервые в нашей стране будут детально изучены клинические проявления ранней стадии ПА, включая варианты дебюта заболевания, взаимоотношения основных его синдромов, определена частота и конкретное содержание дактилитов и энтезитов в полиморфной картине ПА. Оценена роль иммунологических, генетических и инструментальных методов исследования в распознавании ранней стадии этого заболевания. Впервые апробированы отечественные и международные диагностические критерии ПА у больных ранней стадией.
Практическая ценность
В результате проведенного исследования выделены варианты дебюта ПА и клинико-рентгенологические варианты суставного синдрома ранней стадии заболевания. По результатам апробации диагностических критериев ПА определены симптомы и синдромы, наиболее пригодные для диагностики этого заболевания, что актуально для проведения дифференциации ранней стадии с синдромосходными заболеваниями. Определена диагностическая значимость некоторых генетических маркеров ПА, а также данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультрасонографии суставов при раннем ПА (рПА), что дает ключ к проведению дифференцированной терапии.
Внедрение в практику
Результаты настоящей работы используются при обследовании больных ранним ПА, находящихся на лечении в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академия медицинских наук. Основные положения диссертации включены в семинарские и практические занятия для врачей-ревматологов на кафедре ревматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту
-
Выявлено, что в подавляющем большинстве случаев очень раннего ПА (3 и 6 мес) встречается моно-олигоартритический вариант суставного синдрома в противоположность пПА, а к концу 2-го года заболевания частота вариантов суставного синдрома сопоставима при рПА и пПА. Дактилиты и энтезиты, столь характерые для ПА, наблюдаются в большом проценте случаев с одинаковой частотой в различные сроки заболевания. Артрит дистальных межфаланговых суставов ассоциируется с высокой воспалительной активностью, дактилитами, энтезитами, эрозивным артритом и псориатической ониходистрофией.
-
Генетическое типирование при ПА может быть рекомендовано для уточнения диагноза заболевания, варианта его суставного синдрома и возможного прогноза.
-
Для выявления энтезитов и степени распространенности воспалительного и деструктивного поражения кистей и стоп целесообразно использование УЗИ и МРТ, которые обладают высокой чувствительностью и во многом дополняют разнообразную клиническую картину рПА.
-
Для верификации рПА пригодны диагностические критерии, разработанные отечественными авторами, Gladman D.D. с соавт., McGonagle D. с соавт., а также международные критерии CASPAR. Их чувствительность при рПА составляет от 94,7% до 98,2%.
Конкретное участие автора в получении результатов исследования заключается в определении совместно с научным руководителем задач в соответствии с поставленной целью научной работы, в изучении литературы, посвященной исследуемой проблеме и написании литературного обзора, определении оптимальных методов для проведения данного исследования. Автор осуществлял отбор пациентов, осуществлял комплексную оценку клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у больных рПА и пПА согласно специально разработанной тематической карте. Кроме того, автором проанализированы рентгенологические снимки 110 больных совместно с научным руководителем и руководителем отделения лучевой диагностики. Диссертантом внедрены и использованы клинико-инструментальные индексы: клинической оценки энтезитов (индекс MASES), счета энтезитов по данным ультрасонографии (индекс GUESS) и оценки выраженности костно-хрящевой деструкции (индекс Sharp/van der Heijde). Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, обсуждение полученных результатов и сравнение их с данными литературы, формулировка научных положений и выводов на основании проведенного исследования.
Публикации по теме диссертации и апробация работы
Результаты научных исследований отражены в 11 печатных работах, в том числе 3 – в ведущих рецензируемых научно-практических журналах, рекомендованных ВАК.
Материалы диссертации доложены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), на Европейском конгрессе ревматологов (Копенгаген, 2009 г.), на научно-практической конференции Института ревматологии РАМН (Москва, 2009 г.), на заседании Ученого совета ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (Москва, 2012 г., протокол №5).
Первичная экспертиза диссертации проведена 21 ноября 2012 г. на совместном заседании кафедры ревматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации с участием сотрудников отдела медико-социальных исследований с лабораторией спондилоартритов и второго ревматологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук (протокол №9).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, собственных результатов и обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 15 отечественных и 171 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 12 рисунками. Приведено 6 клинических примеров.
Автор выражает глубокую благодарность за оказанную помощь и содействие в проведении данной работы директору ФБГУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН, д.м.н., проф.. академику РАМН Е.Л. Насонову, заместителю директора по научной работе д.м.н., проф. Ш.Ф. Эрдес, сотрудникам лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний (руководитель д.м.н. Е.Н. Александрова), сотрудникам лаборатории генетики отдела метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза (зав. лаб. к.м.н. Л.И. Алексеева), сотрудникам лаборатории лучевой диагностики (руководитель д.м.н. А.В. Смирнов), сотрудникам лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики (зав. лаб. к.м.н. А.В. Волков), сотрудникам кафедры ревматологии РМАПО.
