Содержание к диссертации
Введение
1. Основные проблемы медико-социальной реабилитации инвалидов 15
1.1. Распространенность и причины инвалидности 15
1.2. Инвалидность с детства 23
1.3. Проблемы реабилитации инвалидов 27
1.4. Медико-социальная реабилитация детей-инвалидов 39
1.5. Организация медико-социальной реабилитации инвалидов 43
2. Программа, объекты и методы исследования 49
2.1. Характеристика базы исследования 51
2.2. Методика собственного исследования 53
2.2.1. Клинико-статистическое исследование 59
2.2.2. Экспертная оценка 61
2.2.3. Социологическое исследование 66
3. Анализ показателей инвалидности и результатов реабилитации детей и лиц трудоспособного возраста в кемеровской области 69
3.1. Статистический анализ инвалидности 69
3.1.1. Анализ инвалидности детей 71
3.1.2. Анализ показателей инвалидности лиц трудоспособного возраста 89
3.2. Медицинская, профессиональная и социальная реабилитация 121
3.2.1. Медицинская, профессиональная и социальная реабилитациядетей 122
3.2.2. Медицинская, профессиональная и социальная реабилитация инвалидов трудоспособного возраста 126
4. Экспертная оценка основных проблем инвалидности на территориальном уровне и социологический опрос инвалидов 134
4.1. Экспертная оценка основных проблем инвалидности и направлений повышения эффективности медико-социальной и реабилитацион ной помощи 134
4.2. Экспертная оценка значимости влияния на инвалидность основных нозологических форм 139
4.3. Экспертная оценка влияния на уровень оказания и результативность медико-социальной реабилитации инвалидов основных ресурсных и организационных факторов 144
4.4. Изучение мнения инвалидов по вопросам организации медико-социальной реабилитации 151
5 Анализ медико-социальных последствий ишалидности 153
6. Оценка потребности инвалидов в программах медико-социальной реабилитации 185
6.1 Анализ потребности инвалидов в различных видах медико-социальной помощи 185
6.2. Программы медико-социальной реабилитации инвалидов 189
7. Структурно-организационная модель системы медико-социальной ребилитации инвалидов 210
7.1. Структурно-организационная модель центра медико-социальной реабилитации инвалидов 210
7.2. Архитектурно-планировочные и конструктивные решения здания и лечебных помещений для обеспечения оптимальных условий peaбилитации инвалидов 216
7.3. Региональное научно-учебно-практическое объединение "Здоровье населения и медико-социальная реабилитация" 223
7.4. Особенности отбора и формирования групп инвалидов и этапы реабилитационного процесса 227
7.5. Методические подходы к разработке территориальной целевой программы совершенствования оказания медико-социальной помощи и реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста 234
Заключение 238
Выводы 244
- Инвалидность с детства
- Организация медико-социальной реабилитации инвалидов
- Социологическое исследование
- Медицинская, профессиональная и социальная реабилитация
Введение к работе
Актуальность исследования
Инвалидность является одним из интегральных показателей здоровья и уровня жизни населения и представляет важнейшую проблему для органов здравоохранения и социальной защиты населения.
Общее число инвалидов в Российской Федерации, состоящих на учете в органах социальной защиты населения, достигает 8,9 млн. человек (Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др., 2002). Всего в Российской Федерации в 2002 г. впервые признано инвалидами 1,1 млн. человек (Пузин С.Н., Гришина Л.П., Храмов И.С., 2003), из них лица трудоспособного возраста составляют 49,9%. Контингента инвалидов в 10-15 раз превышают первичную инвалидность в мире.
В Российской Федерации общее число инвалидов за последние пять лет выросло и составляет 614,5 на 10000 населения, а детская инвалидность - 203,9 на 10000 детского населения (Голева О.П., 2001; Гришина Л.П., Анчеева Т.И., 2002; Гришина Л.П., Кудрявцев В.В., Пузин С.Н., 2002; Зелинская Д.И., 1995, 1997, 2001; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 2000; Лисицын Ю.П., 1987, 1998; Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др., 2002; Пузин С.Н., Дементьева Н.Ф., 2002 и др.).
По данным Департамента социальной защиты населения Кемеровской области и Главного бюро медико-социальной экспертизы «Основные показатели инвалидности и деятельности бюро МСЭ за 1999-2001 гг.» (Кемерово, 2002), общий контингент инвалидов в Кузбассе в 2001 г. составил 135 тысяч. Учитывая высокий уровень заболеваемости, неблагоприятную демографическую ситуацию, ряд негативных показателей социально-экономического развития, неблагополучную экологическую обстановку, общее число инвалидов в Кузбассе в ближайшие годы может значительно увеличиться, по прогностическим расчетам - до 150 тыс. человек.
В современных условиях огромное значение придается мероприятиям, способствующим интеграции детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста в общество в рамках деятельности различных систем медико-социальной реабилитации.
Совершенствование системы медико-социальной реабилитации, включающей значительное расширение функциональных задач с определением ограничений основных видов жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и потребности в основных видах медико-социальной помощи, требует внесения значительных корректив в работу системы медико-социальной реабилитации.
В настоящее время отсутствует научно обоснованная государственная политика медико-социальной реабилитации инвалидов. Вопросами медико-социальной и профессиональной реабилитации занимаются органы управления и учреждения здравоохранения, социальной защиты и социального страхования населения.
При этом между ними отсутствует взаимодействие и преемственность в оказании медико-социальной помощи и реабилитации инвалидов. В то же время необходимо комплексно решать как проблемы медико-социальной реабилитации, так и последующей социальной интеграции этих инвалидов в общество. Это диктует необходимость организации соответствующих реабилитационных структур (Голева О.П., 2001; Гришина Л.П., Анчеева Т.И., 2002; Гришина Л.П., Кудрявцев В.В., Пузин С.Н., 2002; Зелинская Д.И., 1995, 1997, 2001; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 2000; Лисицын Ю.П., 1987, 1998; Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др., 2002; Пузин С.Н., Линник В.В., Чикинова Л.Н. и др., 2002 и др.).
Колоссальный социально-экономический ущерб, наносимый инвалидностью детей и лиц трудоспособного возраста, придает особую актуальность и важность проблеме разработки эффективных механизмов совершенствования медико-социальной помощи и реабилитации инвалидов на территориальном уровне.
Цель исследования
Разработка и научное обоснование оптимальной структурно-организационной модели системы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на основе комплексного социально-гигиенического исследования основных проблем инвалидности и организация медико-социальной помощи инвалидам на территориальном уровне..
Задачи исследования
1. Разработать программу и методику комплексного социально- гигиенического исследования проблем совершенствования оказания медико- социальной помощи и реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на примере Кемеровской области.
2. Провести анализ распространенности инвалидности и мероприятий по медико-социальной реабилитации детского населения и населения трудоспособного возраста (по данным государственной статистической документации).
3. Провести экспертную оценку проблем организации медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста в Кемеровской области.
4. Провести социологический опрос детей-инвалидов (их родителей) и инвалидов трудоспособного возраста по вопросам медико-социальной реабилитации.
5. Научно обосновать методические подходы к разработке стандартов подготовки и переподготовки медицинских и социальных работников, медико-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и социальной защиты, оказывающих медико-социальную помощь инвалидам и их реабилитацию.
6. Разработать и научно обосновать структурно-организационную модель оптимальной системы и организационные технологии медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на территориальном уровне.
7. Разработать, научно обосновать и оценить эффективность базовых и индивидуальных программ медико-социальной реабилитации инвалидов в рамках структурно-организационной модели системы медико-социальной реабилитации.
8. Научно обосновать методические подходы к разработке территориальных целевых программ медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
проведено комплексное социально-гигиеническое исследование проблем организации медико-социальной помощи и реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на территориальном уровне на основе эпидемиологических, статистических, социологических и экспертных методов;
- разработаны и научно обоснованы организационные технологии медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста;
- научно обоснованы методические подходы к разработке стандартов подготовки и переподготовки медицинских и социальных работников, медико-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и социальной защиты, оказывающих медико-социальную помощь инвалидам и осуществляющих их реабилитацию;
- разработана и научно обоснована структурно-организационная модель системы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на территориальном уровне;
- научно обоснованы методические подходы к разработке территориальных целевых программ медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в том, что результаты комплексного социально-гигиенического исследования проблем медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста, разработка и научное обоснование оптимальной системы медико-социальной реабилитации этих контингентов населения позволили повысить уровень медико-социальной помощи и реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на территориальном уровне.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы настоящего исследования и предлагаемые методические подходы к разработке и реализации территориальных целевых программ медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста положены в основу методических рекомендаций «Организация медико-социальной реабилитации инвалидов», допущенных Учебно-методическим объединением вузов России по образованию в области социальной работы Министерства образования Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по направлению и специальности «социальная работа» (протокол № 460 от 14 мая 2003 г.) и методических рекомендаций «Медико-социальная реабилитация инвалидов», утвержденных заместителем губернатора Кемеровской области по здравоохранению и социальной защите населения (10.07.2003).
Заместителем губернатора Кемеровской области по социальным вопросам и заместителем губернатора по здравоохранению 14.03.2000 г. утверждено Положение о региональном научно-учебно-практическом объединении "Здоровье населения и медико-социальная реабилитация".
Материалы диссертации используются в практической работе:
- Департамента здравоохранения администрации и лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области;
- Департамента социальной защиты населения администрации и учреждений социальной защиты Кемеровской области;
- Управления здравоохранения администрации и лечебно-профилактических учреждений Новосибирской области;
- Управления социальной защиты администрации и учреждений социальной защиты Новосибирской области;
- Комитета по здравоохранению администрации и лечебно-профилактических учреждений Алтайского края.
- Управления здравоохранения администрации Красноярского края. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр:
- социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей;
общественного здоровья и здравоохранения Новосибирской государственной медицинской академии;
- общественного здоровья и здравоохранения Сибирского государственного медицинского университета;
- социальной гигиены и организации здравоохранения факультета усовершенствования врачей Новосибирской государственной медицинской академии;
общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета. Апробация работы
Результаты диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях:
- международной конференции «Охрана здоровья населения в угледобывающих районах» (Ленинск-Кузнецкий, 1997);
- научно-практической конференции «Гигиенические и профпатологи- ческие проблемы регионов Сибири» (Новокузнецк, 1998);
- Всероссийской конференции «Первая клиническая больница - здравоохранению России» (Новокузнецк, 1999);
- международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация» (Анталия, 2000);
- XXXVI научной конференции «Общественное здоровье третьего тысячелетия» (Новокузнецк, 2002);
-1 Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002);
- Межведомственном научном совете по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ (Москва, 2002);
- научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002);
- XI Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2003);
- XXXVIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003);
- региональных и областных научно-практических конференциях. Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования проблем организации медико-социальной помощи и реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на территориальном уровне.
2. Эффективность организационных технологий и программ медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста.
3. Методические подходы к разработке стандартов подготовки и переподготовки медицинских и социальных работников, медико-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и социальной защиты, оказывающих медико-социальную помощь инвалидам и осуществляющих их реабилитацию, позволяющие повысить эффективность медико-социальной реабилитации инвалидов.
4. Оптимальная структурно-организационная модель системы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на территориальном уровне, позволяющая повысить эффективность как самой медико-социальной реабилитации, так и ее организации на территориальном уровне.
5. Методические подходы к разработке территориальных целевых программ медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста, позволяющие сконцентрировать усилия по медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста на наиболее эффективных направлениях.
Инвалидность с детства
Среди многих актуальных проблем инвалидности особого внимания заслуживает инвалидность с детства (Баранов А.А., 1997, 1999; Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Сухарева Л.М., 2000; Барашнев Ю.И., 1991; Вирясова М.В., Полунин B.C., 2001; Коренев Н.М., Богман Л.Ф., Толмачева СР., 2002; Позднякова М.И., Камаев И.А., Гурвич Н.И. и др., 1998; Стуколова Т.Н., Зелинская Д.И., Балева Л.С, 1999; Чичерин Л.П., Зубкова Н.З., Михальская Е.В. и др., 1997; Cass Н., Рапсе К., Reilee S. et al, 1999 и др.). Рост числа детей с ограниченными психическими и физическими возможностями, растущие потребности в медико-социальной помощи, низкие результаты реабилитации повысили актуальность проблемы детской инвалидности (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Сухарева Л.М., 2000; Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Шунгарова З.Х. и др., 1999; Дашковская Ж.Ц., 1972; Журба Л.Т., 1999; Кучма В.К., 1996; Позднякова М.А., 2001,2002; Позднякова М.А., Камаев Н.А., Андреева Н.Н. и др., 2001; Позднякова М.А., Камаев И.А., Гурвич Н.И. и др., 1998; Царегородцев А.Д., 1997; Harvey В., 1990). Являясь социально-экономической, медицинской и правовой категорией, инвалидность с детства остается малоизученной как в научном, так и в организационном отношении (Барашнев Ю.И., 1991; Вельтищев Ю.Е., 1994, 2000; Зелинская Д.И., 1997, 2001; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 2000; Овчаров В.К., 1997; Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А. и др., 1991; Тюрин А.В., 2002; McBrien D.M., Doojittle D., Sherbondy A.L., Eberly S., 1999 и др.). Вместе с тем отечественная, зарубежная библиография и историография проблемы инвалидности с детства невелики. Быстрый рост и высокая распространенность детской инвалидности послужили основанием для разработки Федеральной целевой программы "Дети-инвалиды". Эта программа явилась государственным актом признания важности проблемы детской инвалидности и необходимости ее решения.
Решение такой многогранной проблемы как детская инвалидность требует проведения углубленных социально-гигиенических исследований с целью получения полноценной информации о причинах, влияющих на возникновение и формирование инвалидизирующего заболевания, особенностях детей-инвалидов в разные периоды их жизни, уровне и структуре их заболеваемости (Веленеепя Т.Г., Любезнова Е.Э., Журбенко К.Ю., 1998; Дунаевская Г.Я., 1997; Зоронцов И.М., Шаповалов В.В., Иориш А.Е. и др., 1999; Карпова С.С., Волков А.Я., Ипаев Ю.П. и др., 1999; Позднякова М.А., 2001, 2002; Позднякова М.А., Камаев И.А., Гурвич Н.И. и др., 1988). Многие авторы указывают на необходимость руководства методологическими принципами, позволяющими по-новому подойти к проблеме инвалидности с детства. Это, во-первых, взгляд на инвалида с детства как на человека не только с ограниченной трудоспособностью, но и со значительным снижением показателей жизнедеятельности (Зелинская Д.И., 1995, 1997, 2001; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 2000; Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1994; Касаткин Р.И., Румянцев А.Г., 1998; Мурзина Т.Ф., 2002; Kasnat M.J., Graves P., 2000). Такой подход органически связан с другим методологическим принципом - изучением и оценкой влияния сферы ограниченной жизнедеятельности на инвалида для разработки комплексных мероприятий по его социальной интеграции в общество (Лаврищева Г.А., Лунев В.П., 2000; Мартыненко А.В., 1998; Овчаров В.К., 1997; Лисицын Ю.П., 1998 и др.). Д.И. Зелинская (1997, 2001) подчеркивает назревшую потребность широкого внедрения в педиатрическую практику новых подходов к трактовке понятия "инвалидность". Они должны быть основаны на медицинских показаниях для ее установления, адаптированных к Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, рекомендованной ВОЗ в 1989 году. В основу данной концепции положена не сама болезнь, а ее последствия, которые могут проявляться в определенной последовательности в виде нарушения в состоянии здоровья, возникновения в связи с этим ограничения жизнедеятельности индивидуума, которое может привести к социальной недостаточности. По мнению экспертов ВОЗ, тенденция к увеличению числа детей-инвалидов отмечается во всем мире, их количество составляет в настоящее время около 2-3% от всей детской популяции. Ряд исследователей, изучив динамику показателей инвалидности с детства в Российской Федерации, отмечают, что, несмотря на увеличение в республике числа лиц, получающих пособия по инвалидности с детства, нет оснований говорить о росте числа данного контингента инвалидов (Гусева Л.Я., Соколова И.А., 2000; Гусева Л.Я., Милюшина Л.А., Хренова Л.А., 2002; Гусева Л.Я., Сологубова М.Н., Сухачева Л.А., 1974). Другие же авторы на материалах официальной статистики инвалидности с детства убедительно показали наличие истинного роста инвалидности с детства, особенно в детском возрасте (Гусева Л.Я., Милюшина Л.А., Хренова Л.А., 2002; Гусева Л.Я., Сологубова М.Н., Сухачева Л.А., 1974; Жаденов И.И., Чернова Г.Н., Савченко В.В. и др., 1997; Камсюк Л.Г., 1990; Никитин Ю.П., Денисова Д.В., Томиленко А.С., 1993). С.Я. Сарычева (1990), ссылаясь на материалы ВОЗ, также отмечает рост детской инвалидности.
Увеличение числа детей с отклонениями в умственном и физическом развитии, считает автор, будет происходить и в дальнейшем в нашей республике в связи с усилением отрицательного влияния факторов внешней среды, профессиональных вредностей, действующих на беременных женщин, ухудшением медицинской помощи (Перепелкина Н.Ю., 2002 и др.)- Многие авторы (Золотило А.И., Койколов С.Д., 1990; Игнатьева К.В., Максимова М.В., Морозова В.И. и др., 1988; Осадчих А.И., 2002; Осадчих А.И., Лебедев И.В., Лысенко А.В., 1998) считают, что не все дети с отклонениями в умственном и физическом развитии являются инвалидами, получают пособие и состоят на учете. Л.А. Гусева, М.И. Сологубова, Л.А. Сухачева (1974), Л.Я. Гусева, Л.А. Милюшина, Л.А. Хренова (2002) объясняют данный факт неготовностью родителей понять и признать, что ребенок по существу является инвалидом, и отказом оформить эту инвалидность. Несколько с другой стороны подошла к этому вопросу Н.Ф. Дементьева (1998). Исследователь объясняет это несоответствие тем, что на умственно отсталых детей-инвалидов, находящихся в домах-интернатах системы Министерства социальной защиты населения РФ, не оформляются пенсии и пособия и по этой причине сведения о них отсутствуют в базе данных районных отделов социальной защиты населения республики. В результате этих обстоятельств, считает автор, фактический (истинный) уровень детской инвалидности существенным образом занижается. Таким образом, анализ литературы по проблеме инвалидности с детства убедительно показал отсутствие целостного подхода к данному контингенту инвалидов как самостоятельному предмету научного исследования. В настоящее время отсутствует не только подробная характеристика контингента инвалидов с детства по широкому спектру социально-гигиенических параметров, но и информация о сфере ограниченной жизнедеятельности инвалидов с детства, потребностях их в медико-социальной помощи, реабилитации и защите. Более углубленное изучение имеющейся статистической информации в региональном аспекте, в сопоставлении нарушений и ограничений жизненных функций с заболеваниями, их обусловившими, с оценкой уровня и качества полученной медицинской помощи позволит конкретизировать необходимые меры и существенно повлиять на профилактику детской инвалидности на всех этапах медицинского обслуживания (перинатальном, педиатрическом, подростковом). В этих условиях особую актуальность приобретают.
Организация медико-социальной реабилитации инвалидов
Восстановительные мероприятия, направленные на компенсацию нарушенных функций, представлены сложным комплексом физиологических, психологических и социальных воздействий. Достаточно известны приемы компенсаторного восстановления нарушенных функций с использованием других сохранных анализаторов, предупреждением и коррекцией патологических состояний, возникающих в процессе обратного развития дефекта (Богданов О.В., 1983 и др.). Психологические аспекты компенсации предполагают опосредование через личность больного приемов восстановительного лечения, что позволяет направленно воздействовать на высшие мотивации и стимулировать социальную адаптацию больных. Социальная направленность процессов компенсации предполагает восстановление социальной независимости и приспособление к труду. Взаимоотношение структурных и функциональных нарушений в головном мозге в разные сроки от начала заболевания определяет лечебную тактику и возможный уровень реабилитации. Различают три уровня реабилитации, наиболее высоким является уровень восстановления, при котором нарушенная функция возвращается или приближается к исходному состоянию. Вторым уровнем является компенсация, основанная на функциональной перестройке сохранных образований и систем мозга, направленная на восполнение нарушенных функций. Методы восстановительного лечения подразделяют на воздействующие на нарушенную функцию, то есть применяемые при медицинской реабилитации, и методы, воздействующие на взаимоотношения больного с окружающей средой, или применяемые для социальной реабилитации. При организации реабилитационных мероприятий на практике сложились разнообразные их формы и методы. Формы и методы реабилитации в научном плане еще до конца не решены, так предстоит многое сделать в области медицинской, психологической, социальной и трудовой реабилитации. Нужно отметить, что наиболее распространенными формами организации восстановительного лечения в стране являются реабилитационный центр и реабилитационное отделение многопрофильной больницы, санатория или поликлиники (Corney R., 1983; Koska М.Т., 1991 и др.).
К различным видам центров относятся: - общие (амбулаторные или стационарные) центры медицинской реабилитации; - специальные центры медицинской реабилитации; - центры профессиональной реабилитации; - комбинированные центры медицинской и профессиональной реабилитации. Согласно определению НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения (Роговой М.А., Серенко А.Ф., Гаврилов В.А. и др., 1982), реабилитационными называются лишь те учреждения, в которых проводится комплекс медико-социальных и профессиональных педагогических мероприятий, и только различие в объеме тех или иных мероприятий и их направленность определяют, относится ли этот центр (отделение) к медицинской или профессиональной реабилитации. До сих пор в нашем здравоохранении медицинская реабилитация как наука и медицинская реабилитация как практическое ее воплощение ограничивается на фоне медикаментозного лечения лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией, мануальной и рефлексотерапией, направлением на курортное лечение, применяемыми, как правило, разрозненно, бессистемно. Полноценной, всесторонней, комплексной и адресной помощи больные, нуждающиеся в восстановлении функций органов и систем, не получали. О психологической или социальной стороне дела речь вообще не шла, так как между медицинской, психологической и социальной помощью стояла ведомственная разобщенность. Единой, целостной службы реабилитации в стране никогда не было. Смена названий отделений физиотерапии и лечебной физкультуры на отделения восстановительного лечения, которая была проведена в ответ на приказ Министерства здравоохранения 15 лет назад, не меняла сути дела, так как этот приказ не сопровождался перестройкой организационных форм лечебно-восстановительной работы, подготовкой кадров специалистов по медико-социальной реабилитации, созданием, может быть, лечебно-профилактических учреждений нового типа (Гусева Л.Я., Милюшина Л.А., Хренова Л.А., 2002; Зиятдинова З.Н., Аминова З.М., 2000; Ларионова B.C., 2002 и др.). В отдельных республиканских и областных клинических больницах имеются восстановительные отделения с относительно небольшим (до 50 коек) коечным фондом (Башкирская республиканская больница города; Омская областная клиническая больница). В них получают восстановительное лечение больные, находившиеся в неврологическом отделении в остром периоде заболевания, а также после нейрохирургических операций. Состав больных в этих отделениях неоднороден, сосудистые больные представлены относительно небольшим процентом (Гусева Л.Я., Милюшина Л.А., Хренова Л.А., 2002; Зиятдинова З.Н., Аминова З.М., 2000; Ларионова B.C., 2002 и др.). В зарубежной литературе имеются сообщения о полустационарных реабилитационных отделениях или дневных стационарах (Hatlie M.J., 1990; Sochlein R., 1963; Ulbricht H., 1972). В нашей стране имеется первый опыт дневного стационара для неврологических больных, преимущественно с пограничными состояниями и без двигательных и других функциональных дефектов, организованного в городе Омске. В СССР развитие государственной системы восстановительного лечения базировалось на создании специализированных реабилитационных отделений стационарного и поликлинического профиля, как новая структурная форма лечебных учреждений с дополнительными штатами и принципиальной иной, отличной от традиционной, организацией лечебного процесса.
Министерством здравоохранения СССР в качестве наиболее оптимальных баз для восстановительного лечения больных и инвалидов были признаны крупные многопрофильные стационарные реабилитационные центры, в которые входили специализированные отделения для восстановительного лечения неврологических, нейрохирургических, соматических больных и больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата. Наиболее рациональным было признано размещение стационарного реабилитационного центра (СРЦ) в самостоятельном, специально оборудованном типовом корпусе с общей численностью коечного фонда 500-600 коек на базе многопрофильной соматической больницы. Типовые СРЦ предполагали обеспечение реабилитационной помощью население крупных городов из расчета: один такой центр на 2 млн. жителей. В городах с меньшей численностью населения восстановительное лечение больных и инвалидов должно было осуществляться в специализированных восстановительных больницах (с меньшим, чем в СРЦ, коечным фондом) или в восстановительных отделениях республиканских и областных больниц. В отдельных республиканских и областных центрах функционировали восстановительные отделения на базе медико-санитарных частей крупных промышленных предприятий, а также на базе мощных НРБ. Поликлинический реабилитационный центр (ПРЦ) рассчитан на обслуживание 1 млн. населения. Первый в нашей стране ПРЦ был создан на базе территориальной поликлиники №51 города Санкт-Петербург. Опыт работы первого в стране ПРЦ показал, что оптимальной формой организации диспансерного обслуживания больных является комплексное и динамические наблюдение за больными в районной поликлинике и межрайонном реабилитационном центре. В мировом масштабе, так же как и в России, более или менее хорошо функционируют системы реабилитации для слепых, глухих, больных с нарушениями двигательной функции, отклонениями в психической сфере. Создание специализированных центров обходится дорого. Только богатые страны могут себе это позволить, поэтому ВОЗ рекомендует использование имеющихся форм организации здравоохранения для медико-социальной реабилитации инвалидов (Сырникова Б.А., 2002; Chassin М., Kosecoff J., Part R. et al., 1987; Donabedian A., 1968; Gans J.S., 1981; Naomi Winy M., 1972; Sochhein R., 1963 и др.). Учитывая особенности развития здравоохранения, необходимо найти такие формы организации, которые могут обеспечить высокую эффективность реабилитации инвалидов с широким спектром заболеваний.
Социологическое исследование
Опросы населения в связи с потреблением различных видов медицинской помощи и услуг могут способствовать выявлению возможностей по удовлетворению спроса населения на медицинские услуги и планированию путей их реализации. Для изучения мнения инвалидов по вопросам медико-социальной реабилитации нами была разработана специальная анкета (приложение 5). Анкетирование населения проводилось в лечебно-профилактических учреждениях и учреждениях социальной защиты населения. Генеральную совокупность составили инвалиды, обратившиеся в данные учреждения по поводу заболеваний и с реабилитационной целью. Численность выборочной совокуп- ности определялась по стандартной методике (Мерков A.M., Поляков Л.Е., где п - численность выборочной совокупности; N - численность генеральной совокупности; р - изучаемый относительный показатель вероятности этого события; q - вероятность отсутствия данного события (100-р); t - доверительный коэффициент; D - максимальный уровень допустимой ошибки. В настоящем исследовании доверительный коэффициент был равен 2, а абсолютная ошибка 0,03, что является приемлемым для медико-социальных исследований. Всего было опрошено 1147 человек. Минимально необходимое число респондентов — 1110 человек. В результате была получена репрезентативная выборочная совокупность. Распределение респондентов по социальному положению, полу и возрасту было следующим: - по группам инвалидности: первая - 17,2±1,1% опрошенных; вторая -49,8±1,5%; третья - 33,0±1,5%; - по времени пребывания на инвалидности: инвалид с детства - 7,7±0,8%; пребывание на инвалидности до 1 года - 4,8±0,6%; от одного до 3 лет -36,7±1,4%; от 3 до 10 лет - 31,4±1,4%; более 10 лет - 19,4±1,2%; - по материальному положению: доходы ниже прожиточного минимума -64,2±1,4%; доходы выше прожиточного минимума, но ниже средней заработной платы в области - 29,2±1,3%; доходы выше средней заработной платы в области - 6,6±0,7%; - по образованию: начальное - 17,7±1,1%; неоконченное среднее - 12,6±1,0%; среднее - 57,6±1,5%; неоконченное высшее - 7,6±0,8%; высшее - - по полу: мужчины - 44,1±1,5%, женщины - 55,9+1,5%; - по возрасту: до 20 лет - 3,5±0,5%, 20-29 лет - 13,0±1,0%; 30-39 лет -14,5±1,0%; 40-49 лет - 14,4+1,0%; 50-54, 55-59 лет - 54,6±1,5%; - по видам ограничений на 100 опрошенных: ограничение способности к самообслуживанию - 69,0+1,4%; способности к самостоятельному передвижению - 60,4±1,4%; способности к обучению - 11,6±0,9%; способности к трудовой деятельности - 68,6±1,4%; способности к ориентации - 9,2±0,9%; способности к общению - 8,2±0,8%; способности контролировать свое поведение - 6,8+0,7%; - по степени ограничений: незначительные нарушения функций - 9,6±0,9%; умеренные нарушения функций - 48,5±1,5%; выраженные нарушения функций организма - 41,9±1,5%.
Проведенный нами социологический опрос имел целью определить общие, основные тенденции, определяющие отношение инвалидов к организации их медико-социальной реабилитации. Вопросы были сформулированы в доступной для понимания респондентов форме, при этом был выделен сотрудник для консультаций. В настоящем исследовании нас более всего интересовало мнение инвалидов по следующим вопросам: - прохождение реабилитации; - место прохождения реабилитации; - время прохождения реабилитации после установления инвалидности; - результаты после проведения реабилитации; - вероятность более высоких результатов реабилитации; - причины неудовлетворенности результатами реабилитации. Для оценки достоверности результатов использовались стандартные методы (средняя ошибка m и коэффициент достоверности различий t). Проведенный нами анализ годовых отчетных статистических форм учреждений медико-социальной экспертизы Кемеровской области: "Сведения о деятельности бюро медико-социальной экспертизы" (форма N 7 - собес), "Сведения о деятельности главного бюро медико-социальной экспертизы субъекта Российской Федерации" (форма N 7а - собес) и "Сведения об освидетельствовании детей бюро медико-социальной экспертизы" (форма N 7д - собес) - за три года с 1999 по 2001 гг. выявил тенденцию к увеличению числа инвалидов, в том числе в трудоспособном возрасте. Сравнительный анализ показателей инвалидности за 1999 и 2001 годы позволил получить следующие результаты (табл. 7, 8). Общее число лиц старше 18 лет, признанных инвалидами по результатам первичных освидетельствований, за три года (с 1999 по 2001 гг.) по Кемеровской области выросло на 20,3%, детей в возрасте до 18 лет на 6,4%, лиц трудоспособного возраста на 5,4%. Число женщин, впервые признанных инвалидами, выросло на 44,1%, женщин трудоспособного возраста на 19,0%.
Число мужчин, впервые признанных инвалидами, выросло на 5,0%, мужчин трудоспособного возраста снизилось на 1,8%. Общее число инвалидов I группы увеличилось на 23,6%, инвалидов I группы в трудоспособном возрасте на 1,6%. Общее число инвалидов II группы увеличилось на 17,8%, инвалидов II группы в трудоспособном возрасте снизилось на 1,0%. Общее число инвалидов III группы увеличилось на 25,2%, инвалидов III группы в трудоспособном возрасте на 17,6%. Общее число инвалидов вследствие трудового увечья или профзаболевания увеличилось на 28,5%, в трудоспособном возрасте на 24,4%. Таким образом, на фоне общей тенденции роста первичной инвалидности, в том числе в трудоспособном возрасте, необходимо отметить разнонаправленность векторов динамики первичной инвалидности в трудоспособном возрасте по полу. В то время как у женщин она растет, у мужчин трудоспособного возраста она снижается. Также необходимо отметить некоторое снижение первичной инвалидности во II группе в трудоспособном возрасте. 3.1.1. Анализ инвалидности детей Проведенный анализ результатов первичных освидетельствований детей в возрасте до 18 лет позволил получить следующие результаты (табл. 9). Наиболее частыми причинами первичной инвалидности у детей в целом являются психические расстройства и расстройства поведения (41,7 на 100000 детского населения); болезни нервной системы (41,5); а также врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (31,2). При этом достаточно высокой является частота болезней органов дыхания (19,9); травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (15,0); болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (13,8); болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (11,7), а также новообразований (10,8). Среди основных причин первичной инвалидности наибольшая частота в разных возрастных группах отмечается по следующим классам болезней и нозологиям: - болезни нервной системы — дети в возрасте до 4 лет (22,5 на 100000 детей).
Медицинская, профессиональная и социальная реабилитация
Медико-социальная реабилитация понимается как динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов (в виде тех или иных воздействий и мероприятий), направленная не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного или инвалида. Поскольку заболевания, нарушение морфологических структур и функциональные отклонения приводят к социальной дезадаптации, основная задача медико-социальной реабилитации - обеспечить инвалиду состояние психофизиологического и социального благополучия. Содействие в преодолении социальной дезадаптации является одной из важных задач реабилитационной медицины, и его реализация требует активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб. Полноценный комплекс медико-социальных реабилитационных мероприятий может осуществляться лишь при активном включении больного в реабилитационный процесс. Поэтому основным субъектом медико-социальной реабилитации является инвалид с различными психофизиологическими нарушениями в среде, своей жизни и деятельности, в семье, за ее пределами, на производстве, учебе, отдыхе, в том или ином социальном окружении. Медико-социальные реабилитационные мероприятия, направленные на компенсацию нарушенных функций, представлены сложным комплексом физиологических, психологических и социальных воздействий. В современном понимании проблемы медико-социальной реабилитации выходят за рамки медико-биологического направления, объединяя медико-психологические, медико-социальные и другие аспекты. 3.2.1. Медицинская, профессиональная и социальная реабилитация детей Детям-инвалидам наиболее часто назначаются индивидуальные программы профессиональной (293,2 на 100000 детей-инвалидов) и медицинской (92,2) реабилитации.
Частота назначения индивидуальных реабилитационных программ значительно отличается у детей до 7 лет и детей в возрасте 8 лет и старше (табл. 27). Так, программы медицинской реабилитации у детей в возрасте до 8 лет назначаются гораздо реже, чем у детей от 8 лет и старше (4,2 и 88,0 соответственно). Инвалидам I и II групп частота назначения программ медицинской реабилитации несколько выше, чем профессиональной (12,0 и 9,6; 71,8 и 48,6 соответственно). В III группе инвалидности профессиональная реабилитация назначается чаще медицинской (464,0 и 344,0 соответственно). Вместе с тем, социальная реабилитация, включающая, в основном, обеспечение инвалидов техническими средствами, назначается достаточно редко (66,0). Наиболее часто социальная реабилитация назначается инвалидам I группы (37,8) и примерно с одинаковой частотой инвалидам II и III групп (13,0 и 15,2 соответственно). В системе профессиональной реабилитации основное место занимает трудоустройство (459,0 случаев), в том числе трудоустройство в обычных условиях производства с предоставлением соответствующих условий труда, (411,4). При этом основную часть инвалидов, задействованных в программах трудоустройства, в том числе в программах трудоустройства в обычных условиях производства с предоставлением соответствующих условий труда, составляют инвалиды III группы (411,2). Вместе с тем, программы трудоустройства в специально созданные условия труда задействуют инвалидов II и I групп (36,0 и 8,0 соответственно). На втором месте по частоте программ трудоустройства находятся профессиональное обучение и переобучение (63,2), причем опять же этим видом реабилитации охвачены в основном инвалиды III группы. Вместе с тем, в программах обучения и переобучения довольно часто задействованы инвалиды II группы. В структуре реабилитационных мероприятий у инвалидов трудоспособного возраста медицинская реабилитация составляет 42,1%, профессиональная реабилитация 51,4% и социальная реабилитация только 6,5% (табл. 30,31, рис. 3.2.2.1.-3.2.2.8.). У инвалидов I группы в структуре реабилитационных мероприятий преобладает социальная реабилитация (63,6%), затем идут мероприятия по медицинской реабилитации (20,2%) и профессиональной реабилитации (16,2%). В структуре реабилитационных мероприятий у инвалидов II группы медицинская реабилитация составляет 53,9%, профессиональная реабилитация - 36,4% и социальная реабилитация - 9,7%. У инвалидов III группы в структуре реабилитационных мероприятий профессиональная реабилитация составляет 56,4% медицинская реабилитация -41,8% и социальная реабилитация только - 1,8%.
В структуре мероприятий по медико-социальной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста наибольший удельный вес имеют: - социальная реабилитация инвалидов I группы (63,6%); - профессиональная реабилитация инвалидов III группы (56,4%); - медицинская реабилитация инвалидов II группы (53,9%); - медицинская реабилитация инвалидов III группы (41,8%); - профессиональная реабилитация инвалидов II группы (36,4%). Таким образом, можно сделать вывод о том, что среди мероприятий по медико-социальной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста наибольшее значение имеет профессиональная реабилитация. В ходе исследования нами был проведен опрос значительной группы экспертов по оценке основных проблем медико-социальной реабилитации инвалидов, значимости нозологических форм в формировании инвалидности у детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста, значимости влияния на уровень оказания и результаты медико-социальной реабилитации инвалидов основных ресурсных и организационных факторов (материально-технической базы, медицинского оборудования, медикаментов, кадров, организации медико-социальной помощи) в целом по Кемеровской области, объемов, затрат, результатов реабилитации и перспектив улучшения системы медико-социальной реабилитации инвалидов в крупных городах (Кемерово и Новокузнецке), средних городах (Прокопьевске и Киселевске) и сельских районах области (Новокузнецком и Промышленновском). Проведенный опрос экспертов позволил получить следующие результаты. Отмечая достаточно высокую значимость проблемы инвалидности в целом (4,2±0,5 балла по пятибалльной шкале), эксперты высоко отметили значимость проблемы инвалидности в трудоспособном возрасте (4,9±0,1 балла) и детской инвалидности (4,8±0,2), при этом средний балл для этих категорий инвалидов (4,9+0,1) значительно превышал общую оценку проблем инвалидности (табл. 32). Степень реальной заинтересованности общества в решении проблем инвалидности экспертами оценена значительно ниже - 2,1+1,5 балла для оценки инвалидности в целом, 2,9±1,9 для детей-инвалидов и 3,0±1,8 для инвалидов трудоспособного возраста. Таким образом, совершенно отчетливо отмечается приоритетность проблем инвалидности в трудоспособном возрасте.
