Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 9-51
Общие представления о течении раневого процесса 12-15
Особенности раневого процесса при огнестрельном ранении 15-21
Обшая реакция организма на огнестрельное ранение 21-22
Некоторые подходы к лечению огнестрельных ран
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения ран 26-33
Применение препарата биоглобин для лечения различных заболеваний 34-46
Резюме 46-48
Глава 2 Материал и методы
Материал исследования 49-54
Методы исследования 55-61
Глава 3 . Результаты собственных исследований :
3.1. Изучение течения раневого процесса у собак контрольной группы 62-96
3.2. Изучение течения раневого процесса у собак , леченных низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛ) 62-94
3.3. Изучение течения раневого процесса у собак при внутримышечном введении препарата биоглобин 62-96
Резюме 97
5. Обсуждение собственных результатов 98-110
6. Выводы 111
7. Список литературы
- Особенности раневого процесса при огнестрельном ранении
- Применение препарата биоглобин для лечения различных заболеваний
- Изучение течения раневого процесса у собак , леченных низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛ)
- Изучение течения раневого процесса у собак при внутримышечном введении препарата биоглобин
Особенности раневого процесса при огнестрельном ранении
Изобретение оптических квантовых генераторов является одним из наиболее значительных открытий XX века.
В физиотерапии используют низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ ), которое, не вызывая повреждающего эффекта, приводит к физиологическим сдвигам в организме и , в последующем, к терапевтическому действию. При этом наиболее перспективным направлением в разработке вопросов фототерапии с помощью НЛИ стало изучение его способности стимулировать репаративные процессы в ранах.
В связи с этим были созданы разнообразные модели низкоэнергетических лазерных установок, работающих в видимой части спектра: ЛГ-75, ЛГ-75-1, лг-78 и пр. с длиной волн 630 и 632,8 нм (74,96,97).
В зависимости от физико-технических параметров существуют в настоящее время несколько классификаций лазеров: по активному веществу- твердотельные , газовые , жидкостные и полупроводниковые; по длине волны излучения- УФ диапазона (0,01-0,2 мкм), видимого диапазона (0,38-0,76 мкм), ИК-диапазона (0,76-102 мкм), перестраиваемого диапазона по режиму длительности генерации излучения- импульсные. В физиотерапии наиболее широко используют газовые источники ЛИ: гелий-неоновые, гелий-кадмиевые, углекислотные и другие. Так серийно выпускаемая гелий-неоновая лечебная установка «Ягода» генерирует излучение с длиной волны 630 нм , мощностью от 12 до 25 мВТ. Аппарат предназначен для лечения кожных заболеваний , ожогов, раневой инфекции, а также больных хирургического , гинекологического и урологического и др. профилей.
Лазеры на углекислом газе предназначены как для хирургического вмешательства ( ЛГ-22 с длиной волны 10,6 мкм и мощностью от 1 до 100 Вт), так и для терапевтического лечения - установка « Рация» (с плотностью потока мощности от 0,1 до 1 мВт/смІ ). Помимо того , созданы универсальные углекислотные лазерные установки , предназначенные как для хирургических вмешательств , так и для физиотерапии (установка « Радуга»).
Наиболее рационально , по мнению многих авторов, создание лазеров, работающих вимпульсном режиме ( « Узор», «Эффект» и др.- 5,6,18). Прерывистый характер генерации в этих установках позволяет изменять средне импульсную мощность, что отражается на глубине проникновения и терапевтических эффектах. При этом не только длительность импульса, но и частота генерации ( при адекватности силы воздействия) влияют на биоэнергетику тканей, изменяя биоритм работы ее и реализуясь в многочисленных ответных реакциях (5,6,18,83,84).
За последние годы значительно расширился диапазон физиотерапевтических лазеров, а соответственно и спектр их применения (5,6,18). Достаточно широкое распространение в практике и научных исследованиях получили новые полупроводниковые лазеры. Эти установки в десятки раз экономичнее газовых , имеют значительно меньшие габариты и вес, высокий КПД и высокую степень безопасности для персонала за счет низких электрических напряжений. Параметры полупроводниковых приборов регулируются без насадок, обеспечивая простоту управления. Лечение заболеваний осуществляется путем подведения к тканям регулируемой энергии определенной длины волны небольшой величины при дифференцированном применении различных диапазонов оптического спектра.
Когерентное излучение оказывает на организм сложное многообразное действие. Различают факторы непосредственного лазерного воздействия: электромагнитное световое излучение , тепловое действие, механическое ( давление света, ударная волна) и факгоры, свойственные самому облучаемому организму: оптические ( коэффициент отражения, пропускания, поглощения), электрические, аккустические, механические , биохимические и пр.
Существует множество теорий, объясняющих механизм воздействия НЛИ. Однако все они по сути сводятся к эффекту биостимуляции , как основному в действии НЛИ
Большинство ученых считает, что основные физические процессы , происходящие в коже , слизистой и других покровных тканях при поглощении НЛИ, сводятся к проявлению так называемого внутреннего фотоэффекта, электрической диссоциации молекул и различных биологических комплексов( 29,30,58).
Следует отметить, что эффект фотоактивации биологических объектов и их чувствительности к световому воздействию были известны еще в прошлом веке. В обзорной работе Т.Й. Кару (1989) подробно анализиру 29 ются ранние сообщения по фотобиологии , в которых показано, что свет определенного спектра действует на клетки и живой организм в целом не так ,как белый , и, в зависимости от длины волны и интенсивности, вызывает различной степени активацию биологических процессов в клетках (77, 79).
Одними из первых, E.Mester at all. (1969) сообщили об экспериментальных исследованиях по ускорению заживления ран под влиянием красного света. Позже (142,143) были опубликованы, полученные ими же, данные о том, что красный свет способен стимулировать заживление ран у человека, в том числе длительно не заживавших ран при лечении другими методами . В этих работах было показано, что в ранах происходит ускоренное образование тропоколлагена и активация процесса фибриллогенеза (142,143).
В дальнейшем в сообщениях отечественных и зарубежных авторов неоднократно подчеркивалось значение основных параметров облучения: его волнового спектра, интенсивности потока световой энергии , падающего на единицу площади , времени светового воздействия . В основном применялись световые потоки низкой интенсивности , не превышающей 50-100 мВт/см1(29, 31).
Известно, что непосредственно от спектрального диапазона зависит глубина проникновения светового потока в ткани; постепенное изменение длины волны от ультрафиолетовой до красной части спектра увеличивает проникающую способность света с долей миллиметра до 5-6 мм (2).
Применение препарата биоглобин для лечения различных заболеваний
При гистологическом исследовании в первые сутки в тканях , прилежащих к раневому каналу , отмечается увеличение количества отечной жидкости, содержащей небольшое количество фибрина. При этом вокруг края раны, содержащей значительный объем детрита, происходит увеличение числа лейкоцитов, располагающихся на поверхности раны и образующих четкий демаркационный вал. В эти сроки капилляры в крае раны расширены, тромбированы , заполнены значительным количеством лейкоцитов. Вокруг раны наблюдается отслойка и слущивание эпителия (рис.5). Рис. 5 . 1-е сутки после огнестрельного ранения. Край раны покрыт фибрином. Выраженный отек края раны. В раневом канале-детрит. Окраска гематоксилин-эозином.
У животных всех опытов клинический анализ крови, взятый в первые сутки до нанесения огнестрельного ранения полностью соответствовал пределам видовой нормы. ( см.. табл 6). 3 сутки
На третьи сутки животные контрольного опыта, не получавшие лечения, кроме ПХО, были вялыми , заторможенными, неохотно принимали пищу. Во всех случаях температура их тела была повышена ( см рис. 1), отмечалось некоторое учащение сердцебиения и дыхания ( см. рис. 6,17). У животных, облучаемых низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛ) по вышеописанной методике, также наблюдалось повышение температуры тела ( см. рис. 1).
Показатели частоты лычания в опытах в день начала "эксперимента до нанесения оі нестрелмші о ранения Ike последующие показатели - после нанесения оі нестрельної о ранения Примечание: # Коэффициент достоверности во всех случаях опытов с применением НИЛ рассчитывался относительно данных контрольного опыта (р 0,05, кроме 1-х суток).
Коэффициент достоверности во всех случаях опыта с применением НИЛ рассчитывался относительно данных опыта с применением биоглобина(р 0,05, кроме 1-х суток)
Коэффициент достоверности во всех случаях опытов с применением биоглобина рассчитывался относительно данных контрольного опыта (р 0,05, кроме 1-х суток ) У собак, получавших парентерально биоглобин, статистически значимых подъемов температуры, изменений частоты сердечных сокращений и частоты дыхания не отмечалось, состояние их было вполне удовлетворительным, аппетит и настроение хорошими ( см рис. 1,6,17).
При осмотре у животных контрольного опыта поверхность ран обильно покрыта гнойно-некротическими массами, обрывками некротизированных и размозженных тканей. У всех животных этой группы обнаружены отек тканей раненой конечности , выраженная гиперемия вокруг раневых отверстий . У части собак раневое отверстие закрыто грязно-серым струпом. Грануляционных тканей нет. Объем движений в конечности резко снижен (рис. 7).
Рис. 7. 3-е сутки после огнестрельного ранения. Контрольный опыт. Выходное отверстие. Перифокальный отек и гиперемия . Раневое отверстие частично закрыто грязно-серым струпом. Из раневого канала гнойное отделяемое. Грануляций нет.
Макросъемка У собак , получавших облучение НИЛ, визуально состояние раны, раневого канала и тканей вокруг него более спокойные. Отек и гиперемия присутствуют, но выражены меньше, чем в контрольном опыте. Отделяемое из ран серозное или серозно-гнойное , умеренное. Струпов нет. Грануляций нет. При осмотре у животных, получавших биоглобин, состояние входных и выходных отверстий на третьи сутки наблюдения было значительно лучше ( чем в двух других опытах). У большинства собак не было перифокального отека., гиперемия слабая или полностью отсутствует. Отделяемое из раневого канала скудное, серозное. У пяти животных ,получавших биоглобин, на третьи сутки после нанесения огнестрельного ранения по краю раны появились в небольшом количестве первые участки грануляционной ткани (рис.8). Необходимо отметить, что у двух животных опыта с применением биогло-бина в эти сроки на месте выходного отверстия образовался плотный коричневатый струп диаметром 3-4 мм . Видимых изменений тканей вокруг струпа не было. Объем движений в конечности практически полный.
3-й сутки после огнестрельного ранения. Внутримышечное введение биоглобина. Пе рифокальный отек и гиперемия отсутствуют. Отделяемое скудное серозное. Края раны выполнены небольшим количеством грануляционной ткани.
Макросъемка Данные планиметрических исследований входных и выходных отверстий на третьи сутки после нанесения огнестрельного ранения приведены на Рис.9 и 10. ( см. таблицы Приложения)
Скорость уменьшения площади выходных отверстий огнестрельных ран контрольный опыт низкоинтенсивное лазерное облучение #,##-О - парентеральное введение биоглобина Примечание: #- показатели площади выходных отверстий огнестрельных ран в опыте с НИЛ статистически достоверно отличаются от таковых в контрольном опыте ( р 0,05, кроме I -х суток) ##- показатели площади выходных отверстий огнестрельных ран в опыте с НИЛ статистически достоверно отличаются от таковых в опыте с биоглобином ( р 0,05, кроме I -х суток). -показатели площади выходных отверстий огнестрельных ран в опыте с применением биоглобина достоверно отличаются от таковых в контрольном опыте ( р 0,05, кроме I -х суток).
Изучение течения раневого процесса у собак , леченных низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛ)
Визуально у этой группы животных (контрольной) на седьмые сутки отмечался пик проявления местных симптомов воспаления. Изменился внешний вид ран. Значительно усилились в некоторых случаях отек и гиперемия прилежащих к ранам тканей. Объем выделений из раневого канала колебался от скудных серозных до обильных серозно-гнойных (рис. 21). У части животных стенки ран выполнены гнойно-некротическим детритом (5 собак), при этом наблюдалось довольно скудное отделяемое.
Диаметр входного и выходного отверстий практически не изменен по сравнению с первыми и третьими сутками наблюдения ( см рис 9,10).
В цитограммах контрольного опыта на седьмые сутки после огнестрельного ранения отмечалось значительное нарастание фагоцитарной активности лейкоцитов, максимальное для этого опыта. При этом доминировал завершенный фагоцитоз, уменьшилось по сравнению с третьими сутками наблюдения количество незавершеннго и дегенеративного фагоцитоза , практически не наблюдалось внеклеточного расположения микробных тел ( см табл 3.). Количество лейкоцитов в полях зрения на цитограммах уменьшилось ,но все еще остается достаточно высоким ( см. табл.4,5).
Состояние животных двух других опытов- удовлетворительное. Животные активны, аппетит хороший Температурная реакция, пульс и частота дыхания в пределах нормы ( см рис. 1,6,17)
У собак , облучаемых НИЛ, оставался незначительный отек краев раны, но у всех животных произошло очищение входного и выходного раневых отверстий от некротизированных тканей. Стенки ран покрыты единичными розовыми блестящими грануляциями, местами сливающимися в островки (рис. 20 ,28).
Планиметрические исследования в опыте с применением НИЛ показали, что не седьмые сутки диаметр раневых отверстий несколько уменьшился (см рис. 9,10). В цитограммах доминировал завершенный фагоцитоз, уменьшилось количество незавершенного фагоцитоза и практически не наблюдался дегенеративный ( рис.22,23) . В эти сроки наблюдения в цитограм 82 мах животных этого опыта уже не наблюдалось внеклеточного расположения микробных тел. Количество лейкоцитов в полях зрения снизилось по сравнению с предыдущим сроком наблюдения ( табл 4,5).
В случае облучения НИЛ , также как и при парентеральном введении биоглобина в эти сроки у всех животных произошло полное очищение ран от некротизированных масс.
У большинства собак, получавших лечение биоглобином выходное отверстие к седьмым суткам было закрыто плотным струпом (рис. 19), а входное значительно уменьшилось в размерах ( см .рис. 10) , на дне и краях ран не закрытых струпом - выраженное развитие сочных грануляций (рис. 18, 27). Отделяемое скудное , серозное .При пальпации в области раневых отверстий ощущается плотное тяжистое образование - молодой рубец. В ци-тограммах наблюдается некоторое снижение активности фагоцитоза , единичные лейкоциты в стадии незавершенного фагоцитоза и полное отсутствие дегенеративного фагоцитоза и внеклеточного расположения микробных тел (см. Табл 3.). Общее количество лейкоцитов значительно снижено и приближается к нормальным значениям ( см Табл.4,5).
Гистология. На седьмые сутки после нанесения огнестрельного ранения во всех опытных группах происходило дальнейшее наползание однослойного эпителия на края раны .В некоторых местах отмечается разрастание эпителия , образующего здесь несколько рядов (рис. 29).
У части животных третьего опыта эпителизация происходила под струпом. На гистологических препаратах всех опытных групп животных отмечается уменьшение отечной жидкости по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. Однако если в контрольном опыте отек остается еще достаточно выраженным ( рис. 25), то на препаратах облученных НИЛ животных он уже значительно меньше (рис. 26).
В опыте с биоглобином на гистологических срезах на седьмые сутки наблюдения после нанесенного огнестрельного ранения отека прилежащих тканей практически не наблюдалось (рис. 27). Среди клеточных элементов в это время преобладают макрофаги , находящиеся в различных стадиях фагоцитоза и единичные фибробласты ( контрольная и группа с НИЛ). Для опыта с введением биоглобина на седьмые сутки наблюдения помимо макрофагов характерно появление большого количества фибробластов и активного разрастания соединительнотканных волокон (рис. 27).
Изучение течения раневого процесса у собак при внутримышечном введении препарата биоглобин
В опыте с облучением НИЛ морфологические признаки перехода течения раневого процесса в пролиферативную фазу появляются на 7 сутки, когда в препарате становятся хорошо видны начальные признаки развития капилляров, рубцевания ткани на фоне слабого отека и небольшого количества лейкоцитов.
Учитывая данные клинических и дополняющих их цитологических и гистологических исследований можно утверждать, что низкоинтенсивное красное лазерное излучение ( 630 нм) повышает репаративные свойства организма, что выражается в более мягком течении раневого процесса, скорейшем возвращении основных показателей общего состояния организма к первоначальным величинам, менее выраженных симптомах местных изменений раневых отверстий, более высокой скорости уменьшения площади входных и выходных раневых отверстий. Иначе говоря, прохождением фаз воспалительного процесса в более сжатые сроки.
Третья серия опытов является наблюдением за течением раневого процесса огнестрельных ран , леченых обезболивающим и противовоспалительным препаратом биоглобин, обладающим качеством повышать репаративные свойства организма.
Новый бионормализующий препарат биоглобин для инъекций представляет собой комплекс водорастворимых биохимических соединений в окисленной форме, выделенных из плацентарной ткани человека после специальной химической обработки.
Основным действующим веществом в препарате являются полипептиды , в составе которых имеется хоъ бы одна аминокислота , содержащая оксигруп-пу в боковой цепи.
Препарат биоглобин содержит весь комплекс биохимических соединений в оптимальном для человека составе и соотношениях, что определяется биохимической и генетической природой плацентарной ткани, обеспечивая одновременно комплексное фармакологическое действие, а именно: противовоспалительное, рассасывающее, репаративное, анальгезирующее, антиок-сидантное, психотропное, антистрессовое.
Большой интерес представляет опыт врачей различных специальностей, применявших Биоглобин для лечения самых разных заболеваний Все они отмечают мощное противовоспалительное , репаративное, противо-инфекционное свойства биоглобина , благодаря чему он широко применяется при лечении заболеваний , отличающихся друг от друга по этиологии и патогенезу (7,38,53,63,86,88,89,98,101,106,107,134).
Анализируя данные , полученные в результате наблюдения за течением огнестрельных ран, леченых с применением препарата биоглобин , необходимо отметить, что именно в этом опыте был получен наибольший эффект повышения репаративных свойств организма.
Это подтверждалось не только клиническими наблюдениями ( практически с первых суток удовлетворительное состояние и самочувствие животных, быстрое возвращение к нормальным показателей температуры тела, частоты дыхания и сердцебиения , но и данными планиметрических исследований .В этом же опыте наблюдалось наиболее раннее появление грануляционной ткани ( третьи сутки), закрытие раневого отверстия струпом без нагноения (на третьи сутки) и эпителизация раневой поверхности.
Гистологически уже на третьи сутки наблюдения у части собак , леченых биоглобичом отмечалась выраженная макрофагальная реакция , а на седьмые- появление большого количества фибробластов . Таким образом, в этих случаях наблюдалось более активное образование соединительной ткани, нежели в контрольном опыте и опыте с применением НИЛ.
Общепризнанно , что по характеру и клеточному составу раневого отделяемого можно судить об активности репаративных процессов в ране . Таким образом , цитограммы раневого отделяемого могут быть использованы как один из критериев оценки течения раневого процесса. При сравнении цитограмм всех трех опытов как по количеству лейкоцитов в препарате, так и по эффективности фагоцитоза отмечено , что наиболее эффективный фагоцитоз в контрольном опыте наблюдался на 7-14 сутки, в опыте с НИЛ -на 7 сутки , а в опыте с введением биоглобина - на третьи сутки. При этом максимальное количество лейкоцитов на отпечатках во всех опытах было на третьи сутки , однако абсолютные числа их значительно разнились (соответственно: контроль- 65,6-61,6; опыт с НИЛ- 45,-43,8; опыт с биоглобином -35,4-33,8).
Таким образом, динамические показатели клинических наблюдений , цитологических , гистологических исследований и пр. подтверждают, что новый препарат Биоглобин благотворно влияет на течение огнестрельных ранений , достоверно изменяя репаративные свойства организма. Опираясь на данные исследования можно утверждать, что лечение огне-стрельных ранений мягких тканей с применением биоглобина более эффективно, чем лечение с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
Необходимо отметить, что за рамками настоящего исследования остались многие вопросы, связанные с течением более сложных огнестрельных ран, их осложнениями и возможностью изменить течение раневого процесса путем применения средств, повышающих репаративные свойства организма . Это является предметом специальных исследований.
