Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о состоянии вентиляционной функции лёгких и бронхиальной проходимости при внебольничных пневмониях 12
1.1. Особенности клинической картины современных внебольничных пневмоний 12
1.2. Вентиляционная функция легких при внебольничных пневмониях 19
1.3. Бронхиальное сопротивление при внебольничных пневмониях 23
1.4. Проблема раннего выявления хронических обструктивных заболеваний легких 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Дизайн исследования 30
2.2. Объект исследования 31
2.2.1. Общая характеристика контрольной группы 31
2.2.2. Общая характеристика основной группы 32
2.3. Методы клинического и лабораторно-инструментального обследования .35
2.4. Статистическая обработка результатов 40
Глава 3. Клиническая картина внебольничной пневмонии, распространенность и особенности проявлений бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией 41
3.1. Клиническая характеристика внебольничной пневмонии у обследованных пациентов 41
3.2. Характеристика проявлений бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией 51
3.3. Выраженность и динамика основных респираторных симптомов у пациентов внебольничной пневмонией 59
3.4. Изменение выраженности физических симптомов бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией 62
3.5. Особенности течения симптомов бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией 62
Глава 4. Вентиляционная функция легких и бронхиальное сопротивление при внебольничных пневмониях 66
4.1. Мониторирование пиковой скорости выдоха у пациентов внебольничной пневмонией 67
4.1.1. Характеристика исходной пиковой скорости выдоха у пациентов внебольничной пневмонией 68
4.1.2. Анализ исходной пиковой скорости выдоха в зависимости от типа инфильтрации легочной ткани у пациентов внебольничной пневмонией...70
4.1.3. Восстановление пиковой скорости выдоха до индивидуально должных величин 72
4.1.4 Зависимость значений исходной пиковой скорости выдоха от уровня температуры тела и бронхообструктивного клинического синдрома 73
4.2. Скоростные показатели вентиляционной функции легких у пациентов внебольничной пневмонией 79
4.3. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией 83
4.4. Сопоставление пиковой скорости выдоха, скоростных показателей вентиляционной функции легких и бронхиального сопротивления 90
4.5. Сопоставление ПСВ, скоростных показателей вентиляционной функции легких, бронхиального сопротивления с клиническими проявлениями внебольничной пневмонии 96
4.6. Газовый состав артериальной крови при внебольничной пневмонии 101
4.7. Диагностика скрыто протекающих хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ и БА) у пациентов внебольничной пневмонией 105
4.8. Бронходилатационный тест у пациентов внебольничной пневмонией... 111
Обсуждение результатов 115
Выводы 126
Практические рекомедации 127
Список литературы 130
- Вентиляционная функция легких при внебольничных пневмониях
- Методы клинического и лабораторно-инструментального обследования
- Характеристика проявлений бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией
- Скоростные показатели вентиляционной функции легких у пациентов внебольничной пневмонией
Введение к работе
Актуальность работы
Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу распространённых заболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-15%о, причем число пациентов ВП увеличивается с каждым годом (А.Г. Чучалин, 2002; В.Н. Яковлев, 1996). ВП характеризуются серьёзным прогнозом: по данным ВОЗ они занимают IV место в структуре причин смертности (В.Н. Яковлев, 1996). В США пневмония является самой частой причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний и занимает VI место среди всех причин летальности (S. Ewig, 1997; CD. Naylor, 1998; J.R. Lave et al., 1999). В последние два десятилетия в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение летальности от ВП - за 30 лет летальность возросла от 1 до 9%, у госпитализированных пациентов составляет 2-5%, а при тяжелых осложнённых пневмониях, требующих интенсивной терапии - 25-40% (С.Н. Авдеев, 2001; А.Г. Чучалин, 2002; А.И. Синопальников, 2002; А.В. Маркин, 2004 и др.).
Исследование респираторной функции у пациентов ВП на протяжении последних десятилетий остается одной из редко изучаемых проблем, что очевидно и в большей степени обусловлено отсутствием необходимости их применения для первоначальной постановки диагноза ВП. Тем не менее, основной целью современных методов исследования функции внешнего дыхания является наиболее полное функциональное отображение как макро-, так и микроскопических изменений, которые имеются в легком при ВП, и формирование функционального компонента диагноза, позволяющего, оценить состояние пациента и проводимую терапию (Д. Комро и соавт, 1961, Ф.Ф. Тетенев, 2005).
Тем более, что у пациентов ВП часто регистрируются значительные нарушения вентиляционной функции легких (Ф.Ф. Тетенев, 1981; В.П.
8 Сильвестров, 1985; Л.Д. Дуков, Е.А. Титова 1997, 1999; A. Lionel, М. Mandel, 1995 и другие). В качестве причин, вызывающих снижение вентиляционных показателей, указываются выраженные рестриктивные изменения в легочной паренхиме и обструктивные изменения в бронхах (A.Torres, 1997). Возможность развития при пневмониях бронхообструктивного синдрома, в основе которого лежит локальная обструкция (воспалительный отек слизистой оболочки бронхов) и/или механическая обтурация воздухоносных путей скопившимся эндобронхиальным содержимым, а также местный или генерализованный бронхоспазм - у многих не вызывает сомнений (В.Н. Яковлев, 1984; И.П. Замотаев, 1989; Н.И. Логвиненко, 2003 и др.).
В последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что
почти в 80% случаев бронхообструктивного синдрома, обнаруженного у
пациентов пневмонией, подтвержден его бронхоспастический генез (А.Л. Раков
и соавт., 2000). Исследования по этому поводу малочисленны, тем не менее,
изучение этого вопроса представляется актуальным как для расширения и
уточнения наших знаний о функции аппарата внешнего дыхания при
пневмониях вообще, так и, в частности, для обоснования некоторых аспектов
патогенетической терапии, поскольку в литературе имеются рекомендации
использования бронходилатирующей терапии для лечения
бронхообструктивного синдрома при внебольничной пневмонии (А.Л. Раков и соавт., 2000; Н.И. Логвиненко, 2003; A.Fein 1999). Кроме того, в литературе имеются лишь единичные указания об исследовании с этой целью показателя, достоверно характеризующего состояние бронхиальной проходимости -бронхиального сопротивления (Е.А. Титова, 1999).
Цель исследования:
Выявить отклонения в показателях, характеризующих вентиляционную функцию легких при внебольничной пневмонии, определить их клиническое значение при выборе тактики лечения.
9 Задачи исследования:
Изучить частоту клинических проявлений бронхиальной обструкции при внебольничной пневмонии.
Произвести мониторирование пиковой скорости выдоха и изучить их результаты у пациентов внебольничной пневмонией.
Изучить вентиляционную функцию легких, газовый состав артериальной крови у пациентов внебольничной пневмонией.
Изучить бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией.
Определить клинико-функциональные проявления бронхообструктивного синдрома у пациентов внебольничной пневмонией, их диагностическое значение.
Научная новизна
Впервые у пациентов ВП проведено сопоставление скоростных показателей вентиляционной функции легких, включая пиковую скорость выдоха, с состоянием бронхиального сопротивления, что позволило прийти к заключению, что снижение скоростных показателей вентиляционной функции легких у пациентов ВП в остром периоде заболевания обусловлено влиянием внелегочных факторов.
Впервые обосновано положение, что для формирования функционального компонента клинического диагноза у пациентов ВП необходимо исследование газового состава артериальной крови и бронхиального сопротивления.
Впервые установлено, что клинические проявления генерализованного бронхообструктивного синдрома (жесткое везикулярное дыхание, удлиненный выдох, высокие сухие хрипы) у пациентов ВП являются признаками хронических обструктивных заболеваний легких - ХОБЛ или бронхиальной астмы, на фоне которых протекает ВП.
Новизна исследований подтверждается получением патента на изобретение: «Способ диагностики скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией», №2321333 от 10.04. 08.
10 Практическая значимость
В остром периоде ВП не рекомендуется проводить исследование вентиляционной функции легких. Для формирования функционального компонента клинического диагноза у пациентов ВП в остром периоде заболевания необходимо исследование газового состава артериальной крови и бронхиального сопротивления.
Аускультацию легких необходимо проводить как в ортостатическом, так и клиностатическом положении пациента ВП, поскольку не локальные, а генерализованные проявления (жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы) являются признаком бронхиальной обструкции.
Аускультативная симптоматика диагностики генерализованного и локального бронхообструктивного синдрома полностью соответствует результатам измерения бронхиального сопротивления, исследование которого требуется для подтверждения оценки результатов аускультативного обследования.
Полученные данные дополняют и расширяют возможности выявления признаков ранее скрыто протекающей ХОБЛ, значений нарушения бронхиальной проходимости у пациентов ВП. Выявленные особенности течения заболевания определяют механизм снижения скоростных показателей вентиляционной функции легких у пациентов ВП.
На основании проведенных исследований предложен алгоритм диагностики нарушения бронхиальной проходимости при внебольничной пневмонии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Нарушение бронхиальной проходимости не характерно для ВП, что подтверждается отсутствием повышения бронхиального сопротивления и последующим клиническим наблюдением, следовательно, бронхолитическая терапия при ВП не показана.
Выявление таких симптомов, как экспираторная одышка, жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы (генерализованно - над
обоими легкими, включая зону инфильтрации) является признаком того, что ВП протекает на фоне ХОБЛ или бронхиальной астмы, доказательством чему служит повышение бронхиального сопротивления.
Исследование вентиляционных показателей, включая пиковые объемные скорости, у пациентов в остром периоде ВП для формирования функционального компонента клинического диагноза не рекомендуется, поскольку их снижение является следствием влияния внелегочных причин и факторов, в частности, проявлений синдрома общей воспалительной реакции организма, местного воспаления, боли в грудной клетке, общей астении пациента, в том числе, вероятно, и слабости дыхательной мускулатуры. В связи с этим вентиляционные показатели здесь не информативны в отношении оценки состояния проходимости бронхов. Кроме того, исследование их не рекомендуется по деонтологическим причинам.
У 30% пациентов ВП в остром периоде заболевания имеется гипервентиляционный синдром, диагностика которого возможна с помощью исследования газового состава артериальной крови.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику клиники кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, клиник ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт, ММЛПУ Городская больница №1 г.Томска. Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО Томского военно-медицинского института.
Апробация работы
Основные материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, из них 6 в центральной печати, доложены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2005), Итоговых научно-практических конференциях
12 Томского военно-медицинского института (2005, 2006, 2007), VIII Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2007), представлены на Европейском респираторном конгрессе (Мюнхен, 2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006).
Публикации
Основные материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе 6 - в центральной печати. Получен патент на изобретение: «Способ диагностики скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией», №2321333 от 10.04.2008.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 147 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (185 источников), иллюстрирована 39 таблицами и 9 рисунками.
Вентиляционная функция легких при внебольничных пневмониях
Исследованию вентиляционной функции легких принадлежит ведущая роль в определении наиболее ранних функциональных расстройств системы дыхания, что позволяет считать актуальным исследования по уточнению особенностей функции внешнего дыхания у пациентов внебольничной пневмонией.
Нарушения вентиляционной функции легких при пневмониях достаточно подробно изучались в 70-80-х годах, прошлого столетия. При пневмонии всеми исследователями отмечено увеличение МОД и снижение МВЛ, выраженное в большей степени, чем снижение ЖЕЛ [52,85,95,96]. Эти изменения, в среднем, были тем значительнее, чем больше распространен воспалительный процесс, чем больше тяжесть клинического течения заболевания. Более значительные изменения вентиляционных показателей обнаружены при долевой пневмонии, тогда как при очаговой, в части случаев, показатели вентиляции остаются нормальными. В качестве причин, вызывающих снижение показателей функции внешнего дыхания, называют выраженность рестриктивных изменений в легочной паренхиме, ограничение движений грудной клетки в связи с болями, токсическое влияние на дыхательную мускулатуру и состояние центральной регуляции дыхания, а также обструктивные изменения в бронхах. Несмотря на то, что пневмония является ограниченным воспалительным процессом, многие авторы обнаружили при этом заболевании нарушение вентиляционной функции легких обструктивного типа [11,50,82]. Так, было зарегистрировано увеличение остаточного объема легких до 188,4% к должной величине, снижение общей емкости легких и, как уже упоминалось, снижение МВЛ, выраженное в большей степени, чем снижение ЖЕЛ [90,95].
Для подтверждения наличия обструктивных нарушений вентиляционной функции легких при пневмонии проводили исследование скоростных показателей, как занимающих ведущее место в диагностике нарушений бронхиальной проходимости. Определение скоростных показателей представляет собой простой и достаточно информативный метод исследования. В настоящее время этот метод отличается полной разработанностью методических стандартов, нормативов и критериев оценки отклонений исследуемых показателей от нормы. Однако необходимо отметить и тенденции к преувеличению диагностической значимости исследования скоростных показателей вентиляционной функции легких, что, чаще всего, связано с изолированным использованием указанного метода и отсутствием комплексного подхода к изучению бронхиальной проходимости.
Вероятно, этим можно объяснить противоречивые данные о величине бронхиального сопротивления у пациентов пневмонией, имеющиеся в литературе. Скоростные показатели вентиляции у пациентов пневмонией активно изучаются с семидесятых годов двадцатого столетия. За это время накоплен достаточный материал, касающийся этого вопроса. Большинство авторов отмечали, у данной группы больных, особенно в период разгара болезни, значительное снижение ОФВі, ФЖЕЛ, ПОС, МОС5о, МОС75, что рассматривали как результат спазма и отечно-воспалительных изменений в средних и мелких бронхах [53,80]. Эти исследователи рассматривали обструкцию мелких бронхов как одну из основных причин затяжного течения болезни.
Но известно, что скоростные показатели не всегда объективно характеризуют состояние проходимости дыхательных путей, что связано с их зависимостью от развиваемого больным мышечного усилия, которое может быть снижено по независимым от состояния бронхиальной проходимости причинам. Для пациентов с внебольничной пневмонией такими причинами могут быть: высокая температура, нежелание пациента сотрудничать с исследователем, астения мышц грудной клетки вследствие интоксикации, переутомление дыхательной мускулатуры, токсическое воздействие продуктов воспаления на дыхательный центр, ограничение подвижности грудной клетки из-за болей, кашель [98]. Возможно, именно поэтому нарушения бронхиальной проходимости обнаруживались у пациентов, в основном, в периоде разгара заболевания.
Учитывая это, другие авторы [46,52,95,96,97,100,166] посвятили свои работы изучению состояния легочной вентиляции в сочетании с исследованием механики дыхания, поскольку известна высокая чувствительность этих методов в диагностике функциональных нарушений аппарата внешнего дыхания и, кроме того, показатели механики дыхания не зависят от сотрудничества пациента с исследователем во время проведения исследования. Были включены пациенты пневмонией с очаговым и долевым распространением воспалительного процесса. В результате в обеих группах было выявлено увеличение ОО, снижение ЖЕЛ. Снижение ЖЕЛ сопровождалось увеличением функциональной остаточной емкости легких при неизмененной ОЕЛ. Были выявлены изменения динамических показателей легочной вентиляции в лихорадочный период заболевания. Обнаруживалось увеличение МОД и снижение МВЛ, ФЖЕЛ. Преимущественное снижение МВЛ принято рассматривать как проявление нарушения бронхиальной проходимости вследствие бронхоспазма. Однако у всех обследуемых не было выявлено клинических проявлений бронхоспазма. Среди показателей механики дыхания, значительно повышенной оказалась работа дыхания, которая увеличивалась за счет ее эластической и неэластической фракции. Однако повышение работы дыхания по преодолению внутрилегочных сопротивлений у больных пневмонией было выявлено в условиях значительного увеличения МОД. В условиях адекватного МОД повышение работы дыхания наблюдалось только у 15% больных, причем соотношение пациентов с очаговой и долевой пневмонией в этой группе . составляло 50%. Значит у большинства (85%) пациентов не было выявлено существенного повышения работы дыхания по преодолению внутрилегочных сопротивлений. Результаты этих исследований показали, что снижение вентиляционных показателей и повышение ОО не были обусловлены нарушением бронхиальной проходимости и, очевидно, были связаны с истощением резерва дыхательной мускулатуры и их способности совершать работу по преодолению аэродинамического сопротивления легких.
Методы клинического и лабораторно-инструментального обследования
Для изучения распространенности и выраженности клинических признаков бронхообструктивного синдрома у всех пациентов ВП при поступлении в стационар и в течение госпитализации ежедневно регистрировались его физические симптомы и пациентами самостоятельно заполнялись карты оценки выраженности респираторных симптомов.
Клинические проявления бронхообструктивного синдрома — бронхообструктивный клинический синдром — у пациентов ВП оценивался по наличию и выраженности следующих признаков: жесткое везикулярное дыхание, удлиненный выдох, высокие сухие хрипы, кашель, отделение мокроты. Физические симптомы бронхообструктивного клинического синдрома, (локального - в зоне инфильтрации легких, генерализованного - в обоих легких, включая зону инфильтрации) - удлиненный выдох и жесткое везикулярное дыхание, высокие сухие хрипы - оценивались по 4-х балльной шкале: отсутствие симптома - 0 баллов; удлиненный выдох - 1 балл; жесткое везикулярное дыхание в клиностатическом положении - 2 балла; жесткое везикулярное дыхание в ортостатическом положении — в 3 балла; высокие сухие хрипы единичные, появляющиеся на форсированном выдохе и исчезающие при кашле - 1 балл; высокие сухие хрипы единичные постоянные - 2 балла; высокие сухие хрипы множественные постоянные - 3 балла.
Основные клинические симптомы: одышка, кашель, количество выделенной мокроты оценивались также по 4-х балльной шкале, с последующим подсчетом кумулятивного индекса, представляющего сумму баллов всех клинических симптомов. Отсутствие симптома оценивалось в 0 баллов.
Минимальное проявление одышки, не ограничивающей активность — 1 балл, одышка с ограничением физической активности - 2 балла, одышка с резким ограничением физической активности - 3 балла.
Наличие кашля только утром — 1 балл, эпизоды кашля в течение дня — 2 балла, постоянный кашель - 3 балла.
Количество отделяемой мокроты как отдельные плевки - 1 балл, отделение мокроты до 50 мл/сутки - 2 балла, более 50 мл/сутки - 3 балла.
Бронхообструктивный функциональный синдром определялся по изолированному снижению ОФВі на 16-35%, 36-55%, более чем на 55%, (соответственно I, II, III степени нарушения вентиляционной функции лёгких по обструктивному типу), при нормальной ЖЕЛ.
У всех пациентов ВП в остром периоде заболевания проводилось мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) прибором ПФИ-1. Наблюдение за ПСВ проводилось дважды в сутки (8.00 и 20.00). Пациентам, в положении стоя, трижды выполнялся маневр форсированного выдоха в измерительный прибор (ПФИ-1), наибольшее значение ПСВ из трех выполненных попыток, регистрировалось в дневнике самоконтроля пациента.
Анализировались следующие результаты ПСВ: исходная ПСВ (ПСВИСХ) - показатель, характеризующий пиковую скорость выдоха непосредственно при поступлении пациента в стационар; ИДВ - показатель, определяющий индивидуальную должную величину пиковой скорости выдоха пациента, рассчитывался по общепринятым стандартным значениям ПСВ в зависимости от роста, возраста и пола; динамика восстановления ПСВ до ИДВ - показатель, отражающий то время, которое потребовалось для восстановления ПСВ до индивидуальной должной величины пиковой скорости выдоха. Нарушение ПСВ оценивалось по отношению ПСВИСХ к должным величинам.
Определение газового состава крови в первые сутки поступления в стационар было проведено 37 пациентам ВП: РаС02, Ра02, рН крови. Газовый состав крови исследовали с помощью газоанализатора Bayer Diagnostics 348 (Германия). Артериальную кровь для проведения газометрического исследования в количестве 2 мл получали путем проведения пункции плечевой артерии. Забор проводился в гепаринизированный шприц, исследование выполнялось непосредственно сразу после забора крови.
Кроме того, 77 пациентам ВП была проведена спирография, из них - 60 пациентам - бодиплетизмография, компьютерная томография легких высокого разрешения.
Изучение показателей вентиляции легких проводилось на базе отделения функциональной диагностики клиник СибГМУ с помощью прибора MASTERLAB Pro "ERICH JAEGER" (Германия). Исследование проводилось утром натощак в условиях относительного покоя в ортостатическом положении пациента (бронхоактивные препараты пациенты не применяли). Методами спирографии и пневмотахографии определяли следующие вентиляционные показатели: спирографически проводилась запись ДО, ЧД, МОД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВх (брались лучшие из 3 маневров) Пневмотахография включала запись кривых поток-объем выдоха с расчетом ПОС, МОС25, МОС5о, МОС75 [80]. С помощью плетизмографии определяли внутригрудной объем газа (ВГО) на уровне функциональной остаточной емкости легких (усредненный из 5 маневров) и Raw (усредненное из 5 петель зависимости между кабинным давлением и скоростью воздушного потока у рта). Диагностическое значение Raw оценивали при повышении его на 30% от должных величин [12].
Имея показатели ВГО, РОвыд, ЖЕЛ вычисляли ООЛ и ОЕЛ, процентное отношение ООЛ к ОЕЛ. Показатели ВГО, ООЛ, ОЕЛ, ДО, МОД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС25, МОС5о, МОС75 выражали в процентах к должным величинам.
Для характеристики недостаточности внешнего дыхания использовалась патофизиологическая классификация стадий недостаточности внешнего дыхания, разработанная Ф.Ф. Тетеневым [97]
Характеристика проявлений бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией
С целью решения вопроса об особенностях клинических проявлений ВП, в зависимости от наличия у пациентов бронхообструктивного клинического синдрома (генерализованного и локального), сопоставлены признаки заболевания у 88 пациентов без и 32 пациентов с наличием этого синдрома, который был выявлен при проведении физического исследования пациентов ВП (таблицы 8,9,10).
Примечание: - значимость различий по данному признаку между группами пациентов с наличием и отсутствием бронхообструктивного клинического синдрома соответствует — р 0,05
Как видно из таблицы 9, бронхообструктивный клинический синдром, отмечался чаще на фоне ОРВИ у пациентов ВП старше 40 лет, имевших в анамнезе перенесенные пневмонии, страдавших хроническими заболеваниями легких. Острое начало заболевания было зарегистрировано только у 46,9% из них.
Примечание: - значимость различий по данному признаку между группами пациентов с наличием и отсутствием бронхообструктивного клинического синдрома соответствует — р 0,05
Обращает внимание, что локальные физические признаки пневмонии у пациентов ВП с бронхообструктивным клиническим синдромом регистрировались реже, чем у пациентов ВП без этого синдрома. Так, усиление голосового дрожания было у 34,4% пациентов против 62,5%; притупление перкуторного звука было у 53,1% против 73,8%. Если почти во всех случаях ВП с бронхообструктивным клиническим синдромом отмечалось жесткое везикулярное дыхание, то в большинстве случаев ВП без обструкции — ослабленное везикулярное дыхание (64,8%) и бронхиальное (22,7%).
По данным лабораторного исследования крови пациентов внебольничной пневмонией с наличием бронхообструктивного клинического синдрома, в 53,1% отмечался лейкоцитоз, который, однако, сопровождался повышением С-реактивного белка только в 37,5% случаях (таблица 10).
Примечание: - значимость различий по данному признаку между группами пациентов с наличием и отсутствием бронхиальной обструкции соответствует - р 0,05
Локализация и тип инфильтрации легочной ткани у пациентов внебольничной пневмонией с наличием и отсутствием бронхообструктивного клинического синдрома представлен в таблице 11.
Примечание: - значимость различий по данному признаку между группами пациентов с наличием и отсутствием бронхиальной обструкции соответствует — р 0,05
У пациентов ВП с бронхообструктивным клиническим синдромом преобладал преимущественно интерстициальный тип инфильтрации легочной ткани - 18 (56,3%), при этом, различий по локализации легочного инфильтрата выявлено не было.
Таким образом, бронхообструктивный клинический синдром был выявлен у 26,7% пациентов ВП. Он чаще возникал на фоне ОРВИ, у лиц старше 40-летнего возраста, перенесших ранее пневмонии и страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания. Диагностическое значение при этом имело обнаружение при клиническом обследовании больных приступообразного кашля, экспираторной одышки, жесткого везикулярного дыхания и высоких сухих хрипов.
У пациентов внебольничной пневмонией также была изучена выраженность и динамика основных респираторных симптомов в зависимости от наличия и отсутствия бронхообструктивного клинического синдрома.
Анализ выраженности и динамики основных респираторных симптомов у пациентов ВП проведен по показателям кумулятивного индекса, рассчитанного по картам оценки выраженности респираторных симптомов, которые заполнялись пациентами самостоятельно, ежедневно, в течение всего периода лечения.
Кумулятивный индекс - сумма баллов всех клинических симптомов: одышка, кашель, количество мокроты, которые оценивались по 4-х балльной шкале.
Сводные данные по выраженности респираторных симптомов у пациентов ВП с наличием и отсутствием бронхообструктивного клинического синдрома представлены в таблице 12.
Как представлено в таблице 12, выраженность респираторных симптомов по показателям кумулятивного индекса у пациентов ВП до лечения не зависела от наличия или отсутствия бронхообструктивного клинического синдрома, и находилась примерно на одном уровне.
Однако отчетливые изменения регистрировались сразу же после нормализации температуры тела (в среднем на 2,9±1,47 день лечения). Если у пациентов без бронхообструктивного клинического синдрома их выраженность уменьшалась в 2 раза, то у пациентов с его наличием - только в 1,3 раза.
После лечения динамика симптомов была еще более выраженной: у пациентов без бронхообструктивного клинического синдрома уменьшилась в 6 раз, а с бронхообструктивным клиническим синдромом в 1,9 раза.
В таблице 13 представлены данные по динамике выраженности респираторных симптомов бронхообструктивного клинического синдрома по показателям кумулятивного индекса у пациентов ВП с бронхообструктивным клиническим синдромом.
До начала лечения у пациентов ВП без бронхообструктивного клинического синдрома и с его наличием не было отмечено явных различий по выраженности респираторных симптомов. Однако после лечения наиболее высокий кумулятивный индекс сохранялся у пациентов внебольничной пневмонией с генерализованным бронхообструктивным клиническим синдромом.
Дополнительно у 32 пациентов ВП с бронхообструктивным клиническим синдромом: у 14 - с генерализованным и у 18 - с локальным, были изучены его физические симптомы и их динамика в течение лечения.
Для выявления физических симптомов бронхообструктивного клинического синдрома (жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы) у всех пациентов ВП аускультация легких дополнительно проводилась в клиностатическом положении тела и на форсированном выдохе. Из 32 зарегистрированных случаев бронхообструктивного клинического синдрома, у большинства пациентов — у 21 - он был установлен с использованием указанных методических приемов: генерализованный - у 8 из 14 пациентов и локальный — у 13 из 18.
Как представлено в таблице 14, у пациентов ВП с генерализованным бронхообструктивным клиническим синдромом на всех этапах исследования, отмечались более выраженные его физические проявления: до лечения в 1,2 раза и после лечения в 2,4 раза (по среднему показателю кумулятивного индекса). У пациентов ВП с локальным бронхообструктивным клиническим синдромом, определялась выраженная положительная динамика его проявлений: снижение в 1,6 раза после нормализации температуры тела и в 3,4 раза после лечения. Тогда, как при генерализованном бронхообструктивном клиническом синдроме, аналогичные показатели были менее выражены, и их положительная динамика была менее значительна - 1,2 и 1,7 раза соответственно.
Скоростные показатели вентиляционной функции легких у пациентов внебольничной пневмонией
Скоростные показатели вентиляционной функции легких были изучены у 60 пациентов внебольничной пневмонией для дальнейшего сопоставления этих результатов с данными бронхиального сопротивления.
Результаты исследования вентиляционной функции легких у 60 пациентов внебольничной пневмонией в сравнении с контрольной группой (% от должной величины) представлены в таблице 21.
У пациентов ВП в сравнении с контрольной группой имелось достоверное снижение скоростных показателей вентиляционной функции легких: ФЖЕЛ, ОФВі, ПОС, МОС25-75, и одновременно повышение показателей остаточного объема легких и ООЛ/ОЕЛ, что свидетельствовало о наличии у них обструктивного типа нарушения вентиляционной функции легких. Сравнение перечисленных скоростных показателей у пациентов ВП с условной нормой установило, что у 20 из 60 пациентов МОС25, МОС5о - были снижены до уровня I степени, МОС75 — И степени.
Таким образом, в 33,3% случаев ВП был зарегистрирован обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких.
У 40 из 60 пациентов показатели вентиляционной функции легких соответствовали норме, у остальных 20 пациентов ВП при проведении спирографии был зарегистрирован обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких. В таблице 22 представлены результаты исследования вентиляционной функции легких у пациентов внебольничной пневмонией без нарушения вентиляционной функции легких и с обструктивным типом нарушения в сравнении с контрольной группой.
У пациентов без нарушения вентиляционной функции легких, ОФВі был зарегистрирован в пределах должных значений, при этом среднее значение ОФВ! у них составляло 102,76±13,65% должных величин, кроме того показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ также находились на уровне нормальных величин, и составляли 107,34±14,01% и 106,92±14,02% соответственно. Напротив, у пациентов с обструктивным нарушением вентиляционной функции легких, отмечались значительные изменения в сторону снижения скоростных показателей.
Распределение пациентов ВП с обструктивным типом нарушения вентиляционной функции легких по уровню снижения ОФВі представлено в таблице 23.
Как представлено в таблице 23, у большинства пациентов ВП — 14 (70%) с обструктивным типом нарушения вентиляционной функции легких вентиляционная недостаточность регистрировалась в пределах I степени. У 4 (20%) пациентов ВП, снижение ОФВі было более выраженным и соответствовало II степени нарушения вентиляционной функции легких и у 2 (10%) были обнаружены изменения, соответствующие III степени нарушения вентиляционной функции легких.
Из 20 пациентов с обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, у 11 пневмония возникла на благоприятном преморбидном фоне, а у 9 — во время госпитализации впервые была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких. В связи с этим пациенты были дополнительно подразделены на две подгруппы: I - первичная ВП (11 пациентов) и II - ВП на фоне ХОБЛ и БА (9 пациентов).
У пациентов I подгруппы анализ структуры изменения ОФВі показал, что у 7 из 11 - ОФВі был зарегистрирован в пределах должных значений, и у 4 был незначительно снижен и составлял от 73,6% до 78,1% должных значений, при этом среднее значение ОФВ] у пациентов I подгруппы составляло 81,78±3,45% должных величин.
Согласно изменениям мгновенных объемных скоростей (МОС), характеризующих, по общепринятому мнению, проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, в I подгруппе нарушения проходимости бронхов были зафиксированы на уровне крупных, средних и мелких бронхов - у 4, средних и мелких - у 4, мелких - у 1 и генерализованное нарушение бронхиальной проходимости - у 2. Средние значения перечисленных показателей приведены в таблице 4. Так, отмечалось снижение МОС на уровне 50%, 75%, в пределах I-II степени.
Противоположные данные были обнаружены у пациентов II подгруппы, где ВП возникла на фоне уже имевшихся у пациентов хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ и БА). У всех них при поступлении были снижены все скоростные показатели вентиляционной функции легких, при этом среднее значение ОФВі у пациентов II подгруппы составляло 68,41±21,99% должных величин, причем, по сравнению с аналогичными показателями пациентов I подгруппы различия во всех случаях были достоверными. Более того, указанные изменения скоростных показателей вентиляции легких у пациентов ХОБЛ сохранялись после достижения клинико-рентгенологического выздоровления.
Таким образом обструктивный тип нарушения вентиляции легких в остром периоде ВП, по данным спирометрического исследования был обнаружен в 33,3% случаев, из них в 15% случаев ВП возникла на фоне хронических обструктивных заболеваний легких и в 18,3% случаев - без хронической фоновой патологии органов дыхания.
Бронхиальное сопротивление измерялось у 75 лиц: 15 здоровых добровольцев (контрольная группа) и 60 пациентов внебольничной пневмонией в дебюте заболевания. Всем исследуемым лицам проводилась бодиплетизмография с помощью прибора «Masterlab pro» фирмы «E.Jaeger» (Германия) и определялось бронхиальное сопротивление (Raw)5 показатели которого выражались в абсолютных цифрах и в процентах к должным величинам в соответствии с общеевропейскими нормами, заложенными в прибор. Результаты исследования бронхиального сопротивления у 15 здоровых добровольцев приведены в таблице 24.
