Введение к работе
Актуальность исследования. В 70-е годы XX века удельный вес инфильтративного туберкулеза легких в общей структуре специфического поражения органов дыхания варьировал от 32,4 до 41% случаев [Саин Д.О., 1989]. У больных в этот период отмечали быстрое клиническое излечение, без выраженных функциональных нарушений в 73,5–96,0%. Реактивацию посттуберкулезных изменений в легких наблюдали лишь у 1,1-9,3% пациентов [Рымко Н.Л., 1985].
В 80-е годы прошлого столетия, отмечалось возрастание удельного веса инфильтративного туберкулеза легких - среди других форм специфического поражения органов дыхания он составлял от 53,5 до 67,9% случаев [Бескова А.И., 1986; Саин Д.О., 1989]. При этом появилась отчетливо выраженная негативная динамика в клинике инфильтративного туберкулеза легких. Так, у 73,6-84,0% больных отмечалось развитие деструкции легочной ткани. Распространенность туберкулезного процесса в пределах нескольких сегментов, доли или всего легкого обнаруживали у 69,8% пациентов, причем в 53,3% случаев были поражены оба легких. В этот период отмечалось снижение эффективности длительной комплексной химиотерапии пациентов с деструктивным и распространенным характером туберкулезного процесса [Кильдюшева Е.И., 1996, 2003; Жамборов Х.Х., 1999; Барламов О.П., 2007].
С начала 90-х годов прошлого столетия и до настоящего времени в России практически все эпидемиологические показатели по инфильтративному туберкулезу легких стабильно удерживают лидирующие позиции [Кильдюшева Е.И., 1996; Жамборов Х.Х., 1999]. Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких удельный вес пациентов с инфильтративной формой заболевания составляет от 54 до 75%, а в учреждениях пенитенциарной системы России - до 82,3% [Богадельникова И.В., 2007; Золотарева Л.В., 2008].
В эру химиотерапии инфильтративный туберкулез легких приобрел новые клинические характеристики, имеющие важное эпидемиологическое значение. Так, специфическая инфильтрация стала в большинстве случаев носить распространенный характер и сопровождаться деструкцией легочной ткани (73,6%) и бактериовыделением (86,3%), возросло количество случаев трансформации этой формы заболевания в фиброзно-кавернозную и в казеозную пневмонию [Бескова А.И., 1986; Хоменко А.Г., 1996; Назарова И.В. 2006; Корецкая Н.С., 2010]. В последние годы клиническое излечение больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких удавалось достичь лишь в 40-60% случаев [Жамборов Х.Х., 1999; Баласанянц Г.С., 2003; Бугакова С.Л., 2010]. Кроме того, в современных условиях эта форма специфического процесса может протекать как остро прогрессирующее заболевание при абсолютной неэффективности антибактериальной терапии, отчасти в связи с первичной лекарственной устойчивостью МБТ. По данным литературы, показатели первичной лекарственной устойчивости в различных регионах России составляют от 9,8 до 35,7% пациентов [Шилова М.В., 2008].
Пациентам, у которых сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких как результат неэффективного лечения инфильтративной формы заболевания, требуется хирургическое вмешательство, сопряженное с существенными трудностями. После проведения операций этой категории больных отмечалось большое количество тяжелых плеврально - легочных осложнений в 15,5-26% случаев, а летальные исходы – у 1,7-6,0% пациентов [Левашев Ю.Н., 2006; Отс О.Н., 2009]. Отмечая особенности клинико-рентгенологической картины заболевания и низкую эффективность терапевтических мероприятий у ряда таких пациентов, некоторые специалисты предлагали расценивать туберкулезный процесс у этой категории больных, как инфильтративно-казеозную пневмонию [Черкасов В.А., 2002].
Таким образом, все выше перечисленные факторы свидетельствуют о необходимости разработки новых действенных и доступных методов терапии неэффективно леченных больных с деструктивным инфильтративным туберкулезом легких. Одним из таких методов является клапанная бронхоблокация пораженных участков легких обратным эндобронхиальным клапаном с целью создания условий частичного обратимого селективного коллапса ткани легкого с одновременным сохранением дренажной функции блокируемых бронхов. Данный метод достаточно широко использовался во фтизиатрии для эндоскопического лечения легочных кровотечений [Зимонин П.Е., 2006]. Но в последнее время был проведен ряд работ, которые доказали эффективность его применения у впервые выявленных больных с инфильтративным туберкулёзом [Яичников В.П., 2011] и у пациентов с ФКТ – при сочетании этого метода с остеопластической торакопластикой (ОПТП) [Краснов Д.В., 2011]. Однако до настоящего времени не было выполнено исследований, посвященных клапанной бронхоблокации, применяемой у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада и обсеменения.
Цель исследования.
Повышение эффективности комплексного лечения больных неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения путем применения метода клапанной бронхоблокации.
Задачи исследования.
Оценить эффективность комплексного лечения с применением метода клапанной бронхоблокации у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.
Определить показания к применению и оптимальные сроки лечения методом клапанной бронхоблокации у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.
Изучить безопасность применения метода клапанной бронхоблокации и его влияние на функцию внешнего дыхания у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.
Оценить влияние клапанной бронхоблокации на особенности тканевых реакций у оперированных больных неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.
Объект исследования.
Проведенное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России. В исследование взяты больные с неэффективно леченным в течение 5 и более месяцев инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, находящиеся на лечении в терапевтических отделениях ННИИТ.
Научная новизна исследования.
Впервые доказана высокая эффективность применения метода клапанной бронхоблокации у больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, определены показания и оптимальные сроки длительности нахождения эндобронхиального клапана в бронхиальном дереве. Установлено, что применение метода клапанной бронхоблокации способствует сокращению сроков закрытия или уменьшения в размерах полостей распада и увеличению количества успешных случаев лечения деструктивного инфильтративного туберкулёза лёгких.
Впервые показано, что окклюзия долевых бронхов в два раза увеличивает частоту успешных случаев лечения в сравнении с установкой эндобронхиального клапана в сегментарные бронхи.
Установлено, что наличие у больного локальных воспалительных изменений бронхиального дерева с явлениями дренажного эндобронхита не влияет на эффективность клапанной бронхоблокации и не является противопоказанием для данной методики лечения.
Проведена оценка влияния клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких с неудачей в лечении. Показано, что после установки эндобронхиального клапана происходит снижение, как уровня объемных показателей, так и показателей бронхиальной проходимости, а после удаления эндобронхиального клапана – восстановление их до исходного уровня.
Впервые изучено влияние клапанной бронхоблокации на особенности тканевых реакций у оперированных больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения. Обнаружено, что использование метода клапанной бронхоблокации ведет к снижению активности специфического процесса по данным морфологического исследования (RR = 3,95, 95% ДИ = 2,9 – 5,0), не вызывает признаков обострения хронического бронхита и аллергических реакций у таких пациентов.
Впервые проведена оценка отдалённых результатов лечения больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, которая продемонстрировала высокую эффективность применения методики клапанной бронхоблокации у данной категории пациентов.
Теоретическая и практическая значимость.
Результаты исследования позволяют более широко использовать метод клапанной бронхоблокации в лечении больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения. Применение данного метода способствует эффективному закрытию полостей распада терапевтическим путем в 67,3% случаев, значительно повышает шансы больного на клиническое излечение терапевтическим путем (RR – 3,41, 95% ДИ = 2,68 – 4,15), не оказывает отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания, позволяет снизить активность туберкулезного процесса в легких. Наличие дренажного эндобронхита не является противопоказанием к проведению клапанной бронхоблокации. Клапанной бронхоблокации подлежат больные:
с длительно не закрывающимися полостями распада в легких,
готовящиеся на хирургическое лечение, с отсутствием выраженной положительной рентгенологической динамики, формированием фиброзных изменений ткани легкого.
Внедрение в практику.
Разработанный метод лечения у неэффективно леченных больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких внедрен в практику ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздравсоцразвития России; КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер», г. Барнаул; в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России, на кафедре туберкулеза ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет.
Положения, выносимые на защиту.
Применение метода клапанной бронхоблокации способствует уменьшению сроков закрытия полостей распада и увеличению количества успешных случаев лечения пациентов инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения на терапевтическом этапе лечения.
Использование метода клапанной бронхоблокации ведет к снижению активности специфического процесса по данным морфологического исследования, не вызывает признаков обострения хронического бронхита и аллергических реакций у таких пациентов.
Установка обратного эндобронхиального клапана у больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения не сопровождается развитием локальных осложнений и не приводит к значительному снижению функции внешнего дыхания даже при его длительном нахождении в бронхиальном дереве, а после его удаления приводит к восстановлению функции внешнего дыхания до исходного уровня.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); на научно - практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 2011); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня образования Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера им. Г.Д. Дугаровой «Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи и перспективы её совершенствования» (Улан - Удэ, 2011); на IX Съезде фтизиатров России (Москва, 2011); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии с секционным курсом, лучевой диагностики, фтизиатрии, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», врачей легочно-хирургического отделения КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» (Барнаул, 2012); на совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии и туберкулеза ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, членов Ученого совета ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России (Новосибирск, 2012).
Публикации.
Материалы диссертационного исследования отражены в 8 публикациях, включая 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
