Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1.Клинико-патогенетичєские и функциональные особенности формирования пылевых заболеваний легких 12
1.2. Проблемы ранней диагностики пылевых заболеваний органов дыхания (скрининг и эпидемиологический надзор) и их фармакологическая коррекция 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных 39
2.2. Методы исследования органов дыхания 42
2.3. Методы исследования сердечно-сосудистой системы 49
2.4. Статистическая обработка полученных материалов 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Оценка информативности клинических признаков и стандартных методов исследования для диагностики пневмокониозов и хронических пылевых бронхитов 54
3.2. Состояние респираторной системы при пылевых заболеваниях легких..64
3.3. Прогностическое значение показателей функции внешнего дыхания и вязкостного дыхательного сопротивления 78
3.4. Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы при пылевых заболеваниях легких 88
3.5. Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики 94
3.6. Антихолинергические лекарственные средства в фармакотерапии профессиональных бронхитов 102
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 109
Выводы 132
Практические рекомендации 135
Литература 136
- Проблемы ранней диагностики пылевых заболеваний органов дыхания (скрининг и эпидемиологический надзор) и их фармакологическая коррекция
- Статистическая обработка полученных материалов
- Прогностическое значение показателей функции внешнего дыхания и вязкостного дыхательного сопротивления
- Антихолинергические лекарственные средства в фармакотерапии профессиональных бронхитов
Введение к работе
На фоне сложной санитарно-эпидемиологической обстановки в г. Самаре, во многом связанной с социально-экономическими трудностями в стране, отсутствием правового и экономического механизма, побуждающего работодателя принимать эффективные меры по обеспечению безопасных условий труда, продолжает оставаться напряженной ситуация по группе профессионально обусловленных заболеваний.
Численность работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда в г. Самаре продолжает увеличиваться, и по данным Министерства здравоохранения г. Самары в 2001 году составила 69.769 человек - это 35,4% от общей численности работающих при 28,4% в 1999 году и 32,9% в 2000 гопу соответственно (Фокина М.В., 2005).
Анализ состояния профессиональной заболеваемости в Самарской области в 2005 году позволил установить увеличение удельного веса заболеваний органов дыхания до 48% (в 2000 году аналогичный показатель по Самарской области составлял 34,6%, по РФ - 37,6%) и увеличение удельного веса пылевого фактора как причины развития профессиональных заболеваний органов дыхания (33,6%).
По данным современных эпидемиологических исследований в струк гуре хронических профессиональных заболеваний в РФ преобладают заболевания органов дыхания пылевой этиологии - 33,6 %, аналогичный показатель по г. Самаре - 37,16% (Никифорова Г.А., 2002) Экономический ущерб от них составляет более 50% от общего среднегодового экономического ущерба от профессиональных заболеваний в основных отраслях промышленности РФ (Спиридонов A.M. с соавт., 2002), что обусловлено исключением стажированных рабочих из трудового процесса и выполнением государственных гарантий по возмещению потерь трудоспособности и профессиональной квалификации.
7 Пневмокониозы и хронический пылевой бронхит составляют значительную часть в общей структуре пульмонологической заболеваемости. Среди хронических профессиональных заболеваний в России 41,8% приходится на долю пневмокониозов и пылевых бронхитов (Измеров И.Ф.. 1998; Бойко И.Ф., Наумова Т.М., Герасимова Л.Б., 1999). Наиболее распространенной нозологической формой профессиональных заболеваний легких в Самарской области является хронический пылевой бронхит (Осокин Д.О., 2005).
Данные многочисленных гигиенических исследований свидетельствуют о том, что пылевой фактор в современном промышленном производстве существенно изменился в сторону уменьшения кониозоопасности пыли, видоизменилась и клинико-функциональная характеристика пнєвмокониозое-и хронических пылевых бронхитов (Воинов А.Ю. с соавт., 2003).
Материалы длительных наблюдений свидетельствуют о том, что в настоящее время реже развиваются крупноузелковые и узелковые формы силикоза и силикотуберкулеза, чаще наблюдаются клинические формы без выраженных нарушений функции внешнего дыхания и без значительного снижения общей и профессиональной трудоспособности; увеличивается время до начала развития пылевой патологии легких (Косарев В.В. с соавт., 2000), что создает определенные трудности в диагностике и прогнозировании развития хронических пылевых заболеваний легких.
Актуальными и социально значимыми задачами является разработка критериев и показателей оценки риска развития профессиональных заболеваний легких в зависимости от вида пылевых аэрозолей, совершенствование методов ранней диагностики пылевых заболеваний легких и изучения механизмов действия пылевых факторов производственной среды и трудового процесса, отличающихся физико-химическими и биологическими свойствами. Потребность в объективных диагностических показателях, при професииональных заболеваниях легких особено велика, так как точная оценка
8 тяжести поражения необходима для верной экспертизы оценки трудоспособности больного (Sherson D., 2002).
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования - оптимизация диагностики и лечения хронических пылевых заболеваний легких (пневмокониоз, хронический пылевой бронхит) посредством оценки диагностической и прогностической значимости функциональных методов исследования.
Задачи исследования.
Оценить функциональное состояние респираторной и сердечнососудистой систем у стажированных рабочих пылевых производств с учетом вида промышленной аэрозоли.
Выполнить комплексное клиническое обследование пациентов с пылевой патологией легких для раннего выявления функциональных изменений респираторной й сердечно-сосудистой систем.
Определить клинически достоверные критерии воздействия сложных по составу высоко - и малоагрессивных промышленных аэрозолей на респираторную и сердечно-сосудистую системы.
Разработать математические модели возможной оценки риска возникновения и вероятности прогрессирования пневмокониозов, пылевых бронхитов.
Выяснить основные функциональные закономерности формирования хронических пылевых бронхитов и пневмокониозов на ранних этапах их развития и оценить эффективность лечебных мероприятий.
9 Научная новизна
Выявлена зависимость генеза и клинических проявлений заболеваний респираторной и сердечно-сосудистой систем от вида промышленных аэрозолей.
Уточнены диагностические критерии степени выраженности и специфичности изменений респираторной и сердечно-сосудистой систем при хронических профессиональных заболеваниях легких.
Разработаны новые подходы к оценке риска и прогнозирования развития заболеваний респираторной и сердечно-сосудистой систем при пылевой патологии легких.
Практическая значимость работы.
Определен спектр наиболее информативных методов оценки функционального состояния респираторной и сердечно-сосудистой систем при пылевых заболеваниях легких.
Предложены математические модели, уточнены показатели оценки риска и прогнозирования степени тяжести пылевой патологии легких в зависимости от уровня и вида промышленных аэрозолей.
Разработаны и внедрены алгоритмы диагностики профессиональных заболеваний органов дыхания, применимые при проведении периодических медосмотров работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей и при оценке эффективности фармакотерапии пылевых бронхитов.
3. Проведена оценка эффективности бронхолитической терапии пылевых бронхитов.
10 Основные положения, выносимые на защиту.
Диагностика пневмокониозов и хронического пылевого бронхита, основанная на жалобах, физикальных данных, как наиболее доступной информации во время проведения периодического медицинского осмотра, затруднена, или практически невозможна.
Диагностическая и прогностическая значимость функциональных показателей органов дыхания и сердечно-сосудистой системы не одинакова и меняется как при разных формах пылевой патологии органов дыхания, так и при различных сроках наблюдения.
Показатели функции внешнего дыхания (вязкостного дыхательного сопротивления), центральной гемодинамики могут применяться для прогностической оценки возможности формирования и прогрессирования пневмокониоза, хронического пылевого бронхита.
Селективные холинолитические лекарственные средства и/или их комбинация с селективными симпатомиметиками эффективны при фармакотерапии хронического пылевого бронхита.
Внедрение результатов исследования в практику.
Практические рекомендации используются в работе Самарского областного профпатологического центра.
Разработанные алгоритмы диагностики и лечения хронических пылевых бронхитов включены в Областную комплексную целевую Программу улучшения условий и охраны труда в Самарской области на 2004-2006 гг.
Внедрена в практическое здравоохранение Приказом Министерства здравоохранения Самарской области №129 от 23.06.03 унифицированная форма «Карта предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работающих».
Результаты исследования применяются в учебном процессе кафедры профессиональных заболеваний, клинической фармакологии и фармакотерапии, включены в цикл лекций по профессиональным болезням для студентов, слушателей факультета постдипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета.
Апробация работы и публикации.
Материалы работы докладывались и обсуждались на 68-й и 69-й научных конференциях молодых ученых с международным участием (Самара, 2000, 2001), Межрегиональных конференциях молодых исследователей (Самара, 2002, 2003), VIII - X Всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 2003, 2004,2005), V международной научной конференции молодых ученых, посвященной 85-летию Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2004).
По теме диссертации опубликовано 9 работ, 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на страницах 157 машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами, 15 рисунками.
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», собственных наблюдений, обсуждения, выводов.
Библиографический указатель содержит 207 наименований, из которых 159 отечественных и 48 иностранных авторов.
Проблемы ранней диагностики пылевых заболеваний органов дыхания (скрининг и эпидемиологический надзор) и их фармакологическая коррекция
Основой комплекса диагностики профессиональной легочной патологии остается стандартная рентгенография органов грудной клетки (Кузнецов СИ., 1993; Поляков В.В., Цюро Е.В., Зимина Л.А., 1994).
Продолжается совершенствование способов ранней диагностики пылевых заболеваний органов дыхания, основывающихся на этом методе (Шкондхщ Л.А., 1991).
Однако большинство авторов считают, что в отличие от пневмокониозов, рентгенологический метод не является основным методом диагностики и не может служить ранним диагностическим тестом хронического пылевого бронхита (Лощилов Ю.Н. 1997).
Рентгенологический метод исследования при хроническом пылевом бронхите не имеет такого решающего значения, как при пневмокониозе (Мазитова Н.Н. с соавт., 2005). В то же время рентгенография в подобных случаях позволяет исключить другие заболевания легких: рак, туберкулез, хроническую пневмонию. Наиболее изучена рентгенологическая семиотика выраженных стадий хронического пылевого бронхита, характеризующаяся развитием диффузного перибронхиального - сетчатого склероза, эмфиземы легких. В этих случаях на рентгенограммах легких удается выявить усиление и деформацию легочного рисунка в основном в прикорневых зонах и нижних легочных поясах.
В некоторых случаях с целью дифференциальной диагностики хронического пылевого бронхита от других форм патологии легких целесообразно проведение бронхоскопии. Однако изменения вентиляционных показателей при пылевом бронхите наступают до появления клинических и рентгенологических признаков пылевой патологии легких (Niepsui G. et al., 1993), а начальные формы пылевых заболеваний легких нередко характеризуются однотипностью и скудностью рентгено - морфологических данных. Отсутствие четкого соответствия при клинико-рентгенологических сопоставлениях между тканевыми изменениями в легких и их рентгенологическим отображением как в начальной, так и в более выраженных стадиях ставит вопрос о необходимости специальных исследований в этом плане и, возможно, о новых подходах к диагностике пылевых заболеваний легких посредством функциональных методов. Не решен вопрос о сравнительной диагностической информативности функциональных методов (тестов) лучевых и радионуклидных методов в ранней диагностике вентиляционных нарушений при пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите. Наиболее адекватным методом оценки степени бронхиальной обструкции является пневмотахография (Левицкая В.Л., 1988) с проведением бронходилятационных проб (Визель А. А. с соавт., 1991) По мнению С.И.Кузнецова (1993) уже начальные формы пневмокониоза и пылевого бронхита могут сопровождаться изменением дыхательной функции легких. По данным Г.А. Абдрашитовой (1990) приоритетное положение вышеуказанного исследования как метода функциональной диагностики вполне обосновано, так как нарушения функции внешнего дыхания развиваются значительно раньше, чем рентгено-морфологические изменения и проявляются, в первую очередь, уменьшением жизненной емкости легких за счет уменьшения резервного объема вдоха и выдоха на фоне незначительной гипервентиляции. Кроме того, снижение показателей внешнего дыхания напрямую зависит от концентрации пыли в производственных помещениях и длительности контакта с ней (Храмов В.М., Краснюк Е.П., Венгеров Б.Б., 1992; Nq Т.Р. et al., 1992; Клейнер А.И. с соавт., 1993). У лиц, длительно работающих в контакте с промышленными фиброгенными аэрозолями, при отсутствии клинических симптомов хронического пылевого бронхита и пневмокониоза исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахографии позволяет выявлять ранние проявления бронхиальной обструкции, что способствует диагностике пылевого бронхита и верификации преобладающего типа вентиляционных нарушений при пневмокониозе (Лотков B.C., 2000; Королюк И.П. с соавт., 2004).). Наиболее информативными показателями бронхиальной проходимости на начальных стадиях хронического бронхита является снижение максимальных объемных скоростей в точках 75% и 50% жизненной емкости легких. Столь же диагностическим является снижение индекса Тиффно менее 70% (Сергеев Н.А., 2000) Н.И.Савваитова и соавт. (1992) указывают на выраженность нарушений бронхиальной проходимости, что при функциональном исследовании проявляется увеличением аэродинамического сопротивления и снижением скоростных показателей выдоха. С.А.Зайцева с соавт. (1995) отмечает, что у лиц, контактирующих с фиброгенными промышленными аэрозолями, отмечается изменения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, которых проявляется при функциональном исследовании уменьшением максимального потока при форсированном выдохе. О. Ozdemir et al. (1995) при исследовании группы из 110 сварщиков выявили у них снижение жизненной емкости легких и скорости максимального потока при выдохе. При интерстициальном поражении, вызванной малофиброгенными пылями, нарушения внешнего дыхания имели обструктивный характер (Бойчак М.П., Шалаев ЕЛ., 1991) У ряда исследователей имеется иная точка зрения. В.Г.Артамонова, А.С. Гаджиев (1997), исследую функцию внешнего дыхания при интерстициальной форме пневмокониоза, приводят данные об изменении преимущественно емкостных и объемных показателей, что свидетельствует о преобладании рестриктивных расстройств.
По данным Е.М.Жуковой с соавт. (1997) на ранних стадиях развития пылевого бронхита и пневмокониоза выявляются значительные изменения функции внешнего дыхания, которые характеризуются вентиляционными расстройствами рестриктивного типа.
Несмотря на то, что в условиях современного пылеопасного производства отмечается рост числа больных хроническим пылевым бронхитом (Мокина Н.А., 1998; Спиридонов A.M., Никифорова Г.А., 2002), нет единого мнения о степени выраженности вентиляционных расстройств при пылевом бронхите.
По данным Р.Ф.Клемента, Н.А. Зильбера (1993) наблюдаются незначительные отклонения показателей функции внешнего дыхания от должных величин, а именно снижение индекса Тиффно (Кузнецов В.К, АганезоваЕ.С, 1996).
О.П.Рушкевич, О.П. Борисенкова (1996) при обследовании пациентов с хроническим пылевым бронхитом отметили нарушение бронхиальной проходимости на уровне проксимальных бронхов.
Статистическая обработка полученных материалов
Для обработки численного материала использовались современные методы многомерного статистического анализа: кластерный, дискриминантный, дисперсионный, корреляционный, факторный (Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998; Гланц С, 1999; Боровиков В.П., 2001; Afifi А.А., Asen S.P.,1984; Altman D.G., 1991). Перед применением всех методов статистического исследования проверялось, подчиняется ли выборка гауссовскому (нормальному) закону распределения. Закон распределения определялся при помощи критериев нормальности Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса, выборочного теста нормальности W Шапиро-Уилко. Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения подвергались анализу с использованием дескриптивного, корреляционного (Спирмена), дисперсионного, факторного и дискриминантного анализов (Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998, Afifi А.А., Asen S.P., 1984). При использовании коэффициента корреляции применялись следующие критерии: г 0,20 — очень слабая корреляция; 0,2 г 0,5 слабая корреляция; 0,5 г 0,7 средняя (умеренная) корреляция; 0,7 г 0,9 — сильная корреляция; 0,9 г 1,0 — очень сильная корреляция. Из нелинейных методов применялся логит-регрессионный анализ (Боровиков В.П., 2001). Данный вид анализа применяется сравнительно редко, поэтому опишем его подробнее. В логит-регрессионном анализе предсказываемые значения для зависимой переменной больше или равны 0 и меньше или равны 1 при любых значениях независимых переменных. Это достигается применением следующего регрессионного уравнения: Вне зависимости от коэффициентов регрессии и значений х, значения у, предсказанные этой моделью всегда будут принадлежать отрезку [0,1].
Название логит этой модели происходит от названия простого способа сведения этой модели к линейной. Логистический регрессионный анализ позволяет строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся данным. В отличие от линейной множественной регрессии в логистической регрессии зависимым признаком является не само значение зависимого признака (Р), а его логит-преобразование: logit(P) = ln(P/(l-P)
Значение Y в уравнении логистической регрессии — это натуральный логарифм отношения шансов для каждого из соответствующих признаков Xj. Вероятность этого события для каждого конкретного объекта исследования вычисляется по формуле (Реброва О.Ю., 2002): Р=е7(1+еу).
Статистические гипотезы проверялись при помощи t-критерия, критерия Шеффе, U-критерия Манна-Уитни, критерия % и статистики Уилкса. Применялась следующая терминология соотнесённая с доверительными интервалами вероятности: вероятность ошибки р 0,05 — значимая, р 0,01 — очень значимая, р 0,001 — максимально значимая. При этом учитывалась проблема множественных сравнений (Гланц С, 1999).
Перед проведением дисперсионного анализа проводился тест Левена для проверки гипотезы о равенстве (однородности) дисперсий в двух группах. В случаях, когда гипотеза об однородности дисперсий отвергалась, проверялось предположение о некоррелируемости средних значений и стандартных отклонений путём построения графиков средних и стандартных отклонений. В случае, если число наблюдений в группах превышало 10, а средние между группами не коррелировали со стандартными отклонениями, значимое значение критерия Левена не рассматривалось как довод против применения дисперсионного анализа.
Переменные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения,, или закон распределения которых не определялся, анализировались при помощи непараметрических методов статистики: рангового корреляционного анализа Спирмена, критерия %2 Пирсона.
Осуществлялся также расчёт таблиц частот, таблиц сопряжённости. Для этих целей применялся пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (США) (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997).
Нами было проведено обследование 387 человек, в том числе 230 работников Балашейского горно-обогатительного комбината (БГОК) и &2 работников Алексеевского комбината строительных материалов (АКСМ) с клиническими диагнозами: пневмокониоз и хронический пылевой бронхит, 35 человек, длительно контактирующих на производстве с высокими концентрациями промышленных аэрозолей, без клинических и рентгенологических признаков пылевых заболеваний легких, 40 человек контрольной группы, которые в процессе своей трудовой деятельности не имели контакта с промышленными аэрозолями.
Ориентированность настоящей работы на практическое здравоохранение -разработка методов раннего выявления хронических пылевых заболеваний легких (пневмокониоз, хронический пылевой бронхит), применимых при проведении периодических медицинских осмотров диктовали необходимость выполнения исследования в несколько этапов.
Мы начали исследование с анализа взаимосвязей жалоб пациентов и физикальных данных. Основными жалобами пациентов были жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель сухой или с мокротой.
Прогностическое значение показателей функции внешнего дыхания и вязкостного дыхательного сопротивления
В группе работающих в контакте с промышленными аэрозолями, по сравнению с контрольной группой, прослеживается тенденция увеличения ударного объема и, соответственно, фракции выброса. Существенных различий в изменении показателей центральной гемодинамики у больных пневмокониозами работавших на БГОКе и АКСМе (разный вид промышленных аэрозолей) не выявлено.
Сравнение результатов исследования центральной гемодинамики в группе больных хроническим пылевым бронхитом (5 и 6 группы) привело к аналогичному результату, т.е. статистически достоверных различий не установлено. В группе больных пневмокониозом (3 и 4 группы), по сравнению с контрольной группой и группой работащих в контакте с промышленными аэрозолями (1 и 2 группы) на фоне увеличенного конечного систолического размера и конечного систолического объема, статистически достоверно возрастали ударный объем и фракция выброса.
При хроническом пылевом бронхите - снижались ударный объем и фракция выброса в сравнении с аналогичными показателями у обследованных 1,2 группы, а также при сравнении с показателями больных пневмокониозом.
Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики оценивали с применением корреляционного и логит-регрессионого анализов. Логистический регрессионный анализ позволяет строить (создавать) статистическую модель прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся данным (Реброва О.Ю., 2002). В нашем случае, оценивалась диагностическая возможность (перспектива применения) показателей центральной гемодинамики для прогнозирования вероятности возникновения пневмокониозов (силикоза) и хронического пылевого бронхита, на этапе периодического медицинского осмотра, по его предварительным результатам, с выделением так называемых «групп риска». Предварительно проведенный корреляционный анализ позволил установить положительную корреляционную зависимость некоторых показателей центральной гемодинамики со стадиями пневмокониоза (СП). Положительная корреляция установлена с FS (фракция укорочения циркулярных волокон миокарда, %) ( (r=0,78, R2=0,61, р=0,004), с УО (ударный объем, мл) (г=0Д9, R2=0,35, р=0,004) и ФВ (фракция выброса, %) (r=0,67, R2=0,45, р=0,02). Выявленные взаимосвязи описываются следующими регрессионными уравнениями: СП =1,02 + 0,04 FS СП =1,02 +0,01 УО СП = 0,17 +0,02 ФВ
Множественный регрессионный пошаговый с включением анализ показал также, что стадии пневмокониоза взаимосвязаны с системой показателей: КСР (конечный диастолический размер, мм) - ФВ (фракция выброса, %). В таблице 36 представлена регрессионная модель взаимосвязи стадий пневмокониоза с названными показателями. Следует отметить очень высокую достоверность модели, о чём свидетельствуют близкие к абсолютным величинам коэффициенты корреляции и детерминации, а также весьма высокая степень совпадения предсказанных и наблюдаемых значений. Нелинейное оценивание с применением логит-регрессионного анализа показало, что вероятность перехода к пневмокониозу) второй стадии связано с увеличением У О от 80 до ПО мл. Отмеченные изменения происходят в интервале 0,0 р 1,0; градиент вероятностей в этом интервале составляет 1,0 отн. (где: СС - вероятность формирования пневмокониоза II стадии, УО — ударный объём сердца (мл), е - основание натурального логарифма)
Множественный регрессионный анализ позволил установить, что вероятность формирования пневмокониоза взаимосвязана с системой показателей: Р8(фракция укорочения циркулярных волокон миокарда, %) - АК (диаметр аортального клапана) - ТМ МЖПд (толщина межжелудочковэй перегородки в конце диастолы) - МЖПЖ экс (величина экскурсии межжелудочковой перегородки) -ЗСЛЖс (толщина задней стенки левого желужочка в систолу)
В таблице 37 представлена регрессионная модель взаимосвязи стадий пневмокониоза с названными показателями. Следует отметить очень высокую достоверность модели, о чём свидетельствуют практически абсолютные величины коэффициентов корреляции и детерминации, а также высокая степень совпадения предсказанных и наблюдаемых значений (рис. 14).
Антихолинергические лекарственные средства в фармакотерапии профессиональных бронхитов
Профессиональные заболевания органов дыхания приводят к нарушению работоспособности, ранней инвалидизации, ухудшению качества жизни пациентов, нанося экономический ущерб как пациенту, так и государству. До настоящего времени, в структуре профзаболеваний пневмокониозы и хронические пылевые бронхиты занимают одно из лидирующих мест. Характер и выраженность бронхолегочной патологии определяются видовым, количественным составом промышленных аэрозолей, экспозиционным фактором (Артамонова В.Г., Лашина Е.Л., 2005).
Материалы Самарского облпрофцентра по изучению пылевой эпидемиологической обстановки за последние 3-5 лет (Никифорова Г.А. с соавт., 2002; Осокин Д.О., 2005) убедительно подтверждают значимость этой проблемы и для Самарского региона.
Под нашим наблюдением, в течение 5 лет, находилось 387 человек (230 рабочих Балашейского горно-обогатительного комбината - БГОК, 82-Алексеевского комбината строительных материалов - АКСМ) с диагнозами: пневмокониоз и хронический пылевой бронхит; 35 человек, длительно контактирующих на производстве с высокими концентрациями промышленных аэрозолей, без клинических и рентгенологических признаков пылевых заболеваний легких, 40 человек контрольной группы, которые в процессе своей трудовой деятельности не имели контакта с промышленными аэрозолями.
Ориентированность настоящей работы на практическое здравоохранение -выявление диагностической и прогностической значимости функциональных методов исследования для раннего выявления хронических пылевых заболеваний легких, применимых при проведении периодических медицинских осмотров, с оценкой эффективности фармакотерапии профессиональных бронхитов диктовала необходимость выполнения исследования в несколько этапов. Мы начали исследование с анализа взаимосвязей жалоб пациентов и физикальных данных. Основными жалобами пациентов были жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель сухой или с мокротой. Анализ абсолютных и относительных цифр выявленных жалоб позволил выявить преобладание количества одышки, кашля в группе пациентов с пылевым бронхитом в сравнении с пневмокониозом; боль в грудной клетке различной локализации и интенсивности доминировала в группе больных пневмокониозом. Такие физикальные признаки болезни как сухие хрипы в легких, жесткое везикулярное дыхание чаще наблюдались в группе больных хроническим пылевым бронхитом до 50,6%. Признаки эмфиземы (коробочный оттенок перкуторного тона) встречались чаще у больных пылевым бронхитом. Появление этих симптомов в группе больных пневмокониозом указывало на осложнение пневмокониоза хроническим бронхитом. Например, одышка при физической нагрузке при пневмокониозе отмечалась в 83,3% случаев, при силикозе и хроническом пылевом бронхите в 93,7% и 95,2% случаев соответственно; жалобы на сухой кашель при пневмокониозе предъявляли 26,6% обследуемых, при силикозе — 35,1%), при хроническом пылевом бронхите - 38,3%. Физикальные признаки, например, жесткое дыхание при пневмокониозе выявлялось у 47% обследуемых, при хроническом пылевом бронхите у 54,2% пациентов соответственно; коробочный оттенок перкуторного тона при пневмокониозе встречался у 26,8% пациентов, при хроническом пылевом бронхите у 37,5% пациентов.
Следовательно, диагностика пневмокониозов и хронического пылевого бронхита, основанная на жалобах и физикальных признаках, как наиболее доступной информации во время проведения периодического медицинского осмотра, затруднена, или практически невозможна, так как распространенность жалоб в обсуждаемых нозологических группах практически одинакова, а в группе больных пневмокониозом до 50 % больных себя таковыми не считают и жалоб не предъявляют. Хотя в группе больных пылевым бронхитом (БГОК и АКСМ) статистически достоверно (Х2 -235,3; КС Пирсона-0,70) нарастало количество жалоб с увеличением стажа (экспозиционный фактор) работы, что совпадало с данными литературы (Артамонова В.Г., Лашина Е.Л., 2005).
До настоящего времени диагностической основой в профессиональной пульмонологии остается стандартная рентгенография органов грудной клетки (Кузнецов СИ., 1993; Капишников А.В., 2004).
В профпатологической практике, по мнению ряда авторов (Капишников А.В., 2003; Королюк ИЛ. с соавт., 2004; Copland L. et al., 1991; Wagner G.R. et al., 1993; WHO, 2000) нужны не только навыки свойственные (необходимые) обычной клинической диагностике. На эффективность диагностики влияют и такие факторы как: качество рентгеновской пленки, методика проведения рентгенографии, навыки анализа рентгенограмм. Кроме того, вне зависимости от качества рентгеновской пленки и от квалификации исследователя (Косарев В.В. с соавт., 2000; Капишников А.В., 2004) диагностические возможности рентгенографии легких в отношении пневмокониозов весьма ограничены. Сопоставление морфологических и рентгенологических диагнозов показывает, что легочная патология выявляется не сразу; от 20 до 40% рабочих, контактирующих с фиброгенными промышленными аэрозолями, имеют морфологические признаки фиброза, при отсутствии изменений на рентгенограммах (Kipen Н.М., 1997).
