Содержание к диссертации
Введение
1. Теоретические основы изучения стрессовых расстройств у пожарных. 12
История формирования концепции стрессовых расстройств
Диагностические критерии стрессовых расстройств 21
Стрессовые состояния и стрессовые расстройства у пожарных 27
2. Эмпирическое исследование представленности стрессовых расстройств у пожарных 36
Социодемографическая характеристика выборки 36
Методики исследования 37
Разработка методики оценки травматического профессионального опыта (опросника стрессовых ситуаций) пожарных 37
Остальные методики, использованные в работе 46
Первичные результаты 54
Симптоматика стрессовых расстройств у пожарных и представителей других профессий 56
Анализ связей профессионального опыта с проявлениями ПТСР и
других психических нарушений 59
Краткое резюме главы 2 66
3. Разработка критериев и алгоритма выявления групп риска стрессовых расстройств среди пожарных 67
Разработка основных решающих правил для определения групп 67
риска
Оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам 86
Краткое резюме главы 3. 90
4. Апробация методического комплекса и критериев оценки риска ПТСР . 91
Апробация сокращенного варианта методического комплекса 91
Связь данных психодиагностики и наблюдения руководителей подразделений 97
Апробация решающего правила косвенной оценки риска стрессовых расстройств 102
Краткое резюме главы 4. 106
Выводы 107
Заключение 109
Список литературы
- Диагностические критерии стрессовых расстройств
- Остальные методики, использованные в работе
- Оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам
- Связь данных психодиагностики и наблюдения руководителей подразделений
Диагностические критерии стрессовых расстройств
В исследованиях, посвященных психическим последствиям Великой Отечественной войны, В.А.Гиляровский (1946 г.) установил, что неблагоприятное воздействие экстремальных (боевых) условий повышает чувствительность к психотравмирующим факторам. Этому способствует общая астенизация, понижение тонуса, вялость и апатия. В.А.Гиляровский разработал понятие о тимогениях, вкладывая в него представления о патогенном начале, воздействующем на чувства человека в глобальном понимании, т.е. приводящем к различным клиническим состояниям, объединенным общим аффективным генезом. Предлагаемое им понятие тимогенеза отличалось от широко распространенного понятия психогенеза. Для возникновения последнего он считал необходимым наличие не аффекта вообще как чего-то беспредметного, а аффективного переживания с конкретным интеллектуальным содержанием. В.А.Гиляровский указывал на исключительную сложность дифференцированной картины психогенных нарушений, возникающих вследствие воздействия травмирующей ситуации /14, 21/.
На Западе также продолжались исследования психических состояний людей, переживших экстремальные ситуации. После Второй Мировой войны в США стало популярным слово «стресс». Этот термин заимствован из техники, где он используется для обозначения внешней силы, приложенной к физическому объекту и вызывающей его напряженность, т.е. временное или постоянное изменение структуры /8/. R.R.Grinker и J.P.Spiegel (1945 г.) понимали под «стрессом» некоторые необычные условия или требования, предъявляемые жизнью, в частности, опасности войны и психологические конфликты. Авторы проводили клинические исследования психологических реакций летчиков в диагнозом «фронтовая усталость». К отсроченным реакциям на боевой стресс они отнесли нетерпеливость, агрессивность, раздражительность, апатичность и утомляемость, личностные изменения, депрессивность, тремор, фиксацию на войне, ночные кошмары, подозрительность, фобические реакции, пристрастие к алкоголю. Большое внимание уделялось восстановлению самооценки в процессе психологической реабилитации участников боевых действий/8, 14, 15/. H.Selye (1950, 1956), который ввел понятие стресса в физиологию, называет вредные стимулирующие условия стрессорами, а состояния, вызванные стрессорами, т.е. реакции на воздействие извне - стрессом. Первоначально это понятие в физиологии обозначало неспецифическую реакцию организма («общий адаптационный синдром») в ответ на любое неблагоприятное воздействие, а позднее стало использоваться для описания состояний индивида в экстремальных условиях на физиологическом, биохимическом, психологическом, поведенческом уровнях.
«бедствие R.S.Lazarus (1966 г.) предложил различать физиологический и психологический виды стресса. По его мнению, они отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула, механизму возникновения и характеру ответной реакции. Анализ психологического стресса, по мнению Р.Лазаруса, требует учета значимости ситуации для субъекта, особенностей интеллектуальных процессов, личностных характеристик. При физиологическом стрессе реакции являются высокостереотипными, а при психологическом - индивидуальны и не всегда могут быть предсказаны. Р.Лазарус разрабатывал когнитивную теорию психологического стресса, основу которой составляют положения о роли субъективной познавательной оценки угрозы неблагоприятного воздействия и своей возможности преодоления стресса/8, 14, 157
К концу 70-х годов был накоплен большой клинический материал обследования участников войны во Вьетнаме. Для 25 % ветеранов (не получивших тяжелых ранений и инвалидности) опыт войны послужил причиной развития у них неблагоприятных изменений личности. Среди раненых и калек эта цифра достигала 42% /53/. В США в рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи участникам вьетнамской войны. Психические нарушения у ветеранов отличались значительной специфичностью, поэтому Figley /76/ предложил даже использовать термин «поствьетнамский синдром».
Было также установлено, что, несмотря на различие психической травмы у пострадавших на войне и во время других бедствий отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов. При этом особенностью состояния является то, что оно имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но и становиться более отчетливо выраженным, а также проявляться внезапно на фоне общего благополучия человека. Поскольку ни одной из общепринятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, M.Horowitz предложил выделить их в качестве самостоятельного синдрома. Им впервые был введен термин «посттравматический стрессовый синдром» /13, 21/.
Концепция М. Горовица складывалась под влиянием психоанализа, а также когнитивной психологии ЖЛиаже, Р.Лазаруса и др. Двум формам реакций при травматическом неврозе (негативной и позитивной), выделенным Фрейдом, у Горовица соответствуют две взаимосвязанные группы симптомов: «отрицания» (избегания) и «повторного переживания» (вторжения). Он раскрывает патогенетический механизм следующим образом. Ответная реакция на стрессовые события содержит 4 фазы: - первичная эмоциональная реакция; - «отрицание» - избегание мыслей о травме; - чередование «отрицания» и «вторжения» этих мыслей; - переработка травматического опыта. Длительность процесса ответного реагирования может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев /81, 82, 84/.
Таким образом сложилась концепция посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как специфической формы нарушения психики, благодаря чему в 1980 году оно было выделено в самостоятельную диагностическую категорию Американской психиатрической ассоциацией. Эти разработки были зафиксированы в диагностическом руководстве по душевным расстройствам 3-го пересмотра (DSM-III) /63/. Впоследствии в зависимости от длительности наблюдаемых симптомов стали различать острое (ОСР) и посттравматическое (ПТСР) стрессовые расстройства /64/. Они отнесены к классу тревожных расстройств наряду с фобическими расстройствами и генерализованной тревожностью. Установлено, что ПТСР не следует относить к особому виду невроза, т.к. оно может включать несомненно психотические компоненты, имеющие психогенное происхождение /63, 64, 99/.
В настоящее время, как отмечает П.В.Каменченко /13/, наиболее перспективны теоретические разработки патогенеза, учитывающие как психологические, так и биологические аспекты развития ПТСР. В соответствии с биологическими моделями патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием. Установлено, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.
Р.Питманом была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных «сетей», основанная на концепции Ланга /53/, который предположил, что существует специфическая информационная структура памяти, организованная по ассоциативному типу - «сеть». Она включает 3 компонента: информацию о внешних событиях и условиях их проявления; информацию о реакции человека на эти события; информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования. При условии включения в «сеть» такого элемента, как воображение, она начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. Эта гипотеза подтверждалась тем, что включение в эксперимент воспроизведения травмирующей ситуации в воображении (на основе имевшего место в реальности события) выявляет значимые различия между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, что вызвало рост регистрируемых физиологических показателей (частоты сердечных сокращений, кожно-гальванической реакции, электромиограммы лобных мышц) /104/. Показаны свойственные страдающим ПТСР затруднения в процессах высокоорганизованной переработке информации, произвольном внимании /98/. Некоторые симптомы повышения общей физиологической возбудимости, свойственного большинству из страдающих ПТСР, изучались путем регистрации реактивности на предъявление громких звуков. У группы с диагнозом ПТСР существенно медленнее происходит адаптация (затухание реакций) при повторении стимула /101, 102, 105/. В механизмах работы нейронных структур мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне, могут найти объяснение такие специфические проявления ПТСР, как «флэшбэк»-феномен (см. далее), навязчивые воспоминания о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы. Физиологические показатели имеют существенное значение в качестве объективного критерия наличия расстройства. Это важно, в частности, для определения вменяемости в некоторых случаях судебной практики: человек, страдающий ПТСР, в целом не является психически больным, но может испытывать кратковременные состояния (обусловленные пережитыми событиями), когда пропадает или снижается сознательный контроль поведения.
Остальные методики, использованные в работе
Из таблицы видно, что наибольшие значения ИС получены для ситуаций непосредственного столкновения с гибелью ближайших сотрудников, а также невозможности спасти детей при выполнении спасательных работ. Это вполне соответствует результатам, полученным зарубежными исследователями /68, 77, 80/. Высокие ИС также получены для таких событий, как ранение людей, невозможность их спасения, получение известия о гибели, взрывы, воздействие электрическим током, контакт с ядовитыми веществами и работа в помещении, откуда невозможно выйти. Угроза некоторых событий получилась более «стрессогенной», чем сами события (обрушение зданий, контакт с ядовитыми веществами). Что касается ИП, то на основании него не следует делать выводов о возможности или невозможности привыкнуть к тем или иным ситуациям; для этого следовало бы по меньшей мере задать экспертам прямые вопросы на эту тему или провести лонгитюдное исследование (опрашивать одних и тех же людей несколько раз по мере накопления опыта столкновения с различными событиями). Однако обращает на себя внимание то, что почти все значения ИП оказались положительными, т.е. эффекта «привыкания» к ситуациям, по-видимому, нет. Особенно высокие ИП получены для таких событий, как потеря сознания (случаясь неоднократно, подобное происществие вызывает значительно больщий стресс) и публичные обвинения со стороны товарищей (чем чаще человека публично обвиняют, тем тяжелее он это переживает), что можно считать вполне закономерным.
Полученные значения ИС и ИП учитывались при дальнейшей обработке данных опросника. Вычислялся показатель «События» по формуле: События = Z ИС; (0,5 (ИПІ+l) BCTPi + 1), n где n -число пунктов опросника, отмеченных испытуемым (число ситуаций, отмеченных им как встречавшиеся в профессиональном опыте); ВСТР; - оценка испытуемым частоты встречаемости i-й ситуации, ИС; и ИП; - соответствующие этой ситуации индексы из табл. 1. Формула построена так, что «индекс стрессогенности» каждой отмеченной ситуации умножается на число, могущее принимать значение от 1 (при минимально возможном значении «индекса привыкания», равном -1) до BСТР; + 1 (при максимально возможном значении «индекса привыкания», равном + 1); она отражает то, что в зависимости от ИП встречаемость в разной степени «усиливает» стрессогенность ситуации. Распределение показателя «События» оказалось близким к нормальному. Кроме того, подсчитывались суммы оценок по каждому из видов стрессовых эмоциональных переживаний (страх, тревога и беспомощность), их средние значения (указанные суммы, деленные на п (см. выше)), общая сумма и среднее значение оценок переживаний («страх»+«тревога»+«беспомощность»). Два последних показателя были обозначены соответственно как СУМПЖ (сумма переживаний) и СРПЖ (среднее переживаний). В опросник был также включен вопрос, касающийся моральной подцержки со стороны коллег, ответ на который был обозначен как показатель МП; это «обратный» показатель - чем он больше, тем меньшую моральную поддержку чувствует отвечающий. По 4-м последним строкам опросника, где речь идет о «моральном давлении», показатели учитывались отдельно: аналогично «Событиям» вычислялся показатель ОБВ («обвинения»), а сумма оценок переживаний, проставленных в этих строках, обозначена ОБВПЖ. Затем из пунктов опросника были выделены те, которые относятся к наиболее "стрессогенным" (по величине ИС) ситуациям, всего 26 пунктов. Эти пункты составили сокращенный вариант опросника; по ответам на них вычислялись те же показатели, что были описаны выше, названные соответственно «События»(26), СУМПЖ(26), СРПЖ(26).
Остальные методики, использованные в работе.
1. Шкала тяжести воздействия травмирующего события Горовица (Impact of Event Scale - lOES) /83, 110, 111/ позволяет определить у обследуемого наличие ПТСР - синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы (постоянному возвращение к мыслям и переживаниям о произошедшем событии независимо от воли человека) или избеганию всего связанного с ней (стремлению уменьшить влияние воспоминаний о событии на эмоциональное состояние и поведение, вплоть до полного отрицания этого влияния и стремления забыть само событие), а также по наличию повышенной нервной возбудимости. В современной версии /110/ шкала содержит 22 утверждения, позволяющие определить степень выраженности этих тенденций в течение последних семи дней. Показатели, вычисляемые по методике, измеряют 3 основные сферы ответных реакций на травматический стресс: феномен навязчивых переживаний, или «вторжения» ("Intrusion", IN), феномен избегания любых напоминаний о травме ("Avoidance", AV) и феномена физиологической возбудимости ("Arousal", AR). Предлагая обследуемому заполнить этот опросник, следует напомнить ему, что вопросы касаются события которое он считает самым тяжелым и страшным из того с чем приходилось сталкиваться на работе и в жизни или оставившего на сегодняшний день самый тяжелый след в памяти. Перед тем как отвечать он по желанию может написать в специально отведенной для этого строке что это было за событие или не делать этого. 2. Миссисипская шкала (Mississippi Scale for Combat Related PTSD) /87/ используется в практике изучения ПТСР - синдрома, связанного с участием в боевых действиях или с психически травмирующими событиями гражданской жизни. Она состоит из 39 утверждений, отражающих внутреннее состояние людей, переживших ту или иную травматическую ситуацию. Описывающиеся в опроснике поведенческие реакции и эмоциональные переживания объединены в несколько групп и включают: навязчивые воспоминания, депрессивность, трудности общения, аффективную лабильность, проблемы памяти, нарушения сна, различные личностные проблемы. Каждое из утверждений оценивается по 5-балльной шкале. В результате подсчитываем суммарный балл, который позволяет выявить меру воздействия травматического опыта и оценить степень общего психологического неблагополучия субъекта. По зарубежным данным, балл Миссисипской шкалы позволяет определить наличие ПТСР в 93% случаев, а в 89% случаев - его отсутствие. Критериальное значение ПТСР по шкале - 107 баллов.
3. Опросник травматического стресса (ОТО И.О.Котенева /18, 19/ предназначен для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений на основе критериев, содержащихся в DSM-4. Формулировка большинства пунктов опросника основывается на результатах многолетних исследований последствий психической травматизации у сотрудников ОВД. При этом, исходя из концепции ПТСР как нормальной реакции человека на экстремальные обстоятельства, из набора утверждений по возможности исключались пункты, обладающие явным психопатологическим подтекстом и негативно воспринимаемые испытуемыми.
Оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам
В первых двух факторах, как видим, наибольшие факторные нагрузки получили те же переменные, что и при анализе данных обследования полным набором методик (Глава 3). В третьем же факторе при анализе полного набора данных наибольшие нагрузки получили показатели ОТС Котенева, а при анализе сокращенного - показатели IOES Горовица, отражающие в целом одни и те же явления - специфическую симптоматику ПТСР.
Соотношение величин факторных нагрузок (весов) переменных от одной выборки к другой практически не меняется. Так, показатели IOES и ОПД во всех случаях имеют наибольшие веса в третьем факторе, показатели SCL - в первом факторе, показатели ОССП - во втором факторе. Что касается показателя Миссисипской шкалы, то он во всех случаях имеет близкие по значению веса в первом и третьем факторах, но в объединенной выборке Москвы и Иркутска его факторная нагрузка наиболее велика в первом факторе, а в остальных случаях - в третьем.
Корреляции между всеми факторами имеют положительные значения во всех трех выборках. Соотношение величин корреляций между факторами в московской и пермской выборках является весьма похожим. Наибольшее значение имеет корреляция между 1-м и 3-м факторами. Это закономерно вытекает из того, что общая психопатологическая симптоматика и специфические симптомы ПТСР являются несомненно тесно связанными между собой, хотя и обладают относительной самостоятельностью, о чем свидетельствует само наличие двух разных факторов, определяемых этими переменными. Меньшее значение имеет корреляция между 2-м и 3-м факторами, еще меньшее - между 2-м и 1-м. Такие результаты объясняются тем, что у здоровых испытуемых, сохраняющих профессиональную адаптацию, столкновение с экстремальными ситуациями не всегда ведет к негативным психологическим последствиям, а также тем, что травматический опыт теснее связан со специфической симптоматикой ПТСР, чем с общей психопатологической симптоматикой.
В объединенной выборке Москвы и Иркутска корреляции между всеми факторами выше, чем в других выборках. Кроме того, значения корреляций 2-го фактора с 1-м и 3-м практически одинаковы и близки к значению корреляции между 1-м и 3-м факторами. Как уже отмечалось в главе 2, в этой выборке все показатели теснее связаны между собой, т.к. в нее включены испытуемые, отличающиеся от остальных более значительным травматическим опытом и более серьезными нарушениями здоровья и психического состояния. Пережитые этими лицами события привели к развитию широкого спектра дезадаптивных состояний, включая симптоматику как ПТСР, так и коморбидной психопатологии, причем симптомы ПТСР чаще, чем в других выборках, встречаются совместно с симптомами других нарушений психики.
В целом обработка данных показывает высокую воспроизводимость результатов факторного анализа на разных выборках. Следовательно, характер связей между изучаемыми показателями является стабильным. На ответы испытуемых, принадлежащих к разным выборкам, оказывают влияние одни и те же явления. Это позволяет сделать заключение о ретестовой надежности методического комплекса. Связь данных психодиагностики и наблюдения руководителей подразделений.
В исследовании, проведенном пермскими психологами, была впервые применена предложенная нами шкала структурированного наблюдения для руководителей подразделений /23, 26/. Этот опросник занимает особое место в методическом комплексе, т.к. заполняется не обследуемым, а другим лицом. Он используется для оценки выраженности доступных для наблюдения со стороны поведенческих проявлений негативных психологических последствий пребывания в экстремальных ситуациях. В нем содержатся вопросы о 21 виде таких проявлений, характерных для людей, у которых может развиться ПТСР-синдром (см. табл.), которые непосредственный начальник или коллега обследуемого может наблюдать при совместной работе и в неформальном общении, а также знать по рассказам других людей, близко знакомых с обследуемым. Так, вопрос 9 относится к проявлению диагностического критерия В - симптомов «вторжения»; вопросы 2-5, 10, 13, 15, 16, 18 - критерия С - симптомов «избегания»; вопросы 6, 8, 11, 19, 21 - критерия D -симптомов физиологической гиперактивации; вопросы 1, 7, 13 - 15, 17 - 21 -критерия F - дистресса и дезадаптации (некоторые вопросы относятся к проявлениям сразу двух групп симптомов). Для руководителя опросник может быть полезен как своего рода подсказка о том, на что следует обращать внимание, чтобы своевременно установить необходимость психологической помощи подчиненному. Результаты опроса могут служить одним из внешних критериев достоверности психодиагностических данных. Предполагается возможность применения опросника для работы с семьей и социальным окружением сотрудника но только тогда когда существует определенная степень доверия к психологу и его профессиональная этика не подвергается серьезным сомнениям. В этих случаях следует изменить или исключить из опросника пункты касающиеся того, что может наблюдать только сослуживец или руководитель. Целесообразно чтобы одного и того же человека оценивали с помощью этого опросника двое-трое его начальников или сослуживцев независимо друг от друга В этом случае полученные данные усредняются ПОЛУЧИВ таким образом оценки на всех сотрудников подразделения можно выбрать из них тех, у кого оказался явно больший в сравнении с другими суммарный балл по этому опроснику, как группу, требуюшую особенного внимания.
В исследовании руководителями подразделений с помощью опросника были оценены 101 человек. Ответы некоторых руководителей не учитывались, если у них просматривалось явно безразличное (или чрезмерно осторожное) отношение к опросу, выражающееся в проставлении на всех бланках одних оценок «никогда».
Полученные данные были обработаны методом факторного анализа с «вращением» Varimax normalized. Анализ данных опросника для руководителей подразделений позволил выделить в нем две субшкалы, соответствующие факторам, влияющим на распределение ответов: 1. Фактор «общая астенизация». 2. Фактор «Расстройство социальных контактов». Результаты факторного анализа данных по опроснику представлены в табл. 37. Подчеркиванием выделены факторные нагрузки пунктов, явившихся определяющими для каждого фактора.
Связь данных психодиагностики и наблюдения руководителей подразделений
Как видим, в этой части выборки по-прежнему дает значимые корреляции только показатель «Нарушение социальных контактов». Все значимые корреляции имеют положительные значения. По сравнению с общей выборкой заметно больше значимых связей показателя структурированного наблюдения с показателями самооценки наличия психопатологических симптомов по методике SCL, в том числе с общим индексом симптоматики (GSI). В то же время не являются значимыми корреляции с показателями психоэмоциональных реакций во время событий -перитравматической диссоциации и суммы оценок переживания страха.
Аналогичная обработка данных оставшейся части выборки (76 испытуемых, у которых значения суммарного балла шкалы структурированного наблюдения не превышали верхнего квартиля) показала полное отсутствие значимых корреляций между показателями шкалы и психодиагностических методик. Этот факт, в совокупности с изложенным выше, подтверждает предположение о том, что в группе, получившей высокие значения оценок руководителями подразделений поведенческих признаков дезадаптации, связь между данными внешнего наблюдения и самооценки состояния является более тесной, чем в остальной выборке.
В целом результаты позволяют сделать заключение о частичной согласованности между самооценкой испытуемыми своей симптоматики по психодиагностическим методикам и внешними оценками руководителей подразделений по шкале структурированного наблюдения. Часть проявлений постстрессовой психической дезадаптации может быть доступна для наблюдения со стороны и зафиксирована с помощью предложенной методики.
Возможно, при опросе иных категорий социального окружения (например, не руководителей подразделений, а членов семей сотрудников) подобного рода шкала наблюдения поведенческих признаков обнаружит другую факторную структуру, и характер связи данных такого опросника с показателями самооценки состояния будет другим.
Апробация решающего правила косвенной оценки риска стрессовых расстройств Решаюшее правило определения риска стрессовых расстройств по косвенным признакам - показателям психологических защит - было апробировано на выборке 47 спасателей МЧС, обследованных Н.В.Тарабриной с коллегами /52/. В этом исследовании, кроме опросника психологических защит, применялись методики IOES, DES, BDI, опросники Спилбергера, Миссисипская шкала и ОПД. Кластеризация методом К-средних позволила выделить группу с более высокими значениями показателей всех методик (15 человек), обозначенную как «Риск». Остальные, по аналогии с нашим исследованием пожарных, были обозначены как группа «Без риска» (см. табл. 40 - 41).
Применение Т-критерия Стьюдента (табл. 42) позволило установить, что эти две группы значимо различаются между собой по показателям таких психологических защит, как «Регрессия», «Компенсация», «Проекция» и «Замещение». Все эти показатели значимо выше у группы «Риск». Показатель «Отрицание» выше у группы «Без риска», но эти различия не значимы. Очевидно, эти результаты согласуются с нашими результатами, полученными при обследовании пожарных, за исключением значимых различий между группами по «Компенсации», не выявленных на выборке пожарных.
Затем для всех спасателей по рассчитанной нами формуле (Глава 3, табл. 28) был вычислен «Итоговый показатель защит» (ИПЗ). Он оказался положительным у 12 обследованных, что, по замыслу, должно было соответствовать наличию риска возникновения расстройства. Оказалось, что к группе «Риск» из них относятся 7 человек. Полученные результаты представлены в табл. 43.
Дополнительно резу.ьтаты проверялись путем сравнения групп методом Т-критерия Стьюдента, как это ыыло сделано ранее ма выборке пожарных (Глава 3). Сравнивались группы спасателей о поллжительными в отрицательными хначениями ИПЗ (табл. 44г, п таксп группы спасателей и пожарных, у которых Изн чказался положител.ным (табл. 45).
Результаты показывают, что у группа спасателей с положительным ИПЗ отличается от группы своих коллег с отрицательным ИПЗ значимо более высокими показателями симптомов «вторжения» и «избегания», итоговым значением IOES, а также симптомов диссоциации и депрессии, причем отличия значимы (за исключением показателя DES) на уровне 0,01. Этот факт свидетельствует о более высоком риске развития ПТСР у этой группы лиц. В то же время эта группа практически не имеет значимых отличий от группы пожарных с положительным ИПЗ ни по одному показателю, кроме ситуативной тревожности. Поскольку ситуативная тревожность является более подвижным качеством (т.е. подвержена более скорым изменениям), чем психологические защитные механизмы, это отличие можно считать несущественным. Следовательно, группы представителей разных профессий с положительным ИПЗ более сходны между собой по показателям риска стрессовых расстройств, чем группы представителей одной профессии, у которых установлены ИПЗ с противоположными знаками.
Отсюда можно заключить, что разработанное решающее правило в достаточной степени подтверждает свою надежность при прогнозировании риска стрессовых расстройств у профессионального контингента, близкого по характеру деятельности к пожарным.
Таким образом, в ходе апробации выявлена высокая воспроизводимость результатов применения комплекса методов как прямой, так и косвенной оценки риска стрессовых расстройств. Показано сходство результатов факторного анализа данных обследования различных групп пожарных (выборки Москвы и Иркутска, только Москвы и Перми) сокращенным набором методик. Решающее правило определения риска стрессовых расстройств по показателям «психологических защит» оказалось достаточно эффективным на выборке спасателей. Получены результаты, свидетельствующие о правомерности использования шкалы структурированного наблюдения руководителей для оценки дезадаптивных состояний по поведенческим признакам. Связи с самооценкой травматического опыта и неблагоприятных посттравматических состояний обнаружены в основном для тех пунктов шкалы, которые относятся к проявлениям социальной дезадаптации; эти связи выражены сильнее у группы лиц, получивших высокий балл по шкале структурированного наблюдения.
