Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 5
Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 36
Глава 3. Анализ психопатологической структуры депрессий с различной выраженностью агрессивных и враждебных проявлений стр. 42
I. Группы с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии стр. 54
II. Группы с низким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии стр. 73
Глава 4. Влияние агрессивности и враждебности на социально-психическое функционирование больных депрессией стр. 95
Глава 5. Терапевтическая динамика депрессий с различной выраженностью агрессивных и враждебных проявлений стр. 103
Заключение стр. 131
Выводы стр. 146
Список литературы стр. 149
- Группы с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии
- Группы с низким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии
- Терапевтическая динамика депрессий с различной выраженностью агрессивных и враждебных проявлений
Введение к работе
К настоящему времени существует значительное количество исследований агрессивного поведения больных шизофренией (Литвинцева М. С, 1977, Бутома Б. Г., 1982, Жариков М. Н., 1985, Спирина И. Д., 1990, Королькова И. И., 2001, Харитонова Н. К., Вайнштейн А. Э. 2003), острыми психогенными состояниями (Качаева М. А., 1983), лиц, имеющих расстройство личности (Шостакович Б. В., 1982, Чеховская М. В., 1997, Горшков И. В., 1998, Васильева Н. В., 1999, Васянина В. И., 2002, Банщикова Е. Г., 2002). Увеличивается число работ, посвященных проблеме агрессивности подростков (Гурьева В. А., Гиндикин О. Я., 1980, Стаценко А. М., 1989, Осипова Н. Н., 1999, Можгинский Ю. Б., 1999, Барденштейн Л. М., Можгинский Ю. Б. 2002).
Описания агрессивного поведения при депрессии содержатся в классических работах психиатров, начиная с середины ХГХ-го — начала XX века (Гризингер В., 1875; Крафт-Эбинг Р. В., 1897; Корсаков С. С, 1913). Данные о враждебности, агрессивном поведении, вспышках гнева у больных депрессией приводятся в современных зарубежных клинических и эпидемиологических исследованиях (Gershon Е. S., 1968; Weissman М. М., 1971, 1973; Fernando S. J., 1974; Schless А. P., 1974; Fava G. A., 1982, 1986; Rosenbaum J. F., 1993; Van Praag H. M., 1998, 2001; Арана Д., Розенбаум Д., 2004). В работах отечественных психиатров также содержатся указания на «аффект гнева и раздражительность наряду с тоской и тревогой» (Нуллер Ю. Л., 1981), «синдром дисфории» (Снежневский А. В., 1983), «дисфорическую депрессию как вариант простой депрессии» (Тиганов А. С, 1997), а также антисоциальное поведение как «маску» депрессии (Смулевич А. Б., 2001). Однако исследования, специально направленные на изучение агрессивного поведения и враждебности у больных депрессией, остаются малочисленными (Киселева О. А., 2000; Ениколопов С. Н., Садовская А. В., 2000; Абрамова А. А., 2005).
В последние десятилетия интерес к взаимоотношениям агрессивных тенденций и депрессивных состояний значительно возрос в связи с
исследованиями роли серотонина, как основы терапевтического действия современных антидепрессантов. Совместные клинические и биохимические исследования выявили связь между тревогой, агрессивностью и нарушением метаболизма серотонина, как у больных аффективными, так и личностными расстройствами (Goodwin F. R., 1982; Linnoila М., 1983; Apter A., Plutchik R., Van Praag H. M., 1990; Bagby R. M., 1997; Coccaro E. F., 1989, 1997; Sullivan P. E., 1994; Fava M., 1994, 1996, 1998), это дало основания для выделения отдельного варианта «тревожно-агрессивной депрессии, связанной с серотонином» (Van Praag Н. М., 1996, 1997, 1998, 2001).
Однако остаются недостаточно изученными взаимоотношения агрессивности и враждебности со структурой депрессии, роль различных факторов личности и других особенностей преморбида.
Предпринятое исследование направлено на изучение закономерностей формирования агрессивных и враждебных проявлений при различных типах депрессий, взаимоотношений с другими компонентами депрессивного синдрома, а также их влияния на социально-психическое функционирование больных и терапевтическую динамику депрессивных расстройств.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установление закономерностей формирования и терапевтической динамики враждебных и агрессивных проявлений не криминального характера при различной структуре депрессий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявление особенностей структуры враждебных и агрессивных проявлений при различных типах депрессий.
Установление взаимоотношений враждебности и агрессивности с другими составляющими депрессивного синдрома.
Изучение роли враждебности и агрессивности в нарушении социально-психического функционирования больных депрессивными расстройствами.
Определение прогностической значимости агрессивности и враждебности в терапевтической динамике депрессий.
5. Изучение влияния психофармакотерапии на агрессивное поведение и враждебность больных депрессией.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Степень выраженности агрессии и враждебности в депрессии
обнаруживают связь с типом ведущего аффекта и структурой депрессии в
целом.
2. Значительное влияние на формирование и структуру агрессивных и
враждебных проявлений в депрессии оказывают особенности личности, возраст
больных и наличие церебрально-органической и эндокринной отягощенности в
преморбиде.
3. Выбор метода психофармакотерапии, наряду с учетом типа
депрессивного аффекта и структуры депрессии, требует учета характера и
выраженности агрессивных проявлений и враждебности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые, на основе комплексного клинико-психопатологического исследования проведен анализ и выявлены закономерности формирования враждебных и агрессивных проявлений при депрессии, их взаимоотношения с другими составляющими депрессивного состояния и структурой личности, влияние на социально-психическую адаптацию. Разработаны рекомендации по лечению и реабилитации больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Выявленные взаимосвязи агрессивного поведения, враждебности при депрессивных расстройствах открывают новые возможности диагностической оценки, прогноза, выбора методов лечения и адаптации. Полученные результаты способствуют совершенствованию диагностики и лечения больных депрессией, раннему выявлению и прогнозу динамики агрессивности и враждебности в структуре депрессивного состояния, и имеют существенное значение для улучшения социально-психического функционирования, семейных и межличностных отношений больных.
4< ПУБЛИКАЦИЯ И АПРБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Основное содержание диссертации изложено в опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата. Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии Росздрава 25 мая 2005 года.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 211 страницах машинописного текста, иллюстрирована
25 таблицами, 25 диаграммами, 1 рисунком. Диссертация состоит из введения,
пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (включающей 224
наименования, 121 отечественных и 103 иностранных) и приложения. Во
введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи
исследования. В первой главе отражены основные тенденции развития взглядов
на взаимосвязь агрессивных и враждебных проявлений и расстройств
депрессивного спектра. Рассмотрены различные теории агрессии, гипотезы о
взаимоотношении агрессии, враждебности и депрессивных состояний. Во
второй главе представлена характеристика проведенных наблюдений и методов
исследования. Третья глава посвящена изучению структуры депрессии в
группах с различными уровнями агрессии и враждебности. В четвертой главе
анализируются взаимосвязи нарушений социально-психического
функционирования с агрессивными проявлениями и враждебностью. В пятой главе рассматривается терапевтическая динамика с учетом выделенных групп, влияние антидепрессантов различного спектра действия на агрессивное поведение. Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.
Группы с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии
В группу вошло 20 человек: 9 мужчин (45%) и 11 женщин (55%).
Средний возраст 33 года (от 19 до 53 лет). 50% больных были в возрасте до 30 лет, 15% — от 30 до 40 лет, 25% — от 40 до 50 лет, 10% — от 50 до 60 лет
Согласно критериям МКБ-10 больные распределились следующим образом: биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод, умеренной степени тяжести (F 31.3) — 2 человека (10%), депрессивный эпизод умеренной степени тяжести (F 32.1) — 1 человек (5%), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести (F 33.1) — 11 человек (55%), циклотимия (F 34.0) — 1 человек (5%), дистимия (F 34.1) — 5 человек (25%о).
В данной группе преобладало рекуррентное депрессивное расстройство — 55%, значительную часть также составляли больные с хроническим аффективным расстройством — 30%.
Демографические характеристики группы приведены в таблице 6.
50%) больных имели среднее специальное образование, 30% — незаконченное высшее, 20% — высшее образование. Только 30% больных состояли в браке, 20% были разведены, 50 % были холосты (не замужем). 45% пациентов к моменту поступления в стационар не работали (не учились).
Средняя длительность заболевания: 6,4 года (от 4 месяцев до 27 лет). До года у 1 человека, до 2 лет у 6 человек, до 5 лет у 6 человек, до 10 лет у 4 человек, более 10 лет у 3 человек.
При этом длительность депрессивного состояния до поступления в стационар составляла в среднем 3,6 месяца (от 1 до 18 месяцев), до 1 месяца у 30% больных, от 1 до 3 месяцев у 45% больных, от 3 до 6 месяцев у 15%, свыше 6 месяцев у 10% больных.
Церебро-органическая отягощенность отмечалась в 30% наблюдений и проявлялась ликвородинамическими и вегетососудистыми нарушениями.
В 30% наблюдений имелась патология щитовидной железы, в 4 наблюдениях сопровождавшаяся гипотиреозом.
В 75% наблюдений больные имели соматическую патологию.
При анализе анамнестических данных следует отметить недостаточную эмоциональную поддержку со стороны родителей в детстве. В характере отца отмечалась вспыльчивость, раздражительность, гневливость (особенно при наличии алкоголизма), а также резкость, холодность, ригидность, авторитарность, требовательность. Мать чаще характеризовалась больными как слабая, безвольная, уклоняющаяся, не дающая им достаточной защиты и поддержки, или как холодная, эгоистичная, жесткая. Это формировало определенные личностные особенности. Больным было трудно вступать в доверительные, поддерживающие отношения, несмотря на сильную потребность в этом. В то же время у них не было четкой и стабильной оценки своих собственных сил, возможностей. Их представления о собственном характере колебались в зависимости от внешних событий и мнения других людей. Будучи достаточно активными и подвижными в детстве, стремясь к обществу сверстников, больные не всегда легко адаптировались в коллективе. При отсутствии поддержки со стороны окружающих и уверенности в полном принятии они часто оставались «в стороне», с трудом находили общий язык со сверстниками, тяжело переживая отвержение. Для большинства женщин было характерно стремление к порядку, «идеальному выполнению заданий», «учебе только на отлично», они боялись оказаться «хуже других». Неустойчивость самооценки проявлялась в колебаниях от ощущения огромной собственной значимости до ничтожности и зависела от похвалы или критики других.
С подросткового возраста у обследуемых отмечались трудности во взаимоотношениях с окружающими, невозможность образовывать длительные или постоянные, крепкие отношения: либо отсутствие близких друзей, либо частая смена их из-за «постоянных разочарований». Они были склонны к категоричным оценкам: воспринимали окружающих или как полностью «хороших» (а себя недостойными их), или полностью как «плохих».
Их жизнь отличалась нестабильностью, как в сфере личных взаимоотношений, так и в отношении работы или учебы. Состоящие в браке, часто жаловались на постоянные неурядицы, ссоры, невозможность сохранять спокойные и ровные взаимоотношения с родственниками (не только супругом). Рассказывали, что не имеют друзей, что в их жизни «нет людей, которым они могли бы в достаточной мере доверять или которые могли бы служить им настоящей опорой». В отношениях с окружающими были нетерпеливы, эгоистичны, упрямы. В более молодом возрасте не могли определить свои устремления и цели в выборе профессии или интересов, не могли выбрать учебное заведение или оставляли выбранное ранее. С трудом уживались в рабочем коллективе, из-за постоянных конфликтов часто меняли место работы. Оставив работу, не стремились найти новую, аргументируя тем, что для них нет «достаточной хорошей работы».
Нуждаясь в постоянной поддержке, в то же время постоянно чувствовали настороженность, недоверие к окружающим, отличались высокой степенью подозрительности, основанной на внутреннем убеждении, что окружающие в любой момент могут причинить им «какой-нибудь» вред. При малейшей провокации становились грубыми, резкими. Агрессивное поведение чаще было косвенно направлено на «обидевшего» (ехидные замечания, колкости, злобные шутки) или же не имело конкретной цели, проявляясь как взрыв ярости, во время которого они ломали или разбивали вещи. Реже агрессия выражалась в оппозиционности, пассивном сопротивлении, отказе от выполнения просьб или требований. Они могли легко оскорбить человека в ответ на критику или замечание, прибегали к уничижительным характеристикам, описывая других людей. В ссорах часто применяли физическую силу: могли оттолкнуть человека, ударить по лицу, швырнуть чем-либо.
Средний возраст начала заболевания 27 лет. Для 30% больных данная госпитализация была первой, для 20% — второй, для 25% — третьей, Остальные имели более 3 госпитализаций. Для тех, у кого данная госпитализация явилась первой, в анамнезе прослеживались отчетливые колебания настроения, купировавшиеся самостоятельно и длившиеся 3-5 месяцев, или же попытки амбулаторного лечения, не принесшие достаточных результатов.
Группы с низким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии
В группу вошли 22 человека, 9 мужчин (41%) и 13 женщин (59%). Средний возраст составил 39 лет (от 19 лет до 59 лет), 32% были в возрасте до 30 лет, 23% — от 30 до 40 лет, 18% — от 40 до 50 лет, 27% — от 50 до 60 лет.
Согласно критериям МКБ-10: биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессивный, умеренной тяжести (F 31.3) — 6 человек (27%), депрессивный эпизод умеренной тяжести (F 32.1) — 2 человека (9%), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести (F 33.1) — 13 человек (59%), дистимия (F 34.1) — 1 человек (5%). Демографические характеристики данной группы представлены в таблице 8.
В этой группе также преобладали пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством (59%), у 27% — биполярное расстройство, текущий депрессивный эпизод, пациенты с депрессивным эпизодом и дистимиеи составляли 9% и 5% соответственно.
Больше половины пациентов имело высшее образование (59%), 18% среднее специальное, 14% незаконченное высшее, 9% среднее. Состояли в браке— 59%, холосты (не замужем) 27%, разведены 9%, овдовели 5%. Не работали и не учились к моменту поступления 9 больных (41%).
Средняя длительность заболевания составила 8,8 года (от 1 до 35 лет). До 1 года: 2 человека, до 2 лет: 3 человека, до 5 лет: 6 человек, до 10 лет: 6 человек, более 10 лет: 5 человек.
Средняя длительность депрессивного состояния составила 5,1 месяца (от 1 до 24 месяцев). У 27% менее 1 месяца к моменту обследования, у 41% от 1 до 3 месяцев, у 18% от 3 до 6 месяцев, у 14% больше 6 месяцев.
Демографические характеристики группы представлены в таблице 10. Таблица 10. Характеристика группы НА. мужчины женщины средний возраст 35 42 образование: среднее — 2 образование: незаконченное высшее 3 — образование: среднее специальное 1 3 образование: высшее 5 8 женат/замужем 5 8 не женат/не замужем из них разведены вдовец/вдова 4 5 2 1 Работают/учатся 6 7 Не работают/не учатся Из них инвалиды пенсионеры 3 6 1 1 F31.3 4 2 F32.1 — 2 F33.1 4 9 F34.0 — — F34.1 1 — Церебро-органическая недостаточность проявлялась в 9% наблюдений.
В 36% наблюдений была выявлена патология щитовидной железы, сопровождавшаяся в 3 наблюдениях гипотиреозом, в 1 — гипертиреозом. В 82% наблюдений больные имели сопутствующую соматическую патологию.
Анализ анамнестических данных не выявил общей модели отношений в семьях больных. Некоторые отмечали повышенную требовательность со стороны отца, наряду с гиперопекой, чрезмерной заботливостью со стороны матери. В последующей жизни стремились поставить перед собой чрезмерно сложные задачи, но не всегда находили в себе достаточной уверенности для их решения. Тяжело переживали поражения и неудачи, в эти моменты чувствовали злость на самих себя. В детстве были послушными, в меру активными, общительными. В новой обстановке часто испытывали тревогу, однако быстро адаптировались. В 7 наблюдениях с подросткового возраста отмечались циклотимоподобные колебания настроения, которым ни обследуемыми, ни родителями не предавалось существенного значения. При наличии благоприятной обстановки были активными, целеустремленными, отличались старательностью, обязательностью. Их целеустремленность и настойчивость приводили к успехам в профессиональной сфере, но часто и к завышенным требованиям к самим себе, неадекватным нагрузкам. Стремление к достижениям было часто компенсаторной реакцией на собственное чувство неуверенности, недостаточную уверенность в собственной значимости. Поражение, неудачи «выбивали из колеи», часто «лишали сил», требовалась сильная поддержка со стороны для того, чтобы снова включиться в работу. Межличностные отношения отличались у обследуемых с биполярным расстройством от отношений других обследуемых этой группы. Первые легче вступали в контакты, заводили знакомства, быстро устанавливали теплые отношения, но так же легко их разрывали, расставались. У остальных близкие отношения с друзьями или противоположным полом развивались более медленно и часто носили характер зависимых, они боялись потерять, нарушить сформировавшиеся взаимоотношения, внести изменения, даже если не испытывали достаточного комфорта.
Обследуемые не стремились к конфликтам, не начинали ссоры первыми, а при их возникновении пытались избежать прямой агрессии, несмотря на возникающие чувства злости или обиды. «Требовалась серьезная причина», «сильный стимул», чтобы «перестать сдерживаться», «накричать», «вступить в драку». Чувствуя злость или недовольство чем-либо, сначала предпочитали пассивное сопротивление, старались сдерживать свое негодование, но, вступив в конфликт, легко проявляли как вербальную (открыто оскорбляли, высмеивали, других людей), так и физическую агрессию. Больные женского пола редко напрямую наносили удары другому человеку, чаще бросали в него вещи, отталкивали. Мужчины наносили удары руками (обладая достаточной физической силой).
Средний возраст начала заболевания 30,4 года. В 37% наблюдений данная госпитализация была первой, в 18% — второй, в 22,5% — третьей, 22,5% больных госпитализировались более 3 раз. Начало заболевания в 73% происходило аутохтонно, в осенне-зимний период, в остальных случаях началу предшествовали психоэмоциональные нагрузки в связи с работой. Анализ предшествующих госпитализаций (у больных, имевших более 2) показал выраженное улучшение с «чистым выходом» в ремиссию после первых госпитализаций и сохранение остаточных симптомов астении, ангедонии после повторных.
Начало настоящего депрессивного состояния характеризовалось появлением неясной, слабо выраженной тревоги, которая быстро (в течение нескольких дней) сменялась подавленностью, чувством выраженной тоски, печали, безрадостности, снижением интереса к событиям и деятельности. Расстройства сна начинались с нарушения засыпания, но быстро присоединялись бессонница и спустя 2-3 недели ранние утренние пробуждения.
Терапевтическая динамика депрессий с различной выраженностью агрессивных и враждебных проявлений
В группу вошло 20 человек: 9 мужчин (45%) и 11 женщин (55%). Средний возраст 33 года (от 19 до 53 лет).
Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона составлял 24,6 (от 15 до 37) баллов. В 11 наблюдениях (55%) был более 20 баллов, в 9 наблюдениях (45%) — от 15 до 20 баллов. Значительной выраженности достигали показатели тоски, снижения работоспособности и активности, психической тревоги, ажитации, ранней бессонницы. 60% больных этой группы получали монотерапию антидепрессантами (с добавлением небольших доз транквилизаторов в первые 1-3 дня лечения). В 40% наблюдений при наличии выраженной тревоги (как психической, так и соматической), сочетающейся с нарушениями сна, в первые недели лечения назначались нейролептики (неулептил, сонапакс, труксал). При существенной выраженности как тоскливого, так и тревожного аффекта (в 55% наблюдений), в терапии отдавалось предпочтение лудиомилу (в дозе 75-100 мг) или трициклическим антидепрессантам (амитриптилин в/в капельно в дозе до 100 мг, мелипрамин в/в капельно в дозе до 150 мг). При тревожном аффекте, сочетающемся с менее выраженной тоской, (45% наблюдений) использовались золофт (75-100 мг) или коаксил (37,5 мг). Длительность курса лечения составила в среднем 7 недель.
Изменение показателей по шкале депрессии Гамильтона до и после лечения представлено на диаграмме 14. После окончания курса лечения средний балл по шкале депрессии Гамильтона составил 5,3 (от 0 до 7). Улучшалось настроение с нивелированием тоски, подавленности, уменьшались напряжение и тревога, возвращались прежние интересы, полностью редуцировались суицидальные мысли, нарушения аппетита (желудочно-кишечные симптомы), улучшался сон. В 7 наблюдениях (35%) при среднем балле после лечения более 5 (до 7 баллов) больные отмечали, что отсутствовало привычное спокойное настроение, сохранялось ощущение напряженности. Оставалась сниженной 105 активность: не хватало желания и интереса для деятельности в привычном объеме, быстро появлялась усталость. Присутствовали беспокойные мысли о будущем (профессиональной деятельности, отношениях с окружающими). Сохранялись слабовыраженные суточные колебаниях улучшением настроения к вечеру. Диаграмма 14. Показатели по шкале депрессии Гамильтона до и после лечения для группы IA).
В данной группе редукция психической тревоги в первые 10 дней лечения опережала редукцию тоски. В дальнейшем выраженность тоскливого аффекта снижалась более плавно, снижение уровня тревоги происходило «скачкаобразно» и в итоге отставало от изменений тоскливого аффекта.
Динамика изменений показателей агрессивных и враждебных проявлений (по шкале агрессии) до и после лечения представлена на диаграмме 15. До начала лечения наиболее высокими были показатели раздражительности, дисфории, косвенной вербальной агрессии, агрессии в отношении вещей. К концу курса лечения выраженными оставались раздражительность и негативизм. Больные отмечали, что продолжают периодически испытывать раздражение, были недовольны как окружающие (родственники и друзья) обращаются с ними. Однако были в состоянии сдерживаться или же выражали свое несогласие спокойным тоном, но часто не выполняли просьбы или требования других. Диаграмма 15. Изменения показателей по шкале агрессии для группы IA. Группа IB (высокий уровень агрессии и враждебности в депрессии и низкий в преморбиде).
В группу вошло 22 человека, 5 мужчин (22,7 %) и 17 женщин (77,3%). Средний возраст 37 лет (от 20 до 57 лет).
Средний суммарный балл по шкале Гамильтона перед началом лечения составлял 21,3 (от 15 до 27). В 11 наблюдениях (50%) средний балл был выше 20, в 11 наблюдениях — от 15 до 20 баллов. Наиболее выраженными были показатели психической тревоги, снижения работоспособности и активности, соматической тревоги, тоскливого настроения. 64% больных получали монотерапию антидепрессантами. В 36% наблюдений к терапии добавлялись нейролептики (этаперазин, сонапакс),
Добавление транквилизаторов к терапии происходило при наличии при поступлении выраженных вегетативных расстройств и не носило курсовой характер. Учитывая наличие тревоги, часто с фобическими включениями, вегетативным компонентом, в 41% наблюдений назначался коаксил (37,5 мг/сут), в 45% — золофт (75 мг/сут), в 14% наблюдений при выраженной тревоге при поступлении — леривон (30-60 мг). Длительность курса лечения составила в среднем 9 недель.
Средний суммарный балл после окончания лечения по шкале депрессии Гамильтона равнялся 4,5 (от 1 до 7). Улучшалось настроение с исчезновением подавленности, угнетенности, редуцировались идеи самообвинения и суицидальные мысли. Больные отмечали, что нет прежнего напряжения, тревоги, реже возникают беспокойные мысли. Возвращались прежние интересы, восстанавливался сон и аппетит (диаграмма 16). В 7 наблюдениях (32%) суммарный балл после курса лечения был более 5 (5-7). Больных беспокоили мысли о состоянии здоровья, опасения скорого возобновления симптоматики (повторения вегетативных приступов), отмечались периодические колебания АД, учащение пульса, головные боли, быстро развивающаяся усталость.
В данной группе тревога (психическая и соматическая) и тоска редуцировались в течение первых 3 недель терапии, при этом снижение выраженности тревоги опережало снижение тоски. В дальнейшем редукция тревоги несколько замедлялась, но продолжала плавно нарастать. Замедление редукции тоски в эти же сроки было более выраженным. В последующем происходило дальнейшее снижение выраженности тоскливого . аффекта (больные постепенно активизировались, возвращались к прежним интересам), несмотря на сохраняющееся медленное снижение выраженности тревоги. Редукция соматической тревоги в процессе терапии несколько отставала от редукции психической тревоги.
