Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Перинатальная патология и проявления дизадаптации 11
1.2. Послеродовая адаптация плода и ее нарушения 15
1.3. Адаптация и конституциональные особенности 25
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 32
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Изучение акушерского анамнеза 36
2.2.2. Исследование неврологического статуса 37
2.2.3. Лабораторные исследования 38
2.2.4. Исследования сердечно-сосудистой системы 39
2.2.5. Нейросонография 39
2.2.6. Рентгенологические исследования * 40
2.2.7. Электроэнцефалография 41
2.2.8. Нейропсихологическое исследование 42
2.2.9. Методика статистической обработки результатов исследования 44
Глава 3. Особенности течения внутриутробного периода, родов и формирования гестационнои доминанты
3.1. Изучение акушерского анамнеза 46
3.2. Течение родов 54
3.3. Исследование плаценты 62
Резюме 64
Глава 4. Перинатальные поражения центральной нервной системы и нарушения ранней неонатальнои адаптации у доношенных новорожденных детей
4.1. Нарушения неонаталыюй адаптации у исследованных больных 66
4.2. Результаты дополнительных методов исследования 70
4.2.1. Данные нейросонографии 70
4.2.2. Данные электроэнцефалографии 75
4.2.3. Данные исследования вегетативной нервной системы 78
Резюме 81
Глава 5. Динамика неврологических нарушений и особенности формирования соматотипа на протяжении первого года жизни у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы
5.1. Динамика неврологической симптоматики у исследованных больных 83
5.2. Динамика данных дополнительных методов исследования 89
5.2.1. Динамика данных нейровизуализационных методов исследования 89
5.2.2. Динамика электроэнцефалографических данных . 93
5.2.3. Сомато-вегетативные нарушения у детей первого года жизни 93
5.3. Особенности формирования конституционального соматотипа 96
Резюме 100
Глава 6. Особенности нервно-психического развития детей первого года жизни с перинатальными поражениями центральной нервной системы 103
Резюме 112
Заключение ,114
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Библиография 124
Приложение 151
- Перинатальная патология и проявления дизадаптации
- Общая характеристика собственных наблюдений
- Изучение акушерского анамнеза
- Нарушения неонаталыюй адаптации у исследованных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Показатели уровня здоровья населения в нашей стране продолжают снижаться на фоне ухудшения экологической и социальной обстановки (Дильман В.М., 1987; Бехтерева Н.П., 1994; Постников С, 1998; Leon D.at al., 1997; Michielsen C.C. et al., 1999; Werfel Th. et al., 1999). В связи с этим проводится всестороннее изучение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на течение беременности и возникновение перинатальной патологии центральной нервной системы (Белова Н.В., 1992; Ширяева Е.К., 1993; Левшук Л.М., 1994; Скворцов И.А., 2000; Микиртумов Б.Е. и соавт., 2001; Cassady G., 1981; Greenough A. et al., 2000; Hack M..et al., 2000). Причины очень многих хронических болезней человека связаны с перинатальной патологией (Скупченко В.В., Шарипова Э.А., 1994; Шабалов Н.П., 1995; Черствой Е.Д. и соавт., 1996; Яцык Г.В, 1998; Hofer М., 1981; Passchier I. et al., 1986; Fukuyama Ed.Y., 1990; Pop-Jordanova N. et al., 1998; Ravens-Sieberer U. et al., 1998). Неблагополучное течение беременности и родов отмечается у большинства женщин, несмотря на постоянное совершенствование акушерской помощи (Чернуха Е.А. и соавт., 1986; Исарь С.Е., 1989; Кривой В.А., 1992; Афонин А.А., 1994; Айламазян Э.К.,1997).
К настоящему времени имеется достаточно сведений, касающихся оценки факторов риска для плода при патологическом течении беременности (Бадалян Л.О., 1988; Щербинина Н.А., 1988; Шанько ГГ., 1990; Маковецкая Г.А. и соавт., 1997; Савельева Г.М., 2000; Сидорова И.С. и соавт., 2000; Sh. B.Korones, 1976; Mann L.I., 1986; Lejeune С. et al., 1997; Voip J.J., 1997; Perlman J.M. et al., 1999 и др.). Однако, остаются недостаточно освещенными вопросы, касающиеся развития хронического дистресса плода с позиций торможения гестационной доминанты (Аршавский И.А., 1967, 1982; Скупченко В.В., 1994; Ильенко Л.И., 1997; Маковецкая Г.А. и соавт., 1997).
Процесс родов, как известно, зачастую начинается и протекает с активным акушерским участием. Во многих литературных источниках говорится об интранатальной поврежденности плода как следствии вмешательства в естественный ход родового акта (Дещекина М.Ф., 1967; Бадалян Л.О., 1989; Гогиашвили Д.Ш., 1989; Ратнер А.Ю., 1990; Трошин В.М. и соавт., 1995; Хасанов А.А., 1984, 1992, 1997; Яременко Б.Е. и соавт., 1999; Gomella T.L. et al., 1998). Но речь идет, в основном, о механической поврежденности или родовой травме. Между тем, процесс адаптации плода к родам, так называемая интранатальная гибернация плода, представляет собой защитный тонко организованный регуляционный механизм и является основой послеродовой адаптации новорожденного (Кинтрая П.Я., Курчишвили В.И., 1984; Бабкин П.С., Бабкина И.П., 1987; Сичинава Л.П и соавт., 1992; Бабкин П.С., 1995; Лазарева И.П., 1995; Михалев Е.В., 1997; Скворцов И.А., 2000; Никитин Б.П., 2001; Curzen P., Bekir J. et al., 1984; Oden M., 1984). Срыв механизмов интранатальной гибернации плода ведет к рождению детей с болевым синдромом, механическими повреждениями, другими нарушениями ранней неонатальнои адаптации, в том числе и со стороны центральной нервной системы, и многие дети сразу после рождения нуждаются в интенсивном неонатальном уходе в связи с развитием у них тяжелых дизадаптационных синдромов (Каганова Т.И., 1994; Яцык Г.В., 1998; Шабалов Н.П., Цвелева Ю.В., 2002; Rawlings J.S. et al., 1985; Victor Y.H.Yu., 1987; Emmanouilides G.C. et al., 1994; Vanucci R.C. et al., 1997).
Практически у всех детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы в дальнейшем формируются те или иные особенности психомоторного развития, вегетативные нарушения (Аминов Ф.Х., 1991; Бычкова ГЛ., 1994; Турчина В.Н., 1996; Курбатова Л.А., 1997; Сулейменова Р.А., 1998; Исаев Д.Н., 2000; Кельцев В.А. и соавт., 2000; Максимова Н.Ю., 2000; Richman N., 1984; Ferber R. et al., 1995). Однако имеющиеся в литературе сведения затрагивают, прежде всего, различные аспекты патологии
соматической нервной системы и недостаточно полно освещают вегетативные нарушения у детей первого года жизни.
Цель исследования. На основании комплексных исследований с изучением акушерского анамнеза у доношенных новорожденных с перинатальной патологией центральной нервной системы выявить причины развития и клинические формы тяжелых дизадаптационных синдромов раннего неонатального периода, оптимизировать подходы к лечению и абилитации детей с учетом их конституционального соматотипа, особенностей нейропсихологического и вегетативного статуса.
Задачи исследования:
1. Проанализировать течение беременности с учетом особенностей
формирования гестационнои доминанты; выявить факторы торможения
гестационнои доминанты, исходя из N клинических проявлений и данных
морфологии плаценты.
2. Изучить особенности течения родов и влияние акушерских пособий
для выявления связи с развитием перинатальной поврежденности и
дизадаптационных синдромов у доношенных новорожденных детей.
3. Оценить динамику неврологических проявлений, данных
дополнительных методов обследования в ходе интенсивного неонатального
ухода у детей с дизадаптационными синдромами.
4. Изучить результаты лонгитудинального наблюдения за детьми после
интенсивного неонатального ухода в течение первого года жизни с
использованием методик нейропсихологического тестирования для ранней
диагностики и индивидуальной коррекции отклонений в развитии и
предупреждения социальной (школьной) дизадаптации.
Научная новизна исследования. Впервые в работе целенаправленно изучены особенности течения беременности, исходя из понятия гестационнои доминанты, особенности периода родов и послеродовой адаптации с позиций
*
интранатальной гибернации плода и новорожденного. Выполнено
лонгитудинальное наблюдение за доношенными детьми с перинатальными
»
поражениями центральной нервной системы и тяжелыми дизадаптационными синдромами на протяжении первого года жизни с оценкой неврологического статуса, темпов эмоционального, сенсорного, моторного, предречевого развития и с использованием методик психологического тестирования. Практическая значимость исследования.
Установлена связь течения беременности и изменений в плаценте с тем, желанным или нежеланным является ребенок.
Доказана целесообразность регламентирования акушерских мероприятий (медикаментозных и механических), которым подвергаются беременная женщина и плод в антенатальном и интранатальном периодах.
Отмечена эффективность интенсивной терапии, проводимой с учетом направленности вегетативной регуляции.
Подчеркнута необходимость проведения нейропсихологического тестирования и определения конституционального сомато-вегетативного типа у детей первого года жизни для своевременного выявления отклонений в развитии, коррекции лечебных мероприятий, улучшения микроклимата в семье, профилактике школьной дизадаптации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Развитие тяжелых дизадаптационных синдромов у доношенных новорожденных детей связано с торможением гестационной доминанты и родовой поврежденностью в результате срыва защитных механизмов интранатальной гибернации плода.
Подавляющее большинство детей первого года жизни, нуждавшихся в интенсивном неонатальном уходе, являются адаптационно перенапряженными с преобладанием катехоламинергической направленности вегетативной регуляции. Лечебные и абилитационные мероприятия должны строиться с учетом этого факта.
3. Учет конституционального сомато-вегетативного типа у детей первого года жизни и раннее сопровождение детского психолога позволяют разработать индивидуальные абилитационные мероприятия для предупреждения отклонений в развитии ребенка, улучшают микроклимат в семье и социальный прогноз.
Внедрение результатов исследования. Новый подход к изучению акушерского анамнеза, лечению и абилитации детей внедрен в работу педиатрического отделения для новорожденных детей, неврологического отделения для детей с поражением ЦНС и нарушением психики, стационара дневного пребывания Детской городской клинической больницы №1, Городской детской больницы восстановительного лечения, Отделения психологического сопровождения Центра Развития Образования Железнодорожного района г. Самары.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета для занятий со студентами педиатрического факультета, клиническими ординаторами и врачами-интернами.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции по психологическому и социально-педагогическому обеспечению развития личности ребенка (Самара, 1999), на Аспирантских чтениях СамГМУ (Самара, 2000), на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций;
включает 11 рисунков и 32 таблицы. В приложении представлены сведения о 151 больном, тесты нейропсихологического исследования Е.А.Стребелевой, статистические данные. Указатель литературы содержит 289 источников, из них 196 отечественных и 93 зарубежных авторов.
Перинатальная патология и проявления дизадаптации
В современном мире в условиях неблагоприятной социально-экономической и экологической обстановки, являющейся источником постоянного чрезмерного стрессового воздействия на человека, возросла значимость проблем патологии беременности и рождения незрелых детей (Дементьева Г.М., 1984; Бадалян Л.О., 1988; Левин А.Н., 1991; Белова Н.В., 1992; Кривой В.А, 1992; Барашнев Ю.И., 1993, 2001; Бехтерева Н.П., 1994; Левшук Л.М., 1994; Савельева Г.М. и соавт., 1995; Малыгина Г.Б., 1996; Ильенко Л.И., 1997; Сулейменова РА., 1998; Шабалов Н.П. и соавт., 1999; Sheldon B.Korones, 1976; Davies Р.А. et al., 1984; Mc.Carton СМ., 1998; Michielsen C.C. et al., 1999; Werfel Th. et al., 1999).
Увеличение частоты перинатальной патологии центральной нервной системы, как причины интеллектуальных и поведенческих нарушений у детей, вывело перспективы их социальной адаптации в рамки актуальнейших; Уже сегодня до 40% учащихся начальных классов общеобразовательных школ не способны успешно осваивать школьную программу. Несоответствие нейрофизиологического статуса ребенка требованиям ситуации школьного обучения получило название школьной дизадаптации, которая выступает как частный случай общей социально-психологической дизадаптации и является причиной и следствием последней (Макаренко Ю.А., 1989; Астапов В.М.,1994; Баталова Е.Н., 1995; Беличева С.А., 1995; Лазарева И.П., 1995; Барашнев Ю.И., 1996; Осипенко Т.Н., 1996; Турчина В.Н., 1996; Захаров А.И., 1997; Сулейменова РА, 1998; Халецкая О.В., 1999; Яременко Б.Р. и соавт, 1999; Казьмин В.Д., 2001; Howes С. et al., 1994; Jaimes M.A.L. et al., 1999; AntiUa P. et al., 2000; Bandell-Hoekstra J. et al., 2000).
По мнению O.B. Халецкой (1999), основной причиной развития социальной и школьной дизадаптации является минимальная мозговая дисфункция, частота которой у дошкольников составляет от 12% до 21% и в 100% случаев сочетается с поведенческими нарушениями. С учетом таких масштабов и вероятных негативных последствий этого явления, достигающих уровня клинической и криминальной выраженности, проблему школьной дизадаптации следует отнести к наиболее серьезным социальным проблемам современности (Выготский Л.С., 1960; Лебединский В.В., 1985; Выготский Л.С., Лурия А.Р., 1993; Беличева С.А., 1995; Осипенко Т.Н., 1996; Турчина В.Н., 1996; Данилова Н.Н., 1997; Яременко Б.Р. и соавт., 1999; Bruner J.S., 1974; Jenkings S. et al., 1980; Butterworth G., 2000; Bramble D. et al., 2001). ,
По материалам Конгресса педиатров «Здоровье детей России» и Всероссийской конференции дефектологов «Проблемы речевого поведения» в 1998 году, неврологическая заболеваемость составила среди детей до 16 лет 185,2 на 1000. Из 38,8 млн детей, проживающих в России, 1,7 млн. относятся к категории детей с ограниченными возможностями, вызванными различными отклонениями в состоянии здоровья. Выявлена тенденция к увеличению частоты речевых нарушений, являющихся наиболее тонкими индикаторами поражения ЦНС, и привлекающих внимание не только педиатров, неврологов и логопедов, но и психологов, дефектологов, физиологов (Мастюкова Е.М., 1978; Ата-Мурадова С.А., 1980; Бадалян Л.О., 1989; Шанько Г.Г. и соавт., 1990; Захаров А.И., 1993; Бехтерева Н.П., 1994; Анохин П.К., 1995; Батанова Е.Н., 1995; Беличева С.А., 1995; Турчина В.Н., 1996; Бурлакова М.К., 1997; Данилова Н.Н., 1997; Яременко Б.Р. и соавт., 1999; Murray L. et al., 1997; Carter B.S. et al., 1998; Klein M., 1998; Butterworth G. et al., 2000).
Основным «поставщиком» разнообразных форм патологии детского возраста, в том числе интеллектуально-мнестических и поведенческих нарушений, являются физиологическая незрелость и интранатальная поврежденность (Выготский Л.С., 1960; Аршавский И.А., 1963, ,1967; Дещекина М.Ф., 1967; Баженова О.В., 1983; Кинтрая П.Я. и соавт, 1984; Бадалян Л.О., 1989; Гайдук О.И., 1992; Ратнер А.Ю. и соавт., 1992; Барашнев Ю.И., 1993, 1996; Астапов В.М., 1994; Афонин А.А., 1994; Скупченко В.В. и соавт., 1994; 1995; 1999; Батанова Е.Н., 1995; Лазарева И.П., 1995; Яцык Г.В. и соавт., 1995; Турчина В.Н., 1996; Ильенко Л.И., 1997; Хасанов А.А., 1997; Афонин А. А. и соавт., 1999; Халецкая О.В., 1999). До настоящего времени не выработан единый взгляд на причины нарушений внутриутробного развития плода и его родовой поврежденности. В литературе перечисляется огромное множество факторов риска развития у детей перинатальной патологии (Шехтман М.М., 1987; Бадалян Л.О. и соавт, 1988; Шабалов Н.П., 1988, 1995; Шанько Г.Г. и соавт., 1990; Левшук Л.М., 1994; Трошин В.М. и соавт., 1995; Яцык Г.В., 1998; Савельева Г.М., 2000; Сидорова И.С. и соавт., 2000; Lejeune С. et al., 1997; Perlman J.M. et al., 1999 и др.). Между тем, с момента создания учения А.А. Ухтомского (1923) о доминанте и И.А. Аршавского (1967) о гестационной доминанте все многообразие этих факторов риска можно свести к единому механизму торможения гестационной доминанты (Аршавский И.А., 1963, 1967; Михайленко Е.Т. и соавт., 1980, 1991; Гармашева Н.Л. и соавт., 1985; Шехтман М.М., 1991; Каганова Т.И., 1994; Левшук Л.М., 1994; Скупченко В.В., Милюдин Е.С., 1994; Абдуллаев Д.Н., 1995; Ильенко Л.И., 1997; Маковецкая Г.А. и соавт., 1997). Состояние хронического дистресса у женщин с угрозой прерывания беременности подтверждено исследованиями З.Л. Калмыковой (1996): при записи электроэнцефалограмм альфа-ритм оказался учащенным, высоковольтным, склонным к гиперсинхронизации, отме чена пароксизмальная активность за счет очагов ирритации в височных областях. По данным Н.В. Беловой (1992), повышенные концентрации кортизола в крови беременных женщин сочетались с высокой частотой внутриутробной гипотрофии у новорожденных детей и отражали катехоламинергическую направленность метаболизма, что также указывает на торможение гестационной доминанты. . Если торможение гестационной доминанты приходится на период уже начавшейся плацентации, то происходит нарушение нормального образования плаценты. При этом задерживается последующее увеличение фетальной части и уменьшение материнской части плаценты. Если общая величина массы плаценты не меняется, то в ней регистрируются инфаркты (Аршавский И.А., 1967; Гармашева Н.Л., 1967; Грищенко В.И. и соавт., 1970; Персианинов Л.С, 1970; Зиракадзе А.Н., 1974; Михайленко Е.Т. и соавт, 1991; Гулямова М.Т., 1994; Волина С.Г. и соавт., 2002; Шабалов Н.П. и соавт., 2002; Ширинкина Е.В. и соавт., 2002; Pierog S. et al., 1977; Flicker H.S. et al., 1978; Raut C.P. et al., 2000).
Обычно не придается значения тому факту, желанным или нежеланным появляется на свет ребенок (Захаров А.И., 1988; Никитин Б.П., 2001). По данным газеты "Аргументы и факты" (№21, 2002) в России ежегодно рождается 1200000 детей, без родителей остаются 123204 ребенка. Некоторые авторы определяют основную причину аномального развития плода и младенца как нарушение отношений в диаде мать-плод, мать-дитя (Гарбузов В.И., 1990; Листопад Т.Н., 1992; Еникополов С.Н. и соавт., 1994; Брутман В.И.и соавт., 1997; Ильенко Л.И., 1997; Маковецкая Г.А.и соавт., 1997; Воронцов И.М. и соавт., 1998; Микиртумов Б.Е. и соавт., 2001; Ainsvorth M.D., 1979; Victor Y.H.Yu, 1987; Fonagy P. et al., 1991; Magill-Evans J. et al., 1999).
Общая характеристика собственных наблюдений
Здоровье ребенка следует рассматривать как соответствующее биологическому возрасту состояние жизнедеятельности, гармонического единства физических и интеллектуальных характеристик, обусловленных генетическими и внешнесредовыми факторами, и формирование адаптационно-приспособительных реакций в процессе роста (Баевский P.M., 1979). Понятие здоровья должно включать состояние функциональных резервов, степени функциональной адаптации и компенсации. Широкий диапазон адаптационных реакций свидетельствует о здоровье, ограниченный - является признаком болезни (Лисицын Ю.П., 1992; Скворцов И.А., 1995). P.M. Баевский (1979, 1984) выделяет 4 варианта функционального состояния человека: 1) удовлетворительная адаптация к условиям среды; 2) напряжение механизмов адаптации; 3) недостаточная, неудовлетворительная адаптация; 4) срыв адаптации. Е.В. Михалев (1997) при изучении структуры сердечного ритма у детей до 1,5 лет выделил три варианта адаптации: благоприятный, условно благоприятный и неблагоприятный. Благоприятный вариант сопровождается отсутствием заболеваний, нормальными темпами развития. При условно благоприятном варианте отмечаются редкие ОРВИ, умеренная задержка темпов развития. Неблагоприятный вариант (дизадаптивный) сопровождается частыми ОРВИ, неврологическими синдромами. Физиологические механизмы при этом находятся в состоянии срыва адаптации с признаками астенизации. У недоношенных и новорожденных детей с поражениями ЦНС автором отмечено напряжение и срыв адаптивных реакций в 71,3% случаев. Рост и развитие ребенка оцениваются не только физическими величинами, но и его включением в общество. Здоровье ребенка - это достаточная его социальная адаптация, толерантность по отношению к допустимым нагрузкам, адекватное поведение в семье и обществе (Выготский Л.С., 1960,2000; Аршавский И.А., 1963,1982; Макаренко Ю.А., 1989; Лисицын Ю.П., 1992; Выготский Л.С., Лурия А.Р., 1993; Астапов В.М., 1994; Анохин ПК., 1995; Батуев А.С., 1999; Максимова Н.Ю. и соавт., 2000; Hofer М., 1981; Passchier I. et al., 1986; Kozulin A., 1990; Nickman S.L. et al., 1999; Ottenbacher K.J. et al., 1999; Butterworth G. et al., 2000). Оценка социальной адаптации осуществляется при помощи неиропсихологических тестов, среди которых наиболее чувствительной является методика Е.А. Стребелевой (1998). У новорожденных с неспецифическим синдромом дизадаптации в раннем неонатальном периоде в процессе лонгитудинального наблюдения выявляется: - ретардация темпов нервно-психического и физического развития, в том числе с гипотрофией и паратрофией; - патологические симптомы со стороны ЦНС; - частые ОРВИ; - осложнения ОРВИ; - инфекционно-воспалительные заболевания до 6 месяцев; - дисбиоценоз кишечника; - экссудативно-катаральный диатез; - анемия; - рахит (Белова Н.В., 1992; Маковецкая Г.А., 1997; Кольцова Н.С., 1997; Володин Н.Н. и соавт., 1999; Халецкая О.В., 1999; Kobrinski В. et al., 1997; Carter B.S. et al., 1998; Werfel Th., Kapp A., 1999). Нарушения формирования здоровья у этих детей при катамнестическом наблюдении связаны, прежде всего, с патологией ЦНС, с задержкой нервно-психического и физического развития, частыми эпизодами ОРВИ (Гайдук О.И., 1992; Казьмин А.М. и соавт., 1992; Афонин А.А., 1994, 1999; Батанова Е.Н., 1995; Беличева С.А., 1995; Лазарева И.П., 1995; Курбатова Л.А., 1997; Хацкель СБ.. и соавт., 2000; Шпиц Р.А., 2000; Samuels М.А., 1997; Pop-Jordanova N. et al., 1998; Ravens-Sieberer U. et al., 1998; Antilla Pirjo et al., 2000; Bandell-Hoekstra J. et al., 2000). До 12 месяцев ведущими являются вегетативно-висцеральные дисфункции, затем церебрастенический синдром, двигательные нарушения, гидроцефальный синдром, задержка темпов психомоторного и речевого развития (Баженова О.В., 1983; Барапшев Ю.И., 1996, 2001; Бурлакова М.К., 1997; Афонин А.А., Ярлов В.И., 1999; Куликов Г.А. и соавт., 1999; Шамарин Т.Г., Белова Г.И., 1999; Вяткина С.Я., Темина Л.Б. и соавт., 2001; Babcock D.S. et al., 1983; Patel J.. Edwards A.D., 1997; Vannucci R.C., Perlman J.M., 1997; Hedera P. et al., 1998). В возрасте 1-2 лет преобладают синдром минимальной мозговой дисфункции с гиперактивностью и дефицитом внимания, речевые нарушения (Казьмина Л.В., 1992; Осипенко Т.Н., 1996; Турчина В.Н., 1996; Лютова Е.К. и соавт., 2000; Жарныльская ЕЛ, 2002; Jaimes M.A.L. et al., 1999; Cassiba R. et al., 2000; Bramble D. et al., 2001). Проведение прививок затруднено из-за патологии ЦНС и частых ОРВИ (Кольцова Н.С., 1997; Халецкая О.В., 1999; Костинов М.П., 2001, 2002; Харит СМ., 2002; Шарипова Э.А., 2002).
Таким образом, проблемам постнатальной адаптации в литературе уделено достаточно большое внимание. Вместе с тем, остаются не до конца изученными вопросы о роли перинатальных факторов в нарушении процессов адаптации, об особенностях формирования конституционального соматотипа у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы, аспекты дальнейшего развития нервно-психических функций и соматического здоровья у данной категории детей. Эти и другие вопросы, касающиеся разнообразных проявлений постнатальной дизадаптации у детей раннего возраста, требуют дальнейшего изучения.
Изучение акушерского анамнеза
Нейропсихологическое исследование проводилось по методикам контроля за развитием детей, предложенным Е.А.Стребелевой (1998), в возрасте от рождения до 1 года. Для записи результатов наблюдения использовались таблицы, входящие в "Дневник развития ребенка" (Казьмин А.М., Казьмина Л.В., 2000). Лонгитудинальная оценка развития осуществлялась по 8 линиям: общие движения, движения руки и действия с предметами, зрительные ориентировочные реакции, слуховые ориентировочные реакции, эмоции и социальное поведение, подготовительные этапы развития понимания речи и развития активной речи, навыки и умения в кормлении и в других режимных процессах.
Исследование проводилось параллельно с клинической оценкой неврологического статуса. Развитие общих движений и движений руки подразумевало оценку позы, мышечного тонуса, безусловных рефлексов и тонических рефлекторных реакций, становление реакций выпрямления и равновесия.
Оценка развития зрения включала наличие фотореакций, фиксации взгляда и слежения за предметом, дифференцированных реакций при виде лица матери или чужого лица, различных предметов. Слуховые ориентировочные реакции исследовали в ответ на речь взрослого с различной интонацией, пение, голос матери, звучание игрушки. Мышление, эмоции и социальное поведение оценивали по ответной улыбке, смеху, появлению комплекса оживления, по тому, как ребенок вступает в контакт, выполняет простые просьбы, включается в игру. Подготовительные этапы развития активной речи включали время появления отдельных звуков, гуления, лепета, слов, а также оценку состояния артикуляционной мускулатуры. Оценка пассивного словаря (понимания речи) производилась во время игровой деятельности: ищет называемый предмет, выполняет простые инструкции, знает свое имя. Наблюдение за ребенком во время кормления и игры (при виде груди матери или бутылочки тянется к ней и захватывает руками, ест с ложки, пьет из чашки, выполняет действия с игрушками) являлось показателем формирования навыков и умений. Проводилась также оценка навыков опрятности. Результаты исследования зависели от положения полученных данных в центильных интервалах. Мы учитывали лишь факт соответствия или отставания возраста развития ребенка от общепринятых возрастных нормативов в целях своевременной диагностики и дифференцированной коррекции имеющихся нарушений. Проводили индивидуальные психологические консультации с родителями, во время которых родители получали информацию об особенностях своего малыша, обучались развивающим занятиям и приемам общения с ребенком. В подтверждение теоретических положений, выдвинутых в диссертационном исследовании, использовался корреляционно-регрессионный анализ. В качестве первоначальных факторов выступало множество показателей, из которых выбирались наиболее значимые с точки зрения корреляционного анализа (33 фактора). Среди результативных показателей рассматривалось 25 объективных критериев. Для анализа были взяты данные в относительных величинах. Влияние факторов на каждый из приведенных результатов определялось решением задачи многофакторного регрессионного анализа. Для каждого из результатов было решено уравнение с расчетеом коэффициентов парной корреляции, на основе которых были отобраны те факторы, которые являются значимыми для анализа зависимости. В Приложении 4 рассмотрены результирующие показатели, факторы, влияющие на них (расчитаны коэффициенты корреляции) и представлены уравнения регрессии, решив которые возможно спрогнозировать увеличение или уменьшение того или иного результата. Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики: сравнение средних выборочных осуществлялось с помощью параметров критерия Стьюдента. Полученные Т/набл - наблюдения сравнивались с Т/табл - табличными значениями при степени вероятности ошибки р 0,05 и р ,01. Различия оценивались как значимые, если Т/набл или =Т/табл. С целью сравнительной характеристики различных показателей они, в большинстве случаев, выражались в одной размерности - в % относительно исходных значений или относительно друг друга. Наряду с этим применялась качественная оценка некоторых показателей. Значение коэффициента корреляции показывает зависимость результирующего показателя от данного фактора. Чем ближе коэффициент к единице (минус единице), тем сильнее взаимосвязь. Если значение коэффициента отрицательное, то связь между факторным и результирующим признаком обратная, если коэффициент положительный - связь прямая. Значение коэффициента корреляции показывает вероятность, с которой данные факторы будут влиять на формирование результирующего показателя. Наилучшим показателем является тот, значение которого больше 0,05 (т.е. вероятность 95%). Коэффициенты уравнения множественной линейной регрессии в натуральном масштабе показывают, на какую величину изменится значение результирующего параметра с изменением значения каждого фактора на 1% при фиксированных значениях остальных факторов-аргументов (Приложение).
Нарушения неонаталыюй адаптации у исследованных больных
При физиологических родах в кровяном русле плода циркулируют нейропептиды, оказывающие эндогенное обезболивающее действие, и это позволяет плоду выдержать те болевые нагрузки и дефицит кислорода, которые неизбежно возникают в процессе родов, то есть включается система самообезболивания. Это состояние было изучено и описано И.П. Бабкиной (1983) и названо интранатальной гибернацией плода (ИНГП).
Роды сопровождаются кислородной минимизацией и относительным метаболическим ацидозом, повышением уровня молочной и пировиноградной кислот в крови. Молочная кислота повышает устойчивость организма к гипоксии, положительно влияет на дыхание тканей, усиливает доставку к ним кислорода; гидролизаты молочной кислоты, их соли подавляют активность центральной нервной системы. Все это дает основание предположить, что кислородная минимизация и связанные с ней особенности метаболизма являются одним из условий гибернации плода в родах. Схватки сопровождаются изменением плацентарного кровообращения, и в связи с этим уменьшением поступления кислорода к плоду. Вставление головы плода в малый таз, рождение головы и всего тела особенно влияют на кровообращение плода. В момент рождения головы в определенной степени сдавливаются магистральные сосуды в области шеи. Уменьшение церебрального кровотока плода в родах, в свою очередь, сопровождается снижением метаболизма мозга. Все это может составлять одно из звеньев механизма ИНГП.
Как показывает ряд исследований, в родах напряжение кислорода в тканях плода в 2 раза меньше, чем у младенца после начала легочного дыхания. Это означает, что плод в родах располагает значительной резервной возможностью в отношении потребления кислорода тканями. Следовательно, низкий уровень напряжения кислорода в тканях плода по сравнению с новорожденным служит проявлением не гипоксии, а состояния, указывающего лишь на уровень окислительных, обменных процессов, на явления гипобиоза, характерных для физиологического состояния плода в родах. Кислородная минимизация сопровождается гипометаболизмом, в свою очередь, гипометаболический уровень окислительных процессов влечет за собой снижение потребления кислорода.
Центральной нервной системе, лимбическим структурам матери и плода принадлежит важная роль в развитии интранатальной гибернации. К ведущим компонентам механизмов ИНГП относятся гипоталамус, гипофиз, надпочечники плода, а также плацента. Механизмы развития и поддержания ИНГП включают обменные, окислительные процессы, протекающие на гипобиотическом уровне. Итак, интранатальная гибернация плода - это адаптация плода к родам, родовый стресс плода, глубокая аутоанальгезия плода в родах, снижение чувствительности к минимизации кислорода. Механизм развития ИНГП носит опережающий характер и имеет определенную стадийность. Первая фаза ИНГП, фаза тревоги, начинается за 72-24 часа до родов: отмечается усиление шевелений плода, реализуется генетическая программа завершения беременности и начала родов. Происходит запуск пейсмекерной активности лимбической системы, гипофиза, надпочечников, начинаются сдвиги в системе роженица-плацента-плод, повышается активность катехоламинов, АКТГ, простагландинов. Увеличивается сократимость матки. Вторая фаза родового стресса, фаза резистентности, обозначает начало собственно гибернации. Происходит выброс опиоидных нейропетидов, эндорфинов, энкефалинов, норадреналина, серотонина, простагландинов, ГАМК. Наступает глубокое торможение ЦНС, блокада ноцицептивных импульсов, анальгезия. Снижается потребление кислорода, осуществляется переход на анаэробный тип гликолиза. Фаза резистентности продолжается еще около 10 секунд (до 30 секунд) после родов: клинически определяется глубокое торможение ЦНС, обездвиженность, арефлексия, отсутствие реакций на свет, звук, покалывание иглой. На ЭКГ в этот период регистрируется пейсмекерная активность предсердий, атрио-вентрикулярного соединения, брадикардия. Затем наступает фаза дегибернации, молниеносное пробуждение, Jerky - реакция: происходит разгибание головы, конечностей, первый вдох, генерализованные спонтанные движения. На ЭКГ пейсмекерная активность преходит на синусовый узел. Фаза дегибернации длится около 10 секунд. Следующий этап выхода из гибернации - постдегибернационное напряжение - длится 5-10 минут: отмечаются признаки функционального напряжения, возбуждения ЦНС, повышается мышечный тонус и двигательная активность новорожденного, учащаются дыхание и сердцебиения. В этот период осуществляется переход на аэробный тип гликолиза. В этот же период высок риск срыва дегибернации и послеродовой адаптации, развития асфиксии новорожденного. Наконец, заключительная фаза перехода от плода к новорожденному, первичная постнатальная (постдегибернационная) стабилизация снова характеризуется урежением частоты сердечных сокращений, снижением спонтанных движений. Длительность этого периода от нескольких часов до нескольких суток (Кинтрая П.Я. и соавт., 1986; Бабкин П.С., Бабкина И.П., 1987; Скворцов И.А., 1993; Шабалов Н.П., Цвелева Ю.В., 2002). Очевидно, что развитие дизадаптационных синдромов новорожденного связано, прежде всего, с нарушением механизмов гибернации и дегибернации, гибернационным дистрессом плода и новорожденного под воздействием экзогенных факторов (Швабский О.Р. и соавт., 2002). История акшерства - это история постепенного лишения женщины ее главной роли в родовом процессе. Сложился традиционный взгляд на деторождение как на медицинскую проблему, требующую технических решений, а на беременную женщину - как на больного, пациента и пассивного объекта. Акушерская практика достаточно, механистична, многие из применяемых процедур весьма сомнительны, и объяснения целесообразности их также сомнительны. Например, почему надо прокалывать плодный пузырь и выпускать воды? В роддомах принято вводить женщине в течение родов наркотические и другие анальгетики и синтетические гормоны, разрушая при этом естественный гормональный баланс, от которого зависят спонтанные роды. Сбалансированная секреция гормонов — очень тонкий процесс, подверженный влиянию психического состояния и внешних условий. Все это представляет важный аргумент в пользу невмешательства медикаментозными (и механическими) средствами в физиологию родов (Мишель Оден, 1984).
![Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс]](/i/i/4389/206065.png "Влияние этнокультуральных особенностей на развитие психических расстройств непсихотического уровня [Электронный ресурс] Султанова Аклима Накиповна")
