Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Рак молочной железы на фоне беременности (обзор литературы).
1.1 Рак молочной железы: эпидемиология, патоморфология, клинические проявления, диагностика, лечение, прогноз 11
1.2 Рак молочной железы, связанный с беременностью 18
1.2.1 Факторы риска 18
1.2.2. Диагностика РМЖСБ 22
1.2.3. Современные представления о лечении рака молочной железы на фоне беременности 25
1.2.4. Возможные осложнения химиотерапии для плода и способы их
коррекции 28
ГЛАВА 2. Дизайн и оббем исследований, характеристика групп
2.1 Материалы и методы исследования 32
2.2.Методы исследования 35
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 41
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных
женщин 44
ГЛАВА 4: Результаты собственных исследований
4.1 Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с диагностированным РМЖСБ 53
4.2 Влияние ПХТ на показатели периферической крови и системы гемостаза обследованных женщин с диагностированным РМЖСБ 61
4.3 Онкологическая характеристика групп
исследования з
4.4 Противоопухолевое лечение женщин с диагностированным РМЖ во время беременности 77
4.5 Морфологическое исследование плаценты у женщин с выявленным РМЖСБ 85
4.6 Состояние здоровья детей, родившихся у матерей с диагностированным РМЖСБ 99
4.7 Отдаленные результаты лечения беременных больных
РМЖ 111
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 117
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список сокращений 158
Список литературы доктор медицинских наук Шмаков Р.Г.
доктор медицинских наук Пароконная А.А.
Москва-2015 Оглавление
Введение 4
ГЛАВА 1. Рак молочной железы на фоне беременности (обзор литературы).
1.1 Рак молочной железы: эпидемиология, патоморфология, клинические проявления, диагностика, лечение, прогноз 11
1.2 Рак молочной железы, связанный с беременностью 18
1.2.1 Факторы риска 18
1.2.4. Диагностика РМЖСБ 22
1.2.5. Современные представления о лечении рака молочной железы на фоне беременности 25
1.2.4. Возможные осложнения химиотерапии для плода и способы их коррекции 28
ГЛАВА 2. Дизайн и оббем исследований, характеристика групп
2.1 Материалы и методы исследования 32
2.2.Методы исследования 35
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 41
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 44
ГЛАВА 4: Результаты собственных исследований
4.3 Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с диагностированным РМЖСБ 53
4.4 Влияние ПХТ на показатели периферической крови и системы гемостаза обследованных женщин с диагностированным РМЖСБ 61
4.3 Онкологическая характеристика групп
исследования з
4.7 Противоопухолевое лечение женщин с диагностированным РМЖ во время беременности 77
4.8 Морфологическое исследование плаценты у женщин с выявленным РМЖСБ 85
4.9 Состояние здоровья детей, родившихся у матерей с диагностированным РМЖСБ 99
4.7 Отдаленные результаты лечения беременных больных
РМЖ 111
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 117
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список сокращений 158
Список литературы
- Рак молочной железы, связанный с беременностью
- Методы статистической обработки полученных данных
- Противоопухолевое лечение женщин с диагностированным РМЖ во время беременности
- Рак молочной железы, связанный с беременностью
Рак молочной железы, связанный с беременностью
Проблема рака молочной железы (РМЖ) является такой же древней, как и вся история медицины. По мнению Семиглазова В.Ф. (2005), отношение женщин к молочной железе как к атрибуту женственности проносится ею через все годы [25]. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения, вплоть до полного удаления «груди», или, наоборот, отказ от любого вида лечения. РМЖ у женщин - заболевание повсеместное, которое встречалось с незапамятных времен, заставляя многие поколения хирургов бороться с ним. Признаки РМЖ обнаружены в мумиях из египетских пирамид, в этрусских могильниках и в древних захоронениях Перу, Китая, во время археологических раскопок древних курганов на территории России (Красноярский край, европейская часть). Наиболее древним документом, повествующим об опухолях молочной железы (РМЖ), считается египетский папирус, приобретенный Эдвином Смифом в Карнаке в 1862 г. В этом свертке, датируемым 1600 г. до н.э. сообщается о 48 случаях рака молочной железы [52]. Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н. э.) за 100 лет до Гиппократа рассказал о принцессе Атосса, страдавшей РМЖ. Гиппократ (400 лет до н.э.) также в своих трудах описывает опухоли молочной железы утверждая, что лучше не производить лечения при «глубоко располагающихся» опухолях, так как оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь. Учитывая, что средняя продолжительность жизни в те времена составляла около 18 лет, случаи возникновения РМЖ упоминаются не так часто. Гален (131 - 200 гг.), возможно, первый предложил хирургическое лечение РМЖ с сохранением большой грудной мышцы. Он же и ввел термин «рак», описав форму опухоли, похожую на краба. По его мнению причиной развития рака была «черная жёлчь». Данная теория была ведущей в развитии онкологии груди в медицине целое столетие [41, 45]. На протяжении веков интерес к проблеме рака груди неуклонно рос. Рак молочной железы на протяжении последних десятилетий продолжает оставаться самым распространенным злокачественным новообразованием среди женского населения во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (2009), в мире ежегодно выявляется около 1 млн. новых случаев РМЖ, а число погибающих от этого заболевания составляет приблизительно половину от общего количества заболевших. По данным литературы, РМЖ наиболее распространен в странах Европы (180 000 случаев в год) и США (более 130 000 случаев в год). Число случаев РМЖ увеличивается в мире ежегодно на 1-2 %.
По данным отечественной статистики, за последние 10 лет заболеваемость РМЖ выросла на 32,5%, при этом с каждым годом растет число женщин, болеющих раком в более молодом возрасте [15]. Заболеваемость у пациенток в возрастной группе до 35 лет составляет от 2,6 до 16% от числа всех больных РМЖ. В общей сложности около 12 % рака молочной железы встречается у женщин в возрасте 20-34 лет [6]. К факторам риска развития РМЖ относят эндогенные и экзогенные причины [7]. Менструальная, детородная, половая и лактационная функции относятся к основным эндогенным факторам риска. Еще в начале XVIII в. Рамазини заметил, что РМЖ встречается чаще среди монахинь. В 1844 г . Ригони-Стерн определил количественно относительный риск развития РМЖ у монахинь, оказавшийся в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Этот фактор риска они неправильно приписали безбрачию. Только позднее, в 1961 г. с помощью эпидемиологических исследований было установлено, что поздно начинающие половую жизнь и нерожавшие женщины имеют повышенную заболеваемость РМЖ, тогда, как рожавшие и имевшие беременность до 20 лет защищены от этого заболевания. К эндогенным факторам риска, по мнению Иванова В.Г. (2004), следует также относить менархе до 13 лет и наступление менопаузы после 55 лет. В данной группе риск заболеть РМЖ в 2-2,5 раза выше [7]. Повышен риск РМЖ в категории женщин, имеющих в анамнезе аборты до первых родов, а также при нарушении функции яичников, гиперпластических процессах.
Среди эндогенных факторов не последнюю роль играют наследственные факторы. О случаях РМЖ у кровных родственников (мать, дочь, сестра, бабушка, тетя) сообщается еще в древне-римской литературе в 100 г . н. э. В 1990 г. был картирован первый ген, ответственный за возникновение наследственных форм РМЖ - BRCA I (17g 12-21). Последующие исследования продемонстрировали, что экспрессия BRCA I является более специфическим маркером рака яичников, сочетающегося с РМЖ (увеличение риска до 44% вне зависимости от возраста). После открытия гена BRCA I возникло предположение о существовании второго гена-супрессора, более специфичного для РМЖ - ген BRCA II (13g 12-13). Его экспрессия увеличивает риск развития высокодифференцированных форм рака с низким митотическим индексом до 85% [9]. Следует отметить, что РМЖ входит в состав ряда генетических синдромов - первично-множественных опухолей (синдром Ли- Фраумели, атаксия - телеангиоэктазия и РМЖ, опухоль Мора и РМЖ, РМЖ и саркома т.д.).
К экзогенным факторам риска следует отнести режим питания, прием гормональных препаратов, курение, ионизирующее излучение и т.д. [9]. Как правило, все физиологические и патологические процессы молочной железы происходят в эпителии и соединительной ткани терминальной протоково-дольковой единицы. В соответствии с общепринятой классификацией ВОЗ (1981) выделяют 2 основные морфологические формы рака: протоковый и дольковый. При сочетании различных гистологических типов диагноз ставится по преобладающему компоненту. При равном их соотношении указывают на смешанный вариант. Помимо типичных, принято выделять группу редких морфологических форм, а также преинвазивные карциномы [6].
Для понимания тактики ведения больных с РМЖ, в т.ч. во время беременности необходимо знать стадию заболевания (распространенность опухоли, состояние регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. В качестве клинической классификации РМЖ, в России используется классификация злокачественных опухолей (TNM) под редакцией проф. Н.Н. Блинова [19].
Прогресс в выявлении ранних форм рака молочной железы в значительной мере связан с внедрением в практику лечебных учреждений специальных (инструментальных) методов исследования молочных желез рентгенографии, биопсии и цитологического исследования. Выявление заболевания начинается с традиционных методов клинической диагностики рака молочной железы:
Опрос пациентов, осмотр, пальпация молочных желез, подмышечной, подключичной, надключичной областей и шейных лимфатических узлов. Далее проводятся мероприятия с включением инструментальных методов диагностики:
Методы статистической обработки полученных данных
Проанализировано течение беременности, родов и послеродового периода у женщин исследуемых групп. Беременность у большинства женщин наступила самостоятельно: у 25 и у 16 женщин, у 1 и 2 женщин с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в 1 и во 2 группах соответственно. Несмотря на то, что исследование молочных желез перед проведением программы ВРТ, является плановым, включенным в алгоритм обследования, методом, в Зх случаях был диагностирован РМЖ во время беременности. Вероятной причиной данного факта является или недообследование или неадекватная диагностика перед проведением программы ВРТ. Во время беременности со всеми женщинами проводилась работа психологами в связи с возможными тяжелым побочным эффектом на течение беременности эмоциональной реакции в связи с постановкой диагноза «рак».
Следует подчеркнуть, что в первом триместре без осложнений беременность протекала у 14 женщин в 1 группе и у 11 женщин - во 2 группе. Было выявлено 2 основных осложнения, в основном, это ранний токсикоз легкой степени и угроза прерывания беременности, которые были невыраженные и не потребовавшие стационарного лечения. Данные осложнения, диагностировались как до, так и после верификации онкологического заболевания, но до начала противоопухолевого лечения. Так, ранний токсикоз встречался у 7 (26,9%) и у 4 (22,2%), угроза прерывания беременности диагностирована у 5 (19,2%) и у 3 (16,7%) женщин в 1 и во 2 группах соответственно (таблица 9). Таблица 9
Угроза преждевременных родов 4 15,4 0 53 Следует отметить, что к началу 2 триместра из исследования выбыло 2 женщины 2 группы, которые прервали беременность на 11-12 недели по медицинским показаниям в связи с РМЖ. Таким образом, общее количество женщин во 2 группе составило 16 человек.
Во втором триместре беременность протекала без осложнений у 15 человек в 1 группе и у 14 женщин во 2 группе. Осложнения, возникшие во время 2 и 3 триместров беременности у женщин с РМЖСБ можно разделить на 2 группы: акушерские осложнения и осложнения, связанные со специфичным действием химиотерапевтического лечения:
Основные осложнения у женщин в 1 группе были связаны с проведением противоопухолевого лечения и включали в себя развитие анемии в сочетании с алопецией на фоне тошноты и рвоты после химиотерапии у 12 (46,2%) человек. Следует отметить, что снижение кровотока в ФПК встречалось лишь у одной беременной в 1 группе, угроза преждевременных родов была диагностирована у 4 (15,4%) женщин, гестационный сахарный диабет выявлен у одной женщины. Во 2 группе в одном случае беременность осложнилась угрозой преждевременных родов, в 2х случаях снижением кровотока в ФПК, у двух женщины диагностировано повышение артериального давления на фоне хронической артериальной гипертензии в одном случае осложнившееся развитием преэклампсии умеренной степени, у двух женщин - анемия легкой степени. Таким образом, при статистическом анализе выявлено достоверно большая частота развития осложнений, связанных с проведением химиотерапии как во 2, так и в 3 триместре беременности в 1 группе в отличие от 2 группы (р 0,001). Достоверных различий в частоте развития акушерских осложнений среди групп не было.
При сочетании злокачественного заболевания с беременностью всегда встает вопрос о необходимости досрочного родоразрешения. Это диктуется в первую очередь необходимостью проведения более агрессивного противоопухолевого лечения, которое опасно для плода развитием синдрома задержки развития, вплоть до антенатальной гибели плода. С другой стороны преждевременные роды, особенно ранние (до 34 недель беременности) ассоциированы с неблагоприятными последствиями для ребенка (когнитивными, неврологическими, кардиологическими, дыхательными и другими). Поэтому важной задачей становится именно адекватное регулирование частоты искусственных преждевременных родов, учитывая интересы, как матери, так и плода. При проведении во время беременности противоопухолевого лечения, сроки родоразрешения в исследовании по возможности были отнесены на 33-34 неделю беременности, для того чтобы произошло созревание легких плода. Более того в процессе проведения исследования сроки родоразрешения постепенно откладывались на более поздние, приближенные к доношенным.
Противоопухолевое лечение женщин с диагностированным РМЖ во время беременности
Одной из задач исследования было выявление влияния противоопухолевого лечения на морфо-функциональные свойства плаценты женщин с диагностированным РМЖСБ. Было исследовано 40 последов женщин, страдающих РМЖ, выявленным во время беременности. В 1 группу вошли 25 последов женщин, получивших ПХТ (одна дихориальная диамниотическая двойня), 2 группу составили 15 последов женщин без ПХТ (две дихориальные диамниотические двойни). Контрольную группу составили 44 последа здоровых женщин. Группы исследования были сопоставимы по гестационному сроку.
Все последы из группы контроля, а также из групп исследования имели правильную округлую или овальную форму, средняя масса плаценты в группе контроля (456,4±74,3 гр) была незначимо выше, чем 1 и 2 группах (432,6±54,5 гр и 441,3±87,2 гр соответственно, р 0.05). Как в контрольной группе, так и в группах исследования преобладающим вариантом прикрепления пуповины был парацентральный (85% наблюдений - группа контроля, 78% - 1 группа и 89% - 2 группа; р 0.05). Реже встречался центральный тип прикрепления (15% наблюдений - группа контроля, 22% - 1 группа и 7% - 2 группа; р 0.05). В одном наблюдении 1 группы был отмечен краевой тип прикрепления пуповины. Различия в значениях средней длины пуповины между группами были незначимыми (36,2±7,8 см; 37,2±14,1 см и 36,3±8,2 см для группы контроля, 1 группы и 2 группы соответственно; р 0.05), также как и различия в значении индекса извитости пуповины (0,24; 0,22 и 0,27 для группы контроля, 1 группы и 2 группы соответственно; р 0.05). Ни в одном из наблюдений как группы контроля, так и групп исследования не были выявлены истинные узлы пуповины, а частота выявления ложных узлов значимо не различалась в группах. Пуповины всех исследованных нами последов имели правильное строение: на поперечном срезе в вартоновом студне определялись 2 пупочные артерии и 1 пупочная вена. Как в группе контроля, так и в группах исследования преобладающим типом ветвления сосудов материнской поверхности был магистральный. В одном наблюдении 2 группы на плодной поверхности определялась одиночная подоболочечная киста диаметром 1 см, заполненная желтоватым прозрачным содержимым. Плодные оболочки всех исследованных нами последов прикреплялись по краю плацентарного диска, признаки краевого разрыва оболочек во всех наблюдениях не определялись. Материнская поверхность плацент, как группы контроля, так и групп исследования была неравномерно дольчатой, в виде 20-25 котиледонов неправильной формы разного размера. В 2 наблюдениях группы контроля и в 1 наблюдении 2 группы в краевой зоне материнской поверхности плацентарного диска определялись мелкие «старые» инфаркты ворсинчатого дерева, занимающие менее 3% объема ворсинчатого дерева. Выраженность отложений солей кальция на материнской поверхности плацентарного диска была практически одинаковой в группе контроля и группах исследования. На материнской поверхности плацент всех групп определялись мелкие свежие свертки крови, не связанные с подлежащей ткань плаценты. На продольных срезах плацентарного диска, как в группе контроля, так и в группах исследования определялись признаки неравномерного кровенаполнения межворсинчатого пространства, ворсинчатое дерево имело обычную макроструктуру.
При микроскопическом исследовании препаратов пупочного канатика как в группе контроля, так и в группе исследования было подтверждено правильное его строение. Во всех исследованных наблюдениях амниотелий, покрывающий пупочный канатик, был представлен однослойным цилиндрическим эпителием без признаков повреждения и воспалительной инфильтрации. Умеренный отек вартонова студня был отмечен в 1 наблюдении группы контроля и 1 наблюдении 1 группы. Признаки воспалительной инфильтрации вещества вартонова студня отсутствовали во всех изученных наблюдениях. В просвете пупочной вены в 3 наблюдениях 1 группы и 5 наблюдениях 2 группы определялись свежие смешанные свертки крови, которые отсутствовали в наблюдениях группы контроля. Стенка пупочных сосудов всех изученных наблюдений была без признаков воспалительной инфильтрации.
Внеплацентарные оболочки во всех исследованных наблюдениях имели обычное гистологическое строение и были представлены слоем амниотического эпителия с подлежащей базальной мембраной и соединительнотканной основой, промежуточным слоем, слоями амниотической и хориальной мезодермы, слоем трофобласта с собственной базальной мембраной и слоем децидуальной ткани. В двух наблюдениях контрольной группы, в двух наблюдениях 1 группы и одном наблюдении 2 группы в толще внеплацентарных оболочек были выявлены очаговые диапедезные кровоизлияния (р 0.05). Очаговая лимфоцитарная инфильтрация внеплацентарных оболочек (преимущественно в области прилежащей децидуальной ткани) статистически значимо чаще была выявлена в 1 группе исследования по сравнению с группой контроля (12,5% и 3,5% наблюдений соответственно; р 0.01). Разница в частоте лимфоцитарной инфильтрации оболочек между 2 группой и группой контроля, а также между группами исследования была статистически незначимой. Признаки воспалительной инфильтрации оболочек полинуклеарами и эозинофилами отсутствовали во всех изученных наблюдениях.
При гистологическом изучение микропрепаратов ткани плацентарного диска было установлено, что во всех наблюдениях контрольной группы основную массу ворсинчатого дерева составляли ворсины т.н. «респираторного типа», т.е. зрелые промежуточные и терминальные ворсины. При этом терминальные ворсины были преобладающим типом ворсин во всех наблюдениях контрольной группы. Как в 1, так и во 2 группах ворсинчатое дерево также было представлено «респираторными ворсинами», однако чаще преобладающим типом ворсин был зрелый промежуточный (76% наблюдений 1 группы и 80% наблюдений 2 группы; значимо чаще для каждой из групп по сравнению с контролем; р 0.05). При этом как в группе контроля, так и в группах исследования в структуре ворсинчатого дерева определялись мелкие (не более 3-5% общей площади) скопления незрелых промежуточных ворсин, расположенные преимущественно в краевой зоне плацентарного диска. Структура стволовых ворсин во всех исследованных наблюдениях соответствовала сроку беременности, строма их была полностью фиброзирована, синцитиальная выстилка на большем протяжении была замещена фибриноидом.
Рак молочной железы, связанный с беременностью
Следующим этапом данной работы был анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с РМЖСБ. В результате исследования выявлено, что у большинства женщин беременность наступила самостоятельно (у25и16в1и2 группах соответственно). В исследовании беременность в результате ЭКО была у 1 и 2 женщин с РМЖСБ в 1 и 2 группах соответственно. Особое внимание следует уделить вопросу маммологического скрининга перед проведением программы ВРТ. Несмотря на то, что исследование молочных желез перед проведением программы ВРТ, является плановым, включенным в алгоритм обследования, методом, у Зх женщин после проведения программы ВРТ был диагностирован РМЖ во время беременности. Вероятной причиной данного факта является недообследование или неадекватная диагностика перед проведением программы ВРТ. По данным Солопова А.Е., Матхев С. И соавтр. 2012, на фоне сохраняющегося риска развития РМЖ у молодых пациенток после проведения гормональной терапии в рамках подготовки в программе ВРТ, необходимо тщательное обследование пациенток перед проведением программы, формирование групп риска РМЖ с учетом наличия факторов риска и фоновой патологии в молочной железе. Им необходимо проводить тщательный скрининг РМЖ, с момента начала гормонального лечения, а не только с учетом возраста [23].
В исследовании у всех беременных женщин с РМЖСБ был проведен анализ срока беременности на момент верификации заболевания, оценены жалобы больных, первичные проявления заболевания, дана клиническая характеристика опухоли, разработаны алгоритмы диагностики рака молочной железы во время беременности на базе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».
Чаще всего заболевание выявлялось во 2 триместре беременности (у 34 женщин из 44, что составило 77,3%). Медиана выявления рака молочной железы для 1 группы составила 20 (5-25) недель, для 2 группы - 27 (24-33) недель. Данные проведенного Sibylle Loibl, Sileny N Han et al. 2012, исследования, в котором анализировано 299 случаев РМЖСБ показали, что наиболее часто заболевание выявлялось именно во 2 триместре беременности (медиана составила 24 недели (5-40 недель) [101]. В исследовании Meisel et al. у 30 из 74 женщин с РМЖСБ диагноз также верифицирован во 2 триместре беременности [62].
Обращает на себя внимание, что ведущей жалобой было безболезненное образование, со временем увеличивающееся в объеме - ее отметили все женщины, включенные в исследование. Образование в молочной железе было выявлено самостоятельно большинством женщин - 43 из 44 беременных (97,7%) и лишь в одном случае при осмотре акушер-гинекологом. Молодой возраст пациенток снижает уровень онкологической настороженности врача, не всегда врач обследует молочные железы во время беременности и оценивает наследственный анамнез у женщины. На втором месте из жалоб была боль в области образования (у 7 женщин: у 3 - в 1 группе, у 4 - во 2 группе), а также у 5 женщин встречалось сочетание нескольких жалоб (изменение цвета и втяжение кожи молочной железы или же сочетание изменения цвета кожи молочной железы и деформация молочной железы. Выделения из соска наблюдались лишь у 2-х женщин в 2-х группах.
Диагностика РМЖСБ включала в себя: проведение ультразвукового исследования и Core - биопсии (у всех женщин). По данным Navrozoglou I et al. 2008, Amant Frederic et al. 2010, данный спектр обследования имеет наивысший уровень чувствительности и специфичности среди диагностических мероприятий [37, 107]. Для определения очагов метастазирования, с целью решения вопроса о дальнейшей тактике ведения при распространенном процессе, в одном случае в 1 группе проведена позитронно-эмиссионная томография с КТ (ПЭТ-КТ), а во 2 группе - в одном случае МРТ. По данным литературы, использование МРТ недопустимо лишь в 1 триместре беременности и является информативным методом при стратификации диагноза и стадирования заболевания [ПО]. Данные по использованию ПЭТ-КТ резко ограничены. В основном данный метод используется с целью поиска очагов метастазирования или же первичного очага онкологического заболевания. В связи с немногочисленным опытом использования среди беременных требуется дальнейшее накопление наблюдений для определения безопасности его использования [18]. После проведения диагностических мероприятий производилось стадирование заболевания по классификации TNM. Среди женщин с РМЖСБ наиболее распространенными стадиями была II стадия. В исследовании Sibylle Loibl et al. 2012, у 182 (51%) из 358 женщин диагностирован нераспространенный рак (ПА и ПВ стадии), а по данным Meisel et al. локальные стадии составляют 83,8% [62, 101].
Полученные данные не противоречили данным литературы: II стадия была наиболее распространенной стадией как в 1 группе у 17 (65,4%) женщин (чаще встречалась ПВ), так и во 2 группе - у 9 (50%) женщин. Важно подчеркнуть, что распространенные стадии встречались достаточно часто - у каждой третьей пациентки: III стадия диагностирована у 8 (30,8%) женщин в 1 группе, и у 6 (33,3%) женщин во 2 группе и IV стадия - у 1 (3,8%) женщины в 1 группе и у 2 (11,1%) во 2 группе. Статистически значимых различий между группами по стадиям заболевания выявлено не было.
Среди гистологических вариантов рака во время беременности преобладает инфильтративный протоковый рак, имеющий более благприятный пргноз выживаемости [37]. При оценке морфологической характеристики опухолей у женщин с РМЖСБ в 65,9% случаев (у 29 из 44 женщин) выявлено преобладание инфильтративного протокового рака у 16 (61,5%) женщин и у 13 (72,2%) пациенток и инфильтративный дольковый рак у 7 (33,3%) женщин и у 5 (29,4%) в 1 и во 2 группах соответственно. И лишь в одном случае в 1 группе выявлен медуллярный рак. Т.е. выявлено абсолютное доминирование среди гистологических вариантов опухоли инфильтративного рака, частота которого составила 96,1% и 100% для 1 и 2 группы соответственно. Для определения прогноза заболевания, а также для стратификации стадии заболевания необходимо проведение иммуногистохимического исследования. В него входит определение тканей молочной железы на наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону, амплификация гена HER-2/neu. Для опухолей молочной железы, диагностированных во время беременности были характерны следующие биологические характеристики: отсутствие рецепторов к прогестерону и эстрогенам, отсутствии амплификации гена HER-2/neu. Поэтому РМЖСБ часто характеризуют как triple-негативный рак. Отсутствие рецепторов в тканях опухоли имеет плохой прогноз для пациентки, так как обычно это низкодифференциированные опухоли, с резистентностью к антиметастатическим препаратам и антиэстрогенам. По данным литературы частота женщин с РМЖСБ с отсутствием рецепторов к прогестерону и эстрогенам составляет 54% (99 из 197 женщин), а отсутствие амплификации гена HER-2/neu составляет 64 % (у 101 из 197 женщин). Это отличает группу с РМЖСБ от популяции небеременных женщин с РМЖ, где преобладают опухоли с наличием рецепторов к HER-2/neu, РП, РЭ (за исключением наследственных форм рака) [101]. В нашем исследовании среди женщин с РМЖСБ преимущественно встречались пациентки с рецептороотрицательными опухолями: отрицательные по рецепторам к эстрогенам оказались 32 из 44 женщин (72,7%), по рецепторам к прогестерону - 29 из 44 женщин (65,9%). Также была оценена экспрессия гена HER-2/neu.
