Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Внебольничные пневмонии у детей: распространённость, этиология, клиника. Характеристика гриппа A/H1N1/09
1.2. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при внебольничных пневмониях у детей
1.3. Состояние факторов иммунной защиты при внебольничных пневмониях у детей
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Объект исследования .
2.2. Методы исследования .
2.2.1. Исследование показателей системы «перекисное окисление липидов-антиоксиданты» в сыворотке крови .
2.2.2. Исследование концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови
2.2.3. Исследование концентрации цитокинов сыворотки крови
2.3. Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .
3.1. Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний у детей
3.1.1. Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей
3.1.2. Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний вне эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей
3.1.3. Сравнительная характеристика клинико-лабораторных, рентгенологических данных при внебольничных пневмониях у детей в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 и вне эпидемии
3.2. Показатели свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты сыворотки крови при внебольничных пневмониях у детей .
3.2.1. Показатели свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты сыворотки крови при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей .
3.2.2. Показатели свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты сыворотки крови при внебольничных пневмониях вне эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей
3.2.3. Сравнительная характеристика показателей свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты сыворотки крови при внебольничных пневмониях у детей в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 и вне эпидемии
3.3. Содержание иммуноглобулинов и цитокинов сыворотки крови при внебольничных пневмониях у детей
3.3.1. Содержание иммуноглобулинов и цитокинов сыворотки крови при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей .
3.3.2. Содержание иммуноглобулинов и цитокинов сыворотки крови при внебольничных пневмониях вне эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей
3.3.3. Сравнительная характеристика содержания иммуноглобулинов и цитокинов сыворотки крови при внебольничных пневмониях у детей в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 и вне эпидемии
Заключение
Выводы
Практические рекомендации .
Список сокращений
Список литературы
- Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при внебольничных пневмониях у детей
- Исследование показателей системы «перекисное окисление липидов-антиоксиданты» в сыворотке крови
- Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей
- Сравнительная характеристика показателей свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты сыворотки крови при внебольничных пневмониях у детей в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 и вне эпидемии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы течения и диагностики пневмонии актуальны для изучения, что, прежде всего, обусловлено широкой распространенностью этой патологии в детском возрасте. В структуре болезней органов дыхания пневмонии составляют значительный удельный вес, определяя показатели здоровья, в первую очередь детей первых лет жизни (Таточенко В.К., 2010, Галкина Е.В., 2011). По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2012 году зарегистрировано около 200 тысяч случаев пневмонии среди детей в возрасте до 14 лет. Нередко заболевание сопровождается развитием тяжелых и осложненных форм, что приводит к затяжному течению процесса или может стать причиной неблагоприятного исхода. Несмотря на успехи медицины в области разработки и применения антибактериальных препаратов, сохраняется летальность от этого заболевания, при этом наибольший уровень смертности отмечается в раннем возрасте (Заплатников А.Л. и др., 2011).
В детской практике причиной развития внебольничных пневмоний в 14-35% случаев являются вирусные инфекции (Катосова Л.К. и др., 2009). Основное значение среди них имеет вирус гриппа (Александрова М.А., 2006). Исключительная антигенная изменчивость вируса гриппа, особенно типа A, становится причиной формирования новых вариантов возбудителя, к которым население может не иметь иммунитета, следствием чего являются эпидемии, возникающие практически ежегодно. Периодически распространение инфекции имеет глобальный пандемический характер. В период эпидемий и пандемий значительно возрастает частота пневмонии, увеличивается число тяжелых форм заболевания.
В марте – апреле 2009 года в Мексике и Калифорнии отмечались случаи гриппоподобного заболевания, вызванного особым штаммом вируса гриппа A/H1N1/09 (Ленева И.А., 2009, Echevarria-Zuno S. et al., 2009, Patel M. et al., 2010, Кисилев О.И., 2011). Вирус отличался высокой контагиозностью. В связи с быстрым его распространением по разным странам в июне 2009 года Всемирная организация здравоохранения объявила о наивысшем уровне угрозы пандемии (Осидак Л.В. и др., 2009, Fraser C. et al., 2009). В Российской Федерации подъем заболеваемости гриппом отмечен в сентябре 2009 г. (Кисилев О.И. и др., 2010, Карпова Л.С. и др., 2011). В Забайкальском крае эпидемия продолжалась 12 недель, число заболевших превысило эпидемический порог в 8,7 раза (Лапа С.Э., 2010).
Кроме высокой контагиозности, вирус гриппа обладает способностью инфицировать нижние дыхательные пути, чем объясняется частое поражение легких. Практически во всех странах мира у больных пандемическим гриппом, госпитализированных в стационар, пневмония диагностирована в 40-100% случаях (Авдеев С.Н., 2010). У части пациентов заболевание характеризовалось тяжелым, быстропрогрессирующим течением с развитием острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточнсти (Dominguez-Cherit G. et al., 2009, Bautista E. et al., 2010, Яцышина С.Б. и др., 2010, Жданов К.В. и др., 2010). В основном пострадало взрослое население. Тяжелые формы гриппа с летальными исходами наблюдались среди лиц в возрасте 30-50 лет (Кузнецов Н.И., 2009, Dawood F.S. et al., 2009, Louie J.K. et al., 2009, Limaitre M. et al., 2010). Детский контингент также оказался вовлеченным в эпидемический процесс (Белан Ю.Б. и др., 2009, Koliou M. et al., 2009, Libster R. et al., 2009, Дондурей Е.А. и др., 2011). Литературные данные о течении внебольничных пневмоний при гриппе A/H1N1/09 у детей малочисленные, в связи с чем, вызывает интерес изучение клиники пневмоний на фоне гриппа A/H1N1/09 у детей в разные возрастные периоды.
Исследованиями установлено, что в патогенезе многих заболеваний, в том числе пневмонии, имеет значение активация процессов свободнорадикального окисления липидов мембран и снижение параметров антиоксидантной системы организма (Нагоев Б.С. и др., 2009, Соодаева и др., 2009, Пчелинцев В.П. и др, 2009, Алексеенко Е.Ю. и др., 2011). Определенная роль в развитии воспаления легких отводится продукции провоспалительных цитокинов, их баланс с антагонистами является ключевым моментом, обусловливающим тяжесть патологического процесса (Маркелова Е.В. и др., 2008, Гущина Я.С. и др., 2006). Однако патогенетические механизмы формирования легочного воспаления при пандемическом гриппе у детей остаются недостаточно изученными.
Цель исследования: изучить клиническое течение, состояние системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита», закономерности иммунологических сдвигов при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клиническую картину, характер лабораторных и рентгенологических данных при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в зависимости от возраста детей.
2. Исследовать уровень ТБК-активных продуктов, активность каталазы и общую антиокислительную активность при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в зависимости от возраста детей.
3. Определить уровень иммуноглобулинов (A, M и G), цитокинов (IL-1, IL-8, TNF, IFN, IL-10) сыворотки крови при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в зависимости от возраста детей.
4. Сравнить клиническую картину, характер лабораторных и рентгенологических изменений, уровень ТБК-активных продуктов, активности каталазы и общей антиокислительной активности, содержание иммуноглобулинов и цитокинов при внебольничных пневмониях на фоне гриппа А/H1N1/09 и вне эпидемии.
Научная новизна. Впервые установлены возрастные особенности клинического течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09, которые у детей раннего возраста характеризуются более высокими значениями температуры тела, очаговым характером поражения легочной ткани с двусторонней локализацией.
Расширены представления о состоянии процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей, течение которых сопровождается повышением содержания продуктов липопероксидации (ТБК-активных продуктов), снижением активности каталазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови, наиболее выраженные изменения наблюдаются у пациентов раннего возраста.
Показано, что у больных внебольничной пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 увеличивается продукция иммуноглобулинов M, G, в большей степени выраженная в дошкольном и школьном периодах детства, значительно повышается уровень провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-8, TNF, IFN) независимо от возраста детей.
Впервые показано, что в отличие от внеэпидемического периода внебольничные пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 характеризуются частым развитием лихорадки, двустороннего поражения легочной ткани, тяжелых форм болезни; сопровождаются наиболее выраженными нарушениями в системе «ПОЛ-антиоксиданты», обусловленными интенсификацией свободнорадикльных процессов на фоне снижения активности факторов антиаксидантной защиты, в большей степени повышением продукции иммуноглобулинов M и G, а также провоспалительного цитокина IFN.
Практическая и теоретическая значимость. В работе расширены представления о клиническом течении внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей. Настороженного отношения требуют дети раннего возраста, формирующие группу риска по развитию воспалительного процесса в легких на фоне гриппа А/H1N1/09, что диктует необходимость своевременного проведения профилактических мероприятий и назначения противовирусных препаратов при появлении первых признаков болезни.
Показано, что при внебольничных пневмониях на фоне гриппа А/H1N1/09 у детей происходит возрастание свободнорадикальных процессов окисления липидов мембран с ослаблением антиоксидантной защиты, что свидетельствует о развитии оксидативного стресса и может рассматриваться как одно из патогенетических звеньев заболевания.
Положения, выносимые на защиту.
1. У детей раннего возраста внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 протекают с более выраженной температурной реакцией, частым формированием очагового двустороннего процесса; сегментарные формы регистрируются преимущественно у школьников
2. У больных внебольничной пневмонией на фоне пандемического гриппа отмечаются сдвиги в системе «ПОЛ-антиоксиданты», выражающиеся в интенсификации процессов ПОЛ на фоне недостаточности антиоксидантной защиты, в большей степени выраженные у детей раннего возраста.
3. У больных внебольничной пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 повышается содержание IgM, IgG, наиболее выраженная активация гуморального иммунитета наблюдается у детей школьного возраста; увеличение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1, IL-8, TNF, IFN определяется у всех пациентов вне зависимости от возраста.
4. Внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 по сравнению с внеэпидемическим периодом чаще проявляются лихорадкой, двусторонним поражением легких, сопровождаются высоким риском развития тяжелых форм болезни, особенно у детей раннего возраста; характеризуются высоким уровнем процессов ПОЛ за счет избыточного накопления продуктов пероксидации и снижения активности каталазы и общей антиокислительной активности, выявленные у пациентов 1-3 и 4-6 лет; в большей степени возрастанием показателей IgM, IgG у больных старших возрастных групп, а также содержания IFN независимо от возраста детей.
Внедрение результатов в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, используются в программах обучения студентов педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов, ординаторов, интернов на кафедрах педиатрического профиля ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, лечебном процессе пульмонологического отделения ГУЗ «Краевая детская клиническая больница №2», детского отделения воздушно-капельных инфекций ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», деятельности врачей педиатров детских городских поликлиник № 2, 3, 5.
Апробация работы. Результаты работы представлены на XІV и XV Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010 и 2011), ІX и X Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых по медицине (Тула, 2010 и 2011), ІX Общероссийском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010), XІ Конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекция» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1» (Чита, 2010), XXІ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1» (Челябинск, 2011), II и III Всероссийских научно-практических конференциях «Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций» (Челябинск, 2012 и 2013), научно – практической конференции с международным участием «Органы дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 2012), Всероссийской конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Красноярск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения результатов диссертационного исследования.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах, иллюстрирована 13 таблицами, 5 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 165 отечественных и 84 зарубежных источников.
Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при внебольничных пневмониях у детей
Впервые показано, что в отличие от внеэпидемического периода внебольничные пневмонии на фоне гриппа А/H1N1/09 характеризуются частым развитием лихорадки, двустороннего поражения легочной ткани, тяжелых форм болезни; сопровождаются наиболее выраженными нарушениями в системе «ПОЛ-антиоксиданты», обусловленными интенсификацией свободнорадикльных процессов на фоне снижения активности факторов антиаксидантной защиты, в большей степени повышением продукции иммуноглобулинов M и G, а также провоспалительного цитокина IFN.
Практическая и теоретическая значимость. В работе расширены представления о клиническом течении внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей. Настороженного отношения требуют дети раннего возраста, формирующие группу риска по развитию воспалительного процесса в легких на фоне гриппа А/H1N1/09, что диктует необходимость своевременного проведения профилактических мероприятий и назначения противовирусных препаратов при появлении первых признаков болезни.
Показано, что при внебольничных пневмониях на фоне гриппа А/H1N1/09 у детей происходит возрастание свободнорадикальных процессов окисления липидов мембран с ослаблением антиоксидантной защиты, что свидетельствует о развитии оксидативного стресса и может рассматриваться как одно из патогенетических звеньев заболевания.
Положения, выносимые на защиту. 1. У детей раннего возраста внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 протекают с более выраженной температурной реакцией, частым формированием очагового двустороннего процесса; сегментарные формы регистрируются преимущественно у школьников
2. У больных внебольничной пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 отмечаются сдвиги в системе «ПОЛ-антиоксиданты», выражающиеся в интенсификации процессов ПОЛ на фоне недостаточности антиоксидантной защиты, в большей степени выраженные у детей раннего возраста.
3. У больных внебольничной пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 повышается содержание IgM, IgG, наиболее выраженная активация гуморального иммунитета наблюдается у детей школьного возраста; увеличение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1, IL-8, TNF, IFN определяется у всех пациентов вне зависимости от возраста. 4. Внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 по сравнению с внеэпидемическим периодом чаще проявляются лихорадкой, двусторонним поражением легких, сопровождаются высоким риском развития тяжелых форм болезни, особенно у детей раннего возраста; характеризуются высоким уровнем процессов ПОЛ за счет избыточного накопления продуктов пероксидации и снижения активности каталазы и общей антиокислительной активности, выявленные у пациентов 1-3 и 4-6 лет; в большей степени возрастанием показателей IgM, IgG у больных старших возрастных групп, а также содержания IFN независимо от возраста детей.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, используются в программах обучения студентов педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов, ординаторов, интернов на кафедрах педиатрического профиля ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, лечебном процессе пульмонологического отделения ГУЗ «Краевая детская клиническая больница №2», детского отделения воздушно-капельных инфекций ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», деятельности врачей педиатров детских городских поликлиник № 2, 3, 5.
Апробация работы. Результаты работы представлены на XІV и XV Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010 и 2011), ІX и X Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых по медицине (Тула, 2010 и 2011), ІX Общероссийском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010), XІ Конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекция» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1» (Чита, 2010), XXІ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа А/H1N1» (Челябинск, 2011), II и III Всероссийских научно-практических конференциях «Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций» (Челябинск, 2012 и 2013), научно – практической конференции с международным участием «Органы дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 2012), Всероссийской конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Красноярск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения результатов диссертационного исследования. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах, иллюстрирована 13 таблицами, 5 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 165 отечественных и 84 зарубежных источников.
Исследование показателей системы «перекисное окисление липидов-антиоксиданты» в сыворотке крови
Болезни органов дыхания стабильно занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости детей. Среди всей патологии, встречающейся в детском возрасте, их удельный вес составляет более 50% [132, 152]. В этой группе одним из наиболее частых и серьезных заболеваний является пневмония [41, 220].
Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией [18, 120].
В Российской Федерации общее число больных пневмонией ежегодно превышает 1,5 миллиона [80, 162]. Заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет колеблется в пределах от 4 до 15 на 1000 детей в год [23, 77]. Максимальные её показатели регистрируются в возрасте до 5 лет (20-40 на 1000 детей), сокращаясь в 2-3 раза у подростков [41, 55, 88]. При госпитализации детей с острыми бронхолегочными заболеваниями количество больных пневмонией в возрасте до года составляет 25-30%, от 1 года до 5 лет – 50%, старше 5 лет достигает 10-20% [132]. В Забайкальском крае болезни органов дыхания в структуре всей патологии детского возраста занимают первое место (47-50%). По данным официальной статистики, в 2012 году среди всего населения Забайкалья из 7558 случаев заболеваний пневмонией на долю детей пришлось 3859 (51%) случаев. Распространенность пневмонии составила 17,7 на 1000 детей до 14 лет, что превышает аналогичный показатель по Российской Федерации (9,0 на 1000 детей). В динамике за период 2005-2012 гг. выявлена тенденция к росту заболеваемости пневмонией, темп прироста составил 42%. Максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в 2009 году (19,3 на 1000 детей), в период эпидемии гриппа А/H1N1/09.
Высокой остается смертность при внебольничных пневмониях, составляющая в целом 5%, ежегодно от пневмонии в нашей стране умирает около 1000 детей [80]. Наиболее высокий уровень летальности отмечается у новорожденных и детей первых лет жизни [200, 230]. Анализ возрастной структуры детей, умерших от пневмонии, показал, что 96,1% всех летальных случаев приходится на ранний возраст, а максимальное число неблагоприятных исходов отмечается в период младенчества [36, 41, 152]. Существующая ситуация связана с высоким риском развития серьезных осложнений вследствие незрелости и несовершенства защитных механизмов у детей [55]. Современные исследования показывают, что среди факторов, влияющих на состояние здоровья населения, имеют значение природно-климатические условия. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха усугубляет неблагоприятное воздействие метеорологических факторов, вызывая более выраженные изменения в организме [56, 144]. Выявлено, что распространенность острых и хронических бронхолегочных заболеваний среди жителей северных регионов России превышает в 2-3 раза аналогичный показатель в центральных районах страны. В более холодные зимние месяцы увеличивается частота рецидивов хронических болезней, заметно повышается смертность от хронического бронхита, пневмонии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней [56]. Караваев В.Е. и др. (2007) установили зависимость частоты развития острого стенозирующего ларинготрахеита у детей от природно-климатических условий. Отмечено, что заболеваемость повышается в весенние и осенние месяцы. Именно в эти сезоны года на ребенка воздействуют различные комбинации метеоклиматических факторов. Весной сказывается воздействие резких колебаний среднесуточной температуры воздуха и атмосферного давления при невысокой влажности воздуха. Осенью найдена взаимосвязь с высоким атмосферным давлением в сочетании с повышенной влажностью [17]. В другой работе показано, что увеличение количества случаев острых респираторных заболеваний у детей наблюдается в осенне-зимний период. По мнению авторов, в эти месяцы года возрастает число пасмурных, безветренных дней и в атмосферном воздухе повышается содержание техногенных веществ, способствующих возникновению различных заболеваний органов дыхания [28].
Природно-климатические условия Забайкалья отличаются особой суровостью (резко континентальный климат, экстремально низкие зимние температуры воздуха, недостаток влаги) и являются дискомфортными для биологических систем. Кроме того, в зимний период устанавливается безветрие, температурная инверсия, воздух застаивается, в приземной атмосфере накапливаются загрязняющие вещества [85]. Действие экологических и метеофакторов приводит к снижению общей реактивности организма, местной защиты бронхиального дерева, при этом приобретают значение дисфункции респираторного тракта [17]. Широкое распространение пневмоний в детском возрасте обусловлено как анатомо – физиологическими особенностями органов дыхания, так и иммунологической незрелостью организма ребенка. Предрасполагают к возникновению данного заболевания и влияют на характер его течения многочисленные факторы. Среди них имеют значение отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери, недоношенность, дефицитные состояния, гипотрофия, тяжелые нарушения центральной нервной системы, врожденные пороки сердца и легких, раннее искусственное вскармливание, пассивное курение, частые острые респираторные заболевания [77, 88, 151]. Установлено также, что чаще пневмонией болеют дети, имеющие аллергические и хронические ЛОР – заболевания [40, 163, 164].
В современной литературе широко освещены вопросы этиологии пневмонии [18, 20, 55, 141, 165]. В детской практике этиологическая структура внебольничных пневмоний различается в зависимости от возраста. У новорожденных возбудителями заболевания являются Streptococcus группы b, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes, Chlamydophila Trachomatis, вирусы (цитомегаловирус, герпеса, краснухи) [23]. В этиологии внебольничной пневмонии у детей с 6 – месячного возраста лидирующее положение занимает Streptococcus pneumoniae [141, 234, 238]. По данным разных авторов, Streptococcus pneumoniae выявляется у 32-88% обследованных [151, 161, 162]. Вторым по частоте возбудителем болезни у детей раннего возраста и дошкольников является Haemophilus influenzae (до 10%). Редко (3-5%) встречаются другие микробные агенты: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae [18]. Вирусы также могут быть причиной воспаления легких, особенно у детей младшего возраста [244, 245]. Наибольшее значение имеют респираторно – синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы [64, 77, 124, 172, 231]. Пневмонии только вирусной этиологии у детей встречаются в 8-20% случаев [23].
В последние годы возросла этиологическая значимость атипичных агентов – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae [123, 162]. Частота микоплазменных пневмоний в период эпидемических вспышек может достигать 20-30%. Около 10% случаев внебольничной пневмонии обусловлено Chlamydophila pneumoniae [80]. Наиболее часто атипичные возбудители вызывают заболевание у детей в возрасте 7 – 14 лет [18, 123, 176, 229, 233]. Отмечено, что характерной особенностью внебольничных пневмоний на современном этапе является наличие большого числа ассоциаций микроорганизмов, как бактерий, так и вирусов [161, 162, 175, 192].
Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей
Кровь забирали из локтевой вены в пробирки с гепарином натощак, в положении сидя, в 8-00 утра. В сыворотке крови изучались концентрация ТБК-позитивного материала, активность каталазы, общая антиокислительная активность. Определение содержания тиобарбитуровой кислоты (ТБК)-активных продуктов Для изучения уровня промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления липидов использовался тест Л.И. Андреевой с тиобарбитуровой кислотой [9].
Реактивы. 0,6% раствор тиобарбитуровой кислоты (готовится ex tempore путем растворения 0,6 г ТБК в 100 мл дистиллированной воды), 1% раствор ортофосфорной кислоты, 0,1 мл сернокислого железа.
Ход определения. К 0,3 мл сыворотки или эритроцитов прибавляли 3 мл 1% раствора орто-фосфорной кислоты, 1 мл 0,6% раствора ТБК и 0,1 мл раствора сернокислого железа. Пробирки закрывали притертыми стеклянными пробками и ставили в кипящую водяную баню на 1 ч. Затем пробирки охлаждали в холодной воде, добавляли 4 мл н-бутанола, тщательно перемешивали, центрифугировали 15 мин при 3000 об/мин и измеряли экстинкцию в бутаноловом слое пробы против бутанола при длине волны 535 нм. Расчет содержания продуктов, реагирующих с ТБК, производили с учетом коэффициента молярной экстинкции малонового диальдегида, равного 1,56ґ105 мольґсм-1. Уровень ТБК-активных продуктов выражали в мг липидов. Измерение активности каталазы
Принцип метода измерения активности каталазы заключался в способности пероксида водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс [79]. Реактивы. 0,03% раствор перекиси водорода, 4% раствор молибдата аммония. Ход определения. Реакция запускалась добавлением 0,1 мл сыворотки крови или гемолизата эритроцитов (1:10 000) к 2 мл 0,03% раствора Н2О2. В холостую пробу вносили вместо биологического материала 0,1 мл дистилированной воды. Реакцию останавливали через 10 мин добавлением 1 мл молибдата аммония. Интенсивность развившейся окраски измеряли на спектрофотометре при длине волны 410 нм против контрольной пробы, в которую вместо пероксида водорода вносят 2 мл Н2О. Расчет активности фермента проводили с учетом коэффициента миллимолярной экстинкции Н2О2 (22,2 мМ-1ґ см-1) и выражали в плазме - на мг общего белка.
Определение общей антиокислительной активности Принцип метода определения общей антиокислительной активности заключался в том, что сернокислое железо продуцировало свободные радикалы, тем самым активизируя перекисное окисление липидов. Полученные показатели характеризовали количество субстрата, подвергшегося перекисному окислению и количество веществ, защитившихся от такового [117].
Реактивы. Субстрат (g-линонолевая кислота), 15% трихлоруксусная кислота (ТХУ), 0,6% ТБК (готовится ex tempore), 1 мкмоль сернокислого железа. Ход определения. В 3 луночки 9-канальной кюветы вносили по 0,5 мл субстрата и в 1 луночку 0,5 мл сыворотки крови. Затем во все 4 луночки вносили 50 мкл сернокислого железа и проводили инкубацию на термостате при температуре 37о в течение 30 мин. После добавления 0,3 мл 15% раствора трихлоруксусной кислоты проводили центрифугирование кюветы в течение 5 мин. После осаждения белка в опытной пробе брали из каждой луночки по 0,5 мл и выливали в пробирки. В каждую пробирку добавляли 0,5 мл тиобарбитуровой кислоты, закрывали пробкой и помещали в водяную баню при температуре 100о на 30 мин. После охлаждения измеряли оптическую плотность против дистиллированной воды при длине волны 940 нм. Расчет проводили по формуле: Общая АОА =100 – (Е опытная ґ 100/ Е контрольная).
Кровь забирали утром натощак из кубитальной вены, после чего пробу центрифугировали при 2000 об/мин в течение 5 минут и замораживали сыворотку при температуре -30оC до исследования. Для определения концентрации иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G и подклассов IgG использовали наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Измерения уровней иммуноглобулинов проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью двойных антител и применением пероксидазы с перекисью водорода. Анализ проводился в две стадии. На первой стадии калибровочные пробы с известной концентрацией Ig (А, М, G) и подклассов IgG и исследуемые образцы инкубировали в лунках стрипированного планшета с иммобилизованными моноклональными антителами (МКАТ) к Ig (А, М, G) и подклассам IgG. Затем планшет отмывался. На второй стадии, связавшийся в лунках Ig (А, М, G), обрабатывался конъюгатом МКАТ к Ig с пероксидазой. После отмывания избытка конъюгата образовавшиеся иммунные комплексы выявляли ферментативной реакцией пероксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена (тетраметилбензидина). После остановки пероксидазной реакции стоп-реагентом результаты учитывались фотометрически. Полученные результаты выражали в г/л.
Для определения концентрации цитокинов (IL-1, IL-8, IL-10, TNF, IFN) использовали наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Измерения уровней цитокинов проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью двойных антител и применением пероксидазы хрена. В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинантные IL-1, IL-8, IL-10, TNF, IFN, входящие в состав набора.
Сравнительная характеристика показателей свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты сыворотки крови при внебольничных пневмониях у детей в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 и вне эпидемии
Итак, резюмируя вышесказанное, следует сделать заключение, что у больных внебольничной пневмонией на фоне гриппа A/H1N1/09 происходят разнонаправленные сдвиги в системе «ПОЛ-АОЗ». У всех наблюдавшихся независимо от возраста установлено повышение содержания продуктов пероксидации по сравнению с контрольной группой (p 0,05), что свидетельствует о метаболических нарушениях в виде активации свободнорадикального окисления липидных компонентов мембран. При этом обнаружена недостаточность антиоксидантных ресурсов: низкая активность каталазы и общая антиокислительная активность сыворотки крови относительно контрольных значений (p 0,005). Высокий уровень ПОЛ способствует срыву адаптационных возможностей детского организма, что обосновывает своевременное назначение корригирующей терапии. При пневмониях на фоне гриппа A/H1N1/09 выявлена зависимость установленных отклонений перекисного статуса от возраста детей. У больных раннего возраста более выражена активация процессов липопероксидации: уровень ТБК-активных продуктов сыворотки крови в 1,1 раза выше данных, установленных в других группах (p 0,001). В результате происходит быстрое истощение компонентов АОЗ, возможно, в большей степени неферментативных антиоксидантов, на что указывают данные: уменьшение общей антиокислительной активности в 1,1 раза по сравнению с пациентами старшего возраста (p 0,05), по уровню активности каталазы отличий не установлено (p 0,05). Также установлено, что у больных 1-3 и 4-6 лет интенсивность процессов перекисного окисления липидов выше по сравнению со сверстниками, заболевшими пневмонией вне эпидемии. У детей раннего возраста достоверно выше количество ТБК-активных продуктов и ниже общая антиокислительная активность. У дошкольников высокий уровень ПОЛ приводит к дефициту антиоксидантных ресурсов, о чем свидетельствуют значимое снижение активности каталазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови.
Содержание иммуноглобулинов и цитокинов сыворотки крови при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в зависимости от возраста детей
Развитие и течение инфекционного процесса во многом определяется характером иммунного ответа. Важную роль в этом играет гуморальный компонент. Большое внимание уделяется цитокинам, выполняющим функции медиаторов межклеточного взаимодействия [96, 108]. При осложненном пневмонией течении гриппа A/H1N1/09 у детей особенности продукции цитокинов и иммуноглобулинов малоизученны. Исследование иммунологических показателей больных позволило установить особенности содержания основных классов иммуноглобулинов. Уровень ІgA сыворотки крови обследованных детей с внебольничными пневмониями в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 составил 1,45 мг/мл [0,90; 1,64] и соответствовал контрольным значениям (1,28 мг/мл [1,00; 1,80], p=0,367). Концентрация ІgМ превышала показатели здоровых детей в 1,5 раза (2,35 мг/мл [1,51; 2,83] и 1,60 мг/мл [1,16; 1,78] соответственно, p=0,00026). Количество общего ІgG увеличивалось относительно контроля в 3 раза (27,16 мг/мл [13,79; 40,95] и 8,87 мг/мл [7,11; 11,10] соответственно, p 0,001).
Выявлено изменение продукции всех подклассов ІgG. Содержание первого подкласса ІgG колебалось в пределах 13,68 мг/мл [7,19; 20,76], что выше контрольных значений в 2,2 раза (6,31мг/мл [6,00; 6,55], p=0,0042). Концентрация ІgG2 превышала параметры здоровых детей в 2,5 раза (9,35 мг/мл [5,18; 14,11] и 3,64 мг/мл [3,54; 3,88] соответственно, p=0,0007). Также наблюдалось увеличение количества ІgG3 (3,53 мг/мл [2,59; 4,63], p 0,001) и ІgG4 (2,02 мг/мл [1,39; 2,76], p 0,001) соответственно в 6 раз и 14,4 раза относительно параметров контроля.
Характер секреции основных классов иммуноглобулинов в зависимости от возраста больных представлен в таблице 10.
У детей раннего возраста уровень сывороточного ІgA составил 0,78 мг/мл [0,55; 1,63] и не отличался от контрольных данных (1,00 мг/мл [0,92; 1,07], p=0,412). Концентрация ІgМ превышала аналогичные показатели здоровых сверстников в 1,6 раза (1,27 мг/мл [0,68; 2,78] и 0,80 мг/мл [0,72; 0,96] соответственно, p=0,0288). Количество общего ІgG оказалось достоверно выше, чем в группе контроля (10,13 мг/мл [9,47; 20,22], p=0,00018). Наблюдалось увеличение значений всех подклассов ІgG. Так, уровень ІgG1 превышал контрольные параметры в 1,2 раза (5,71 мг/мл [5,24; 13,28], p=0,000049), ІgG2 – в 1,6 раза (3,90 мг/мл [3,14; 7,33], p=0,000049), ІgG3 – в 8,1 раза (3,26 мг/мл [2,55; 3,45], p=0,000049), ІgG4 – в 8,5 раза (0,93 мг/мл [0,42; 1,92], p=0,000889). В итоге, у больных внебольничной пневмонией на фоне гриппа А/H1N1/09 в возрасте 1-3 лет выявлено повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов классов M и G, включая все четыре подкласса. В большей степени увеличивалась продукция третьего и четвертого подклассов IgG. У пациентов в возрасте 4-6 лет в сыворотке крови содержание ІgA соответствовало параметрам здоровых сверстников (1,53 мг/мл [1,11; 2,37], p=0,0965). Отмечено увеличение уровня ІgМ в 2 раза относительно контрольных значений (2,18 мг/мл [2,00; 2,70], p=0,000048). Количество общего ІgG равнялось 29,96 мг/мл [15,50; 38,30], что достоверно выше, чем в группе здоровых детей (p=0,000016). При этом концентрация ІgG1 превышала показатели контроля в 3 раза (16,33 мг/мл [12,15; 21,24], p=0,010), ІgG2 – в 4,3 раза (11,32 мг/мл [8,14; 14,08], p=0,000076), ІgG3 – в 7,7 раза (3,85 мг/мл [2,55; 4,50], p=0,000076), ІgG4 – в 18,6 раза (2,24 мг/мл [1,60; 2,60], p=0,000076). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов дошкольного возраста с внебольничной пневмонией в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 установлена активация синтеза сывороточных IgM и IgG, включая все четыре подкласса, однако значительно отличались IgG3 и IgG4.
