Введение к работе
Актуальность работы
Недоношенные новорожденные дети с осложненным течением неонатального периода составляют группу наибольшего риска перинатальных потерь и инвалидизации в раннем детском возрасте. Выживаемость детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, достигает 78-85% в ведущих перинатальных центрах (Martin J., 2008). Однако в последующие два года 5-8% из них умирают, а у 45-70% детей выявляются патологические состояния, связанные с проблемами перинатального периода (Tyson J., 2008).
В последние годы во всем мире пристальное внимание исследователей и практических врачей уделяется комплексу проблем, связанных с изучением онтогенеза иммунной системы в норме и функционированием её при патологических состояниях, особенно при тяжелых инфекциях в перинатальном периоде и в раннем детском возрасте. В пользу иммунопатогенетической теории развития тяжелых осложнений неонатального периода свидетельствует многократное и неконтролируемое увеличение уровня провоспалительных цитокинов в тканях и сыворотке крови, а также повышенная иммунореактивность тимоцитов и спленоцитов в отношении антигенов собственных тканей организма (Rosen D., 2006). Наряду с известными на сегодняшний день нарушениями в системе врожденного иммунитета у недоношенных детей (Adkins B., 2001; Gasparoni A., 2003; Lewis D., 2004), проблема нарушения формирования адаптивного иммунитета имеет не меньшее значение.
На процесс формирования фенотипа адаптивных реакций иммунной системы влияют многочисленные факторы, причем генетические факторы имеют важное, но не решающее значение. Ключевая роль в этом процессе отводится морфо- функциональному состоянию тимуса (Ladi E., 2006).
Тимус (вилочковая железа) является центральным органом иммунной системы, в котором осуществляются процессы дифференцировки и клональной селекции Т-лимфоцитов (Harris D., 2005). Роль тимуса в формировании иммунной системы в постнатальном периоде до конца не ясна. В литературе практически отсутствуют данные о влиянии преждевременных родов на сложный и многоэтапный процесс созревания Т-лимфоцитов в тимусе и формирование иммунной системы в целом.
В настоящее время считается, что процесс инволюции тимуса начинается с конца первого года жизни ребенка и, наряду с изменениями структуры, утрачивается и его способность к генерации новых клонов Т-лимфоцитов (Lynch H., 2009). Однако в ряде исследований было показано, что объем вилочковой железы в раннем детском возрасте напрямую зависит от влияния огромного числа внешних факторов. Так, у детей, получавших грудное молоко в качестве основного источника питания в течение первых шести месяцев жизни, объем тимуса по данным ультразвукового исследования значимо превышал таковой у детей, находившихся на искусственном вскармливании (Jeppesen D., 2004). В другом исследовании была выявлена взаимосвязь между развитием фунизита (гистологический маркер реакции системного воспалительного ответа плода) и инволюцией тимуса у плода (Toti P., 2000).
Исходя из указанного выше, следует, что размеры тимуса в неонатальном периоде и раннем детском возрасте вариабельны и зависят от целого ряда факторов как инфекционной, так и неинфекционной природы. Остается неясным, существует ли взаимосвязь между объемом вилочковой железы и пулом периферических Т-лимфоцитов, а также развитием отдельных патологических состояний и тяжестью их течения у недоношенных детей различного гестационного возраста, в том числе с экстремально низкой массой тела при рождении.
В настоящее время огромный научный интерес представляет изучение роли Т-регуляторного звена иммунной системы как фактора, обеспечивающего развитие адаптивных механизмов иммунной системы при различных формах патологии у недоношенных детей различного гестационного возраста, в том числе с экстремально низкой массой тела при рождении.
Так, в экспериментальных исследованиях на мышах было показано, что системный воспалительный ответ может нарушать дифференцировку Т-регуляторных (Трег) лимфоцитов. В то же время введение культивированных in vitro Foxp3+ Трег лимфоцитов способствует уменьшению воспаления и купированию колита и синдрома острого повреждения легких (D'Alessio F., 2009; Bilate A., 2012).
Известно, что Трег клетки играют фундаментальную роль в контроле аутоиммунных реакций, поддержании толерантности матери к плоду, в предотвращении патологического иммунного ответа на микробную инфекцию (Sakaguchi S., 2010). В то же время в литературе отсутствуют данные об особенностях постнатального онтогенеза Т-регуляторного звена иммунной системы у недоношенных детей, а также не изучен вопрос наличия взаимосвязи между развитием отдельных патологических состояний неонатального периода у недоношенных детей различного гестационного возраста и особенностями динамики относительного и абсолютного числа Т-регуляторных лимфоцитов и их клеточных соотношений на первом месяце жизни.
Цель исследования: изучить клинико-иммунологические характеристики новорожденных детей различного гестационного возраста с осложненным течением неонатального периода в процессе формирования адаптивного иммунитета.
Задачи исследования:
-
Изучить клеточный состав и определить абсолютные и относительные количества CD3+, CD3+CD45RO, CD3+CD8+, CD3+CD4+, CD4+CD25+, CD4+CD25highFoxp3+, CD4+CD25highCD127low/- субпопуляций Т-лимфоцитов пуповинной крови доношенных и недоношенных новорожденных.
-
Установить анте- и интранатальные факторы, оказывающие влияние на клеточный состав и фенотипические характеристики Т-лимфоцитов пуповинной крови недоношенных новорожденных.
-
Охарактеризовать динамику изменения клеточного состава и абсолютных и относительных значений CD3+, CD3+CD8+, CD3+CD4+, CD4+CD25+, CD4+CD25highFoxp3+, CD4+CD25highCD127low/- субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови доношенных и недоношенных новорожденных на протяжении первого месяца жизни.
-
Изучить связь развития отдельных патологических состояний неонатального периода у недоношенных детей различного гестационного возраста, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, с особенностями динамики относительного и абсолютного числа Т-регуляторных CD4+CD25highFoxp3+ лимфоцитов периферической крови на первом месяце жизни и значениями тимического индекса в возрасте 36 недель постконцептуального возраста.
Научная новизна. В результате изучения закономерностей становления фетального иммунитета выявлено, что лимфопоэз является доминирующим направлением кроветворения на этапе внутриутробного развития плода, тогда как активность гранулоцитарно-макрофагальных предшественников снижена.
Впервые показано, что отличительной особенностью субпопуляционного состава Т-лимфоцитов крови недоношенных детей на первом месяце жизни являются высокие абсолютные и относительные значения Т-регуляторных CD4+CD25highFoxp3+ лимфоцитов, характеризующихся высокой функциональной активностью.
Изучение взаимосвязи между объемной характеристикой вилочковой железы и динамикой пула Т-лимфоцитов, а также развитием отдельных патологических состояний и тяжестью их течения позволило выделить среди недоношенных детей группу повышенного риска по развитию срыва постнатальной адаптации. При этом установлено, что вариации клеточного состава и субпопуляций Т-лимфоцитов пуповинной крови не имеют прогностического значения в постнатальном периоде, а являются лишь отражением воздействия антенатальных факторов, среди которых гестационный возраст имеет наименьшее значение.
Практическая значимость. Выявленная повышенная экспрессия характерного для Т-клеток памяти маркера CD45RO в образцах пуповинной крови недоношенных детей, развивших в течение первых 72 часов жизни неонатальный сепсис, позволяет выделить группу новорожденных с наличием факта внутриутробного инфицирования и проводить максимально раннюю профилактику тяжелых инфекционных осложнений неонатального периода.
Определены сроки исследования Т-регуляторного звена иммунной системы у недоношенного ребенка с целью прогнозирования течения адаптивных процессов в неонатальном периоде и оптимизации проводимой терапии.
Рекомендовано определение экспрессии CD127 (СD4+СD25highCD127low/-) в качестве надежного поверхностного клеточного маркера для идентификации Т-регуляторных лимфоцитов у недоношенных детей.
Внедрение в практику. Практические рекомендации внедрены в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей (ОРИТН) Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Международном конгрессе по перинатальной медицине и VI ежегодном Всероссийском конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (16-18 июня 2011 г, Москва), на международной конференции «World immune regulation meeting – VI» (18-21 марта 2012 г, Давос), на международном конгрессе «XXIII European Congress of Perinatal Medicine» (13-16 июня 2012 г, Париж), на VII ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (24-25 сентября 2012 г., Москва), на международном конгрессе «XI World Congress of Perinatal Medicine» (19-22 июня 2013 г, Москва). Апробация работы проведена 9 июля 2013 г. на совместной научно-практической конференции сотрудников ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России и кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 19 рисунками. Библиография включает 15 источников отечественной, и 155 - зарубежной литературы.
