Введение к работе
Актуальность исследования
На современном этапе развития общества основой борьбы с инфекционной патологией является иммунопрофилактика. По подсчетам специалистов ВОЗ за последнее столетие продолжительность жизни человека благодаря прививкам увеличилась в среднем на 25 лет [Т.В. Яковлева, 2009].
Заболеваемость управляемыми инфекциями в Свердловской области за последние 20 лет (с 1990 по 2010 г.г.) претерпела существенные изменения. В структуре первичной заболеваемости детского населения инфекционные болезни составляют 5,9%, а в структуре общей заболеваемости устойчиво занимают второе ранговое место, уступая лишь болезням органов дыхания.
Наряду с ликвидацией полиомиелита, вызванного диким штаммом вируса, достигнут статус элиминации кори, эпидемического паротита, краснухи. В 425 раз снижена заболеваемость гепатитом В (1989 г. – 42,5 на 100 тыс. контингента, 2010 г. – 0,1 на 100 тыс. контингента) и более чем в 2000 раз – заболеваемость краснухой (1999 г. – 2112 на 100 тыс. контингента до прекращения регистрации заболеваемости к 2010 г.). Несмотря на отсутствие надежного учета заболеваемости сезонным гриппом (невозможность проведения лабораторного подтверждения каждого случая) уровень заболеваемости за последние 5 лет снизился в 160 раз.
Современное развитие иммунопрофилактики в мире продемонстрировало фантастические успехи в снижении заболеваемости, смертности детского населения от прививаемых инфекций. Однако комплексное изучение иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, как многоуровневой системы управления здоровьем детского населения региона (организационно-функциональная структура, правовое регулирование, финансирование программ иммунопрофилактики, организация эпидемиологического надзора), не проводилось.
Первый закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» в Свердловской области был разработан и внедрен в 1995 г., далее в 1998 г. в Российской Федерации принят Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» № 157-ФЗ благодаря чему был утвержден Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Финансовое обеспечение иммунизации согласно Национальному календарю является расходным обязательством государства, а вакцинации по эпидемическим показаниям – обязательством субъектов. Данное распределение полномочий становится вполне понятным и обоснованным в условиях неизменного числа вакцин и постоянства вакцинных программ. Таким образом, этот документ является не столько медицинским сколько финансовым, обеспечивающим гарантии, но и несущим в себе ряд ограничений, например, для применения «инновационных вакцин» [В.К. Таточенко, 2010].
Это не позволяет реализовать право гражданина, ребенка быть информированным о риске инфекционных заболеваний и возможностях их профилактики. Оптимальным решением этой проблемы могла бы стать, в рамках совершенствования законодательства, разработка формата регулярного пересмотра календаря профилактических прививок с тем, чтобы перечень прививаемых инфекций определялся не прямо в законе, а закон отсылал к решениям органов исполнительной власти на основе рекомендаций экспертных сообществ, при этом легитимность региональных календарей профилактических прививок была бы вполне обоснованной.
Требует детального изучения и оценки региональная система мероприятий по иммунопрофилактике, как система управления детским здоровьем на уровне субъекта. За последние годы в характеристике здоровья детского населения появился ряд устойчивых негативных тенденций: сокращается число здоровых детей, растет количество детей, формирующих хроническую патологию с раннего возраста, остается значительным в популяции удельный вес детей-инвалидов. Неуклонный рост общей и первичной заболеваемости в течение последних пяти лет, высокий процент отказов от профилактических прививок повышают риск распространения инфекционных заболеваний вплоть до эпидемического. Высокий процент отказов обусловлен не столько медицинскими отводами, сколько негативным отношением населения к прививкам, которое поддерживается сформировавшимся «антипрививочным движением». Поэтому весьма своевременными и значимыми являются работы по внедрению в практику эффективных профилактических технологий, прежде всего, вакцинопрофилактики, позволяющей сохранять здоровье детского населения, а это, в свою очередь, следует рассматривать как мероприятие, обеспечивающее медико-демографическую безопасность региона и страны в целом.
Появление в России значительного количества новых вакцинных препаратов в последние 10 лет потребовало проведения изучения их безопасности, иммунологической и эпидемиологической эффективности у детей, в первую очередь, против таких инфекций, как клещевой вирусный энцефалит, грипп, ротавирусный гастроэнтерит, пневмококковая инфекция, ветряная оспа.
С внедрением инновационных вакцин в практику возникла необходимость расширения календаря профилактических прививок. Однако недостаточно изучена эффективность различных тактик иммунизации, не определен оптимальный возраст вакцинации детей и длительность поствакцинального иммунитета. Актуальность для Свердловской области таких инфекционных заболеваний, как пневмококковая и папилломавирусная инфекции, ГВ, ГА и КВЭ, ветряная оспа, коклюш (ревакцинация в 6 лет) потребовала расширения календаря профилактических прививок в регионе.
Не вызывает сомнения экономическая эффективность иммунопрофилактики, которая убедительно доказана в работах целого ряда зарубежных и отечественных авторов по отдельным инфекциям [R.N.Henderson, 1988; Н.В Медуницын, 2004; Т.Э. Ильченко, 2005; ВОЗ, 2010]. Тем не менее, исследования по медико-социальной и экономической эффективности (количество предотвращенных случаев смерти (заболевания), предотвращенный экономический ущерб, общее количество сохраненных лет жизни) иммунопрофилактики всех программ регионального календаря профилактических прививок в рамках крупного промышленного региона не проводились.
Цель исследования - разработать и внедрить региональный календарь профилактических прививок, обосновать медико-социальную и экономическую значимость иммунопрофилактики в системе управления здоровьем детского населения.
Задачи исследования
-
Провести анализ инфекционной заболеваемости у детей и доказать, что иммунопрофилактика является основой борьбы с инфекционными болезнями.
-
Представить систему эпидемиологического надзора как основополагающего элемента в управлении здоровьем детского населения.
-
Разработать наиболее эффективную тактику иммунизации детей против гепатита В, гепатита А, клещевого вирусного энцефалита с оценкой напряженности и длительности постпрививочного иммунитета.
-
Исследовать показатели постпрививочного иммунитета и реакцию детского организма на введение инновационных вакцин против КВЭ, гриппа, ветряной оспы, ротавирусного гастроэнтерита, пневмококковой инфекции.
-
Разработать и внедрить региональный календарь профилактических прививок детского населения.
-
Дать медико-социальную и экономическую оценку эффективности иммунопрофилактики детских инфекций.
Научная новизна
Впервые:
дано научное обоснование применения комплексного подхода к иммунопрофилактике с разработкой регионального календаря, созданием нормативно-правовой базы, эпидемиологического надзора и многоуровневой системы финансирования;
показано, что система эпидемиологического надзора за прививаемыми инфекциями, обеспечивающая мониторинг за заболеваемостью, иммуноструктурой и напряженностью популяционного иммунитета у детей, является основным элементом в системе управления здоровьем детского населения;
доказано, что иммунопрофилактика в системе управления здоровьем детского населения обеспечивает достижение стратегической цели – элиминации кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита А, гепатита В, клещевого вирусного энцефалита.
В отличие от ранее выполненных исследований обосновано расширение календаря профилактических прививок, в части внедрения инновационных вакцин, стратегий, тактик и схем иммунизации детского населения. Впервые в мире прививки против клещевого вирусного энцефалита стали проводиться в календарные сроки. Впервые в стране апробирована схема ревакцинации против коклюша у детей в шесть лет, утверждена универсальная тактика иммунизации детей против гепатита А в возрасте 20 месяцев.
Определена медико-социальная и экономическая эффективность иммунопрофилактики инфекционных болезней в системе сохранения и укрепления здоровья детей, позволяющая значительно влиять на показатели заболеваемости, смертности, инвалидности детского населения.
Практическая значимость
Полученные результаты были положены в основу обоснования включения в региональный календарь профилактических прививок Свердловской области иммунизации против КВЭ, ГА, ГВ, а также пневмококковой и папилломавирусной инфекций, ветряной оспы, второй ревакцинации против коклюша в 6 лет.
В целях успешной иммунопрофилактики каждой из инфекций, включенных в региональный календарь профилактических прививок Свердловской области, определена стратегия и отработана тактика иммунизации, определен оптимальный возраст начала иммунизации и её схема. Проведенные исследования доказали состоятельность и необходимость принятия регионального календаря, как основного инструмента иммунопрофилактики в системе управления и сохранения здоровья детского населения.
Результаты, полученные в ходе клинических исследований по безопасности и эффективности инновационных вакцин, послужили основанием для их регистрации и внесения изменений в инструкции по применению иммунобиологических препаратов.
Результаты выполненных исследований использованы в подготовке нормативно-правовой базы по иммунопрофилактике регионального значения (постановления Правительства Свердловской области, совместные приказы Министерства здравоохранения Свердловской области, Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области», постановления и предписания главного государственного санитарного врача по Свердловской области), регламентирующей деятельность глав администраций, организаторов здравоохранения, руководителей предприятий и учреждений независимо от организационно-правовой формы собственности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Иммунопрофилактика инфекционных болезней в регионе является структурно-функциональной макросистемой управления здоровьем детского населения, включающей в себя эпидемиологический надзор с его информационной, диагностической подсистемами и мониторингом популяционного иммунитета; многоуровневый бюджет и нормативно-правовое регулирование.
2. Универсальная тактика иммунизации, регламентируемая календарем профилактических прививок детского населения против инфекций, независимо от их механизма и путей передачи, обеспечивает предупреждение заражения детей; снижает тяжесть заболеваний; показатели инвалидности, смертности и приводит к элиминации этих инфекций.
3. Основным инструментом реализации программ иммунопрофилактики инфекционных заболеваний детского населения Свердловской области является региональный календарь профилактических прививок, который, в отличие от Национального календаря, включает иммунизацию против пневмококковой и папилломавирусной инфекций, ветряной оспы, гепатита А, клещевого вирусного энцефалита и вторую ревакцинацию против коклюша, что обеспечивает высокую медико-социальную и экономическую эффективность.
4. Инновационные вакцины против КВЭ, гриппа, ротавирусного гастроэнтерита, пневмококковой инфекции, ветряной оспы безопасны для детского организма. На введение этих иммунобиологических препаратов дети демонстрируют высокую степень иммунокомпетентности, формируя стойкий поствакцинальный иммунитет, что определяет реальную перспективу расширения Национального календаря профилактических прививок, сохранения и укрепления здоровья детского населения.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы представлены и доложены на IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В – диагностика, лечение и профилактика (к 40-летеию открытия HBsAg)» (Москва, 2004 г., 19-20 мая); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005 г., 24-26 мая); VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты – эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007 г., 29-31 мая); первом конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2008г., 22-23 мая); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008 г., 9-12 декабря); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской вирусологии» (Москва, 2009 г., 17-18 ноября); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А» (Москва, 2010 г., февраль); научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (Пермь, 2010 г., 28 октября); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2010 г., 9-10 ноября); XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010 г., 16-19 ноября); IX общероссийском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010 г., 8-10 декабря); европейском совете экспертов по клещевому вирусному энцефалиту «TBE New: paradigms in a changing vaccination environment» (Вена, 2011 г., 3-4 февраля); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» (Москва, 2011 г., 13-14 октября). На региональном уровне результаты неоднократно докладывались на совещаниях «Совершенствование мероприятий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации» (Екатеринбург, 2008 и 2011 г.г.); ежегодных региональных научно-практических конференциях, проводимых в рамках Европейской недели иммунизации (г. Екатеринбург, 2007-2011 г.г.); ежегодных региональных научно-практических конференциях, посвященных проблеме клещевого вирусного энцефалита и других клещевых инфекций (г. Екатеринбург, 1995-2011 г.г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 82 работы, из них 24 в журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК Министерства образования и науки РФ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований использованы при подготовке нормативно-методических документов федерального (подготовлены предложения) и областного уровня:
-
участие в разработке санитарных правил – СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита» - Москва, 2008;
-
разработка областных законов: от 16.10.1995 г. № 24-ОЗ «О вакцинопрофилактике населения Свердловской области»; от 21.10.2011 г. № 73-ОЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней на территории Свердловской области»;
-
постановления Правительства Свердловской области: от 23.09.97 г. № 819-П «О дополнительных мерах по реализации Областного закона «О вакцинопрофилактике населения Свердловской области» от 16.10.95 и областной программы «Вакцинопрофилактика»»; от 20.01.98 г. № 53-П «Об утверждении программы Свердловской области «Вакцинопрофилактика» на 1998-2005 годы»; от 23.12.2003 г. № 836-ПП «О профилактике гепатитов А и В в Свердловской области»; от 02.07.2007 г. № 631-ПП «О закупе медицинских иммунобиологических препаратов для проведения профилактических прививок, не включенных в Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям»;
-
распоряжения Правительства Свердловской области: от 10.06.2004 г. № 603-РП «О первоочередных задачах по иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
-
приказы Министерства здравоохранения Свердловской области и ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области»: от 30.11.2001 г. № 524-П, № 01/1-274 «О календаре обязательных профилактических прививок Свердловской области и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»; от 24.11.2008 г. №2095-П № 01-01-01/453 «Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям Свердловской области»;
-
постановления Главного государственного санитарного врача по Свердловской области: от 18.03.2003 г. № 01/2-12п «О проведении профилактических прививок против гепатита А по эпидемическим показаниям»; от 12.03.2004 г. № 1 «О проведении профилактических прививок против клещевого энцефалита по эпидемическим показаниям в Свердловской области»; от 31.05.2004 г. № 6-П «О проведении профилактических прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита по эпидемическим показаниям в Свердловской области»; от 18.06.2008 г. № 9 «О вакцинопрофилактике гепатита А и дизентерии Зонне в Свердловской области»; от 22.09.09 г. № 14 «О проведении вакцинопрофилактики ветряной оспы по эпидемическим показаниям в Свердловской области»;
-
внедрен в практику работы аппаратно-програмный продукт «Аналитическая информационная система эпидемиологического надзора», включающий в себя: корпоративную сеть передачи данных; объединение всех локальных баз данных по территориальным образованиям в dbf-формате в единую областную базу данных в формате SQL; внедрение нового программного средства, обеспечивающего он-лайн доступ к информации по заболеваемости; переход на единую систему классификаторов.
Структура и объем диссертации
