Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Проблема вегетативного дисбаланса в организме человека 11
1.2. Иннервация слуховой трубы и патогенез тубарных дисфуніщий 15
1.3. Методы диагностики хронических тубоотитов 22
1.4. Возможности оценки вегетативного статуса при дисфункциях слуховой трубы 27
1.5. Основные направления терапии тубоотопатий
вегетативного генеза 30
ГЛАВА 2. Характеристика аппаратуры, методик и контингента испытуемых 33
2.1. Общие принципы методического подхода 33
2.2. Объем исследований, контингент испытуемых 34
2.3. Методы клинико-аудиологического обследования 35
2.3.1. Методы оценки слуха и состояния слуховой трубы 36
2.3.1.1. Тональная пороговая аудиометрия 36
2.3.1.2. Тональная надпороговая аудиометрия 37
2.3.1.3. Речевая аудиометрия 38
2.3.1.4. Импедансная аудиометрия 39
2.3.1.5. Сальпингоскопия, видеоотоскопия 44
2.3.2. Методика определения носового сопротивления 45
2.4. Методы исследования вегетативного статуса 47
2.4.1. Использование опросников по A.M. Вейну 47
2.4.2. Определение индекса Кердо 50
2.4.3. Глазосердечная проба Ашнера-Даньини 51
2.4.4. Исследование вариабельности сердечного ритма 52
2.4.4.1. Оценка вариабельности сердечного ритма в покое 54
2.4.4.2. Оценка вариабельности сердечного ритма при использовании активной ортостатической пробы 60
2.5. Аппаратура и методики, используемые для слухопротезирования 61
2.6. Документирование полученных данных, методы статистической обработки результатов 62
ГЛАВА 3. Результаты клинико-аудиологического обследования 64
3.1. Результаты клинического обследования 64
3.2. Результаты аудиологического обследования 68
3.3. Результаты специальных методов исследования состояния слуховой трубы 70
3.4. Результаты оценки носового сопротивления 72
3.5. Обсуждение результатов 73
ГЛАВА 4. Особенности вегетативного обеспечения при хронических дисфункциях слуховой трубы 75
4.1. Результаты исследования вегетативного статуса 75
4.1.1. Результаты исследования по тест-опросникам A.M. Вейна 75
4.1.2. Результаты оценки ВНС по индексу Кердо 77
4.1.3. Результаты пробы Ашнера-Даньини 80
4.1.4. Вариабельность сердечного ритма 82
4.1.4.1. Оценка вариабельности сердечного ритма в покое 82
4.1.4.2. Оценка вариабельности сердечного ритма при проведении активной ортостатической пробы 86
4.2. Зависимость выраженности признаков вегетативного дисбаланса от различных факторов 89
4.2.1. Возрастно-половые показатели 89
4.2.2. Длительность заболевания 89
4.2.3. Степень выраженности дисфункции слуховой трубы 90
4.2.4. Состояние носового сопротивления 91
4.3. Обсуждение результатов 92
ГЛАВА 5. Влияние дисфункций слуховой трубы вегетативного генеза на эффективность слухопротезирования 94
5.1. Основные этапы слухопротезирования,
проблема адаптации пациентов к слуховому аппарату 94
5.2. Результаты клинико-аудиологического обследования лиц, подлежащих слухопротезированию, и характеристика использовавшихся слуховых аппаратов 101
5.3. Результаты исследования вегетативного статуса до и в процессе использования слухового аппарата 108
5.4. Обсуждение результатов 112
Заключение 113
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Указатель литературы
- Иннервация слуховой трубы и патогенез тубарных дисфуніщий
- Методы клинико-аудиологического обследования
- Результаты специальных методов исследования состояния слуховой трубы
- Оценка вариабельности сердечного ритма в покое
Введение к работе
Актуальность темы.
По статистическим данным примерно 10-15% взрослого населения Земли имеют ту или иную потерю слуха. Среди людей в возрасте 65—74 лет эта цифра составляет уже 30%, а старше 75 лет - 47% (Таварткиладзе Г.А., 2006). Ожидается сохранение тенденции к росту числа лиц, страдающих снижением слуха, так как население планеты прогрессивно стареет и увеличивается количество повреждающих слух техногенных факторов (шумовые воздействия, неблагоприятная экологическая обстановка и прочее). Исследования, проведенные в России, показали, что большинство больных (по данным разных авторов, от 48% до 70%) страдает сенсоневральной тугоухостью, затем следуют смешанные формы поражения слуха (33,3 - 18,9%) и кондуктивные нарушения (18,7 -11,1%) (Загорянская М.Е. и соавт., 2003; Отвагин И.В., 2004).
Таким образом, около 30% всех случаев тугоухости полностью или частично обусловлено патологией среднего уха. На первом месте в этиопатоге-незе различных форм отита стоит тубарный характер поражения (Патяки-на O.K. и соавт., 1985; Крук М.Б., 1986; Преображенский Н.А., Гольд-манИ.И., 1987; Аникин М.И. и соавт., 2002; Борисова К.З., 2002; Шады-ев Х.Д., Ульянов Ю.П., 2007; Cohn A.M. et al., 1979; Charachon R. et al., 1986; Manning S.C. et al., 1987; Fish U., 1994; Megerian С A., 2000). Он чаще всего обусловлен нарушением вентиляционной функции слуховой трубы. Функциональное состояние слуховой трубы (в первую очередь, активная фаза вентиляционной функции трубы - ее открытие) находится в прямой зависимости от тонуса вазодилататоров, контролируемых вегетативной (автономной) нервной системой. При этом установлено, что раздражение симпатических волокон приводит к сосудосуживающему действию на слизистую оболочку полости носа и трубы, увеличению просвета последней, гипосекреции ее желез, а при раздражении парасимпатичеких волокон наблюдается обратный эффект (Крук М.Б., 1986; Tjernstrom О. et al., 1985). Оба отдела вегетативной
7 нервной системы (ВНС) постоянно находятся в определенных тонических взаимоотношениях, обеспечивая в нормальных условиях возможность реализации эквипрессорной функции слуховой трубы. Эти взаимоотношения в локальной зоне могут являться отражением баланса ВНС всего организма. Определение таких взаимосвязей, их структуры и динамики, количественное выражение баланса вегетативной нервной системы могут стать надежным инструментом диагностики и контроля лечения заболеваний слуховой трубы. Ни один из ранее предложенных методов прижизненной диагностики заболеваний слуховой трубы не позволяет объективно оценить ее состояние с точки зрения дисбаланса вегетативной регуляции. Многие вопросы диагностики физиологических и патологических состояний слуховой трубы до сих пор остаются открытыми для дальнейших поисковых исследований (HerbeekN. et al., 2002; Licameli G.R., 2002).
По мнению одного из основоположников отечественной вегетологии A.M. Вейна (1991), при исследовании ВНС важно определить ее функциональное состояние. В основу оценки последнего должен быть положен кли-нико-экспериментальный подход. К объективным методам диагностики вегетативного тонуса относится оценка вариабельности сердечного ритма, являющегося тонким и точным инструментом исследования ВНС (Земцов-ский Э.В. и соавт., 2004). Функциональное состояние вегетативной нервной системы - реактивность и вегетативное обеспечение, может быть определено с помощью специальных проб. Учитывая общность автономной иннервации сердца и слуховой трубы, мы предложили применить метод оценки вариабельности ритма сердца в сурдологической практике. Разработка метода объективной диагностики взаимосвязи между дисбалансом вегетативной нервной системы и состоянием слуховой трубы лежит в основе выбранного исследования.
Цель исследования - улучшение качества диагностики дисфункций слуховой трубы вегетативного генеза.
8 Задачи исследования.
Разработать диагностический комплекс методов исследования для выявления тубоотопатий вегетативного генеза.
Оценить состояние тонуса вегетативной нервной системы в норме и при различных формах дисфункции слуховой трубы.
Оценить влияние дисбаланса ВНС на возникновение окклюзионногб эффекта при использовании пациентом слухового аппарата.
Разработать рекомендации по подбору слуховых аппаратов с учетом состояния вегетативной нервной системы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
В случаях упорного течения хронических тубарных дисфункций при отсутствии механических препятствий, нарушающих проходимость слуховой трубы, необходимо исключать вегетососудистые трубные расстройства на фоне дисбаланса вегетативной нервной системы.
С целью объективной оценки состояния вегетативной нервной системы у больных с дисфункциями слуховой трубы может использоваться исследование вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в разработке диагностического алгоритма оценки вегетативного тонуса у здоровых лиц и больных с различными формами дисфункций слуховой трубы. На основе полученных данных выработаны объективные критерии оценки взаимосвязи между дисфункцией слуховой трубы и изменениями вегетативного статуса. Полученные научные материалы открывают перспективу выбора новых путей лечения тубарных расстройств с учетом выраженности автономного дисбаланса. Изучение состояния ВНС у лиц, пользующихся слуховыми аппаратами воздушной проводимости, позволяет оценить риск появления у них рефлекторных тубарных расстройств.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволили внедрить в практику обследования больных, страдающих хроническими дисфункциями слуховой трубы, методики по оценке состояния вегетативной нервной системы, в частности, определение вариабельности сердечного ритма, что обеспечивает возможность объективной диагностики вегетососудистых трубных расстройств на фоне вегетативного дисбаланса. Использованные методики отличаются высокой информативностью в сочетании с простотой и возможностью выполнения в амбулаторных условиях.
Выявленные особенности вегетативного статуса у пациентов с тубарны-ми дисфункциями могут облегчить определение тактики лечения и служить четким критерием при оценке эффективности проводимой терапии.
Исследование состояния вегетативной нервной системы у больных, испытывающих сложности при адаптации к слуховому аппарату, позволяет прогнозировать длительность адаптационного периода и планировать мероприятия по предотвращению и коррекции дисфункций слуховой трубы в процессе слухопротезирования.
База проведения исследования - лаборатория слуха и речи НИЦ, кафедра оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; СПб ГУПТП «Медтехника».
Реализация результатов работы. Разработанные способы диагностики дисфункций слуховой трубы внедрены в лаборатории слуха и речи НИЦ, в клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУПТП «Медтехника», ООО «Аудиолог». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также при обучении врачей сурдологов-оториноларин-гологов в лаборатории слуха и речи НИЦ.
10 Апробация диссертационного исследования. Основные материалы диссертации представлены на всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, май 2007); всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, ноябрь 2007); VI Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, ноябрь 2007); всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, апрель 2008); традиционной весенней конференции украинского научного медицинского общества оториноларингологов, посвященной 110-летию со дня рождения проф. А.С. Коломийченко (Черкасы, май 2008); традиционной осенней конференции украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Новые технологии в оториноларингологии. Современные методы фармакотерапии в оториноларингологии» (Ялта, октярь 2008); III всероссийской научно-практической ЛОР конференции Южного федерального округа (Кисловодск, октябрь 2008); VII Всероссийской ЛОР конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, ноябрь 2008); IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, ноябрь 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Список литературы включает 166 источников, в том числе 88 отечественных и 78 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 19 рисунками.
Иннервация слуховой трубы и патогенез тубарных дисфуніщий
Основы исследования иннервации слуховой трубы были заложены еще в XVIII веке, однако до настоящего времени этот вопрос изучен недостаточно, что связано с богатством и сложностью целого ряда нервных сплетений вокруг трубы (Крук М.Б., 1986).
Установлено, что слуховая труба получает двигательную (для парату-барных мышц), чувствительную и вегетативную иннервацию. Двигательная иннервация осуществляется тройничным нервом, а также двигательными веточками от лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов и, возможно, передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов. В чувствительной иннервации слуховой трубы принимают участие тройничный, лицевой (промежуточный), языкоглоточный и блуждающий нервы. Многочисленные сосуды и железы, расположенные в слизистой оболочке слуховой трубы, имеют двойную вегетативную иннервацию, то есть получают постганглионарные волокна от клеток, расположенных как в симпатических, так и в парасимпатических узлах. И любой дисбаланс в соотношении симпатической и парасимпатической иннервации может привести к дисфункции трубы (Крук М.Б., 1986, 1987).
Центральный отдел симпатической части ВНС состоит из многочисленных мультиполярных клеток, располагающихся в латеральном промежуточном (сером) веществе спинного мозга на протяжении от восьмого шейного до второго-третьего поясничных сегментов и образующих в совокупности симпатический центр. Периферический же отдел состоит из правого и левого симпатических стволов и нервов, отходящих от этих стволов, а также из образуемых нервами и узлами сплетений. Для нас представляет интерес шейный отдел симпатического ствола, насчитывающий обычно три шейных узла. Из них только верхний принимает участие в иннервации слуховой трубы. Три из пяти ветвей, отходящих от верхнего шейного узла, так или иначе участвуют в иннервации слуховой трубы (Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1994; Привес М.Г. и др., 2000; Wang H.W. et al., 1994): 1) внутренний сонный нерв, образующий внутреннее сонное сплетение, дающее ветви к слуховой трубе {сонно—барабанные нервы и глубокий каменистый нерв), 2) наружные сонные нервы, 3) гортанно-глоточные нервы, участвующие вместе с глоточными ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов в образовании глоточного сплетения, иннервирующего слуховую трубу. Таким образом, шейный отдел симпатического ствола имеет связь с черепными нервами, которые содержат в составе своих пучков и нервных стволов симпатические волокна, чем подчеркивается единство этих систем.
Исследование симпатической иннервации слуховой трубы морских свинок с использованием флуоресцентного метода показало, что хрящевая часть слуховой трубы иннервирована гораздо богаче, чем костная (Yamashita Т. et al., 1979).
В экспериментах на собаках было продемонстрировано, что при стимуляции шейного симпатического нерва наблюдается отчетливое расширение просвета слуховой трубы за счет сокращения сосудов слизистой оболочки (Jackson R., 1971). Клинические исследования подтвердили эти результаты: при стимуляции шейных симпатических узлов отмечено улучшение функции слуховой трубы (Крук М.Б., 1986). В то же время, экспериментальное применение фармакологических средств, действующих на периферические адрен-эргические процессы, в частности, симпатолитиков (угнетающих передачу возбуждения с адренэргических нейронов) также вело в ряде случаев к улучшению вентиляционной функции слуховой трубы (Handl К., 1958; 1959). Оценка воздействия нескольких вазоактивных веществ позволила предположить, что в передаче симпатических нервных импульсов к слуховой трубе участвуют а-адренорецепторы, и не участвуют Р-адренорецепторы (Jackson R., 1971).
В парасимпатической части ВНС, как и в симпатической, различают центральный (мозговой) и периферический (внемозговой) отделы. Центральный отдел представляет собой скопление клеток, залегающих в различных участках головного и спинного мозга (соответственно, краниальный и сакральный отделы). Периферический же отдел состоит из волокон, проходящих в составе ряда черепных и спинномозговых нервов к периферическим узлам (преганглионарные волокна); периферических концевых узлов, располагающихся вблизи органов (экстрамуральные узлы) или в стенках органов (интрамуральные узлы); отростков клеток терминальных узлов, направляющихся к исполнительным органам (постганглионарные волокна). Интрамуральные узлы и связанные с ними проводящие пути, ввиду их высокой автономии, сложной организации и особенностей медиаторного обмена, некоторые авторы выделяют в самостоятельный метасимпатический отдел ВНС (Быков В.Л., 1999).
Парасимпатическая иннервация слуховой трубы осуществляется за счет волокон, идущих в составе VII, IX и X пар черепных нервов, ядра которых располагаются в стволе головного мозга. 1) Лицевой (VII) нерв - двигательный, но вместе с ним следует промежуточный нерв, содержащий чувствительные и парасимпатические волокна, которые начинаются от клеток верхнего слюноотделительного ядра. Преганглионарные волокна промежуточно-лицевого нерва следуют в двух направлениях. Одни образуют большой каменистый нерв, который после присоединения глубокого каменистого нерва получает название нерва крыловидного канала (видиева нерва) и вступает в крылонебный узел; часть постганглионарных волокон в составе ветви, называемой некоторыми авторами глоточным нервом Бока, иннервирует слизистую оболочку полости носа, околоносовых пазух, твердого и мягкого неба, носоглотки, а также слуховой трубы, что обеспечивает взаимосвязь всех этих органов (Краев А.В., 1978; Крук М.Б., 1986; Jackson R.T., 1976; Jovanovic М. et al., 1981; Lerault P. et al., 1981).
Методы клинико-аудиологического обследования
В процессе работы было обследовано два основных массива испытуемых. Один из них был выделен для изучения особенностей вегетативного обеспечения при хронических дисфункциях слуховой трубы и включал 170 человек (79 женщин и 91 мужчину) в возрасте от 50 до 70 лет, которые составили, в свою очередь, три группы испытуемых. В основную группу (группу наблюдения) вошли 75 больных с разными формами хронического тубо-отита; вторая группа (сравнения) была образована из 30 пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, но без признаков тубарной дисфункции; наконец, третья группа (контрольная) состояла из 65 отологически здоровых лиц. Распределение обследованных лиц по группам, возрасту и полу приводится в табл. 1.
Второй массив испытуемых был выделен для оценки вегетативных влияний на функциональное состояние слуховой трубы у больных, использующих слуховые аппараты. Его составили 117 пациентов (63 женщины и 54 мужчины), в возрасте от 50 до 70 лет, которым была проведена электроакустическая коррекция слуха.
Таким образом, всего было обследовано 287 человек: 222 больных и 65 здоровых лиц.
Подробный анализ результатов обследования указанных испытуемых представлен в главах 3-5.
После сбора жалоб, изучения анамнеза проводился осмотр ЛОР органов: последовательно выполнялись передняя и задняя риноскопия, орофаринго-скопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия. Оценка состояния и подвижности барабанной перепонки осуществлялась с помощью отоскопа RI-MINI фирмы RIESTER, обеспечивающего увеличение в 2,5 раза и возможность подключения баллона для пневматического теста. Затем проводилась аку метрия, включавшая исследование слуха шепотной и разговорной речью, а также камертонами С 128 и С 2048 с составлением «слухового паспорта». Дальнейшие аудиологические методики осуществлялись с использованием специальных приборов.
Аппаратура. Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия проводились с помощью поликлинического аудиометра AD 229 «Interacustics» (Дания). Он представляет собой двухканальный аудиометр, позволяющий произвести обследование по воздушной и костной проводимости, речевую аудиометрию, SISI тест. Тестовые сигналы могут подаваться в виде чистого тона или трели, маскировка может осуществляться узкополосным или речевым шумом, при необходимости можно использовать синхронизацию. Аудиометр имеет 11 тестовых частот от 125 до 8 000 Гц, уровни интенсивности от-10 до 120 дБ.
Методики и процедура исследования. Все аудиологические исследования проводились в относительно заглушённом помещении с общим уровнем окружающего шума не выше 32-34 дБ (данные усредненных измерений).
Пороги слышимости по воздушной проводимости устанавливались модифицированным методом «границ» (Гельфанд С.А., 1984). При исследовании воздушной проводимости пациенту надевали на голову наушники с оголовьем и давали в руки кнопку световой сигнализации, на которую он нажимал при появлении звукового сигнала. Исследование начинали с лучше слышащего уха с частоты 1000 Гц. Звуковой сигнал подавали сначала от «громкого» к «тихому», а затем - наоборот, с шагом 5 дБ. На бланке аудиограммы фиксировали точку порога слышимости. На каждой частоте производили троекратное измерение для подтверждения порога. Далее в порядке восхождения определяли пороги на 2000, 4000 и 8000 Гц, после чего - на 500, 250 и 125 Гц.
Результаты специальных методов исследования состояния слуховой трубы
Прицельный осмотр глоточного устья слуховой трубы позволял уточнять характер патологических изменений в этой области, определять степень раскрытия трубы в момент глотания и локализацию устья. При выявлении гиперемии слизистой оболочки вокруг устья слуховой трубы, ее инфильтрации, наличии слизистого отделяемого диагносцировалась катаральная форма тубоотита; при набухшей, синюшной слизистой оболочке вокруг устья трубы, сужении отверстия трубы, набухшем заднем валике устанавливалась вазомоторная форма тубоотита. В случае отсутствия внешних патологических проявлений в области устья слуховых труб, но наличии отрицательных баронагрузочных проб, устанавливался диагноз латентного тубоотита.
Данные о морфо-функциональных изменениях глоточных устьев слуховых труб, полученные с помощью эндоскопии, суммированы в табл. 11.
У больных в группе с вазомоторными изменениями слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы выявлялась соответствующая патология слизистой оболочки носа.
По результатам проведения тимпанометрии в большинстве наблюдений (89,3%)) выявлялась ИБГ типа «С». В 12 наблюдений (10,7%) выявлялась ИБГ типа «А», характерная для нормы; в этих случаях диагноз тубарной дисфункции, подтверждался отрицательными результатами баронагрузочных проб, в частности, инфляционно-дефляционного теста, который был отрицательным у всех обследованных больных. Проба Тойнби была отрицательной в 79 случаях (70,5%) из общего количества наблюдений, а проба Вальсальвы — в 67 (59,8%), а также в одном случае катарального тубоотита имела место парадоксальная реакция при выполнении баронагрузочных проб. Результаты приводятся в табл. 12.
Степень проходимости слуховой трубы определялась по величине внут-рибарабанного давления. В таблице 13 представлены статистически обработанные данные, полученные в результате его измерения.
По результатам флоуметрии следует отметить увеличение степени назальной обструкции при наличии у пациентов сочетанной патологии слуховой трубы и полости носа (табл. 14).
Основную группу больных с дисфункцией слуховой трубы (75 человек) разделили по форме заболевания слуховой трубы на три вышеописанные группы: с латентными, катаральными и вазомоторными ту боотитами. По возрастному и половому параметрам в этих группах пациенты были распределены практически поровну. Среди жалоб, предъявляемых пациентами с ту-боотитами, в большинстве случаев отмечались ощущения снижения слуха (77,3%), заложенности в ухе (70,6%), явления аутофонии (53,3%). В последнее время в связи с развитием туризма и осваиванием новых форм отдыха (дайвинг, парашютный спорт и т.п.) появились пациенты, у которых дискомфорт проявляется в ситуациях, связанных с повышением нагрузки на экви-прессорную функцию слуховой трубы. Их количество составляло 12 человек (16,0%). Из факторов, предшествующих началу заболевания слуховой трубы, наиболее часто пациенты указывали на предшествующую патологию носа и околоносовых пазух (48,0%) а также - перенесенные острые вирусные инфекции (24,0%). Таким образом, начало патологических изменений слуховой трубы часто связано с развитием острой или хронической патологии слизистой оболочки носовой полости. При оценке давности заболевания слуховой трубы следует отметить, что больные с латентными формами тубоотита в це лом имели небольшой срок заболевания ( от 0,5 до 5 лет). Пациенты с вазомоторными проявлениями со стороны носоглотки и полости носа (вазомоторными тубоотитами и ринитами) чаще имели срок заболевания от 1 до 5 лет (соответственно 45,8% и 46,7%), и чуть реже - от 5 до 10 лет (39,6% и 40,0%). При отоскопии основным визуальным признаком тубоотита являлась втянутость барабанной перепонки (82,7%). Примерно у 2/3 пациентов отмечалось незначимое в социальном плане снижение слуха в области низких частот до 25 дБ. Данные прицельного осмотра глоточного устья слуховой трубы оказались наиболее информативны для постановки диагноза той или иной формы тубоотита. В большинстве случаев (89,3%) при тимпанометрии получены тимпанограммы типа «С», которые и являются наиболее характерными для тубоотита. В ходе измерения внутрибарабанного давления у больных с латентными тубоотитами его среднее значение (-45,0±6,1) находилось близко к границе нормы (-50 мм вод.ст). У них диагноз дисфункции слуховой трубы подтверждался при проведении нагрузочных проб Тойнби и Валь-сальвы. Наименьшие значения ВБД наблюдались в группе пациентов с двусторонними и односторонними вазомоторными тубоотитами (-95,3=Н5,7 и -78,8±6,7). Носовое сопротивление достигало максимального повышения в группе больных с сочетанной вазомоторной патологией полости носа и слуховой трубы (инспираторный поток 69,8±12,5 л/с).
Оценка вариабельности сердечного ритма в покое
С целью подтверждения необходимости описанного выше комплексного клинико-аудиологического обследования перед электроакустической коррекцией слуха приводим описание следующего клинического случая.
Больная Ж., 69 лет, обратилась в лабораторию слуха и речи СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова 26.03.2007 для слухопротезирования. Пациентку в течение 8 месяцев беспокоил шум в ушах, аутофония, затруднение носового дыхания и стойкое снижение слуха на оба уха, резко ограничивающее возможности общения больной с окружающими. Из анамнеза известно, что с 1999 года пациентка наблюдалась у гематолога по поводу хронического лимфолейкоза. При задней риноскопии выявлено опухолевидное образование, выполняющее всю носоглотку и полностью прикрывающее глоточные отверстия слуховых труб. Передние шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1,0-1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные. Отоскопически: барабанные перепонки с обеих сторон бледные, мутные, опознавательные контуры различимы, в нижних отделах определяются уровни жидкости. Шепотная речь различима пациенткой правым ухом с расстояния 0,5 м, левым -1м, разговорная речь правым ухом — 2,5 м, левым - 3 м. В опыте Вебера латерализации нет. Проба Ринне отрицательна с обеих сторон. При тональной пороговой аудиометрии выявлена двусторонняя смешанная тугоухость справа III степени, слева II степени. По данным тимпанометрии с обеих сторон обнаружена кривая типа «F», свидетельствующая о резком ограничении подвижности барабанной перепонки. Поставлен диагноз: хронический двусторонний экссудативный средний отит, новообразование носоглотки. При компьютерной томографии головы и шеи обнаружено образование носоглотки, широко прилежащее к костям основания черепа, без признаков их деструкции, суживающее просвет носоглотки, с начальным распространением в нижние носовые ходы, в область рваного отверстия и слуховые трубы, размерами 53x32x22 мм, плотностью +44 - 73 HU; выраженная лимфаденопатия шеи. После консультации гематолога больная была госпитализирована в ЛОР клинику, где 10.05.2007 ей была выполнена биопсия образования носоглотки, произведена тимпанотомия справа с эвакуацией слизистого отделяемого из барабанной полости, иссечением рубцов и наложением шунта. Гистологическое исследование материала из носоглотки выявило диффузный лимфопро-лиферативный процесс, что позволило считать новообразование одним из проявлений заболевания крови (хронического лимфолейкоза). 16.05.2007, на фоне существенного улучшения слуха на правое ухо, выполнен парацентез на левом ухе. Также получено слизистое отделяемое из барабанной полости, и во время операции отмечено улучшение слуха. После выписки пациентке было назначено гематологом 8 курсов химиотерапии Флударом. На фоне лечения больная отметила значительное улучшение носового дыхания и полное восстановление слуха за счет ликвидации не только кондуктивного, но и сен-соневрального компонента тугоухости, который, по-видимому, имел место за счет блокады окон слизистым содержимым барабанной полости. Очевидно, что лишь проведение надлежащего обследования позволило провести адекватное лечение и избежать слухопротезирования.
Таким образом, описанный выше алгоритм обследования пациентов перед электроакустической коррекцией слуха позволяет поставить клинический диагноз и по показаниям назначить необходимое лечение, оценить функциональное состояние и резервы остаточного слуха, а также выбрать сторону протезирования. Последнее проводится с учетом: 1) данных тональной пороговой аудиометрии (при двусторонней тугоухости СА обычно подбирается на лучше слышащее ухо); 2) результатов надпороговых тестов (выбирается сторона с более широким ДДГ, меньшими проявлениями ФУНТ); 3) данных речевой аудиометрии (при симметричном снижении слуха выбирается ухо с лучшей разборчивостью); 4) «право- или леворукости» пациента (как правило, удобнее пользоваться СА со стороны «ведущей» руки); 5) результатов оценки функционального состояния слуховой трубы (при прочих равных условиях для протезирования следует выбирать ухо с лучшей тубарной проходимостью).
После проведенного обследования пациентам по слепку с наружного слухового прохода изготавливался индивидуальный ушной вкладыш или корпус к внутриушному слуховому аппарату и индивидуально подбирался СА и режим привыкания к нему (рассматривались только случаи моноау-рального протезирования). Изготовления вкладыша не требовалось лишь в случаях открытого слухопротезирования. Сведения об использованных моделях С А представлены в табл. 25.
Как видно из таблицы, большинству больных были подобраны заушные слуховые аппараты (87 СА - с»изготовлением индивидуального ушного вкладыша и 6 - открытого типа), реже использовались внутриушные модели (24 СА). Выбор аппарата по типу обработки сигнала и виду настройки определялся с учетом полученных клинико-аудиологических данных, образа жизни пациента, его профессии и индивидуальных предпочтений. Аналоговые СА применялись значительно чаще, чем цифровые. Также можно отметить более частое использование триммерных СА (с электромеханической настройкой) по сравнению с программируемыми.
