Содержание к диссертации
Введение
Глава -1. Современное представление о патогенезе и идентификации тугоухости при заболеваниях среднего уха 8
Глава - 2. Характеристика больных и методы исследования 34
Глава-3. Клиническая характеристика обследованных больных
3.1 Клиническая характеристика больных хроническим гнойным средним отитом 50
3.2 Клиническая характеристика больных адгезивным средним отитом 54
3.3 Клиническая характеристика больных отосклерозом 57
3.4 Клиническая характеристика больных тугоухостью на почве родственных браков 61
Глава -4. Аудиологическая характеристика обследованных больных
4.1 Аудиологическая характеристика больных хроническим гнойным средним отитом... 67
4.2 Аудиологическая характеристика больных адгезивным средним отитом 83
4.3 Аудиологическая характеристика больных о госклерозом 100
4.4 Аудиологическая характеристика больных тугоухостью на почве родственных браков ' 118
Глава - 5. Результаты аудиологической оценки обследованных больных после комплексного лечения 140
Заключение 184
Выводы 203
Практические рекомендации 204
Литература 206
- Современное представление о патогенезе и идентификации тугоухости при заболеваниях среднего уха
- Характеристика больных и методы исследования
- Клиническая характеристика больных адгезивным средним отитом
- Аудиологическая характеристика больных адгезивным средним отитом
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на многолетние разработки аудиологи-ческой диагностики заболеваний уха, обусловленных различными нарушениями в проводящей и воспринимающей системах звукового анализатора [48, 50, 52, 66, 69,'79, 84, 93, 100, 105, 137, 141, 143, 165, и др.] до сих пор остаются не выявленными ряд положений, имеющих как научное, так и практическое значение. Среди них наиболее существенными являются выявление и установление степени вовлечения в патологический процесс нервных элементов внутреннего уха, когда нейросеносрные расстройства сочетаются с первичными нарушениями звукопроводящей' системы слухового анализатора.
До настоящего времени остаётся затруднительной диагностика нейро-сенсорного компонента тугоухости при кондуктивных нарушениях слуха, не обоснован объём аудиологического обследования больных для установления соотношения кондуктивного и нейросенсорного компонентов [71, 75, 76, 79, 137 и др.].
В этой связи, нейросенсорные нарушения слуха занимают ведущее место в структуре тугоухости и имеют тенденцию к росту [52, 7Г, 75, 76-, 79, 92, 98, 137 и др.]. Одной из причин возникновения нейросенсорных поражений являются заболевания среднего уха [28, 29, 39, 41, 60, 81, 108, 124, 137 и др.], причём нередко нейросенсорная тугоухость бывает обусловлена хирургическим лечением [61, 79,99, 119, 127 и др.].
В литературе имеются сообщения о патогенетических закономерностях развития нейросенсорных нарушений слуха, у больных с различными формами нарушений слуха, перенесших как консервативные, так и хирургические методы лечения тугоухости [23, 45, 65, 82, 159, 160, 175, 199]. Между тем эта сторона проблемы не получила достаточной для практики разработки и установления закономерности объяснения этому в недостаточности методов исследования слуха у соответствующих контингентов больных. Здесь исследования упираются в две преграды. Первая - заключается в применении современных методов, которые позволили бы выявлять нейросенсорный компонент на ранних этапах формирования тугоухости. И это необходимо получать в форме динамических оценок соотношения указанных двух форм тугоухости. Вторая - заключается в необходимости ограничения методов исследования, ибо для практического использования нельзя перегружать диагностический арсенал. Решение такого пути исследования по существу сводится к адекватным методикам, отражающим динамику процесса и вместе с тем достаточным как для научного развития проблемы, так и для доступного использования в широкой практической деятельности.
В современной клинической аудиологии наибольшего внимания требует характеристика нейросенсорной тугоухости. Вместе с тем нейросенсорная тугоухость может быть следствием кондуктивных расстройств и этот этап развития необходимо выявлять на ранних стадиях, поскольку только на самых ранних стадиях можно остановить процесс развития нейросенсорной тугоухости и сохранить слух. Однако вопрос этот не вышел, за пределы дискуссии, так что, проблема требует самого серьёзного подхода к ней. И здесь нельзя обойтись без разработок, направленных на научное обоснование объёма и вида аудиологической диагностики различных форм тугоухости.
Всё это и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы: Обоснование диагностического алгоритма для выявления раннего вовлечения в патологический процесс сенсорного эпителия внутреннего уха у больных с нарушением звукопроведения в среднем ухе на почве хронического гнойного и адгезивного средних отитов, отосклероза и тугоухости на почве родственных браков.
Для достижения поставленной цели намечены следующие задачи:
Разработать диагностический алгоритм, обеспечивающий раннюю и топическую диагностику неиросенсорных расстройств при хроническом гнойном и адгезивном средних отитах, отосклерозе и тугоухости на почве родственных браков.
Определить удельный вес нейросенсорного компонента тугоухости у больных с хроническим гнойным и адгезивным средними отитами, отосклерозом и тугоухостью на почве родственных браков.
Установить диагностическую значимость тимпанометрии и регистрацию акустического рефлекса для выявления нейросенсорного компонента у обследованных больных.
Охарактеризовать слуховую функцию обследованных больных по соотношению воздушного и костного звукопроведения.
Выявить аудиологические критерии показаний для выбора метода лечения хронической воспалительной и не воспалительной патологии среднего уха.
Оценить диагностическую значимость разработанного диагностического алгоритма путём хирургической верификации обследованных больных.
Изучить основные принципы механизма формирования нейросенсорного компонента у больных с кондуктивными нарушениями слуха.
Научная новизна: Проведенные исследования позволили выявить особенности нарушений слуха у больных с хроническим гнойным и адгезивным средними отитами, отосклерозом и тугоухостью на почве родственных браков. Охарактеризовав нейросенсорный компонент нарушений слуха, по показателям конвенциональной аудиометрии и импедансометрии у больных с кондуктивными слуховыми нарушениями научно обоснован диагностический алгоритм, позволивший выявить нейросенсорный компонент тугоухости у исследованных больных. Отработаны аудиологические критерии для выбора вида хирургического лечения. По-новому охарактеризована слуховая функция больных с хроническим гнойным и адгезивным средними отитами, отосклерозом и тугоухостью на почве родственных браков.
Практическая значимость: Научно - обоснованный диагностический алгоритм, включаюглчй тональную пороговую и надпороговую аудиометрии, определение пространственного слуха и слуховой чувствительности к ультразвукам, аудиометрию в расширенном диапазоне частот и импедансо-метрию обеспечивает топическую диагностику и позволяет выявить ранние признаки нейросенсорных расстройств, определить вид лечения и осуществить динамическое наблюдение за слуховой функцией больных с указанной патологией.
Внедрение результатов исследований в практику: Основные положения и выводы, изложенные в диссертации, внедрены в следующих лечебных учреждениях: в практической работе сурдологического отделения Областной клинической больницы им. М. Кутфидинова, отделения функциональной диагностики ЛОР - клиники Худжандского филиала Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, аудиологического кабинета областного сурдоцентра и центральной железнодорожной поликлиники (г. Душанбе). Основные разработки включены в программу обучения студентов и врачей - оториноларингологов на кафедре оториноларингологии имени член-корр. РАМН, профессора Ю. Б; Исхаки Таджикского государственного медицинского университета.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Ленинабадской области (1998, 1999); заседаниях кафедры ЛОР - болезней Худжандского филиала Таджикского государственного медицинского университета (ХФТГМУ) - (1999, 2000); проблемной комиссии ХФТГМУ (1999); учёного совета ХФТГМУ (1999); 1-ом съезде оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2000); заседаниях Согдийского областного научного общества оториноларингологов (Худжанд, 1998, 2000); экспертно - проблемной комиссии по хирургии ТГМУ (Душанбе, 2001); учёном совете Московского научно-практического центра оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы (2002) и на конференции, поев. 70летию член-корр. РАМН, проф. Ю. Б. Исхаки (Душанбе, 2002). По теме диссертации опубликовано 26 научных работ из них 18 журнальных статей.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Разработанный диагностический алгоритм обеспечивает топическую и раннюю диагностику нейросенсорного компонента у больных с хроническим гнойным и адгезивным средними отитами, отосклерозом и тугоухостью на почве родственных браков.
2. Степень выраженности нейросенсорных нарушений определяет объём и виды хирургического вмешательства или консервативной терапии.
Для верификации аудиологических методов исследований, хирургический и консервативный методы лечения (ex juvantibus) следует считать составной частью комплекса диагностики различных форм тугоухости.
Основные принципы генеза формирования слуховых расстройств при хроническом гнойном и адгезивном средних отитах, отосклерозе и тугоухости на почве родственных браков учитывают по показателям конвенциональной аудиометрии и биофизических методов исследований.
Современное представление о патогенезе и идентификации тугоухости при заболеваниях среднего уха
Проблема тугоухости становится с каждым годом всё более актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении. Несмотря на определённые успехи, достигнутые отохирургиеи за последние годы, число лиц с дефектами слуха остаётся значительным и, прежде всего за счёт нейросенсорной тугоухости [7, 21, 35, 52, 57, 67, 69, 70, 86, 88, 93, 97, 118, 122, 164, 175 и др.].
Усиленное внимание специалистов к изучению вопроса различных форм поражения слухового анализатора и проблемам тугоухости в целом объясняется не только большой распространённостью тугоухости среди населения, но и определённым научно-техническим прогрессом, успехами функциональной хирургии, интенсификацией исследований в области физиологии и патофизиологии слуховой системы и успешным развитием клинической аудиологии. Это сопровождалось разработкой принципиально новых методов исследования слуха, позволяющих более точно дифференцировать характер и уровень поражения слухового анализатора и расширяющих терапевтические возможности в сурдологии [24, 31, 55, 67, 72, 76,92, 114, 120, 146, 148, 193, 198 и др.].
За минувшие годы в литературе накоплен большой материал по актуальным вопросам проблемы тугоухости, изложены частные аспекты отдельных заболеваний уха, главным образом среднего. Однако отсутствие необходимого обобщения этих вопросов создаёт определённые трудности в аудиологической практике [38, 49, 54, 65, 87, 91, ПО, 140,153, 159,204, 210].
Учение о тугоухости весьма многогранно. В его основе лежат представления об анатомии, физиологии и патофизиологии слухового анализатора. Исследование слуха в свою очередь, составляет основу развития учения о тугоухости. Разрешающая способность методов исследования, их адекватность задачам и потребностям клинической аудиологии, определяют перспективы и возможности диагностики различных форм тугоухости, основных патогенетических закономерностей слуховых расстройств, разработки показаний и оценки эффективности лечебных мероприятий и ушного протезирования, реабилитации лиц с дефектами слуха, а также профилактики тугоухости среди различных контингентов взрослых и детей.
Несмотря-на многообразие различных форм тугоухости, они могут быть разделены на две большие группы в зависимости от принципиального механизма, лежащего в основе расстройства слуха - нарушения звукопроведения или звуковосприятия. В первую группу включаются формы тугоухости, происхождение которых связано с тем или иным препятствием в проведении звуковой волны через преобразующую акустическую систему уха. Вторую группу составляют формы тугоухости, связанные с отклонениями от нормы процессов превращения звуковых механических колебаний в энергию нервного возбуждения и последующего трансформирования его на пути от рецептора до высших центров в коре головного мозга [53, 54, 56, 69, 126, 144, 150, 169].
В патологии, деление слуховой функции на процессы звукопроведения и звуковосприятия обусловлено достаточно определённой очерченностью синдромов повреждения соответствующих уровней слухового пути, и здесь разграничение функции приобретает конкретный и чётко реализуемый смысл. Вместе с тем, проявления признаков тугоухости зависят от ряда патогенетических факторов, возникающих в слуховом анализаторе. Это такие факторы, как воспалительный процесс, нарушение трофики тканей, рефлекторных реакций и др. Однако конкретные связи и зависимость различных факторов проявления той или иной формы тугоухости до настоящего времени не получили достаточного отражения в клинической аудиологии [4, 5, 30, 72, 100, 123, 149, 164, 207, 269].
Строго разграничивая кондуктивную и нейросенсорную тугоухость, следует иметь в виду, что нередко встречается сочетание обеих её видов. В таких случаях принято говорить о смешанной тугоухости. И тогда наряду с констатацией преобладания нарушений звукопроведения или звуковосприятия большое значение приобретает выявление последовательности развития причинно-следственных отношений между тем и другим видом расстройств слуха [58, 60, 67, 70, 88, 89, 93,113,175, 220].
Исходя из задач клинической аудиологии, важным представляется вопрос рассмотрения признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, их соотношения при различных формах нарушений слуха, и, прежде всего при патологии среднего уха.
Семиотика нарушений звукопроведения в среднем ухе изучена широко и разносторонне, и это отражает многолетние исследования тугоухости при таких распространённых заболеваниях, как хронический гнойный и адгезивный средний отиты, отосклероз, различные формы острого отита и другие [9, 17,28, 57, 62, 77, 80, 109, ПО, 112, 178, 191 и др.]. Накопленный фактический материал касается основных, общепринятых аудиологических методик и поддаётся обобщениям в той мере, в которой оказывается возможным их сопоставление.
Характеристика больных и методы исследования
Изучение различных форм тугоухости при патологии среднего уха у обследованных лиц (580 больных, и 50 отологически здоровых лиц -контрольная группа) проводилось на основании комплекса мероприятий включавших .в себя: полное клиническое оториноларингологическое обследование, субъективное и объективное аудиологическое обследование, а также оперативное лечение с диагностической целью (ех uvantibus) в условиях ЛОР - клиники Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (Худжандский филиал) за период с 1997 по 2001гг.
Из контингента обследованных 356 больных (61,3%) были сельскими жителями и 224 (38,7%) - жители города. В анализе данных, касающихся слуха больных, учитывали возрастные особенности. Распределение больных по возрастным группам и по длительности заболевания приведено в табл. 2.1
Распределение обследованных больных по нозологическим формам представлено в табл. 2.2.
Характерным для обследованных больных отосклерозом было медленно прогрессирующее развитие тугоухости. Все больные имели двухстороннюю тугоухость. При этом у 97 % снижение слуха было отмечено одновременно на оба уха, у остальных 3 % понижение слуха на правое и- левое ухо происходило с разницей во времени от 6 месяцев до 5 лет. Большинству (31) больных отосклерозом было присуще ощущение шума в ушах (73,8 % лиц).
Среди прочих клинических проявлений у больных отосклерозом со значительной частотой выявлялся признак улучшения слуха в шумной обстановке (paracusis Willissii). Этот признак был отмечен у 50 % больных. Приведенный факт представляется существенным потому, что у больных кохлеарным невритом эти явления никогда не обнаруживаются, и это имеет немаловажное дифференциально - диагностическое значение.
Данные отомикроскопии показали, что все использованные нами отоскопические признаки выявляются с недостаточной точностью для того, чтобы считаться патогномоничными для отосклероза. Наиболее часто у обследованных больных встречалось истончение барабанной перепонки -симптом Лемперта, однако и он выпадал положительным у 15 % больных. Также, при отомикроскопии, наблюдали картину барабанной перепонки в виде «пчелиных сот». Надо отметить, что вышеизложенные симптомы были идентичными с обеих сторон у всех наблюдаемых больных отосклерозом.
Более подробная характеристика больных по полу, возрасту, и другим показателям будет представлена в специальных разделах по ходу изложения результатов исследований.
Каждому больному проводили отомикроскопию, в частности с помощью отомикроскопа «ОМ-2» при 8х 10 кратном увеличении поля зрения оценивали состояние барабанной полости, его стенок, сохранности и подвижности цепи слуховых косточек, определение подвижности барабанной перепонки и проходимости слуховых труб по методу Политцера и Вальсальвы. При наличии в барабанной полости гноя, грануляций, полипов и др. отправляли материал (мазок, биопсию и др.) на гистологическое и цитологическое обследование в лабораторию клиники.
Аудиологическое исследование помимо общепринятых аудиометрических тестов включало в себя: аудиометрию в расширенном диапазоне частот по методу Б. М. Сагаловича (1964), определение порогов слухового дискомфорта, дифференциального порога восприятия силы звука по Lusher, SISI - тест, речевую аудиометрию на родном языке, исследование пространственного слуха, импедансометрию.
Аудиологические исследования проводились в звукозаглушенной камере, где уровень фонового шума не превышал 30 дБ. Для проведения исследования слуха использовалась следующая аппаратура: клинический аудиометр МА-31 фирмы "Pracitronic" (Германия), речевой аудиометр типа АР-01 (модель 465), звуковой генератор ГЗ-33 с высокоомным наушником
Пороговую аудиометрию проводили с помощью клинического аудиометра МА-31 фирмы "Pracitronic" (Германия), позволяющий исследовать слух при воздушном проведении в диапазоне частот 0,125-10,0 кГц, и костном проведении- 0,125-8,0 кГц. Перед исследованием слуха аудиометр был биологически откалиброван на основании обследования 20 отологически здоровых лиц, в возрасте 18-24 лет. Полученные показатели нормы обрабатывали с использованием методов математической статистики, подтверждающих достоверность средних величин. Затем у всех больных производили .определение порогов слуха при воздушном и костном проведении звуков по общепринятой методике.
Клиническая характеристика больных адгезивным средним отитом
Одной из часто встречаемой патологии среднего уха после хронического гнойного среднего отита, является адгезивный средний отит. Эта форма патологии выражается тугоухостью, а патоморфологически -фиброзными и деструктивными изменениями структур среднего уха [62, 88, 97,110,137].
В результате обследования 150 (26,0%) больных адгезивным средним отитом, установлено, что у 38 - имел место односторонний и у 112-двухсторонний процесс. Женщин было 56, мужчин 94 в возрасте от 16 до 60 лет. Все " больные подвергались полному клиническому, оториноларингологическому и аудиологическому обследованию в условиях стационара. У обследованных больных адгезивным средним отитом, по данным анамнеза, отмечали различный период продолжительности заболевания. Данные о продолжительности болезни приведены в табл. 3.4.
Как следует из таблицы, продолжительность заболевания до 20 лет при адгезивном среднем отите наблюдалась - у 135 человек из 150. Продолжительность тугоухости более 20 лет у - 15 больных. Причины возникновения адгезивного среднего отита были разнообразными. Это можно видеть из данных, приведенных в табл. 3.5.
Из приведенной таблицы следует, что в основном адгезивный средний отит развивался вследствие катара верхних дыхательных путей (70 больных), затем кори (34 больных), гриппе (10 больных) и в меньшей степени при других этиологических факторах.
При обследовании больных большое значение мы придавали состоянию барабанной перепонки и проходимости слуховой трубы. Данные, характеризующие состояние барабанной перепонки и слуховой трубы у всех обследованных больных представлены в табл. 3.6. втянутости перепонки, ограничения её подвижности, слабой выраженности опознавательных пунктов и прочее. Множественные рубцы создавали условия неравномерного колебания различных участков барабанной перепонки и ограничивали её подвижность.
"Парусящие" рубцы у 24 больных, развившиеся на месте бывшей перфорации, были полупросвечивающими и поэтому казались тёмными. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе они значительно выпячивались кнаружи относительно плоскости перепонки, тем самым, создавая ложное представление об ограничении подвижности последней. "Парусящие" рубцы не оставляли сомнений относительно наличия воздуха в барабанной полости, ибо рубцы, связанные с медиальной стенкой, не бывают тёмными и при пробе с пневматической воронкой не "парусят", а образуют на своей поверхности складки.
Рубцы, образовавшиеся на месте перфорации барабанной перепонки, имели довольно определённую локализацию. Они располагались кпереди от рукоятки молоточка или кзади от неё. У 7 больных "парусящий" рубец занимал почти всю площадь бывшей перепонки. Последняя была сохранена лишь в виде ободка той или иной ширины, идущего параллельно аннулюсу.
При отомикроскопии, у больных отмечали склерозирование и плотные солевые отложения в полостях среднего уха, которые были верифицированы хирургическими находками при оперативных вмешательствах. Ограничение подвижности барабанной перепонки с помощью пневматической воронки определялось не менее четко, чем "парусящие" рубцы.
Таким образом, анализируя клиническую характеристику адгезивного среднего отита, мы выявили некоторые особенности: наличие грубых Рубцовых изменений, во всех структурах среднего уха, включая цепь слуховых косточек и дисфункцию слуховых труб.
Аудиологическая характеристика больных адгезивным средним отитом
Для подтверждения описанного постулата в предыдущем разделе главы, мы по такой же схеме обследовали больных с адгезивным средним отитом, отосклерозом и тугоухостью на почве родственных браков, что будет описано в соответствующих разделах.
Исследование слуха начинали с определения восприятия шёпотной и разговорной речи. В табл. 4.7 представлены результаты исследования слуха у обследованных больных шёпотной и разговорной речью.
Таблица показывает, что из 150 больных шепотную речь не воспринимали 70 человек, и около ушной раковины - 22. Разговорную речь не воспринимали 36 человек, около ушной раковины 28, следовательно, степень снижения слуха была выражена.
Характеристика слуха по данным камертональных опытов Ринне, Федеричи, Швабаха и Вебера приведена в табл. 4. 8.
Анализ данных таблицы показывает, что при адгезивном среднем отите камертональные опыты Ринне, Федеричи, Швабаха у 98 больных были отрицательными и у 52- положительными. Следует отметить, что в наших исследованиях камертональные опыты Ринне и Федериче чаще выпадали отрицательными у больных хроническим гнойным отитом, чем у больных адгезивным средним отитом, что свидетельствовало о преимуществе кондуктивного поражения слухового анализатора в первом случае.
Латерализация звука в опыте Вебера, в сторону хуже слышащего или лучше слышащего уха свидетельствовало о преимуществе соответственно кондуктивного, либо нейросенсорного компонента тугоухости. В данном случае латерализация в хуже слышащее ухо отмечена у 68 больных, отсутствие латерализации имело место у 24 и латерализация в лучше слышащее ухо - у 22.
Результаты проведенного исследования тональных порогов слуха у 150 больных позволили условно разделить всех обследованных больных на 3 группы. К первой группе мы отнесли больных, у которых средняя величина порогов костной проводимости на речевых частотах (500,1000 и 2000 Гц) не превышала 20 дБ.
Во вторую группу вошли больные со средним повышением порогов по костной проводимости на уровне тех же частот до 30 дБ. К третьей группе отнесены больные с повышением средней величины тональных порогов при костном проведении на указанных частотах более 30 дБ.
Из 150 больных у 98 порог костной проводимости на речевые частоты был до 20 дБ, у 24 - до 30 дБ и у 28 - более 30 дБ. Таким образом, снижение порогов костной проводимости до 20, 30 и более дБ при адгезивном среднем отите наблюдали соответственно у 65,3%, 16,0%, 18,7 % больных.
Из 150 больных у 42-имелось укорочение диапазона воспринимаемых частот при воздушном проведении звука, причём у 12 обрыв кривой был на частоте 4000 Гц, у 4 - на 2000 Гц и у 92 - на частоте 8000 Гц.
При костном звукопроведении укорочение диапазона воспринимаемых частот отмечалось у 80 больных, в том числе у 56 из них аудиометрическая кривая обрывалась на 4000 Гц, у 14 - на 2000 Гц и у 10 - на 1000 Гц.
Таким образом, по степени укорочения диапазона воспринимаемых частот при костном и воздушном звукопроведении, в среднем у 40,6 % больных можно было заподозрить присоединение к процессу в среднем ухе поражение звуковоспринимающих элементов внутреннего уха. В оценке данных тональной аудиометрии, у всех больных определялась средняя величина интервала между кривыми костного и воздушного звукопроведения на речевые частоты. У большинства больных этот интервал был в пределах от 20 до 50 дБ. Однако, у половины (74 чел.) больных с адгезивным средним отитом средняя величина костно-воздушного интервала составила 10-18 дБ.
У больных с адгезивным средним отитом величина костно-воздушного интервала до 20 дБ отмечалась у 49,3 % больных. Костно-воздушный интервал величиной 21 - 30 дБ обнаруживали у 42,7 %, интервала 31-40 дБ у 5,3 %, костно-воздушного интервала 41 и более дБ у 2,7 % больных.
