Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Этиология и патогенез хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 10
1.2. Особенности клинической картины 17
1.3. Принципы консервативной терапии 21
1.4. Хирургические методы лечения 24
1.5. Ороантральные дефекты и методики их пластического закрытия 28
1.6. Предпосылки к использованию аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами при пластике ороантральных дефектов 32
ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы клинического обследования больных 44
ГЛАВА III. Материалы и методы доклинического исследования
3.1. Методика получения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и фибриновой мембраны, её гистологическое обоснование 50
3.2. Технология получения биорастворимых аппликационных полимерных антибактериальных плёнок и способ их ' применения у больных 53
ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований
4.1. Клиническая характеристика больных 59
4.2. Результаты рентгенологического исследования 65
4.3. Результаты компьютерного исследования 67
4.4. Результаты эндоскопической риноскопии и ороскопии 72
4.5. Результаты бактериологического исследования 78
ГЛАВА V. Методы консервативного лечения 80
ГЛАВА VI. Хирургическое лечение больных 89
Заключение 133
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы
- Особенности клинической картины
- Принципы консервативной терапии
- Предпосылки к использованию аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами при пластике ороантральных дефектов
- Технология получения биорастворимых аппликационных полимерных антибактериальных плёнок и способ их ' применения у больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одонтогенные гаймориты - проблема, стоящая на стыке двух специальностей — оториноларингологии и стоматологии. По данным стоматологов, одонтогенный гайморит обнаруживается у 12-50% больных хроническим синуситом [13, 184, 192]. По наблюдениям оториноларингологов- частота* одонтогенных гайморитов колеблется в среднем от 2 до 25% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух [117, 133, 87].
В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа больных одонтогенными синуситами, особенно их перфоративными формами [13]. По данным ряда авторов [39, 61, 68] перфорация верхнечелюстных пазух занимает в этиологии одонтогенного гайморита ведущее место - от 41,2 до 91,7%, и тенденция к снижению числа перфораций верхнечелюстных пазух, в том числе и осложненных, не наблюдается.
Изучены вопросы патогенеза, особенности клиники и патоморфологические изменения, происходящие при одонтогенном гайморите [118, 120, 181, 89]. Вопросам современной диагностики, лечения, реабилитации и профилактики одонтогенных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследования [117, 121, 106, 19, 98, 158, 6, 12, 68, 88, 166, 212, 214, 219]. Однако данные литературы и собственный клинический опыт убеждают в том, что в проблеме лечения одонтогенного гайморита остается много нерешенных вопросов и она до настоящего времени сохраняет актуальность.
Существующие методы диагностики и лечения больных с перфорациями верхнечелюстных пазух несовершенны, травматичны и малоэффективны. Лечение проводится в основном в стоматологических стационарах, где далеко не всегда в полном объёме используется
консервативная терапия5 [173, 160, 165]. Хирургическая помощь ориентирована- на выполнение радикальной гайморотомии, после которой часто возникают осложнения - в 32,4-80% наблюдений [166]. В большинстве стоматологических и ЛОР-клиник страны доминирующим методом лечения по-прежнему остается разработанная' более 100 лет назад радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлл-Люка. Метод травматичен, при его применении не анализируются данные состояния остиомеатального комплекса, изменение структур которого, приводит к нарушению вентиляции и дренажа верхнечелюстной пазухи, что способствует хронизации процесса в ней. В связи с этим в последние годы необходимость радикального хирургического лечения гайморита ставится под сомнение [136]і Не случайно стали появляться работы, посвященные щадящим* методам хирургического лечения больных хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами [22, 23, 24, 21,27,106,108,109].
Проблематичен вопрос устранения ороантральных перфораций- и свищей. .В литературе описано более трех десятков способов их закрытия, но статистические данные показывают, что рецидивы возникают в 9-50% случаев [177, 173, 200, 125, 129, 174, 109, 195]. Несмотря на большое количество предлагаемых методов, недостаточно освещены вопросы-костной пластики ороантральных свищей и- перфораций, направленной на тканевую регенерацию и возмещение потери костной ткани. Различные методы хирургической пластики приводят к рубцовой деформации полости рта, требующие трудоемких операций и подчас длительных процессов заживления донорской раны.-
Учитывая приведенные сведения, приходится констатировать, что вопросы консервативного и хирургического лечения хронических одонтогенных. перфоративных верхнечелюстных синуситов нельзя считать решёнными.
Цель исследования; Повышение эффективности лечения хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита.
Для достижения поставленной цели намечены следующие задачи:
1) изучить функциональные и морфологические изменения в слизистой
оболочке верхнечелюстной пазухи при хроническом одонтогенном
перфоративном верхнечелюстном синусите,
2) изучить особенности клинической картины хронического
одонтогенного перфоративного. верхнечелюстного синусита в
зависимости от состояния остиомеатального комплекса,
разработать новые лекарственные формы для-консервативного лечения хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита,
усовершенствовать методику закрытия ороантральных дефектов с учётом их размеров, используя остеоиндуктивный материал -обогащенную тромбоцитами аутоплазму и фибриновую мембрану,
в клинических условиях дать оценку эффективности усовершенствованных способов- консервативной терапии и методики пластики ороантральных дефектов.
Научная новизна. Расширены и дополнены представления о патогенетических механизмах воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при ХОПВС. Использованы новые лекарственные формы, для лечения ХОПВС, усовершенствована методика закрытия ороантральных перфораций и свищей. Проведена оценка клинической эффективности усовершенствованных способов консервативной терапии и метода пластики ороантральных перфораций и свищей.
Научно-практическое значение работы: Разработан лечебно-диагностический алгоритм; позволяющий повысить эффективность консервативного и хирургического лечения больных ХОПВС И' сократить сроки их пребывания в стационаре благодаря усовершенствованию местных
способов воздействия на слизистую оболочку пазухи; и применению* остеоиндуктивного материала - БоТП и фибриновой мембраны: при; пластическом.закрытии ороантральных дефектов.
Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики из
лечения-внедреньгв-,. практику, работы ЛОР - отделения Курской областной
клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №124 г.
Курчатова, Белгородской городской больницы №2. .
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов (26;09.2006; 27.11.2007)^ на межрегиональных конференциях в г. Курске (31.10.2006^. 12:04.2007)- на конференции оториноларингологов Украины в г. Ялте в мае 2006 г., на конференции оториноларингологов «Наука и практика в? оториноларингологии» г. Москва, ноябрь 2006 г., на VII конгрессе-ринологов России bV г. Таганроге в мае 2007 г. Апробации диссертации проведены на заседании* научной; конференции кафедры оториноларингологии КГМУ> совместно с обществом оториноларингологов в г. Курске (25.12.2007) и на заседании* научно-практической конференции МНПЦОДепартамента.Здравоохранения г. Москвы (04.04.2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.
Положения, выносимые на защиту:
Факторами, предрасполагающими к возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита, являются топографо-анатомические особенности взаимоотношения зубов .верхней челюсти и пазухи:
В хронизации одонтогенного верхнечелюстного синусита значительную роль играют патологические изменения в области остиомеатального комплекса.
Комплексная диагностика, включающая эндоскопические и компьютерные исследованиями позволяет выбрать оптимальный способ лечения больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом.
Местная консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде с использованием биорастворимых антибактериальных препаратов на полимерной основе обеспечивает улучшение функционального состояния слизистой оболочки и быструю ликвидацию воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.
Одномоментное выполнение операций на структурах остиомеатального комплекса и полости носа, санирующих операций на верхнечелюстной пазухе, наиболее приемлемых способов пластики ороантральных дефектов с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и фибриновой мембраны ведут к стойкому выздоровлению больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 75 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 отечественных и 73 зарубежных наименования работ.
Особенности клинической картины
Больные одонтогенным гайморитом поступают на лечение как в стоматологические, так и оториноларингологические стационары. Частота одонтогенных гайморитов от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух колеблется в больших пределах - от 2 до-25%. Такие разноречивые данные обусловлены не истинным соотношением одонтогенных и риногенных гайморитов, а особенностями обследования больных [17].
Одонтогенные верхнечелюстные синуситы, как и риногенные, по клиническому течению делятся на острые и хронические [179, 13, 88, 48]. При этом имеется в виду, что острый синусит заканчивается выздоровлением или переходит в хроническую форму. Однако при одонтогенном воспалении верхнечелюстной пазухи, хроническая форма может развиваться, минуя острую фазу. Превалирующее первичнохроническое течение является одной из характерных особенностей одонтогенного синусита [88, 115, 180, 182]. Первичнохронический одонтогенныи синусит отличается от хронического только тем, что в анамнезе отсутствует острое начало заболевания.
А.В. Бускина, В.Х. Гербер (2000) предложили клиническую классификацию хронических одонтогенных гайморитов[28]: 1. Закрытая форма (неперфоративная). а) латентная, вялотекущая; б) явная, с выраженными симптомами. 2,Открытая форма (перфоративная).
Каждая из этих форм хронического одонтогенного гайморита может вызывать различные осложнения: формирование околочелюстных абсцессов и флегмон, генерализация инфекции в виде сепсиса и вторичных внутричерепных процессов, одновременное поражение , нескольких придаточных пазух носа, развитие хронического остеомиелита стенок пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти [17, 31, 150]. По характеру изменений слизистой1 оболочки одонтогенные синуситы бывают катаральными, гнойными, гиперпластическими, полипозными и гнойно-полипозными [88].
Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую картину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выделение из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловонный запах, который наблюдается у 23,1-48,2% больных [118]. Это может объясняться, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. При ограниченном хроническом одонтогенном синусите, когда процесс протекает только в области дна, отделяемое из носа вовсе может отсутствовать. Хронический гайморит нередко носит продуктивный характер [180, 10, 101, 236]. Верхнечелюстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У таких больных при промывании верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные образования, прожилки гноя. Головная боль у них не выражена, чаще носит перемежающийся характер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через перфорационное отверстие. Но при затруднении оттока воспалительного экссудата и его скоплении в верхнечелюстной пазухе может возникать сильная головная боль, иррадиирующая по ходу второй ветви тройничного нерва. В этих случаях возникает чувство тяжести в половине головы на стороне поражения, повышение температуры тела, нарушение сна и снижение работоспособности. Больные жалуются на резкое понижение или потерю обоняния, затруднение носового дыхания, периодические носовые кровотечения [180, 88]. Развернутая клиническая1 картина синусита наблюдается, как правило, у пациентов с инородными телами верхнечелюстной пазухи [70].
Одонтогенные гаймориты, как правило, односторонние, что является для них характерной особенностью [29, 88, 180]. Двустороннее заболевание верхнечелюстной пазухи одонтогенного происхождения отмечается очень редко, как правило, при вовлечении в воспалительный процесс других придаточных полостей, например, лабиринта решетчатой кости.
Возникая как первичнохронические, одонтогенные гаймориты могут протекать бессимптомно и обнаруживаться при- обследовании больных по поводу тех заболеваний, которые являются причиной гайморита. Стоит отметить, что у подавляющего большинства больных одонтогенным синуситом, поражение слизистой оболочки пазухи имеет очаговый характер и локализуется на её дне вокруг перфорационного отверстия [109, 46, 111, 127, 94]. При этом естественное-соустье пазухи со средним носовым ходом функционирует нормально (больной не жалуется на нарушение носового дыхания вне обострения воспаления).
Бессимптомность течения синусита приводит к тому, что больные не замечают его признаков вплоть до удаления «причинного» зуба. Как правило, только после этого пациенты вспоминают о периодически возникающих в прошлом незначительных выделениях из носа [28]. Больные обращаются к врачу при наличии свища с гнойным отделяемым на альвеолярном отростке верхней челюсти (хронические периодонтиты, остеомиелиты), появлением выпячивания в области щеки или твёрдого нёба (кисты), при попадании жидкой пищи.в нос во время еды (перфорация верхнечелюстной пазухи).
Принципы консервативной терапии
Несмотря на известную противоречивость взглядов на проблему лечения хронических верхнечелюстных синуситов, которая во многом объясняется различными возможностями диагностики и формами заболевания, его общие положения определяются сочетанием методов местного и общего лечения [144, 44]. Следует признать, что в первой половине XX столетия тактика лечения хронических синуситов была активно хирургической. Патологические изменения в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи расценивались как необратимые, поэтому консервативное лечение считалось малоэффективным. В последние десятилетия многие авторы сходятся во мнении, что консервативным способом можно лечить хронические одонтогенные синуситы, в том числе и их перфоративные формы [118, 165, 108]. Консервативное лечение без последующего хирургического вмешательства в некоторых случаях приводит к эпителизации ороантрального свища [109, 29].
Для ликвидации воспалительных явлений в верхнечелюстном синусе предложено много методов.
По мнению Г.В: Кручинского(1991), задачей консервативной терапии у больных с такой патологией является вернуть или приблизить состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи к нормальному [88].
С учётом этиологических моментов лечение должно проводиться антибактериальными, противомикробными и противовирусными средствами. При перфоративных формах одонтогенного синусита в дооперационном периоде при нормальном функционировании естественного соустья и отсутствии полипозной и гиперплазированной слизистой, блокирующей ороантральное сообщение, промывание пазухи и введение лекарственных веществ может осуществляться через имеющееся ороантральное соустье [20, 42, 59]. В остальных случаях местное лечение предусматривает дренирование пазухи и введение различных лекарственных веществ с целью санации, повышения местного иммунитета и ликвидации воспалительных явлений. Введение препаратов в пазуху можно осуществить после пункции через иглу, а так- же путем электрофореза [32, 161, 122, 189]. Широкое распространение получил метод длительного дренирования, когда после пункции в пазуху вводят- дренажную трубку и проводят многократное промывание в течение 2-3 недель[185, 200, 80, 84, 56, 194, 105, 99, 16, 71, 86, 251, 206, 240, 202, 271, 254, 208]. Для этого применяют антисептические, антибактериальные, гормональные, фитопрепараты, ферментные препараты, озонированные растворы и различные их сочетания [146, 159]. Для пролонгированного воздействия лекарственные, вещества готовят на эмульсионной основе (вазелин, оливковое масло, ланолин) или полимерной основе [143, 99].
Опыт использования, антибиотиков очень велик. Однако единства взглядов в отношении- тактики- антибактериальной терапии до настоящего времени нет [48]. Системное назначение антибиотиков при хронических гайморитах, по мнению некоторых авторов, считается неэффективным [138, 139]. Большинство антибиотиков при нерациональном системном применении подавляют фагоцитоз и тем самым ослабляют реакцию организма на инфекционный агент. Использование же антибиотиков в виде местных растворов для орошения вызывает угнетение функции ресничек мерцательного эпителия [78].
В местном лечении получили широкое распространение физиотерапевтические методы с положительной оценкой лазерного и ультразвукового воздействия [73, 178, 194, 171].
Для обеспечения функционирования естественного отверстия синуса и дренирования пазухи естественным путем применяют сосудосуживающие препараты, глюкокортикоиды и их сочетания. Аэрация пазухи с лечебной целью применяется в виде введения кислорода от баллона с редукторами, кислородной подушки, микрокомпрессоров [58, 29]. При наличии кислорода усиливается действие одновременно вводимых антибиотиков и антисептиков [72, 86]. О положительном действии кислорода сообщают многие авторы [85, 140, 57, 58, 194, 55, 124].
В поздний послеоперационный период интраназально широко используются муколитики [66], солевые препараты [164].
Введение лекарственных веществ в пазуху можно осуществлять с использованием электрофореза или низкочастотного ультразвука. М.А. Малахова (2005) в послеоперационном периоде назначала эндоназальный лазерэлектрофорез с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида, используя специальный электрод [113]. Применяются растворы фурациллина [32], 1% раствор диоксидина [161, 51], антибиотики [52, 159], настои, фитонцидов лука и чеснока [93].
При возникновении тяжелых общих осложнений (сепсис, вторичные внутричерепные воспалительные процессы) общая программа комплексного лечения уже реализуется по типу интенсивного лечения с различными вариантами инфузионной терапии, применения последних поколений антибактериальных препаратов, методов экстракорпоральной дезинтоксикации, фармакологической и нефармакологической иммунокоррекции [35, 150].
В комплексном лечении хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов консервативная терапия занимает немаловажное место и предусматривает обеспечение хорошего оттока экссудата и аэрации верхнечелюстной пазухи, что является основной задачей при создании условий для обратного развития воспаления в слизистой оболочке после устранения одонтогенной причины, вызвавшей патологический процесс.
Предпосылки к использованию аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами при пластике ороантральных дефектов
В последнее время ведётся поиск остеоиндуктивных и остеокондуктивных материалов, оптимально отвечающих современным требованиям. В настоящее время при костно-восстановительных операциях широко применяют аутокость, аллокость, ксеноткани, синтетическая ткань на основе кальция и фосфата [155]. Вместе с тем, как указывают многие авторы [204, 244, 245], при костной пластике далеко не всегда создается адекватный остеогенез. Исследователи указывают, что чем больше по размерам дефект кости, тем вероятнее образование участков с формированием только фиброзной или неминерализующейся остеоидной ткани [155, 204]. Даже аутокость не всегда полностью ремоделируется в зрелую костную ткань, и не всегда происходит её полноценная минерализация [245]. Одной из попыток улучшить остеогенез явилось применение комбинации аутокости и аллокости, аллокости и ксенотканей, всех этих материалов, с синтетической костью. Если небольшие дефекты кости, заполненные биоматериалами в разных комбинациях, давали хороший остеогенез, то в других случаях результаты были далеко не всегда удовлетворительными [155, 204, 244].
Для повышения эффективности остеогенеза отдельных биоматериалов или их комбинаций ряд авторов считают необходимым подготовку кости. Они отметили более совершенный остеогенез при введении биоматериала непосредственно внутрь кости, то есть в губчатую кость, или при перфорации кортикальной пластинки и укладывании пластического материала, на омываемый кровью участок челюсти. Другие исследователи получали лучшие результаты при смешивании биоматериала с кровью из раны [156].
Во многих областях реконструктивной хирургии хорошо зарекомендовали себя различные аутоткани, к числу которых относится и аутогенная обогащенная тромбоцитами плазма. Её применяют в таких областях медицины, как пластическая хирургия, травматология, кардиология общая хирургия. [243, 232, 209]. Феномен остеоиндукции получил новое развитие в современных технологиях стимуляторов роста костной ткани [155].
Со времени открытия тромбоцитов учёным Bizzozzero в 1882 году и установления их важности в. процессе гемостаза его коллегами Eberth и Schimmelbusch в 1888, было сделано огромное количество открытий в плане строения и функции тромбоцитов. 80-90-е годы XX века ознаменовались значительным прорывом в области изучения этих клеток. Был обнаружен целый ряд факторов роста, содержащихся- в тромбоцитах и определяющий мощный потенциал данных клеток в плане стимуляции регенеративных процессов. Главным источником факторов роста кости является большая семья «TGFp Superfamily»). В её состав входят факторы роста, белки плазмы крови, ферменты и другие биологические вещества [172].
Существуют следующие основные факторы роста, содержащиеся в обогащенной тромбоцитами аутоплазме (БоТП): тромбоцитарные факторы роста (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), два трансформирующих фактор роста (TGF-pi, TGF-P2), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста эпителия (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF), фактор роста фибробластов (FGF), антигепариновый фактор, фактор активации тромбоцитов [247]. Все эти факторы находятся в альфа-гранулах тромбоцитов.
Тромбоциты - самые мелкие клетки крови - представляют собой плоские, неправильной округлой формы диски, лишённые ядер. Диаметр их составляет 1,5-4 мкм, толщина 0,5-2 мкм. Объём обычно составляет 7-8 мкм . Содержание в крови здорового человека колеблется от 150 до 300 тыс.. в мкл. Основной] функцией тромбоцитов» является участие В; гемостазе, чему способствует их способность, к адгезии и агрегации. Другие: важные: функции тромбоцитов определяются биологически активными веществами, которые содержатся в их системе грануломера (плотные гранулы, альфа-гранулы, системы открытых и закрытых канальцев). Плотные гранулы содержат гистамин, серотонищ ионы кальция и неметаболический пул АДФ. Альфа-гранулы имеют гораздо более богатый набор депонирующихся в них веществ. Это бета-тромбоглобулин, тромбоспондищ витронектин, фибронектин, факторе тромбоцитов,, тромбоцитарный фибриноген, тромбоцитарный фактор-Виллебранда и, наконец, факторы роста, которые открывают новые возможности в области регенерации тканей [244, 245, 246].
PDGF является1 наиболее изученным и, как предполагается, наиболее значимым среди факторов, роста тромбоцитов. PDGF. . является сильноосновным белком, а точнее, группой- полипептидов, по всей вероятности, произошедших от общего гена-предшественника, хотя эволюционное значение этого не вполне ясно [131]. В плазме, не содержащей тромбоцитов, PDGF не обнаружен.
В настоящее время установлено, что факторы, роста и в том числе PDGF, могут изменять пролиферативный- статус клетки, влияя на интенсивность,белкового синтеза:[96].
Технология получения биорастворимых аппликационных полимерных антибактериальных плёнок и способ их ' применения у больных
Большое значение в хронизации патологического процесса в верхнечелюстной пазухе имеет бактериальная сенсибилизация организма. Здоровая слизистая оболочка носа и околоносовых пазух формирует комплекс специфических и неспецифических факторов её защиты. Благодаря действию мукоцилиарной транспортной системы, попавшие в полость носа и околоносовых пазух микроорганизмы обезвреживаются и удаляются вместе со слизью в носоглотку, не успевая создавать колонии [137, 142].
При ХОПВС в; слизистой обролочке пазухи развивается воспалительный процесс с достаточно частым последующим изъязвлением эпителиального слоя [142, 145]. В свою очередь само оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе и эндоназальных структурах ведет к травматизации слизистой оболочки. Кроме того, введение в полость носа и околоносовых пазух в послеоперационном периоде тампонов с антисептиками и антибиотиками приводит к ещё большей травматизации всех структур слизистой оболочки, которые очень чувствительны к различным механическим воздействиям.
Применяемое большинству больных ХОПВС в послеоперационном периоде внутримышечное введение мощного антибиотика из группы цефалоспоринов с целью профилактики нозокомиальной инфекции способствует развитию дисбактериоза и усилению иммунодефицита [97].
В связи с этим целесообразным является разработка лекарственных препаратов, способных оказывать комплексное антибактериальное, противовоспалительное, репаративное воздействие при отсутствии отрицательного травматического влияния на мерцательный эпителий слизистой оболочки носа и являющихся безопасными для иммунной системы пациента и простыми в применении для врача.
Для улучшения функционального состояния слизистой, оболочки и быстрой ликвидации воспалительного процесса в- пазухе разработаны антибактериальные препараты на полимерной основе (в виде полимерных аппликационных пленок на метилцеллюлозе) [146, 99].
Учитывая, что патологические процессы в верхнечелюстной пазухе у больных ХОПВС преимущественно обусловлены патогенной микрофлорой и характеризуются воспалительной реакцией с частым последующим изъязвлением, применяемые лекарственные формы должны оказывать комплексное (антибактериальное, противовоспалительное, репаративное) воздействие [142, 145]. В качестве фармакологически активных компонентов антибактериальных лекарственных форм для лечения больных ХОПВС были выбраны препараты:
1) метилурацил, являющийся модулятором тканевых обменных процессов в очаге воспаления, стимулятором метаболических и репаративньш процессов в тканях, лейкопоэза, оказывающий противовоспалительное действие;
2) метронидазол - противомикробный препарат широкого спектра действия, эффективный в отношении облигатных анаэробных бактерий, обладающий антиоксидантным, противовоспалительным действием.
Выбор антибиотика в качестве активного компонента лекарственной формы основывался на результатах проведённого бактериологического исследования содержимого верхнечелюстной пазухи у больных ХОПВС. В качестве примера будет описана технология получения плёнок с цефазолином. цефазолин - цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении как грамположительных (стафилококки, стрептококки, пневмококки), так и грамотрицательных микроорганизмов (менингококки, гонококки, кишечная палочка);
При создании лекарственных форм немаловажная роль отводилась подбору компонентов основы, в которую вводятся лекарственные вещества. При разработке. лекарственных форм, предназначенных для введения в полость носа и околоносовых пазух, основы должны способствовать нормализации морфологической картины измененной патологическим, процессом слизистой оболочки. Избранная основа должна хорошо смешиваться со слизью и высвобождать активную лечебную субстанцию, что является абсолютно необходимым для достижения-лечебного эффекта [145]. После растворения плёнки под влиянием секрета образуется полимерный гель, который в связи с высокой вязкостью длительно находится на поверхности слизистой оболочки, благодаря чему пролонгируется лечебный эффект лекарственного препарата.
Использование полимерной основы для приготовления лекарственных, препаратов при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух не вызывает угнетения транспортной функции мерцательного эпителия, повышает биологическую доступность препаратов, делает их по физиологическим характеристикам (вязкость) аналогичными естественному секрету слизистой оболочки верхних дыхательных путей [99].
![Внутривенная инфузионная озонотерапия в комплексном лечении кохлеовестимулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта [Электронный ресурс]](/i/i/4287/184414.png "Внутривенная инфузионная озонотерапия в комплексном лечении кохлеовестимулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта [Электронный ресурс] Бакаева Татьяна Анатольевна")
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")
![Возможности использования и сравнительная характеристика различных типов хирургических лазеров в лечении больных хроническим гнойным средним отитом [Электронный ресурс]](/i/i/4237/184585.png "Возможности использования и сравнительная характеристика различных типов хирургических лазеров в лечении больных хроническим гнойным средним отитом [Электронный ресурс] Хон Елена Макаровна")
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
![Клиника и лечение гипертрофии нижних носовых раковин у детей при различных вариантах деформации перегородки носа [Электронный ресурс]](/i/i/4607/197249.png "Клиника и лечение гипертрофии нижних носовых раковин у детей при различных вариантах деформации перегородки носа [Электронный ресурс] Молчанова Екатерина Борисовна")
