Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиопатогенез, диагностика облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей 11
1.2. Хирургическое лечение дистальных форм облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы обследования и диагностики 37
2.3. Методы хирургического лечения 48
2.4. Метод статистической обработки 56
Глава 3. Результаты исследований 58
3.1. Результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием непрямых реваскуляризирующих операций 58
3.2. Результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей методом протезирующих и шунтирующих операций 68
3.3. Экономический расчет лечения больных с дистальными формами облитерирующего атерослероза артерий нижних конечностей методом прямой и непрямой реваскуляризации 86
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Этиопатогенез, диагностика облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
- Хирургическое лечение дистальных форм облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
- Общая характеристика больных
- Результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием непрямых реваскуляризирующих операций
Введение к работе
В течение последнего десятилетия значительно возрос интерес к экспериментальному и теоретическому изучению процессов передачи энергии при атомно-атомных и атомно-молекулярных взаимодейсі-виях в парах щелочных металлов. Главным образом это связано с развитием ряда практических устройств - перестраиваемых газовых лазеров, газоразрядных источников света высокого и низкого давления, использующих в качестве рабочего вещества пары щелочных металлов. Усовершенствование уже созданных, а также разработка принципиально новых лазерных систем на электронных переходах двухатомных молекул требует сведений о механизмах переноса электронной энергии возбуждения и их эффективности. Для конкретного описания энергетики системы лазерных уровней необходимо знание скоростей всей совокупности процессов возбуждения и релаксации атомных и молекулярных состояний. В настоящее время уже созданы и успешно работают перестраиваемые лазеры на электронных переходах в системе синглет-ных термов щелочных молекул, использующие в качестве источника оптической накачки мощное лазерное излучение, попадающее в полосы поглощения щелочных димеров в видимой области спектра /1-4/имеются также оптимистические оценки возможности получения перестраиваемой лазерной генерации на переходах в системе триплетних термов щелочных молекул /5,6/. Отсутствие информации о константах трансформации энергии в парах щелочных металлов в присутствии буффер-ного газа не позволяет окончательно решить вопрос о возможности получения мощной импульсной генерации на молекулярной Н—"Х -полосе при возбуждении атомной компоненты паров в условиях испульсно-го сильноточного разряда /7/. Достаточно перспективной представ-
-b-ляется также возможность трансформации солнечной энергии в лазерное излучение в парах щелочных металлов /8/. Чрезвычайно актуальным исследование эффективности процессов передачи энергии при атомно-атомных и атомно-молекулярных взаимодействиях в парах натрия является с точки зрения создания ряда высокоэффективных газоразрядных источников света, поскольку большинство вышеупомянутых процессов являются каналами диссипации энергии возбуждения и существенно влияют на к.п.д. разрабатываемых источников и их оптические свойства /9/.
В течение, ряда лет весьма интенсивно и всесторонне исследовались процессы переноса энергии (ПЭВ) к атомам щелочных металлов при поглощении лазерного излучения молекулярной компонентой паров /10-14/. Щелочные димеры имеют сильные полосы поглощения в видимой и ближней инфракрасной области спектра и играют, несмотря на их малую относительную концентрацию, важную роль в энергетике оптически возбужденных паров. Использование для возбуждения лазерного излучения позволило достичь весьма высокой селективности заселения молекулярных состояний. В результате проведенных экспериментальных исследований было показано, что в зависимости от условий (концентрации частиц, длины волны и мощности лазерного излучения) возбуждение атомных уровней может происходить в результате целого ряда процессов: столкновительного димер-атомного переноса энергии возбуждения; фотодиссоциации щелочных молекул; предиссо-циации возбужденных молекулярных состояний, а также при оптических столкновениях в поле лазерного излучения, нерезонансного рассматриваемому, атомному переходу. Были определены константы скорости и эффективные сечения данных процессов, а также их спектральные зависимости. Для димер-атомного ПЭВ в парах натрия была выяснена зависимость его эффективности от начального колебательно-вращательного состояния молекулы /12/.С точки зрения этих исследований
-7-особый интерес представляет изучение обратных процессов т.е. передачи энергии от возбужденных щелочных атомов к молекулам.Этот вопрос довольно интенсивно изучался в последние годы для паров рубидия и цезия /15-17/ в связи с предложенной А.Галлахером новой системой перестраиваемого лазера на парах щелочных металлов 111 при электронном возбуждении атомарной компоненты паров. Однако в данных работах /15-17/ процессы атомно-молекулярной передачи энергии изучались в присутствии высоких давлений инертного газа (о * 20 атм), что накладывало свою специфику и практически не позволило выяснить роль передачи энергии от возбужденных атомов к одноименным щелочным молекулам. Что же касается изучения процессов атомно-мо-лекулярной трансформации энергии в чистых щелочных парах, то здесь следует отметить работу Ю.П.Корчевого с сотр. /18/, в которой изучалось высвечивание молекулярных /} 2ц"*" X Zo и о Ли"""*" X Хо, - полос К% при электронном и оптическом возбуждении атомов К(Н Р) . Было показано, что генерация электронно-возбужденных молекул калия в й 2ц и В Па. - состояниях происходит в результате аномально эффек-
P тс. о
процесса фоторекомбинации в парах калия.
Это исследование является практически единственной работой, посвященной рассматриваемой проблеме и выполненной с использованием нелазерных источников возбуждения.
Интерес к изучению процессов трансформации энергии при возбуждении щелочных атомов значительно возрос в связи с развитием техники перестраиваемых лазеров на красителях. В первую очередь это относится к такому объекту исследований, как пары натрия.Действительно, излучение D -линий атома натрия ( Л = 589,0 и 589,бнм) попадает в центр полосы усиления красителя родамин-бЗК, что обеспечивает возможность создания высокой концентрации резонансно-возбужденных З Р -атомов натрия в парах. Первые работы, использующие такой метод лазерного возбуждения атомов/vQ. f относятся к 1976 го-
-Сі-
ДУ /19-21/. Они носили в основном качественный характер и содержали описание деталей спектра флуоресценции паров натрия наряду с предположениями о возможных процессах переноса энергии.В частности, в /19/ сообщалось о заселении выеоколежащих атомных уровней, энергия которых близка удвоенной энергии З Р -состояния, о высвечивании молекулярныхн~*л ий"*"Х -полос No.2, а также высвечивании сплошной полосы NCig в районе 415-465 нм. Описательный характер рассматриваемых исследований в первую очередь был обусловлен тем, что для получения количественной информации об эффективности процессов передачи энергии необходимо знание концентрации резонансно-возбужденных атомов Nq.13 Р) . Определение этой величины в условиях сильного пленения излучения представляет собой достаточно сложную проблему. Метод измерения абсолютных ин-тенсивностей резонансных линий при наличии диффузии излучения применим лишь в условиях определенной геометрии излучающего объема, и при известных параметрах контуров спектральных линий/22-31/. В противном случае, требуется экспериментальное определение эффективного времени жизни в конкретных условиях эксперимента. Этим объясняется тот факт, что первые попытки определения эффективных сечений реакции удвоения электронного возбуждения атомаNd дали результаты, различающиеся более чем на четыре порядка величины /32-33/.
Таким образом, к моменту начала работы над темой диссертации (1979 г.) в литературе, в основном, имелись лишь качественные данные относительно процессов передачи энергии при резонансном лазерном возбуждении атомовNQ . Единственная количественная работа /34/, в которой было определено эффективное сечение столкновительного возбуждения Д 2и -состояния №2 в реакции типа
, была выполнена методом кинетики флуоресценции при импульсном лазерном возбуждении З Р -уровня атома N&
Кроме того, имелась весьма противоречивая информация о роли механизма фоторекомбинационного высвечивания молекулярной флуоресценции в парах натрия. Данные о закономерностях высвечивания диффузной флуоресценции носили разрозненный и неполный характер.Сложившаяся ситуация определила цель и задачи настоящей диссертационной работы.
Целью настоящей работы явилось экспериментальное исследование процессов трансформации энергии в парах натрия при стационарном лазерном возбуждении резонансного уровня З Р атома натрия.
Настоящая диссертационная работа состоит из четырех разделов. В I разделе рассматривается методика определения абсолютных потоков флуоресценции, концентрации возбужденных атомов и заряженных частиц. Анализируется эффективность лазерного возбуждения оптически-плотных паров натрия, а также достоинства и погрешности используемых методов. В I разделе также содержится описание экспериментальной установки, используемой для определения эффективности возбуждения атомных и молекулярных состояний, а также различных ее модификаций в зависимости от целей эксперимента.
Этиопатогенез, диагностика облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
Около 10% населения в большинстве стран страдает той или иной формой атеросклероза: артериальной системы. Болезни1 сердца и: сосудов; составляют более 18% общей заболеваемости взрослых1 (Бокерия Л А. с соавт.,2005): На долю поражения артерий нижних конечностей приходится приблизительно; 2% (Белов: К.В.,1987), что составляет 20% от всех больных; с сердечно-сосудистыми; заболеваниями(Покровский А;В., 1999; Затевахин ИІИ:; с соавт., 2002).
Облитерирующий атеросклероз; артерий; нижних; конечностей остается ОДНИМЇ из самых распространенных сосудистых заболеваний, которое характеризуется1 непрерывно прогрессирующим;течением и стоит на первом месте среди причин : смерти илиинвалидностилюдей старше;40 лет. По данным iHaimovici Н. (1984), атеросклероз артерий нижних конечностей ежегодно выявляется . 1,8 мужчин» т 0;6 женщин (на 1000 обследованных) в возрасте 45-54- лет, 5,1 и? 1,9 соответственно - в возрасте 55-64 лет и 6,3 и ЗІ8 - в возрасте 65-74 лет.
Серьезность прогноза при системных окклюзионно-стенотических заболеваниях артерий подтверждается: также данными Арипова У.А. (1987), показавшего, что после появления первых симптомов, характерных; для артериальнойнедостаточности нижних конечностей, у 10-40% больных втечение 3-5 лет прогрессирование заболевания ведет к гангрене И:ампутации конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность—15% (Покровский А.В; с соавт., 1997; Абрамов И.С. с соавт.,2006).
Стенозирующее поражение при; атеросклерозе; встречается в 3 раза чаще, чем окклюзии (Коков Л.С, с соавт., 2002). По данным;Бураковского В.ИІ с соавт., (1989); Покровского АБ. с соавт., (2001) у трети больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей окклюзирующий атеросклеротический процесс локализуется; в брюшном отделе аорты, а у 2/3 больных - в бедренно-подколенномсегменте.
Частота сочетанных поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов высока и составляет 80-91 % больных (ЗатевахинИіИ- с соавт., 1999; Пинчук О.В. с соавт., 2003; Аракелян В:С, 2004), тогда как изолированное поражение, бедренно-подколенного сегмента: и; артерий голени? (дистальная форма) выявляется у 15г20% пациентов (Кудряшов; К.А., 1998; Затевахин И:И; с соавт., 2005).
Проблема оказания ангиохирургической? помощи больным» с; дистальными формами:артериальных?окклюзии остается актуальной;в; связи с затруднением1; или невозможностью выполнения реконструктивных вмешательств.
Атеросклероз? артерий нижних конечностей является основной (70-80%) причиной развития критической ишемии; нередко приводящей; к гангрене; и ампутации; конечностей (Замятин ВБ., 1993,1994; Зйгмантович Ю:М1,1997; Dormandy J.A. et ah, 1989). Термин «критическая ишемия.конечностей» (criticals limb ishemia) впервые ввел P.R.F. Bell в 1982 году для; принципиального; выделения группы пациентов с болями покоя; язвами и;дистальнымижекрозами тканей нижних:конечностей; По статистике Европейских» совместных;документов. (Rudesheim, 1991) критическая; ишемия нижних конечностей встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год (Кавтеладзе 3:А. с соавт., 2004; Fagrell В.,1992). Проблема хронической критической ишемии занимает одно из центральных мест в современной ангиологии» по сложности» противоречивости суждений и подходов.к лечению (Weitz J.I. et al.,1996; Fisher R.K. et al., 1999). Среди больных облитерирующими заболеваниями артерий, нижних конечностей критическая ишемия развивается у 35-64,7% человек, 85% из которых приходится на пациентов; пожилого и старческого возраста (Luther М., 1998). У этой категории; больных, ишемия нижних конечностей отличается наиболее неблагоприятным течением, быстрым развитием гангрены конечности и летальностью до 30-40% (Леменев В.Л. с соавт., 1989; Замятин В.В. с соавт., 1991; Самодай В.Г. с соавт., 2003; Кондрашова-Е.А. с соавт., 2004; Rutherford R.B. et.al., 1997), после выполнения высоких ампутаций:
Современные инструментальные методы исследования магистрального артериального кровотока, такие как ультразвуковая допплерография с цветным допплеровским картированием, магнитногрезонансная ангиография и. рентгеноконтрастная ангиография, помогают точно установить диагноз (Синицин В.Е. с соавт., 2001; Апсатаров Э.А. с соавт., 2002; Затевахин И.И- с соавт.,2006; Казанчян ГКО. с соавт., 2006; Hoch J;R.et al.,1996, Koelemay M:J.,1998, Asher E.,1999).
Ультразвуковая допплерография является важным; скрининговым методом диагностики при поражении артерий нижних конечностей для определения пульсового кровотока; линейной скорости кровотока по артериям (Вачев А.Н., 1995; Дадвани С.А.,1998; Кривощеков Е:П. с соавт., 2000, Галкин Р;А. с соавт., 2003). Лодыжечно-плечевой) индекс (ЛПИ), позволяет объективно оценить степень ишемии нижних конечностей (Слесаренко С.С. с соавт., 2003; Jaff M.R: et al., 2002). Важную роль в диагностике поражений артерий нижних конечностей играет дуплексное сканирование, позволяющее, визуализировать сосуды в; реальном времени с цветным картированием:кровотока, с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте ниже места окклюзии с оценкой просвета и качества артериальной стенки (Куликов В.ПМ 1997; Агаджанова Л.П.,2000; Макаров И.В. с соавт., 2003). Несмотря на успешное развитие новых диагностических методик (магнитно-резонансная ангиография, компьютерно-томографичческая ангиография), только рентгеноконтрастная ангиография дает наиболее точную и комплексную оценку коллатерального русла, развивающегося при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей (Казанчян ПО. с соавт.,2005; Quarantiello A. et al.,1998; Schindler N. et al., 2001). Но вопрос о показаниях к ней до настоящего времени обсуждается.
Хирургическое лечение дистальных форм облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
Консервативное; лечение; критической; ишемии; у 92% больных не дает положительного; результата; (Абалмасов;: К.Г.,1997), а предложенные методы; непрямой; реваскуляризации ишемизированой нижней? конечности-; (создание паравазатов из= аутокрови; реваскуляризирующая остеотрепанация; артериализация вен; голени и стопы, компактотомия; болыиебёрцовой кости,; с последующей тракцией; отщепленного фрагмента по Илизарову; кортикоэктомия), эффективны, у ограниченного, контингента пациентов? т не позволяют решить проблему при.; некротических и трофических изменениях; ишемизированной стопы (Бытка? П. Ф;,1982; Фокин; А.А:, 1989;; Покровский А.В.,1996; Зусманович Ф;НМ1996; Шатохин В.Д;, 1997; Гавриленко А.В; т соавт.,2006; Lengua R et ab,1995; .Jacobs M;J.,1996). У 25% этих.; больных в; течение: первого года, с момента; начала; лечения выполняются высокие ампутации конечностей(Уеіїп F.J., 1981).
Дискуссия; по вопросу об; эффективности, механизмах; действия т целесообразности применения? поясничной симпатэктомии? ведется; до; настоящего;времени!і(Кудряшов К.А., 1998; Кохан Е.П: с соавт., 1999; Алиев М;А. с соавт., 2006; lorgulesku R. et ah, 1997), но; признается классическим; пособием лишь при локализации окклюзии в берцовом сегменте.
Совершенствование методов хирургического лечения больных с облитерирующими; заболеваниями - артерий нижних конечностей остается, одной і из актуальных проблем ангиологии1 и сосудистой хирургии: Европейский;? Согласительный; Документ (European Consensus. Ducument; Берлин, 1989) рекомендует: «Реконструктивные вмешательства предпринимать, если: существует 25% шансов спасения функционально пригодной конечности пациента, по крайней мере, в течение 1 года».
На современном этапе развития ангиохирургии реконструктивные операции занимают ведущее место в: лечении больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегментов, число таких операций постоянно увеличивается, значительно расширяется их объем; что дает возможность устойчивого сохранения жизнеспособности конечности притяжелых? формах хронической артериальной недостаточности (Чернышев В.Н. с соавт., 1988; Ратнер Г.Л., 1994; Лазаренко В.А. с соавт., 2005; Veith F.J. et al., 1981; Bull: P.G. et al.,1993; Brewster D.C. et al.,1997).
Операции на сосудах в настоящее время составляют 38,7% среди всех операций по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы. Восстановительные операции на терминальном отделе брюшной аорты и, подвздошном сегменте, проводимые при хронической артериальной-недостаточности нижних конечностей составляют от 60 до 90 % всех реконструктивных операций на магистральных сосудах (Ратнер ГЛ с соавт., 1978; СтавровиецкийіВ.В. с соавт., 1994; Леменев В.Л. с соавт., 2005; Lorenzi G. etal., 1994; SnyderS.O. Jr. etа1;,1996).
Отсюда видно, что при окклюзионном поражении дистального артериального русла, возможности применения методов прямой реваскуляризации ограничены. В этом случае выполнение восстановительной операции возможно у 55-70% пациентов с ХКИНК (Покровский А. В., 1999, Затевахин И. И.,2003).
Выбор вида реконструкции должен осуществляться в зависимости от возраста, общего состояния больного, этиологии окклюзии, ее протяженности и локализации, состоянии путей притока и оттока (Казаков Ю.И. с соавт., 2004; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2004). Все виды реконструкций на артериях, как правило сводятся к восстановлению магистрального кровотока посредством шунтирующих, либо протезирующих операций.
Среди хирургов нет единого подхода- в лечении атеросклеротического поражения бедренно-подколеннои зон при тяжелой ишемии, нет четких рекомендаций в применении-различных методов восстановительных операций на. артериях нижних конечностей: Большинство авторов продолжают отдавать предпочтение максимальной реваскуляризации конечности (Белов Ю;В. с соавт., 2001; Giuffrida G.F. et al., 1993; Isaksson L et al., 1994; Hunink; M:G; et aU, 1995; Jacobs M:J., 1996). При , развитии критической ишемии; без: попыток, реваскуляризации 76% больных обречены: на высокую ампутацию;конечности;в, ближайшее: время? (Белов: Ю1В; с соавт., 1997; Вачев А.Н; с: соавт., 2004; Dormandy J.A. et al., 2000). Установлено; что если искусственные сосудистые протезы; достаточно хорошо: функционируют в аорто-подвздошной; зоне; то йхг проходимость в бедренно-подколенном сегменте в отдаленные сроки? хуже; частота тромбозов в аорто-подвздошнойл зоне - 5,2-25%, а; в бедренно-подколенном сегменте до 35% (Говорунов Г.В. с соавт.,1994; Лысенко;Е:Р1, 2002;! Щербюк А .Н: с соавт., 2002; Абрамов И:С. с соавт., 2006). Сложность выполнения! реконструктивного вмешательства возрастает в случае повторных реконструкций: (Чернышев В:Н., 1978; ЗатевахинИіИ с соавт., 1996; Иванов СВ., с соавт., 1997).
На новый? уровень реконструктивную хирургию подняла микрохирургия. Микрохирургическая техника, новый шовный- материал И инструментарий позволили более качественно формировать, анастомозы с артериями малого; диаметра и улучшить результаты лечения (Гришин-И-А-- и соавт., 1987; Черкасов М.Ф. с соавт., 2004).
Общая характеристика больных
В настоящем исследовании проведен анализ хирургического лечения 247 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившихся в отделении хирургии сосудов клиники хирургии Самарской областной клинической больницы имени М.И:Калинина и института последипломного образования Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», за периоде 2002 по 2006 годы. У всех пациентов включенных в исследование имелось окклюзионно-стенотическое поражение дистального артериального русла нижних конечностей различной степени выраженности, что не позволяло выбрать метод реваскуляризации используя известные критерии. Больные были разделены на две группы по примененным способам хирургического лечения. В первую группу вошли 158 (63,9%) пациентов, которым выполняли поясничную симпатэктомию (ПСЭ) в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией (РОТ) большеберцовой кости. Вторую группу составили 89 (36,1%) человек, которым восстановление магистрального кровотока проводилось путем протезирующих и шунтирующих операций на артериях нижних конечностей. В работе полученные данные сравнивали с результатами исследований клиник имеющих большой опыт хирургического лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Для сравнительной оценки эффективности различных видов хирургического лечения использовались принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Преобладающее большинство - 182 (73,7%) пациента, были люди в возрасте от 50 до 70 лет. Минимальный возраст составил - 39 лет. Самый пожилой пациент в возрасте - 82 лет (табл. 1). Распределение больных по возрасту во всех группах в целом было сходным. В работе использована классификация хронической ишемии нижних конечностей по Fontaine (1954). Наиболее часто оперативные вмешательства выполняли больным с III (172 пациента) степенью ишемии (рис. 1). Пациентов со II степенью ишемии конечности в исследование не включали. Больные этих групп поступали в ангиохирургическое отделение в различные сроки с момента возникновения заболевания, для решения вопроса о возможности и способе купирования ишемического синдрома (табл. 2.) Как видно из таблицы 2, большинство больных - 174 (70 4 %) обратились к врачу через 1 - 3 года после начала заболевания. В течение первых 12 месяцев за медицинской помощью обратилось 86 (34,8%) пациентов с ХКИНК. По локализации окклюзионного поражения артериального русла больные с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей представлены в табл. 3. Из таблицы 3 видно, что патология артерий подколенно-берцового сегмента диагностировалась у 88 (35,7%) больных, многоуровневые поражения у 89 (36,0%) пациентов, а у 70 (28,3%) человек окклюзионный процесс локализовался в бедренном сегменте. Ранее у 12 (4,9%) человек была выполнена ампутация контралатеральной нижней конечности на уровне средней трети бедра по поводу критической ишемии. Наряду с основным заболеванием - атеросклерозом артерий нижних конечностей, выявляли и сопутствующую патологию (табл. 4), что имело важное значение при определении лечебной тактики и послеоперационного ведения пациентов. Наиболее часто больные с дистальной формой облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей страдали заболеваниями сердечнососудистой системы - 152 (61,5%). У 114 (46,2%) пациентов выявили две и более сопутствующие патологии. Учитывая возраст больных; наличие тяжелой сопутствующей патологии, предоперационную подготовку проводили с участием других специалистов: невропатологов, кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов и урологов. Для исследования патологии экстра- иинтракраниальных сосудов головного мозга использовали УЗДГ и ЦДК у 198 (80,2%) пациента, электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнена у 26 (10,5%) больных, компьютерная томография (КТ) головного мозга у 8 (3,2%) человек. Больным с ишемией головного мозга применяли препараты стимулирующие окислительно-восстановительные процессы, улучшающие региональный кровоток в ишемизированных участках головного мозга (винпоцетин, ноотропил). Также использовали сосудорасширяющие препараты, оказывающие релаксирующие влияния на гладкие мышцы и способствующие усилению метаболизма в тканях мозга (кавинтон, стугерон). Кроме этого, благоприятное воздействие оказывали реополиглюкин, трентал. У пациентов с коронарной патологией (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) выполняли эхокардиографию. При этом у 41 (16,6%) больных выявили блокады ножек пучка Гиса, у. 36 (14,6%) - мерцательную аритмию, у 32 (12,9%) -рубцовые изменения миокарда. Велоэргометрию не применяли в связи с ишемией и ограничением физических нагрузок на нижние конечности. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию органов грудной клетки выполняли у всех пациентов.
Результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием непрямых реваскуляризирующих операций
Пациентам первой группы 158 (63,9%) человек, выполняли реваскуляризирующие остеотрепанации (РОТ) большеберцовой кости в сочетании с поясничной симпатэктомией (ПСЭ). . У 61 (24,7%) человека имелись трофические нарушения в области голени и стопы, что соответствовало IV стадии ОАСНК, выполнение непрямой реваскуляризации у этих больных сочеталось с некрэктомией и «малыми» ампутациями (резекции в пределах стопы). Всем 158 больным на догоспитальном эпапе или на 1-2 сутки после госпитализации выполняли ЦДК артерий нижних конечностей с определением пропускной способности микроциркуляторного русла нижних конечностей. У больных с III степенью ишемии конечности показатели Ri составляли 0,32±0,05 м/с (норма - Ri 1,0 м/с) , значения Pi были 0,69+0,07 м/с (норма - Pi 1,8 м/с). При IV стадии ОАСНК данные Ri были 0,13±0,08 м/с, Pi определялся на уровне 0,49±0,06 м/с (Р 0,05). Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов первой группы составляли 0,3-0,45. В среднем 0,34. Дооперационную трансфеморальную ангиографию для уточнения уровня, протяженности поражения и состояния дистального русла использовали у 51 пациента. У 16 больных во время операции атероскперотическое поражение артерий оказывалось более выраженным, чем оно представлялось по данным дооперационного обследования, что являлось показанием к выполнению интраоперационной ангиографии. Полученные результаты позволили принять решение о выполнении непрямой реваскуляризирующей операции. У 83 пациентов отмечалось поражение подколенно-берцового сегмента, 13 больных имели окклюзию на уровне бедра и 62 человека страдали многоуровневым поражением артерий нижних конечностей. Продолжительность операции составляла - 40 -75 минут, в среднем 52,3 минуты. Увеличение продолжительности вмешательств было вызвано недостаточно свободным доступом и обзором операционного поля, травматичностью тканей (у больных с избыточной массой тела). Травма поясничных вен возникала у 19 пациентов, ранение париетальной брюшины у 27 человек. Интраоперационная кровопотеря составляла 50-120 мл, в среднем 67,4 мл. У 32 пациентов при выполнении поясничной симпатэктомии использовали предложенное устройство «ранорасширитель». Это позволило сократить длительность вмешательств до 32 ± 4 минут и уменьшить длину разреза на 5 - 7 см. Непосредственно и до 6 месяцев после выполнения непрямых реваскуляризирующих операций у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей получены следующие результаты.(табл. 6). Как видно из таблицы 6 у 115 больных непосредственно после операции были хорошие результаты. У пациентов имевших исходно III степень ишемии конечности в этот период, показатели Ri составили 0,39±0,04 м/с, значения Pi возросли до 0,91±0,07 м/с. У пациентов с IV стадией ОАСНК непосредственно после поясничной симпатэктомии и остеотрепанации данные Ri были 0,18±0,07 м/с, Pi определялся на уровне 0,63±0,05 м/с. Хорошие результаты на протяжении 6 месяцев сохранялись у 109 человек, причем у больных имевших исходно III степень ишемии конечности через 6 месяцев, показатели Ri составили 0,69±0,03 м/с, значения Pi возросли до 1,44±0,05 м/с. У пациентов с IV стадией ОАСН К в эти сроки данные Ri были 0,29±0,06, Pi определялся на уровне 0,87±0,04 м/с. Удовлетворительные результаты в ближайшем периоде были получены у 29 человек. У пациентов имевших исходно III степень ишемии конечности показатели Ri составили 0,34±0,02 м/с, значения Pi возросли до 0,71 ±0,08 м/с. У пациентов с IV стадией ОАСНК непосредственно после операции данные Ri равнялось 0,15±0,05 м/с, Pi определялся на уровне 0,53±0,06 м/с. Удовлетворительные результаты на протяжении 6 месяцев были у 33 человек, причем у больных с III степенью ишемии конечности, показатели Ri составили; 0,58±0,04 м/с, значения Pi возросли до 1,03±0,03 м/с. У пациентов с IV стадией ОАСНК в эти сроки Ri равнялся 0,22±0,03, Pi определялся на уровне 0,66±0,05 м/с(Р 0,05). , Из 14 (8,8%) пациентов с неудовлетворительными результатами в ближайшем послеоперационном периоде, 11 (6,7%) больным выполнены ампутации конечностей на уровне бедра, 3 (1,9%) человека выписаны из стационара с сохраненной конечностью и рекомендациями постоянного приема ненаркотических анальгетиков и ангиотропных препаратов. Из 126 больных, которым выполнялась поясничная симпатэктомия по общепринятой методике у 11 пациентов, в ближайшем послеоперационном периоде диагностированы осложнения - у 10 гематомы забрюшинного и межмышечных пространств, у 1 больного травма мочеточника. Из 158 больных у. 83 человек операции проводились с применением предлагаемого «устройства для выполнения; остеотрепанации трубчатых; костей», позволившее облегчить вмешательство и уменьшить операционную травму мягких тканей и кости. У 9 пациентов оперированных стандартным методом заживление ран длилось 12-19 суток вследствие формирования краевого некроза, кожного покрова. У больных с применением «устройства для; выполнения остеотрепанации трубчатых костей» подобных осложнений не возникало, длительность заживления ран составила 7-10 дней. Клинический пример Больной К., 59 лет, история болезни: № 2354021, госпитализирован в отделение сосудистой хирургии 15.04.02 г. с жалобами на наличие длительно незаживающего дефекта кожных покровов I и II пальцев правой4 стопы; постоянные боли в покое в конечности. Болен в течение двух лет, когда:впервые, стало беспокоить появление «болезненной усталости» в икроножных мышцах при ходьбе. Ухудшение состояния - резкое сокращение дистанции безболевой ходьбы, в последующем - появление болей в нижней конечности в покое пациент отметил около 9 месяцев назад. Специализированного лечения в указанный период времени не проводилось. После незначительной травмы, в течение последнего месяца сформировались длительно незаживающие дефекты кожных покровов I и II пальцев правой стопы, усилился болевой синдром, что заставило больного обратиться за медицинской помощью. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. При пальпации: пульсация бедренных и подколенных артерий отчетлива на обеих нижних конечностях. Справа пульс на артериях стопы отсутствует, имеется ее отек. Аускультативно: в проекции магистральных артерий; выслушивается систолический шум. Кожные покровы стопы гиперемированы, прохладные на ощупь. Левая нижняя конечность без видимых
