Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Злокачественные формы трофобластическои болезни: современная диагностика, лечение, прогноз (обзор литературы) 10
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 64
ГЛАВА III. Общая характеристика больных 77
ГЛАВА IV. Лечение больных с низким риском возникновения резистентности трофобластическои опухоли 82
4.1. Химиотерапия I линии у больных проспективного исследования 84
4.2. Химиотерапия I линии у больных группы сравнения 88
ГЛАВА V. Лечение больных с высоким риском возникновения резистентности трофобластическои опухоли 94
5.1. Химиотерапия I линии у больных проспективного исследования 97
5.2. Химиотерапия I линии у больных группы сравнения 107
ГЛАВА VI. Лечение больных с резистентной трофобластическои опухолью 114
6.1. Лечение больных проспективной группы с низким риском резистентности 114
6.2. Лечение больных проспективной группы с высоким риском резистентности 118
6.3. Рецидивы трофобластической опухоли 132
6.4. Результаты лечения больных группы сравнения 132
ГЛАВА VII. Хирургическое лечение больных трофобластическими опухолями 137
7.1. Операции, выполненные больным до начала противоопухолевой лекарственной терапии 138
7.2. Операции, выполненные больным группы сравнения в период лечения в РОНЦ 149
7.3. Хирургическое лечение больных проспективной группы 156
Глава VIII. Лучевая терапия больных трофобластическими опухолями 169
8.1. Лучевая терапия больных с метастазами трофобластической опухоли в головном мозге 169
8.2. Лучевая терапия больных с резистентными метастазами трофобластической опухоли других локализаций 173
Глава IX. Лечение больных с метастазами трофобластической опухоли в головном мозге 179
9.1. Анализ лечения больных группы сравнения с метастазами хориокарциномы в головном мозге 179
9.2. Анализ лечения больных проспективной группы с метастазами трофобластической опухоли в головном мозге 195
ГЛАВА X. Редкие трофобластические опухоли 206
ГЛАВА XI. Ошибки в диагностике трофобластических опухолей 214
Глава XII. Современная интерпретация клинических данных у больных злокачественными трофобластическими опухолями при постановке диагноза, в процессе лечения и в период ремиссии 225
Заключение 260
Выводы 294
Практические рекомендации 296
Указатель литературы
- Химиотерапия I линии у больных группы сравнения
- Химиотерапия I линии у больных группы сравнения
- Рецидивы трофобластической опухоли
- Лучевая терапия больных с резистентными метастазами трофобластической опухоли других локализаций
Химиотерапия I линии у больных группы сравнения
Понятие "трофобластическая болезнь" (ТБ) обобщает несколько связанных между собой форм патологических состояний трофобласта: полный и частичный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль на месте плаценты и эпителиоидную трофобла-стическую опухоль. Злокачественная трансформация трофобласта может встречаться как во время, так и после завершения беременности. Трофобластическая опухоль (ТО) - одна из редких злокачественных опухолей человека, отличающаяся высокой частотой излечения с помощью противоопухолевой лекарственной терапии даже при наличии отдаленных метастазов (Brewer J.I., 1963, Goldstein D.P., 1994).
Термин «трофобластическая опухоль» (трофобластическая неоплазия) объединяет два различных биологических процесса: персистенция в организме матери элементов плацентарного трофобласта после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречающийся после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластическая малигнизация (хориокарци-нома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль), которая ассоциируется с любой беременностью. Современные возможности раннего выявления болезни с помощью лабораторных тестов (определение бета- субъединицы человеческого гонадотропина в сыворотке крови) и ультразвуковой компьютерной томографии и эффективная химиотерапия значительно изменили роль патолога в диагностике и лечении тро-фобластической опухоли. Неизменной остается главная концепция: тщательное морфологическое исследование удаленных при кюретаже матки тканей женщин репродуктивного возраста с целью раннего выявления трофобласти-ческих неоплазий (как важный фактор прогноза) (Redline R.W. et al., 1995).
Заболеваемость трофобластической болезнью значительно отличается в различных регионах мира. По данным Freedman R. S. и соавт., 1996, заболеваемость трофобластической болезнью в США составляет 1:1200 беременностей, а в странах Азии и Латинской Америки - до 1:200 беременностей. Аналогичные данные приводятся Smith et al. о заболеваемости пузырным заносом: в странах Азии заболеваемость в 3-10 раз выше, чем в странах Северной Америки и Европы (Smith S.C. et al., 1993). Gul Т. и соавт., 1997, сообщают о частоте возникновения трофобластической опухоли в Германии в 12,9 случаях на 1000 беременностей.
Наиболее часто встречаемой формой трофобластической болезни является полный пузырный занос, частичный пузырный занос развивается в 10 раз реже полного пузырного заноса. По данным межрегионального центра в Шеффилде, Соединенное Королевство, (зарегистрировано около 6000 наблюдений с 1973 года) соотношение между различными формами трофобла-стических опухолей составило: полный пузырный занос - 72,2%, частичный пузырный занос - 5%, хориокарцинома - 17,5%, другие формы - 5,3% (Newlands E.S.et al., 1995,Tsukamoto N. et al., 1985).
Гистологическая классификация ВОЗ, принятая в 1983 году и пересмотренная в 2000 году (с учетом новых данных, полученных благодаря широкому внедрению иммуногистохимических исследований, изучению экспрессии различных молекулярно - биологических маркеров), отражает пато-морфологическую структуру трофобластической опухоли.
Пузырный занос (ПЗ) - термин, включающий два различных вида патологии трофобласта: полный и частичный пузырный занос. Общими их чертами являются отек части или всех плацентарных ворсин и гиперплазия трофобласта. Полный пузырный занос (ППЗ) характеризуется отсутствием каких-либо доказательств наличия эмбриона или плода. Значительный отек ворсин ведет к формированию центральных цистерн и сопутствующей компрессии соединительной ткани, которая теряет васкуляризацию. При частич 12 ном пузырном заносе обязательно наличие эмбриона или плода, который погибает при прогрессирующем развитии пузырного заноса. При морфологическом исследовании определяется локальный отек ворсин трофобласта, ведущий к формированию цистерн. При частичном пузырном заносе (ЧПЗ) фокальная гиперплазия трофобласта обычно вовлекает только синцитиотро-фобласт, а при полном пузырном заносе отмечается гиперплазия как синци-тиотрофобласта, так и цитотрофобласта. В 96% полному пузырному заносу соответствует кариотип 46ХХ, а в 4% - 46XY, без присутствия материнских хромосом. Таким образом, полный набор хромосом переходит от отца. Кариотип частичного пузырного заноса чаще всего триплоидный, но встречаются также тетраплоидный, трисомия и нормальный кариотип (Szulman A. et al., 1978, 1982, Wolf К, 1995).
Инвазивный пузырный занос (ИПЗ) - опухоль или опухолеподобный процесс, характеризующийся гиперплазией трофобласта с инвазией в мио-метрий. Обычно инвазивный пузырный занос развивается из полного пузырного заноса, однако он может возникнуть и из частичного пузырного заноса. Переход инвазивного пузырного заноса в хориокарциному встречается не часто. При инвазивном пузырном заносе возможно появление отдаленных метастазов (в 20 - 40% наблюдений), однако клиническое течение данного новообразования нельзя сравнить с истинной злокачественной опухолью, что подчеркивается случаями полной спонтанной регрессии.
Трофобластическая хориокарцинома (ХК) — злокачественная опухоль, возникающая из эпителия трофобласта, с элементами как синцитио-, так и цитотрофобласта. Она может возникать во время нормальной беременности, после родов (22,5%), абортов в любом сроке (25%), эктопической беременности или пузырного заноса (50%), в т.ч. после инвазивного пузырного заноса. Характеризуется смешанной структурой, включающей элементы цито- и синцитиотрофобласта, а так же клетки промежуточного звена, отсутствием ворсинок, инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли часто сопровождается центральным некрозом и кровотечением, с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.
Химиотерапия I линии у больных группы сравнения
В 1956 году Li М. и соавт. открыли новую эру в лечении трофобласти-ческих опухолей, сообщив о трех полных ремиссиях хориокарциномы с отдаленными метастазами от применения метотрексата. Трофобластические опухоли стали первыми злокачественными опухолями, излеченными с помощью химиотерапии.
В настоящее время при правильном лечении и наблюдении остается только незначительная часть больных, которые могут умереть от трофобла-стической опухоли. Это больные с резистентной к химиотерапии трофобла-стической опухолью. Раннее выявление болезни и неотложная адекватная химиотерапия - наиболее важные факторы для прогноза заболевания. Крупное исследование, проведенное за 13 лет (128 больных ТО) в индийском региональном центре рака, показало, что самым важным прогностическим фактором является начальный химиотерапевтический режим (Bafha U. et al., 1997).
В соответствии с существующим в настоящее время консенсусом лечение больных трофобластической опухолью при низком риске возникновения резистентности начинается с монохимиотерапии. Наиболее часто применяемыми схемами химиотерапии являются: восьмидневный цикл метотрексата с одновременным применением лейковорина; еженедельное введение метотрексата в дозе 30 - 50 мг или дактиномицин по 1,25 мг/м2 - каждые 2 недели (Homesley Н. et al., 1990, Kohorn Е., 1991).
Несмотря на то, что группа больных трофобластическими опухолями с низким риском возникновения резистентности является наиболее многочисленной, долгое временя не было однозначного мнения о наиболее эффективном, менее токсичном и менее дорогостоящем режиме лечения (Kohorn Е., 1996). Это, прежде всего, было вызвано отсутствием единой методики проведения исследований. Во-первых, в различных центрах по лечению трофобластической болезни использовались различные классификации для исследуемой группы больных: шкала риска развития резистентности ВОЗ, аналогичная, но не идентичная, шкала Charing Cross, часто занижающая риск развития резистентности к химиотерапии при сравнении со шкалой ВОЗ, шкала NCI (National Cancer Institute, США). Иногда одновременно применялись дополнительные факторы, как например, низкий риск резистентности при отсутст 34 вий отдаленных метастазов (по шкале ВОЗ к низкому риску могут быть отнесены также трофобластические опухоли с метастазами в легкие, влагалище, малый таз), объединялись группы низкого и умеренного рисков. Во-вторых, использовались различные критерии для установления диагноза трофобла-стической опухоли и определения показаний к проведению химиотерапии, что показано в дискуссии по этому вопросу. В-третьих, отсутствовали рандомизированные исследования по сравнению нескольких предлагаемых режимов с применением единых критериев для включения больных.
Наиболее крупные исследования по применению дактиномицина проведены Osathanondh R. и соавт., 1975, которые изучили пятидневный режим химиотерапии дактиномицином у 31 больной трофобластической опухолью без отдаленных метастазов, эффективность лечения составила 94%.
Petrilli Е. и Morrow С, 1980, впервые применили однократные дозы дактиномицина у больных с низким риском. Частота резистентности в их исследовании при пятидневных циклах химиотерапии у 13 больных составила 23%, а при однократных введениях — 25% .
Позднее Twiggs L., 1982, сообщил о результатах лечения 12 больных трофобластическими опухолями разовыми дозами дактиномицина со 100% эффективностью лечения.
Petrilli Е. и соавт., 1987, представили данные проспективного исследования в рамках онкогинекологической группы (Gynecologic Oncology Group, GOG) по исследованию разовых доз дактиномицина: из 31 оцениваемой больной у 29 (94%) достигнута полная ремиссия. Авторы заключили, что поскольку эффективность и токсичность разовых доз дактиномицина сравнима со стандартной терапией у больных с низким риском развития резистентности, а с другой стороны более простое применение, более удобный график для больных и меньшая стоимость, данное лечение должно быть методом выбора.
Schlaerth J. и соавт., 1984, применили разовые введения дактиномицина у 28 больных и отметили важную особенность диагностирования персисти-рующей трофобластической опухоли и клинического изучения лекарственной терапии в данной группе больных: у 7 (25%) из 28 больных зафиксирована нормализация уровня ХГ в день начала химиотерапии. Соответственно эти больные были исключены из анализа эффективности лечения. :;
Критерии для установления диагноза трофобластической опухоли были более строгими в исследовании Schlaerth J. et al., чем в исследовании GOG, так как понятие «повышение ХГ» требовало как минимум удвоения первичной концентрации ХГ, а «плато ХГ» определялось как отсутствие уменьшения или увеличение опухолевого маркера, но не больше чем в 2 раза в течение 2 недель.
В исследованиях Petrilli Е., Twiggs L. и GOG диагноз трофобластической опухоли базировался на трех анализах ХГ в течение 2 недель и больные со снижением уровня ХГ в день начала химиотерапии не были исключены из исследования. Именно в этом кроется основная причина трудностей в сравнении результатов различных исследований: критерии для определения пер-систирующей трофобластической опухоли, определение ХГ в день начала химиотерапии, использование одинаковой классификации для выделения групп риска развития резистентности.
Kohorn Е., 1996, приводит данные исследования по сравнению пятидневного цикла химиотерапии дактиномицином в дозе 12 мкг/кг и введения дактиномицина каждые две недели в дозе 1,25 мг/м с использованием одинаковых критериев для определения диагноза: плато или рост ХГ в течение трех недель наблюдения. В данной работе исключены также 9 больных с нормализацией ХГ в день начала химиотерапии. У 61 больной, включенной в исследование, эффективность пятидневного цикла дактиномицином составила 88,4% по сравнению с 77,8% при введении дактиномицина каждые 2 недели (данные статистически недостоверны в связи с недостаточным числом пациенток в разных группах). К достоинствам данного исследования следует отнести сравнимые уровни ХГ в обеих группах и одинаково строгие критерии для определения диагноза персистирующей трофобластической опухоли. В данной работе также приведен факт, что при лечении однократными дозами дактиномицина потребовалось в два раза меньше циклов, чем при пятидневной схеме.
Рецидивы трофобластической опухоли
Ghaemmaghami F. et al. (2004) в одной из последних публикаций сообщили о 17 пациентках с церебральными метастазами, получавшими в качестве I линии химиотерапии режим ЕМА-СЕ. Всего проведено 100 курсов. Авторы отмечают высокую эффективность режима, называя его «режимом выбора» для лечения больных с метастазами трофобластической опухоли в головном мозге.
В другом исследовании также показано, что результаты лечения существенно отличались в зависимости от времени появления метастазов в головном мозге. Так, в группе больных с церебральными метастазами, выявленными при первичном обследовании, излечены 12 (75%) из 16. Из 13 больных, у которых метастазы хориокарциномы в головном мозге появились после окончания химиотерапии, излечено 5 (38%) пациенток, все 10 больных, у которых метастазы в головной мозг появились на фоне химиотерапии, умерли (р=0,05). При анализе факторов, влияющих на прогноз, установлено, что выживаемость выше в группе больных, исходом предшествующей беременности у которых был пузырный занос (56%) или аборт (50%) по сравнению с родами (27%). Авторы сделали заключение, что самые неблагоприятные результаты лечения отмечены в группе больных с метастазами хориокарциномы в головном мозге, появившимися на фоне XT (Ewans A. et al., 1995).
Small W. et al. (1996), представили данные о лечении больных хорио-карциномой с метастазами в головном мозге в Онкологическом центре Robert Н. Lurie, США. За период с 1962 по 1994 г. метастазы хориокарциномы в головном мозге диагностированы у 26 (4,1%) из 631 больной, получавшей лечение по поводу ТО. Всем больным с метастазами хориокарциномы в головном мозге проводилось комбинированное лечение, состоящее из полихимиотерапии и лучевой терапии на весь головной мозг. Суммарная очаговая доза лучевой терапии варьировала от 24 до 40 Гр при разовой очаговой дозе 2-3 Гр. Интратекальная химиотерапия в данной группе больных не применялась. Авторы разделили больных на 3 группы: группа А — с метастазами в головной мозг, выявленными при первичном обследовании, и наличием клинических симптомов поражения головного мозга; группа Б - с бессимптомными метастазами в головном мозге, выявленными при первичном обследовании; группа В — с метастазами в головном мозге, появившимися во время проведения химиотерапии. Общая выживаемость в данном исследовании составила 51%. Проведенный многофакторный анализ не выявил зависимости выживаемости больных от возраста, исхода предшествующей беременности, уровня ХГ, степени риска развития резистентности по шкале ВОЗ, выполнения трепанации черепа с удалением резистентного метастаза и числа метастазов в головном мозге. Единственным важным фактором, определяющим исход заболевания в данном исследовании, явилось наличие или отсутствие клинических симптомов поражения головного мозга: выживаемость в группе А составила 39%, в группе Б - 100% (р = 0,03). По мнению авторов, оптимальной тактикой ведения больных с метастазами хориокарциномы в головной мозг является одновременное применение химиотерапии по схеме ЕМА-СО с вы-сокими дозами метотрексата (1г/м ) и лучевой терапии на весь головной мозг в РОД 2 Гр до СОД 30 Гр.
Rustin G. et al. (1989) также проанализировали роль трепанации черепа с удалением резистентных метастазов в комплексном лечении больных трофобластической опухолью с метастазами в головном мозге. В то время как необходимость таких операций при метастазах хориокарциномы в головной мозг, выявленных при первичном обследовании, остается спорной, авторами сделан вывод о положительной роли данного вмешательства с целью удаления резистентных очагов.
При солитарных метастазах хориокарциномы в головном мозге в Центрах по лечению трофобластической болезни Великобритании рекомендуют хирургическое удаление церебральных метастазов до начала химиотерапии для предупреждения внутричерепного кровоизлияния из опухоли; а в плане химиотерапии рекомендуют высокие дозы метотрексата с лейковорином (1 г/м , инфузия в течение 24 ч.) с интратекальным введением метотрексата 12,5 мг на 8 день в режиме ЕМА-СО (Azab М. et al., 1989). В противоположность этому, в других странах Европы и США (Berkowitz R. et al., 1996) применяют лучевую терапию на весь головной мозг (РОД 2 Гр, СОД 30 Гр) с одновременной химиотерапией.
В одной из последних работ Semple P. et al. (2004) сообщают о роли нейрохирургических операций в лечении церебральных метастазов трофоб-ластической опухоли. За 20 лет в клинике подверглись лечению 73 пациентки, из них 6 больных с метастазами хориокарциномы в головной мозг. Химиотерапия была представлена режимом ЕМА-СО, дополнительно проводилась лучевая терапия. Двум пациенткам выполнена трепанация черепа: в одном наблюдении в связи с развитием геморрагических осложнений на фоне эффективной химиотерапии, в другом - в связи с увеличением размеров очага (за счет периферического отека) на фоне эффективной химиотерапии. В обоих наблюдениях удаленные метастазы были представлены некротическими массами, что свидетельствовало об эффективности проведенной химиотерапии. В дальнейшем обе пациентки получили несколько курсов химиотерапии (ЕМА-СО) с дополнительным облучением всего головного мозга. В результате комбинированного лечения обе пациентки излечены. Авторы отмечают высокую эффективность режима ЕМА-СО и актуальность в отдельных наблюдениях участия нейрохирургов в лечении таких пациенток.
Анализируя опыт лечения больных ТО с метастазами в головном мозге, можно сделать вывод о том, что результаты лечения значительно отличаются в зависимости от времени выявления метастатического поражения головного мозга (при первичном обследовании, во время интенсивной химиотерапии или после окончания противоопухолевого лечения), от общего состояния больных (наличия симптомов метастатического поражения головного мозга) и должны рассматриваться отдельно в каждой прогностической группе. Кроме того, необходимо применять наиболее эффективные режимы химиотерапии (ЕМА-СО, ЕМА-СЕ).
Последующая фертильность молодых женщин, подвергшихся химиотерапии по поводу ТО, по мнению абсолютного большинства исследователей, восстанавливается полностью: большинство пациенток сохраняют возможность деторождения, число аномальных беременностей при этом не выше, чем в популяции.. Развитие современного направления по выполнению (при необходимости) органосохраняющих операций молодым пациенткам позволило увеличить число женщин с сохраненной репродуктивной функцией после комбинированного лечения злокачественной ТО.
Лучевая терапия больных с резистентными метастазами трофобластической опухоли других локализаций
Для достижения маркерной ремиссии пациенткам потребовалось проведение от 1 до 6 курсов химиотерапии, в среднем - 3 курса (6 недель). Общее число курсов (включая профилактические) варьировало от 4 до 9, в среднем - 6 курсов, что соответствовало неделям.
Таким образом, эффективность режима химиотерапии I линии ме-тотрексат, лейковорин в нашем исследовании составила 90%.
Это означает, что внедрение в клиническую практику стандартов химиотерапии трофобластической опухоли позволило излечить 90% больных с низким риском резистентности только с помощью одного противоопухолевого препарата - метотрексата. Среди излеченных пациенток - 14 (21%) имели распространенный опухолевый процесс с поражением легких. При этом средняя продолжительность лечения составила всего 3 месяца. Следует подчеркнуть, что столь короткие сроки, необходимые для выздоровления больных злокачественными трофобластическими опухолями, в отечественной клинической практике ранее не наблюдались.
Наш опыт показал, лечение легко переносится, не требует применения дополнительных медицинских пособий, лекарственной коррекции осложнений. Все иньеіщии — внутримышечные, однократные (один раз в сутки), что не вызывает необходимости госпитализации пациентки на время лечения в стационар.
Таким образом, мы считаем, что химиотерапия первой линии в режиме MtxL у больных с низким риском резистентности трофобластической опухоли возможна и должна проводиться в условиях дневного стационара специа 86 лизированного лечебного учреждения, имеющего опыт такого лечения. Госпитализация необходима только в случае развития у больной состояний, требующих постоянного врачебного наблюдения: угроза кровотечения, разрушения опухолью стенки матки (при больших размерах опухоли с инвазией в стенку).
Следует отметить, что из 67 пациенток с низким риском резистентности опухоли до начала лечения в РОНЦ у 45 (67%) имели место кровяные выделения из половых путей, требующие активного наблюдения. У 10 (15%) больных клинически и по данным УЗИ имело место распространение опухоли на все оболочки матки до серозной с угрозой ее разрушения. С началом химиотерапии в процессе проведения первого курса, как правило, отмечалось некоторое усиление кровяных выделений из половых путей. Однако в сроки от 1 до 3 курсов химиотерапии кровяные выделения у больных прекращались. В нашем исследовании ни у одной пациентки с началом химиотерапии или в процессе ее проведения не развилось состояний, угрожающих жизни (кровотечения, угрозы разрушения опухолью стенки матки), что свидетельствовало о быстром наступлении клинического эффекта на фоне интенсивной химиотерапии.
Еженедельный мониторинг уровня ХГ в процессе химиотерапии показал стремительное (в 20, 10 и т.д. раз) падение уровня маркера, характеризующее быстрое массивное разрушение опухолевой ткани и высокую эффективность лечения.
Кроме этого, отсутствие серьезной токсичности позволяло проводить непрерывную интенсивную химиотерапию в заданном режиме, что и явилось залогом успеха.
Проведенное проспективное исследование показало: современный стандартный режим химиотерапии I линии MTX/FA (метотрексат, лейково-рин) является высокоэффективным, обладает низкой токсичностью и может считаться режимом выбора для химиотерапии I линии у больных с низким риском развития резистентности ЗТО.
Лечение технически легко выполнимо, экономически выгодно (средняя стоимость лекарственных препаратов для одного курса химиотерапии составляет всего 17,8 у.е.), дает быстрый клинический эффект и не снижает качество жизни больной. Длительность наблюдения после окончания лечения составляет от 7 месяцев до 8 лет. Все пациентки живы и здоровы. У 4 женщин родились здоровые дети через 2 - 3 года после окончания лечения. В качестве иллюстрации современных возможностей в лечении ЗТО приводим следующее интересное наблюдение.
Пациентке П., 19 лет, и/б № 01/13031 по поводу внутрибрюшного кровотечения выполнена экстренная лапаротомия в ГКБ № 52 г.Москвы. При ревизии обнаружена опухоль, перфорирующая стенку матки в области дна, Больной с диагностической целью (во время лапаротомии диагноз не был установлен) выполнена органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухолевого узла. При гистологическом исследовании удаленных во время операции тканей диагностирована хориокарцинома с прорастанием всех оболочек матки и разрушением серозной оболочки. Пациентка направлена в РОНЦ, где при обследовании выявлены множественные мелкие метастазы в легких. Проведено 5 курсов химиотерапии по схеме метотрексат, лейко-ворин (последние 3 — профилактические), достигнута полная ремиссия: исчезновение метастазов в легких и нормализация уровня ХГ. Менструальный цикл восстановился. Через 2 года после окончания лечения женщина выносила и родила естественным путем здорового доношенного мальчика весом 3000 г. и длиной 51см.
Данное наблюдение демонстрирует высокую эффективность режима MTX/FA, даже в случае запоздалой диагностики, показывая реальную возможность излечения распространенной опухоли одним противоопухолевым препаратом. Кроме этого, подтверждает нашу точку зрения о возможности выполнения органосохраняющей гистеротомии с иссечением опухолевого узла как альтернативу гистерэктомии при экстренных показаниях до начала химиотерапии. Последующее своевременное проведение высокоэффективного противоопухолевого лечения в специализированной клинике позволило излечить молодую женщину, сохранив ей репродуктивную функцию и возможность иметь впоследствии здорового ребенка.