Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Бронхиоло-альвеолярный рак (БАР) 11
1.2. Крупноклеточный рак легкого (ККРЛ) 25
1.3. Железисто-плоскоклеточный рак легкого 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы 47
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 47
2.2. Методы исследования 61
2.3. Методы статистической обработки 63
ГЛАВА 3. Морфологические типы и варианты редких форм рака легкого 64
3.1. Бронхиоло-альвеолярный рак 64
3.2. Крупноклеточный рак легкого 72
3.3. Железисто-плоскоклеточный рак 80
ГЛАВА 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения 83
4.1. Непосредственные результаты лечения 83
4.2. Выживаемость в зависимости от клинических факторов 85
4.2.1. Гистологическая форма рака легкого 85
4.2.2. Хирургическое лечение 86
4.2.3. Комбинированное лечение 87
4.3. Анализ выживаемости больных редкими формами рака легкого 88
4.3.1. Анализ выживаемости больных БАР 88
4.3.2. Анализ выживаемости больных железисто-плоскоклеточным раком легкого 92
4.3.3. Анализ выживаемости больных крупноклеточным раком легкого 98
Заключение 106
Выводы 116
- Бронхиоло-альвеолярный рак (БАР)
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Бронхиоло-альвеолярный рак
- Непосредственные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Рак легкого — крупная не только медицинская, но и социально-экономическая проблема. Это заболевание включает в себя различные по гистогенезу опухоли, объединенные в одну группу по органной принадлежности. Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак (до 60-70%), аденокарцинома (20-25%) и мелкоклеточный (20-25%). В пределах этих групп отмечаются морфологические варианты, редко встречающиеся в клинических наблюдениях. Изучение их представляет не только теоретический, но и практический интерес. Несмотря на применение традиционных методов обследования, таких, как рентгеновское исследование, компьютерная томография, ведущим в диагностике редких форм рака легкого является морфологическое исследование.
Анализ литературы, посвященной электронно-микроскопическому изучению различных опухолей, свидетельствует, что ультраструктурные особенности опухолевых клеток (степень дифференцировки) могут указывать на характер течения заболевания. Связь их ультраструктурных особенностей с клиническим течением и прогнозом заболевания изучена недостаточно, и сделать определенные выводы не представляется возможным. В тоже время, в отношении некоторых вариантов рака легкого, например плоскоклеточного, известно, что тип ультраструктурной дифференцировки клеток, соотношение дифференцированных и недифференцированных клеток, количество десмосом тесно связаны со степенью злокачественности этого типа опухоли и прогнозом заболевания (Maureen F. Zakowski 2005). Это дает основания предполагать, что ультраструктурные особенности бронхиоло-альвеолярного, крупноклеточного и железисто-плоскоклеточного рака легкого могут также отражать степень злокачественности новообразования.
Поискам морфологических критериев, определяющих прогноз при редких формах рака легкого, посвящено значительное число работ, однако мно-
roe остается неясным, поскольку ряд вопросов невозможно решить на основании только светооптической микроскопии. Определенные ответы на них могут быть получены при электронно-микроскопическом исследовании, когда удается определить не только тип дифференцировки, но и степень зрелости опухолевых клеток, а также выраженность тех или иных ультраструктурных признаков. Соотношение дифференцированных и недифференцированных клеток в пределах одного новообразования может быть различным, что имеет определенное прогностическое значение. Знание ультраструктуры опухолевых клеток, основанное на гистогенезе опухоли, и анализ отдаленных результатов лечения позволит выявить электронно-микроскопические прогностические факторы. (Смирнова Е.А., Райхлин Н.Т. и др., 2006.)
То обстоятельство, что высокая биологическая агрессивность, и, как следствие, высокий риск прогрессирования при раке легкого является скорее правилом, чем исключением, создает предпосылки для глубокого изучения клинико-морфологических факторов прогноза этого заболевания в соответствии с отдаленными результатами лечения.
Эти исследования могут явиться базовыми как для разработки адекватного алгоритма обследования больных, так и для оптимизации хирургической тактики. На современном этапе с поиском новых эффективных способов комбинированного лечения, связана надежда на улучшение выживаемости больных раком легкого. Хирургический метод остается сегодня главным и единственно радикальным при раке легкого, поскольку консервативное лечение малоэффективно.
Все вышеизложенное свидетельствует о высокой практической значимости исследования ультраструктурных особенностей различных типов рака легкого, определяет актуальность исследования, его цели и задачи. Цель и задачи исследования
Целью исследования является повышение эффективности прогнозирования и улучшение результатов лечения больных редкими формами рака легкого.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Провести анализ клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики редких форм рака легкого.
На основании органо-, ткане- и цитоспецифических признаков провести анализ гистогенетической принадлежности и степени дифференциров-ки опухолевых клеток крупноклеточного, бронхиоло-альвеолярного и железисто-плоскоклеточного рака.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных крупноклеточным, бронхиоло-альвеолярным и железисто-плоскоклеточным раком легкого с учетом локализации и распространенности процесса.
4. Представить клинические, морфологические, и электронно-
микроскопические критерии диагностики и прогноза редких форм рака лег
кого.
Научно-практическая значимость исследования Впервые на большом материале изучены клинические и морфологические особенности редких форм рака легкого. Выявлены прогностические факторы и изучено их влияние на течение заболевания. Показана высокая эффективность электронной микроскопии в дифференциальной диагностике рака легкого. Выделены и определены морфологические факторы прогноза с учетом отдаленных результатов лечения.
Оптимизирован диагностический алгоритм и тактика лечения больных редкими формами рака легкого, показана прогностическая значимость степени дифференцировки и ультраструктурных особенностей опухолевых клеток.
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных бронхиоло-альвеолярным, крупноклеточным и железисто-плоскоклеточным раком.
Практическое значение работы
В результате проведенной работы оптимизирована диагностика редких форм рака легкого; выделены и оценены с клинических позиций их морфологические варианты.
Подробно представлена клиническая характеристика и морфологические особенности редких гистологических форм рака легкого, которые могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики с другими морфологическими типами опухоли. На основе анализа клинического материала описаны и разработаны современные подходы в хирургическом лечении больных и определены прогностические факторы, основанные на клини-ко-морфологической характеристике опухоли. Предложенный диагностический алгоритм, а также выявленные прогностические факторы имеют важное клиническое значение в определении лечебной тактики у больных раком легкого.
Бронхиоло-альвеолярный рак (БАР)
БАР является своеобразной и относительно редкой формой рака легкого. Впервые D. Malasser в 1876 г. описал БАР в виде многоузловой формы у женщины 47 лет на секционном материале. Затем Musser (1903), Helly (1907), Oberndorfer (1929), Weisman (1934), Swan (1935) опубликовали аналогичные наблюдения. В отечественной литературе первые публикации принадлежат Г.Н. Рубинштейн (1898), Г.В. Шору (1903), и СМ. Дерижанову (1932). В этих работах речь шла о распространенных поражениях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью, кашлем и выделением очень большого количества мокроты. Ранее существовало около 36 названий БАР: альвеолярнокле-точный рак, легочная альвеолярная аденома, папиллярная аденокарцинома, мультицентрическии альвеолярный канцероматоз легких, аденоматоз легких и др. Такое многообразие в терминологии было обусловлено отсутствием единых взглядов на этиологию, морфо- и патогенез, характер течения и прогноз.
Информация о БАР набирается быстрыми темпами. Проблема, однако, в том, что литература, опубликованная до 2000 года, должна интерпретироваться с осторожностью, поскольку диагностические критерии были пересмотрены ВОЗ и международной ассоциацией по изучению рака легкого в 1999 и 2004 году. В соответствии с классификацией ВОЗ (2004 г.) БАР считается подтипом периферической легочной аденокарциномы, развивающийся из терминального бронхиолярного и ацинарного эпителия и прогрессирующей по аэрогенному пути, но при отсутствии стромальной, сосудистой или плевральной инвазии.
Клиническая характеристика БАР часто отличается от других типов немелкоклеточного рака легкого. Эти отличия включают: частые случаи заболевания среди женщин, особенно в Восточной Азии; отсутствие или меньший процент курящих среди заболевших; различные этиологические и расовые факторы, больший спектр клинических проявлений, более редкое развитие многоузловой формы, и относительно медленное течение заболевания с более благоприятным прогнозом. Наблюдаются отчетливые признаки заболевания на компьютерных томограммах грудной клетки, часто регистрируется асимптоматическое течение, иногда небольшие периферические узелки или многофокальные синхронные первичные опухоли; реже видны пнев-мониеподобные плотные или диффузные образования. Рецидивы большей частью связанны с аэрогенным распространением. (David Н. Carfield, MD, Jacques L. Cadranel, MD, 2006 .).
Главными особенностями, которые отличают бронхиоло-альвеолярный рак от других форм рака легких, считается периферическая локализация новообразования, тенденция к формированию множественных узлов в результате мультицентрического роста или диссеминации, возможность вовлечения в процесс всей доли или целого легкого, частое обнаружение фиброзных изменений с формированием рубца в центральных отделах опухолевого узла. Установлена связь БАР с предшествующими воспалительными и пролифера-тивными изменениями в легких, приведшими к образованию фиброза или рубца. (David Н. Carfield, MD., 2006) Подобные изменения в легких являются результатом перенесенных многократных пневмоний, туберкулеза, асбестоза, фиброзирующего альвеолита, склеродермии. David Н. et al. выявили предшествующее легочное воспаление у 62% больных, а по данным гистологического исследования «старые» воспалительные изменения — у 84% больных. Ими получены также доказательства развития аденоматозных структур на фоне экспериментального пневмосклероза у животных. Опубликованы сообщения, что на фоне прогрессирующего системного склероза с поражением многих органов может возникать рак легкого. В подавляющем числе случаев это бронхиоло-альвеолярный рак, который проявлялся одышкой и болью. При цитологическом исследовании пунктатов в мазках определяется большое количество пластов крупных злокачественных клеток с папиллярными структурами. Клетки опухоли мономорфные с круглыми ядрами. В некоторых из них выявлены внутриядерные вакуоли.
Классическая клинико-морфологическая картина бронхиоло-альвеолярного рака у человека напоминает болезнь Jaagsiekte, которая возникает у овец и имеет вирусную этиологию. Заболевание первоначально зарегистрировано в Южной Африке, затем в странах Европы и Америки. Доказаны его инфекционная природа, множественные случаи заражения, возникновение болезни у экспериментальных животных при введении им зараженного материала. От животных были выделены вирусы, похожие на ретровирусы, вызывающие заболевание. Этой болезнью могут заболеть мыши, лошади и морские свинки. Хотя и описан БАР у людей, которые работали с больными овцами, до сих пор нет доказательств передачи вируса от животных к человеку. Видимо, инфекционная теория БАР к человеку не применима. (David Н. Carfield, MD, Jacques L. Cadranel, 2006).
Общая характеристика клинических наблюдений
Работа основана на результатах наблюдения, обследования лечения 155 больных редкими формами рака легкого, получавших лечение в хирургическом отделении торако-абдоминальной онкологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1969 по 2005 гг. В зависимости от гистологического варианта опухоли все пациенты разделены на 3 группы. Первую группу составили 47 больных бронхиоло-альвеолярным раком, вторую группу — 57 больных крупноклеточным раком легкого, в третью группу включено 51 пациент железисто-плоскоклеточным раком легкого. (БАР) является редкой формой рака легкого. (9,5% из 496 оперированных больных аденокарциномой легкого и 2,1% от 2275 оперированных больных в торакальном отделении РОНЦ с 1969 г. по 2005г.). Мужчин было 23 (48,9%), женщин 24 (51,6%). Среди больных встречались представители всех возрастных групп, однако риск развития заболевания резко увеличивается после 40 лет. 57 больных крупноклеточным раком легкого составляют 2% от 2275 оперированных больных в торакальном отделении РОНЦ с 1967 г. по 2005 г.). Среди них мужчин было 55 (96,5%), женщин 2 (3,5%).
Из 51 больных железисто-плоскоклеточным раком легкого мужчин было 43 (84,3% ), женщин 8 (15,7%).
Мы сравнили долю мужчин и женщин в рассматриваемых группах. Надо заметить, что мужчины преобладали во всех группах за исключением БАР легкого, при котором женщин и мужчин было равнозначное количество (табл. 3, рис. 1).
В большинстве случаев объем хирургического лечения ограничивался лобэктомией, хотя у 21 (41,2%) пациента с железисто-плоскоклеточным раком и у 20 (35,1%) с крупноклеточным объем операций увеличивался до пневмонэктомии, в то время, как при БАР, такой объем операции был выполнен всего у 6 (12,8%) больных (табл. 8, рис. 6). Таблица 8 Распределение больных по видам оперативного вмешательства Вид операции БАР Железисто-плоскоклеточный Крупноклеточный рак легкого абс. % абс. % абс. % Лобэктомия 37 78,7 18 35,3 31 54,4 Билобэктомия 1 2,1 6 11,8 1 1,8 Пневмонэктомия 6 12,8 21 41,2 20 35,1 Атипичная резекция 3 6,4 3 5,9 2 3,5 Торакотомия 0 0,0 3 5,9 3 5,3 Всего 47 100,0 51 100,0 57 100,0 Эксплоративных торакотомий было выполнено по 3 в группе железисто-плоскоклеточного рака и в группе крупноклеточного. лобэктомия И билобэктомия D пневмонэктомия D атипичн. резекция торакотомия 54,4
Рисунок 6. Распределение больных в зависимости от вида рака легкого и вида операции Соблюдение принципов онкологического радикализма является одним из основополагающих в онкохирургии, а выполнение радикальных операций — важнейшим фактором прогноза хирургического лечения больных раком. Хотелось бы отметить, что в случаях с БАР легкого радикальные операции были выполнены у всех пациентов (100%). Паллиативные хирургические вмешательства были проведены всего у 7,0% больных крупноклеточным раком легкого и у 17,6% — железисто-плоскоклеточным (табл. 9, рис. 7).
Резектабельность 100% 94,1% 94,7% Рисунок 7. Распределение больных в зависимости от вида рака легкого и ха рактера операции
Тактика хирургического лечения рака легкого, техника выполнения оперативных вмешательств в различных клиниках имеет свои особенности. Необходимо подчеркнуть, что принципиальная позиция клиники торако-абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН состоит в том, что, только удалив полноценно клетчатку средостения с лимфатическими узлами, то есть, выполнив медиастинальную лимфодиссекцию, можно объективно оценить внутригрудное распространение опухоли и в последующем сформировать группы, максимально приближенные друг к другу по основному прогностическому критерию — распространенности процесса. На наш взгляд, отсутствие равноценных по радикальности альтернативных методов лечения оправдывает выполнение расширенных и комбинированных вмешательств. Большинство операций выполнялись из типичной боковой торако-томии, которая позволяет провести все стандартные онкологические операции на легком. Это быстрый и менее травматичный доступ, дает возможность манипулировать на корне легкого, паренхиме верхней и средней долей, средостении.
В группе расширенных операций выделяют: "расширенные по принципиальным соображениям", во время которых полная медиастинальная лим фодиссекция выполняется при отсутствии явных метастатических лимфоузлов, и "вынужденно расширенные вмешательства". Они также преследуют цель повышения радикальности, но только в случаях, когда обычная операция невыполнима или недостаточно радикальна из-за метастатического поражения лимфоузлов средостения. Комбинированные операции включают в себя, кроме удаления легкого, резекцию вовлеченного в опухолевый процесс соседнего органа (чаще перикарда, грудной стенки, диафрагмы, блуждающего или диафрагмального нерва, реже верхней полой вены, предсердия, пищевода, легочной артерии).
Распределение больных по объему операции в зависимости от формы рака легкого представлено в табл. 10 и на рис. 8.
Бронхиоло-альвеолярный рак
Оценка злокачественности изученных редких форм рака легкого представляет определенные трудности, как для хирургов, так для патологов. Обычно применяемые критерии злокачественности, такие как митотический индекс, ядерный и клеточный полиморфизм, увеличение размеров ядрышек и т.д. бывают, недостаточны для прогноза злокачественности.
Следует различать понятия морфологической и клинической злокачественности, т.к. они не всегда совпадают, так же как не соответствуют степени дифференцировки на светооптическом и ультраструктурном уровне.
В связи с вышесказанным нами была предпринята попытка выявления ультраструктурных особенностей, связанных с клиническим поведением редких форм опухолей легкого и их прогнозом.
Бронхиоло-альвеолярный рак (БАР) это разновидность аденокарцино-мы легкого, в которой опухолевые клетки растут одним слоем по стенками терминальных дыхательных путей и альвеол, а таюке формируют в просвете альвеол папиллярные и псевдопапиллярные структуры не образуя собственной стромы и используя в качестве последних альвеолярные перегородки (рис. 12). БАР не проявляет стромальную, васкулярную или плевральную инвазию [1, 2, 3].
Макроскопически опухоль растет в виде одного узла или множественных очажков различной величины на разрезе серовато-белого цвета.
Иногда БАР совершенно не похож на опухоль и трудно отличим от легочной паренхимы. В центре узла или под плеврой можно обнаружить плотный рубец черно-серого цвета.
При многоузловой форме встречаются как отдельные очаги (3-4 см), так и диссеминированные поражения. Макроскопически такую форму трудно отличить от внутрилегочных метастазов.
Главными особенностями, которые отличают БАР от других форм рака легкого, является его периферическая локализация, тенденция к формированию множественных узлов в результате мультицентрического роста или аэрогенной диссеминации, возможность вовлечения в процесс всей доли или целого легкого, присутствие фиброзных изменений с формированием рубца в центральных отделах опухолевого узла. Бронхиоло-альвеолярный рак развивается из клеток альвеолярного и бронхиального эпителия. Это пневмоциты II порядка, клетки Клара и бокаловидные. БАР имеет три варианта: немуци-нозный, состоящий из клеток Клара и/или пневмоцитов II порядка, муциноз-ной — из слизеобразующих бокаловидных клеток и смешанный — т.е. участки немуцинозного и муцинозного строения.
Немуцинозный вариант БАР в нашей работе был представлен 16 наблюдениями. При микроскопическом исследовании стенки альвеол в тех наблюдениях, где опухоль состоит из клеток Клара, выстланы цилиндрическим эпителием с бледной эозинофильной цитоплазмой. Ядра находятся преимущественно в апикальной части клеток (рис. 13). При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме опухолевых клеток определяются округлые, гомогенного вида гранулы, характерными для клеток Клара.
Эпителий немуцинозного варианта БАР из пневмоцитов II порядка представлен кубическими клетками, часто с яркой эозинофильной цитоплазмой. Ядра клеток крупные с выраженной атипией, гиперхромазиеи и четкими ядрышками. Строма утолщена в отдельных случаях в различной степени (рис. 14, 15).
Пневмоциты II порядка при электронно-микроскопическом исследовании содержат в цитоплазме осмиофильные пластинчатые тельца, продуцирующие сурфактант.
При муцинозной форме БАР опухолевые клетки имеют высокую цилиндрическую форму с базальным расположением мономорфных ядер, блед ную цитоплазму с признаками слизеобразования в верхней части цитоплазмы и скоплением слизи в просвете окружающих альвеол (рис. 16, 17).
При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме опухолевых клеток определяются округлые вакуоли различного размера с мелкозернистой субстанцией. Бронхиоло-альвеолярный рак необходимо дифференцировать с высо-кодифференцированными формами аденокарциномы легких и метастазами железистого рака других органов.
При электронно-микроскопическом изучении была использована ультраструктурная классификация опухолей человека, в основе, которой лежит на личие в новообразовании двух групп клеток (дифференцированных и недифференцированных) [4].
Первая группа опухолей состоит из клеток с ультраструктурными ор-гано-, ткане- и цитоспецифическими признаками (дифференцированные опухолевые клетки), которые главным образом бывают использованы в дифференциальной диагностике [5].
Вторая группа — опухолевые клетки без ультраструктурных органо, ткане- и цитоспецифических признаков (недифференцированные опухолевые клетки). Их количественное соотношение с дифференцированными клетками в опухолях определяет степень зрелости новообразований [6, 7].
Опухолевые клетки имеют разнообразное электронно-микроскопическое строение в зависимости от типа и степени ультраструктурной дифференцировки. Недифференцированные клетки содержат, как, правило, крупное ядро округлой, овальной или неправильной формы с диффузным или конденсированным хроматином. В цитоплазме определяется большое количество рибосом, полисом, незначительное количество мито- " хондрий и профилей шероховатого и гладкого эндоплазматического ретику-лума. Цитоплазматическая мембрана может быть ровной или фестончатой. Клетки плотно примыкают друг к другу. Среди дифференцированных клеток БАР определяется несколько типов дифференцировки: пневмоциты П порядка, клетки Клара (рис. 18), бокаловидные (рис. 19). Развитие специфических ультраструктурных признаков в различных клетках может варьировать в очень широких пределах.
Непосредственные результаты лечения
Оценка злокачественности изученных редких форм рака легкого представляет определенные трудности, как для хирургов, так для патологов. Обычно применяемые критерии злокачественности, такие как митотический индекс, ядерный и клеточный полиморфизм, увеличение размеров ядрышек и т.д. бывают, недостаточны для прогноза злокачественности.
Следует различать понятия морфологической и клинической злокачественности, т.к. они не всегда совпадают, так же как не соответствуют степени дифференцировки на светооптическом и ультраструктурном уровне.
В связи с вышесказанным нами была предпринята попытка выявления ультраструктурных особенностей, связанных с клиническим поведением редких форм опухолей легкого и их прогнозом.
Бронхиоло-альвеолярный рак (БАР) это разновидность аденокарцино-мы легкого, в которой опухолевые клетки растут одним слоем по стенками терминальных дыхательных путей и альвеол, а таюке формируют в просвете альвеол папиллярные и псевдопапиллярные структуры не образуя собственной стромы и используя в качестве последних альвеолярные перегородки (рис. 12). БАР не проявляет стромальную, васкулярную или плевральную инвазию [1, 2, 3].
Макроскопически опухоль растет в виде одного узла или множественных очажков различной величины на разрезе серовато-белого цвета.
Иногда БАР совершенно не похож на опухоль и трудно отличим от легочной паренхимы. В центре узла или под плеврой можно обнаружить плотный рубец черно-серого цвета.
При многоузловой форме встречаются как отдельные очаги (3-4 см), так и диссеминированные поражения. Макроскопически такую форму трудно отличить от внутрилегочных метастазов.
Главными особенностями, которые отличают БАР от других форм рака легкого, является его периферическая локализация, тенденция к формированию множественных узлов в результате мультицентрического роста или аэрогенной диссеминации, возможность вовлечения в процесс всей доли или целого легкого, присутствие фиброзных изменений с формированием рубца в центральных отделах опухолевого узла. Бронхиоло-альвеолярный рак развивается из клеток альвеолярного и бронхиального эпителия. Это пневмоциты II порядка, клетки Клара и бокаловидные. БАР имеет три варианта: немуци-нозный, состоящий из клеток Клара и/или пневмоцитов II порядка, муциноз-ной — из слизеобразующих бокаловидных клеток и смешанный — т.е. участки немуцинозного и муцинозного строения.
Немуцинозный вариант БАР в нашей работе был представлен 16 наблюдениями. При микроскопическом исследовании стенки альвеол в тех наблюдениях, где опухоль состоит из клеток Клара, выстланы цилиндрическим эпителием с бледной эозинофильной цитоплазмой. Ядра находятся преимущественно в апикальной части клеток (рис. 13). При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме опухолевых клеток определяются округлые, гомогенного вида гранулы, характерными для клеток Клара.
Эпителий немуцинозного варианта БАР из пневмоцитов II порядка представлен кубическими клетками, часто с яркой эозинофильной цитоплазмой. Ядра клеток крупные с выраженной атипией, гиперхромазиеи и четкими ядрышками. Строма утолщена в отдельных случаях в различной степени (рис. 14, 15).
Пневмоциты II порядка при электронно-микроскопическом исследовании содержат в цитоплазме осмиофильные пластинчатые тельца, продуцирующие сурфактант.
При муцинозной форме БАР опухолевые клетки имеют высокую цилиндрическую форму с базальным расположением мономорфных ядер, блед ную цитоплазму с признаками слизеобразования в верхней части цитоплазмы и скоплением слизи в просвете окружающих альвеол (рис. 16, 17).
При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме опухолевых клеток определяются округлые вакуоли различного размера с мелкозернистой субстанцией. Бронхиоло-альвеолярный рак необходимо дифференцировать с высо-кодифференцированными формами аденокарциномы легких и метастазами железистого рака других органов.
При электронно-микроскопическом изучении была использована ультраструктурная классификация опухолей человека, в основе, которой лежит на личие в новообразовании двух групп клеток (дифференцированных и недифференцированных) [4].
Первая группа опухолей состоит из клеток с ультраструктурными ор-гано-, ткане- и цитоспецифическими признаками (дифференцированные опухолевые клетки), которые главным образом бывают использованы в дифференциальной диагностике [5].
Вторая группа — опухолевые клетки без ультраструктурных органо, ткане- и цитоспецифических признаков (недифференцированные опухолевые клетки). Их количественное соотношение с дифференцированными клетками в опухолях определяет степень зрелости новообразований [6, 7].
Опухолевые клетки имеют разнообразное электронно-микроскопическое строение в зависимости от типа и степени ультраструктурной дифференцировки. Недифференцированные клетки содержат, как, правило, крупное ядро округлой, овальной или неправильной формы с диффузным или конденсированным хроматином. В цитоплазме определяется большое количество рибосом, полисом, незначительное количество мито- " хондрий и профилей шероховатого и гладкого эндоплазматического ретику-лума. Цитоплазматическая мембрана может быть ровной или фестончатой. Клетки плотно примыкают друг к другу. Среди дифференцированных клеток БАР определяется несколько типов дифференцировки: пневмоциты П порядка, клетки Клара (рис. 18), бокаловидные (рис. 19). Развитие специфических ультраструктурных признаков в различных клетках может варьировать в очень широких пределах.
