Введение к работе
Актуальность темы
Рак мочевого пузыря составляет 34% всех онкоурологических
заболеваний в России, около 3% от всех злокачественных новообразований. При первичном выявлении у более чем половины пациентов диагностируются поверхностные опухоли.
Стандартом в хирургическом лечении поверхностного папиллярного рака мочевого пузыря является трапсуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Более чем у 60% пациентов, (по данным разных авторов от 50% до 90%) с поверхностными опухолями возникают рецидивы после ТУР.
Рак мочевого пузыря является болезнью всего уротелня, поэтому наличие невизуализируемых, во время операции, опухолей является основной причиной рецидивов.
У одной трети пациентов происходит переход поверхностной опухоли в инвазивнуго - прогрессировать опухоли. Одним из неблагоприятных факторов при поверхностном раке мочевого пузыря, с точки зрения рецидивов и трансформации в пнвазивный рак, является множественность опухолевых образований и сопутствующее наличие дисплазий и карциномы in situ. Дисплазии и carcinoma in situ располагаются не только вокруг папиллярных опухолей, но также иа участках внешне неизмененной слизистой мочевого пузыря. Чувствительность обнаружения этих эндоэпителиальных поражений три помощи стандартной цистоскопии низка. Однако, их влияние на ірогноз течения болезни является решающим. Если дисплазии или carcinoma in situ обнаружены, при слепой биопсии, в участках слизистой юрмального вида, то риск развития рецидивной опухоли с прорастанием і мышечный слой в течении четырех лет составляет 36% и 83%, ^ответственно.
Доказательством определяющего влияния резидуальных опухолей на частоту рецидивов могут служить результаты повторных ТУР. Так, через 2-6 недель после первой операции, резидуальные опухоли были обнаружены у 38-63% пациентов с поверхностными опухолями при повторной ТУР. Эти значения близки количествам ранних рецидивов. Даже если первоначально обнаружена только единичная папиллярная опухоль, при контрольной резекции, после удаления ее, у четверти пациентов выявляются другие опухоли. Таким образом, возникает мысль, что ранние рецидивы являются не чем иным, как продолженным ростом резидуальных опухолей.
Это является причиной использования дополнительных методов обнаружения опухолей. Общепринятым методом диагностики резидуальных опухолей, в настоящее время, является слепая биопсия из шести стандартных точек и цитологическое исследование смывов из мочевого пузыря. Чувствительность слепой биопсии крайне низка, а цитологическое исследование мочи не дает информации о локализации опухоли и степени вовлечения стенки мочевого пузыря
Вышесказанное объясняет поиск новых методов визуализации опухолей.
С начала 1980-х годов развивались методы обнаружения, использующие системное применение экзогенных порфиринов, типа Фотофрина. Хотя эти методы позволяют получить флюоресцентное изображение опухолей, накопление порфиринов в опухолевых тканях мочевого пузыря очень низкое и требуется сложная техника получения изображения. Кроме того, в связи с накоплением фотосенсибилизатора в коже больных, высок риск кожных фототоксических осложнений, что делает эти методики неудобными.
В начале 90-х годов был разработан новый метод флюоресцентного обнаружения опухолей мочевого пузыря (Kriegmair
1994). Этот метод основан на внутрнпузырном применении 5-аминолевулиновой кислоты. В качестве источника возбуждения используется сине-фиолетовый свет п области длин волн от 385 им до 440 нм. Опухоли флюоресцируют ярко-красным цветом в сине-фиолетовом свете возбуждения.
Чувствительность < обнаружения дисплазнй или злокачественных поражений видимо неизмененного или не специфически воспаленного уротелия при цистоскопии в белом свете составляет 72,7 %, а при флюоресцентной цистоскопии чувствительность повышается до 96,9 % (Kreigmair 1996).
Исходя из вышеизложенного, представляется разумным выполнение ТУР мочевого пузыря с флюоресцентным контролем (ФК), что может улучшить обнаружение опухолей и дисплазнй, то есть повысить радикализм операций и, следовательно, снизить количество рецидивов после оперативного лечения.
Это послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследовании
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения поверхностного рака мочевого пузыря.
Задачи исследования
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать методику применения флюоресцентной
диагностики для выявления резидуальных опухолей после ТУР мочевого
пузыря.
2. Оценить эффективность флюоресцентной диагностики в
выявлении резидуальных опухолей мочевого пузыря после стандартной
ТУР. Определить чувствительность и специфичность метода.
3. Разработать методику спектроскопического флюоресцентного
исследования биоптатов, полученных во время флюоресцентного
контроля за радикальностью ТУР.
4. Сравнить, используя метод спектроскопического
флюоресцентного исследования биоптатов, количественные значения
интенсивности флюоресценции и концентрации протопорфирина-ІХ в
опухолях, дисплазиях, воспалительных и неизмененных тканях
мочевого пузыря.
5. Определить влияние применения флюоресцентного контроля радикальности ТУР на частоту рецидивов.
Научная новизна
Впервые в нашей стране был применен новый метод -флюоресцентной диагностики ранних форм рака мочевого пузыря, основанный на избирательном накоплении протопорфирина-ІХ в опухолях, в результате местного применения 5-Аминолевулиновой кислоты.
Разработана оригинальная методика проведения ФК, основанная на применении нового подхода последовательности хирургического и флюоресцентно-диагностического этапов, которая позволила сравнить эффективность выявления опухолей при стандартной цистоскопии и флюоресцентной диагностике в одной группе пациентов.
Разработана новая методика определения количественного значения интенсивности флюоресценции и концентрации протопорфирина-ІХ в различных тканях мочевого пузыря, с использованием лазерно-флюоресцентной спектроскопии биоптатов.
Выявлены закономерности изменения интенсивности флюоресценции в биоптатах опухолевых, воспалительных и нормальных
тканей. Определено превышение накопления протопорфнрипа-1Х и интенсивности флюоресценции в опухоли по сравнению с воспалительно-измененными и нормальными участками уротелия. Выявлена тенденция повышения концентрации протопорфирина-1Х с увеличением степени злокачественности опухолей.
Научно-практическая значимость
Применение флюоресцентной диагностики существенно улучшает выявление резидуальных опухолей во время ТУР мочевого пузыря, что позволяет значительно повысить радикализм оперативного лечения. ФК за радикальностью ТУР мочевого пузыря позволяет увидеть границы carcinoma in situ, что делает возможным проведение ТУР carcinoma in situ, в качестве первого этапа лечения.
Применение методики ФК за радикальностью ТУР позволило снизить частоту возникновения рецидивов опухолей (19,6%) по сравнению со стандартной ТУР (39,6%).
Таким образом, разработанные методы флюоресцентной диагностики для контроля за радикальностью ТУР могут быть рекомендованы для широкого практического применения.
Апробация работы
Материалы диссертации и полученные результаты доложены на совместной научной конференции отделений хирургической онкоурологии, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения эндоскопии, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и кафедры онкологии последипломного образования МЗ РФ 21 декабря 2000г.
Публикация результатов иследования
По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы содержит 7 отечественных и 78 зарубежных источников.
