Введение к работе
Актуальность темы:
Среди всех злокачественных новообразований в России, опухоли почек составляют около 3,5% у мужчин и 2,6% у женщин (Аксель Е.М., Давыдов М.И.-2002).
Однако, в структуре онкоурологических заболеваний рак почки составляет уже более 20% и занимает 3 место, уступая по частоте лишь раку простаты и мочевого пузыря (Аксель Е.М., Давыдов М.И. - 2002), по данным других авторов - 2-е место (Блакитная М.А., Одинцов СВ., Сивков А.В. - 2003, Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Подрегульский К.Э. -1995).
Рак почки впервые был подробно описан Grawitz в 1883 году. Dirch-Hirshfeld ввел термин «гипернефроидный рак» или «гипернефрома», а в настоящее время используется термин «почечно-клеточный рак» (ПКР).
По темпам прироста заболеваемости ПКР занимает 2-е место (прирост +62%). По абсолютному приросту впервые выявленных онкоурологических заболеваний в России с 1991 по 2001 год он составил 77,9% (Матвеев Б.П. -2003).
Возраст впервые выявленных больных колеблется от 15 до 70 лет, в среднем составляя 59,3 года у мужчин и 61,8 - у женщин (Lineham WM, Shipley W, Parcinson D, et al. - 1993). Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Несмотря на общее «омоложение» рака, пик заболеваемости по-прежнему приходится на 40-60 лет, то есть на возраст наиболее трудоспособного населения (Чиссов В.П., Старинский В.В. - 2002, Mickish G, Carballido J, Hellsten S, et al. - 2001).
Заболеваемость ПКР в мире колеблется от 2,0 до 12,0 на 100 000 населения. По статистическим данным институтов исследования эпидемиологии рака в Великобритании и США заболеваемость ПКР стремительно растет; за последние 20 лет число зарегистрированных случаев выросло на 68%, а число заболевших в мире ежегодно
увеличивается на 2% (Boring СС, Squires TS, Tong T, Montgomery S - 1994, MathewA, Devesa SS, et al. - 2002, Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM - 1996).
ПКР в России по темпам роста заболеваемости стоит на одном из первых мест. Ежегодно регистрируются около 12 000 новых случаев (Давыдов М.И., Матвеев Б.П. с соавторами - 2000). В течение последнего десятилетия отмечается постепенный рост заболеваемости раком почки, при этом ПКР имеет наибольшую среди всех форм рака тенденцию к росту -36% у мужчин и 27% у женщин.
В целом заболеваемость ПКР в России сравнима с показателями в европейских странах. Прирост заболеваемости ПКР в России за период с 1990 по 1995 г.г. был самым высоким среди всех злокачественных опухолей и составил 35% у мужчин и 28% у женщин (Копыльцов Е.И., Широкорад В.И. с соавторами - 2003, Лопаткин НА., Мартов А.Г. - 2002).
Неуклонный рост заболеваемости злокачественными
новообразованиями в России и во всех индустриально развитых странах мира заставляет разрабатывать и проводить эффективные мероприятия для выявления ранних форм опухолей.
Исследования, проведенные в Главном Медицинском Управлении УДП РФ, показали, что чаще всего ранние формы ПКР выявляются при профилактических обследованиях с применением улырасонографических методик, а также при мониторинге пациентов из групп повышенного онкологического риска (Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Подрегульский К.Э. - 1995,1999).
Filipas D и Spix С (2003) и другие авторы отмечают сложность дифференциальной диагностики ПКР небольших размеров (<2-3 см), мультифокальность опухолей, кистозно-солидных образований с участками некроза и внутриопухолевого тромбоза. Учитывая широкую вариабельность васкуляризации опухоли, а также гемодинамические параметры при спектральном анализе, имеются определенные диагностические трудности,
5 требующие применения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ).
Ряд авторов настаивает на необходимости проведения наряду с улырасонографией компьютерную и магнитно-резонансную томографию для уточнения стадии процесса. На этой основе в Главном Медицинском Управлении УДП РФ разработана программа раннего выявления ПКР (Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Подрегульский К.Э. -1995, 1999). Несмотря на внедрение новых технологий в диагностику ПКР вопрос выбора адекватного оперативного лечения до сих пор остается спорным.
Оперативное лечение считается основным методом, дающим возможность рассчитывать на излечение и продление жизни больных ПКР. В процессе развития диагностики и оперативной техники появилось множество вопросов в отношении тактики лечения этих больных.
Значительный рост доли органосохраняющих операций, наряду с истинным увеличением заболеваемости ПКР, обусловлен внедрением в практику современных высокотехнологичных ультрасонографических методов диагностики, позволяющих диагностировать опухоли, не выявлявшиеся другими методами на ранних стадиях развития заболевания (Лопаткин НА. - 1998, Siemer S, Uder М, et al - 2000).
Спорным остается вопрос об абсолютных и относительных показаниях к применению органосохраняющих операций (ОСО) при ПКР. ОСО являются более сложными в выполнении и имеют больше осложнений (геморрагия, ишемизация почечной паренхимы в месте операции, прогрессирование системных заболеваний, иногда - острая почечная недостаточность, мочевой затек с формированием свища). Только тщательный отбор пациентов по определенному алгоритму, вероятнее всего, является ключом к успеху (Filipas D, Fichtner J, et al. - 2000, Ghavamian R, Cheville JC, et al. - 2002, van Poppel H, Bamelis B, et al. - 1998).
До сих пор в литературе не утихают споры о размерах опухоли, являющихся целесообразными для проведения органосохраняющих операций.
Проблема ранней диагностики и лечения ПКР является актуальным направлением клинической онкоурологии. Отсутствие четкого алгоритма раннего доклинического выявления ПКР создает трудности для своевременного выявления опухолей и, как следствие этого, выявление заболевания в более поздних стадиях.
Увеличение заболеваемости и смертности от ПКР приводит к необходимости глубокого изучения проблемы ранней диагностики ПКР и внедрения современных методик органосохраняющего хирургического лечения.
Практика последних 20 лет доказывает, что соблюдение определенных принципов позволяет считать органосохраняюгцие операции при ПКР в I-II стадиях заболевания таким же радикальным методом лечения, как и нефрэктомия. Однако показания к органосохраняющим методикам хирургического лечения при интактнои контралатеральнои почке остаются не до конца разработанными. В полной мере не определены объем инструментальных методов исследований и сроки их выполнения для выявления ПКР, послеоперационный мониторинг; в том числе и сроки послеоперационного наблюдения пациентов с ПКР по «принципу необходимого и достаточного».
Цель работы: Улучшение результатов органосохраняющего хирургического лечения рака почки и определение оптимальных клинико-диагностических критериев последующего мониторинга в условиях диспансеризации.
7 Задачи:
-
Разработать алгоритмы диагностики почечно-клеточного рака на I-II стадии в условиях амбулаторной и стационарной диспансеризации.
-
Разработать оригинальную модификацию клиновидной резекции почки при раке почки.
-
Разработать алгоритм ближайшего послеоперационного мониторинга после выполнения клиновидной резекции почки.
-
Определить оптимальный объем продолжительного послеоперационного мониторинга больных почечно-клеточным раком, перенесших органосохраняющие операции.
-
Изучить 5-10-летнюю выживаемость больных раком почки после органосохраняющего хирургического лечения на основе послеоперационного мониторинга больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Активная амбулаторная и стационарная диспансеризация позволяет выявить рак почки на I-II стадии и провести органосохраняющие операции у 24,4% больных.
-
Оригинальная модификация клиновидной резекции почки с применением с применением гемостатического материала «Тахокомб» может активно применяться у больных почечно-клеточным раком.
-
Ультразвуковая ангиография в ближайшем послеоперационном периоде является наиболее информативным методом наблюдения за эволюцией зон ишемии почечной паренхимы и позволяет прогнозировать степень восстановления функциональных способностей оперированной почки.
-
Оптимальным объемом продолжительного послеоперационного мониторинга больных почечно-клеточным раком является
ультразвуковая ангиография в сочетании с компьютерной томографией и остеосцинтиграфией. 5. Пятилетний срок наблюдения является определяющим в прогнозе дальнейшего течения заболевания (у мужчин и женщин показатели 5-летней и 10-летней выживаемости статистически не различимы (р>0,05).
Научная новизна
В работе впервые оценена роль комплекса диагностических методик в активном раннем выявлении ПКР.
На основе современных методов диагностики предложен и внедрен алгоритм отбора больных ПКР для проведения резекции почки при длительной диспансеризации с использованием современных скрининговых программ.
Предложена и применена оригинальная модификация операции резекции почки по поводу ПКР с использованием пластин ТАХОКОМБ и СЕРДЖИСЕЛ.
Впервые изучены и использованы возможности ближайшего послеоперационного мониторинга формирования послеоперационного рубца и эволюции зон ишемии для прогнозирования дальнейшего функционирования оперированной почки.
Определен оптимальный объем исследований при долговременном
послеоперационном мониторинге больных ПКР, перенесших
органосохраняющее лечение.
Научно-практическая значимость
Изучение возможностей улучшения ранней диагностики позволило разработать варианты диагностических алгоритмов с целью выявления ранних форм ПКР при уменьшении времени стационарного обследования.
Применение ТАХОКОМБ в модифицированной нами клиновидной резекции почки при ПКР уменьшило объем интраоперационной кровопотери и дало возможность избежать развития послеоперационных гематом.
Данные наблюдений за формированием послеоперационного рубца и процессом эволюции зон ишемии в раннем послеоперационном периоде позволяют прогнозировать дальнейшее течение репаративных процессов в оперированной почке.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность стационаров и поликлиник Главного Медицинского Управления, Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, включены в методику преподавания врачам последипломного обучения Учебно-Научного Центра ГМУ УД Президента РФ; студентам факультета фундаментальной медицины МГУ.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместной научной конференции врачей Центральной клинической больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, Учебно-Научного Центра МЦ и Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина 16 июля 2004 г.
Основные положения диссертации опубликованы в статььях: «Рак почки: нефрэктомия или резекция?» в журнале «Урология и нефрология» № 4-6 в 1992 году, «Современные возможности гемостаза при клиновидной резекции почки по поводу почечно-клеточного рака» в сборнике «Избранные вопросы клинической медицины том II», МЦ УД Президента РФ, ОБП, Москва в 2004 году и представлены в Тезисах докладов VII Российского онкологического конгресса, Москва, 2003 год (Лучевые технологии в ранней диагностике рака
почки), научно-практической конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», Москва, 2003 год (Экономная резекция рака почки: ранняя диагностика и послеоперационный мониторинг), III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004 год (Ранняя диагностика при экономных резекциях рака почки: 23-летний опыт наблюдений), VIII Российского онкологического конгресса, Москва, 2004 год (Мониторинг ближайшего послеоперационного периода пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечно-клеточного рака).
Публикации
Всего по теме диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 1 статья - в иностранном журнале.
Исследование выполнялось в соответствии с планом научно-исследовательских работ Главного Медицинского Управления (Протокол № 1 заседания Ученого Медицинского совета от 25.02.03).
Объем и структура работы
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
![Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4276/176336.png "Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипов Сергей Викторович")
