Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материали методы исследования 36
Результаты собственных исследований
Глава 3. Морфоиммуногистохимическая характеристика MALT-лимфомы желудка 41
3.1. Общие сведения 41
3.2. Гистологическая картина 42
3.3. Иммуногистохимическая характеристика MALT-лимфомы желудка 50
Глава 4. Дифференциально-диагностические критерии MALT-лимфомы желудка и процессов, близких по морфологической картине 55
4.1. Реактивные лимфоидные инфильтраты желудка 55
4.1.1. Общие сведения 55
4.1.2. Гистологическая картина 56
4.1.3. Иммунологическое исследование 58
4.2. Периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы желудка: лимфома из клеток зоны мантии, фолликулярная лимфома. Лимфома Беркитта 60
4.2.1. Общие сведения 60
4.2.2. Гистологическая картина 62
4.2.3. Иммунологическая картина 66
Глава 5. CLASS Обсуждение полученных результато CLASS в 72
Выводы 94
Приложение: иллюстрации 97
Библиография 123
- Иммуногистохимическая характеристика MALT-лимфомы желудка
- Иммунологическое исследование
- Периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы желудка: лимфома из клеток зоны мантии, фолликулярная лимфома. Лимфома Беркитта
- Иммунологическая картина
Иммуногистохимическая характеристика MALT-лимфомы желудка
Метод иммунофенотипирования применяли в 49 случаях MALT-лимфом желудка.
В 42 исследованных случаях выявлена экспрессия общего лейкоцитарного антигена CD45: при этом реакция в 36 случаях (85,7%) наблюдалась на большинстве опухолевых клеток, была диффузно мономорфной, реже (в 5 случаях - 11,9%) экспрессирующие этот антиген клетки образовывали крупные скопления среди желез.
В 45 из 47 исследованных случаев опухолевые клетки экспрессировали антиген HLA-DR - в 32 случаях (68,09%) клетки демонстрировалоимономорфную реакцию; в 5 случаях (10,63%) наблюдалась некоторая мозаичность; в 8 случаях (17,02%)- скопления позитивных клеток имели вид округлых зон по типу фолликулов. В 2 случаях (4,26%) клетки были негативными по данному антигену.
48 из 49 лимфом имели В-клеточный иммунофенотип -большинство опухолевых клеток экспрессировали маркеры CD 19, CD20. В 5 случаях (10,2%) наблюдалась некоторая зональность экспрессии на группах клеток по типу фолликулов, в 1 (2,12%) случае отмечалась положительная реакция в единичных клетках.
Суммарно Т-лимфоциты выявляли с помощью исследования экспрессии CD7. Из 48 изученных случаев в 25 (52,08%) имелась экспрессия данного антитела на единичных рассеянных клетках, в 12 (25%) на отдельныых клетках, формирующих местами группы, в 10 случаях (20,83%) Т-клетки диффузно рыхло распределялись по инфильтрату. В 1 случае (2,09%) экспрессия отсутствовала.
На опухолевых клетках изучали мембранную экспрессию CD 5, при этом из 49 изученных случаев 1 (2,04%) был негативным, в 24 случаях (48,98%) единичные Т-клетки были рыхло рассеяны среди опухолевых клеток, в 10 случаях (20,4%) на фоне единичных позитивных клеток отмечались группы Т-клеток, в 14 (28,58%) случаях Т-клетки располагались в инфильтрате рыхло, диффузно. Опухолевые клетки были CD5-негативными во всех случаях.
Среди маркеров линейных Т-клеточных антигенов наблюдали экспрессию CD4 Т-хелперами: из 45 изученных случаев в 2 (4,4%) наблюдали отрицательную реакцию, в 31 случае (68,9%) имелись единичные положительные клетки, в 11 случаях (24,4%) положительные клетки располагались группами или рыхло диффузно среди В-клеточного инфильтрата. Цитотоксические Т-клетки выявляли с помощью экспрессии CD8: из 45 случаев в большинстве (38 случаев соответствуют 84,45%) была выявлена выраженная экспрессия на единичных, рассеянных клетках; в 3 случаях (6,67%) наблюдалась выраженная диффузная реакция среди клеток инфильтрата. В 2 случаях (4,44%) CD8 экспрессировали разрозненные клетки и небольшие их группы, в 1 случае -наблюдалось фоновое окрашивание.
Реакция с CD23 проводилась в 46 случаях, при этом: положительная мембранная реакция выявилась в 2 случаях (4,35%) на единичных лимфоидных клетках в препарате, в 1 случае отмечалось фоновое окрашивание, в остальных - реакция была отрицательной.
Наличие ФДК в опухолевом инфильтрате исследовали с помощью антител к CD21 и CD23. ФДК были выявлены в 19 случаях. Они формировали сеть среди негативных клеток опухолевого инфильтрата в 2 случаях (10,53%); в остальных 17 случаях (89,47%)-образовывали рыхлые скопления, при этом в 5 случаях среди CD21-позитивного опухолевого инфильтрата и в 12 случаях среди CD21-негативного инфильтрата.
Оценивалась реакция с CD38 как на опухолевых клетках, так и на плазмоцитах. В 47 случаях исследовали экспрессию опухолевыми клетками CD38 - 37 случаев (78,72%) были негативными; в 5 случаях (10,63%) отмечали позитивную реакцию на единичных клетках, в 2 случаях (4,26%) позитивные клетки образовывали небольшие скопления. В 2 случаях реакция отмечалась на клетках фолликула. В 1 случае была отрицательная реакция и в клетках опухоли, и в плазматических клетках. Плазматические поверхностно расположенные клетки определялись с помощью CD 38 в 44 случаях из 47: в 10 случаях (21,27%) плазмоциты были единичными; в 12 случаях (25,53%) образовывали группы; в 22 случаях (46,8%) определялись в виде пластов позитивных клеток.
При реакции с CD37 (зрелые В-клетки) из 27 изученных случаев в 19 (70,4%) отмечалась позитивная реакция на большинстве опухолевых клеток, в 3 случаях (11,1%) определялись зоны положительных клеток, в 2 случаях (7,4%) выявлены единичные положительные клетки, в 3 случаях (11,1%) реакция была отрицательной.
Экспрессию опухолевыми клетками антигенов CD 10 изучали в 35 случаях, из них в 1 случае отмечали мозаичную реакцию в части клеток опухолевого инфильтрата, в 1 случае позитивное окрашивание выявилось в светлом центре фолликула.
В 35 случаях ПАП методом исследовали экспрессию CD20, CD3, иммуноглобулинов классов D, G и М (см.рис.25), а также легких цепей иммуноглобулинов А и к. Во всех исследованных случаях была отмечена выраженная, отчетливая экспрессия CD20 на клетках опухолевого инфильтрата. CD3 экспрессировался на единичных рассеянных клетках среди В-клеток (см.рис.24). Ig всех трех классов экспрессировались на поверхностных плазматических клетках. Экспрессии Ig опухолевыми клетками выявлено не было. Легкие цепи иммуноглобулинов Лик экспрессировались на лимфоидных клетках, однако не было выявлено рестрикции одной из цепей.
Иммунологическое исследование
С помощью метода иммунофенотипирования изучили 21 случаи реактивных лимфоидных инфильтратов в материале гастробиопсий.
В 21 клетки инфильтрата экспрессировали общий лейкоцитарный антиген (ОЛА) - CD45, при этом положительная реакция выявлялась на всех клетках инфильтрата, имеющих, в основном, вид небольших групп или рыхлых размытых скоплений. В 2 случаях обнаруживали лишь немногочисленные антиген-позитивные клетки.
При реакции с HLA-DR в 9 случаях (42,85%) единичные гистиоциты экспрессировали антиген; в 9 случаях (42,85%) реагировали эпителиальные клетки желез и единичные гистиоциты или гистиоциты в виде небольших групп; в Зх случаях (14,3%) были выявлены выраженные АГ-положительные зоны или диффузная реакция рыхло расположенных лимфоидных клеток. При реакции с pan-В-клеточными маркерами CD 19 и CD20 - 13 случаев (62%) были отрицательными, то есть не выявляли никакой экспрессии. В 2 случаях (9,5%) единичные В-клетки выявили выраженную реакцию; в 4 случаях (19%) среди единичных рассеянных В-клеток отмечались небольшие В-клеточные группы; 2 случая (9,5%) демонстрировали формирование В-клеточных фолликулоподобных скоплений.
Среди линейных Т-маркеров были выявлены следующие особенности. Экспрессия CD7 в большинстве случаев (13 случаев -61,9% соответственно) выявлена на скоплениях Т-положительных клеток; в 3 случаях (14,29%) на фоне диффузно расположенных Т-клеток отмечалось небольшое скопление; в 1 случае (4,76%) положительные клетки располагались диффузно, рыхло; в 4 случаях (19,05%) - на единичных рассеянных клетках.
При реакции с CD4 в б случаях (28,57%) экспрессия была отрицательной, в 12 случаях (57,14%) - единичные рассеянные клетки экспрессировали антиген, в 3 случаях (14,29%) Т-клетки располагались диффузно, рыхло, в одном случае с формированием небольших скоплений.
При реакции с CD8 из 21 случая 2 были отрицательными (9,5%), в 16 (76,2%) выявлены единичные рассеянные Т-клетки. В 3 случаях (14,3%) С08-положительные клетки располагались диффузно, рыхло.
CD5 экспрессировалось на Т-клетках во всех случаях, причем единичные положительные клетки определялись в 16 случаях, в 3 случаях отмечалась диффузная Т-клеточная реакция на рыхло расположенных клетках, в 2 случаях на фоне единичных рассеянных Т-клеток обнаруживались скопления положительных Т-клеток.
Реакция с CD23 изучалась на 20 случаях, причем во всех случаях мелкие лимфоидные клетки были негативными.
При выявлении ФДК с помощью CD21 и CD23 из 20 исследованных случаев четкие скопления фолликулярных дендритических клеток были обнаружены в 3 случаях. Плазмоцитоидная дифференцировка лимфоидных клеточных элементов изучалась с использованием CD38 на 18 случаях; при этом не выявлено никакой плазмоцитоидной дифференцировки у клеток лимфоидного инфильтрата. Плазматические клетки в поверхностных отделах распределились таким образом: 1 случай был негативным, в 1 случае определялись единичные плазматические клетки, в 16 случаях плазматические клетки обнаруживались в виде очаговых скоплений, пластов, в том числе среди желез.
В исследование вошли 21 больной в возрасте от 14 до 83 лет, средний возраст больных составил 48 лет. Большинство больных имели возраст в диапазонах 40-50 лет и 60-70 лет. Средний возраст соответствовал для мужчин - 54,25 лет, для женщин - 51,33 лет. В группе больных преобладали мужчины, в соотношении 1,3:1. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 7. Материалом для исследования послужили гистологические препараты гастробиопсий.
Периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы желудка: лимфома из клеток зоны мантии, фолликулярная лимфома. Лимфома Беркитта
Все исследованные гастробиоптаты были представлены небольшими кусочками слизистой оболочки желудка из разных отделов. В двух третях исследованного материала отмечались дефекты слизистой оболочки от поверхностной эрозии до изъязвления (14 случаев - 66,66%). Соответственно, фибробластические изменения также были представлены в двух третях случаев; из них очаги фиброза наблюдались в 2 случаях, а грануляционная ткань разной степени зрелости в 12 случаях.
Активность воспаления при всех вариантах лимфом была слабой и умеренно выраженной, составляя 16 и 5 случаев, что соответствовало 76,19% и 23,81% соответственно.
Обсемененность Helicobacter pylori наблюдалась в 8 случаях (38,1%). Хеликобактер отсутствовал в 13 случаях (61,9% наблюдений).
При изучении плотности и характера роста инфильтратов было выявлено следующее: инфильтраты лимфом имели умеренную и выраженную плотность - 8 и 13 случаев соответственно, что составило 38,1 и 61,9% соответственно. Характер роста при лимфоме из клеток зоны мантии и фолликулярной лимфоме был приблизительно в трети случаев очагово-диффузным (см.рис.31) (2 случая ЛКМ и 3 случая ФЛ - 33,3% и 30% соответственно) и в двух третях случаев - диффузным (4 случая ЛКМ и 7 случаев ФЛ - 66,7 и 70% соответственно) (см.рис.36). При ЛБ характер роста во всех 5 случаях был диффузным.
Размер лимфоидных клеток при ЛКМ в половине наблюдений был малым (см.рис.37), в другой половине наблюдали клетки среднего размера. В 2 случаях ФЛ I цитологического типа инфильтрат был представлен малыми лимфоидными клетками (см.рис.ЗЗ); при ФЛ I-II ц.т. имелась смесь из клеток малого и среднего размера (см.рис.34); при ФЛ II ц.т. также была представлена смесь из клеток малого и крупного размера (см.рис.35). При ЛБ 3 случая (60%) имели средние размеры опухолевых клеток, в 1 случае демонстрировали смесь из клеток разного размера (средних и крупных), и в 1 случае -преимущественно крупноклеточный инфильтрат.
Моноцитоидные В-клетки наблюдались лишь в 1 случае ФЛ (10%) и в 1 случае ЛКМ (16,6%). Моноцитоидные В-клетки были немногочисленными, в виде групп среди инфильтрата или рассеянными поодиночке.
Плазматические клетки в ЛКМ отсутствовали в 4 наблюдениях (66,66%), в 1 случае (16,67%) встречались единичные рассеянные плазмоциты; и в 1 случае (16,67%) были многочисленными в виде пласта в поверхностном отделе слизистой оболочки. В ФЛ плазмоциты отсутствовали в 3 случаях (30%); единичные, рассеянные плазмоциты наблюдались в 4 случаях (40%); в большом количестве в виде пластов плазматические клетки имелись в 3 случаях (30%) (см.рис.32). В ЛБ плазматические клетки отсутствовали во всех случаях.
Соответственно плазмоцитоидная дифференцировка наблюдалась в 1 случае ФЛ. Лимфоидные клетки данного случая имели широкую бледную цитоплазму, окрашивающуюся по Браше в интенсивно розовый цвет, выраженную в разной степени, вплоть до вытеснения ядра на периферию клетки с его уплощением с формированием облика, сходного с перстневидноклеточным (см.рис.б).
Крупные клеточные формы - бластные клетки - встречали при всех вариантах лимфом. В ЛКМ бластные клетки с округло-овальными ядрами и глыбчатым, грубогранулярным хроматином, в единичных случаях с формированием ядрышек - встречались в виде единичных рассеянных клеток в 4 наблюдениях (66,67%). Встречались единичные фолликулярные дендритические клетки с «голыми», пустыми ядрами, которые иногда демонстрировали двуядерность. Данная находка в дальнейшем была подтверждена с помощью иммуногистохимического метода. Отсутствовали бластные клетки в 2 случаях ЛКМ (33,33%). При ФЛ бластные клетки отсутствовали в 1 случае (10%). В виде единичных рассеянных клеток бласты наблюдали также в 1 случае при ФЛ І ц.т. В виде единичных бластов с формированием немногочисленных групп менее 20 клеток имели 1 случай ФЛ I-II ц.т. и 3 случая ФЛ II ц.т. В 4 случаях ФЛ II ц.т. бластные клетки встречались в виде групп менее 20 клеток или пластов более 20 клеток среди мелкоклеточного лимфоидного инфильтрата. В ФЛ крупные бластные клетки имели морфологический облик, сходный с центробластами и иммунобластами. В ЛБ клетки с бластной морфологией ядер были в основном средних размеров (вследствие артифициального сжатия в малом объеме материала гастробиопсии), имели неразличимый, узкий ободок цитоплазмы - тем самым создавая видимость чрезвычайно плотного инфильтрата, в котором клетки тесно прилежат друг к другу (см.рис.39). В плотном инфильтрате ЛБ встречались единичные макрофаги, создавая тем самым картину «звездного неба», сопоставимую с таковой при поражении лимфоузлов (см.рис.40).
Лимфоэпителиальные поражения наблюдали в 1 случае (16,6%) ЛКМ (см.рис.38), в 4 случаях (40%) ФЛ, и в 2х случаях (40%) ЛБ. При ЛБ LELs были образованы лимфоидными клетками средней величины (1 случай) и бластными клетками (1 случай).
Иммунологическая картина
Среди периферических мелкоклеточных В-клеточных лимфом с помощью иммуногистохимического исследования изучалось 7 случаев фолликулярной лимфомы и 4 случая лимфомы из клеток зоны мантии.
В случаях ФЛ реакция на ОЛА (CD45) исследовалась в 5 случаях -отмечена мономорфная экспрессия на опухолевых клетках.
Рап-В-клеточные маркеры - CD 19 и CD20 в 5 из б случаев продемонстрировали яркую, мономорфную реакцию на большинстве опухолевых клеток, в 1 случае реакция опухолевых клеток была слабо положительной.
Реакция с HLA-DR во всех 7 случаях была мономорфной на опухолевых клетках.
С Т-линейными антителами клетки реагировали достаточно однотипно. При этом CD4 в 1 случае был отрицательным, в 6 случаях положительные клетки обнаруживались либо в виде единичных, рыхло расположенных, либо в виде единичных клеток с формированием небольших групп. CD8 исследовался в 5 случаях, из которых в 3 случаях выявлялись единичные положительные клетки, в 2 случаях - единичные и скопления в виде небольших групп клеток. При реакции с CD7 4 случая демонстрировали единичные, рыхло рассеянные среди опухолевого инфильтрата Т-клетки, в 3 случаях единичные Т-клетки местами формировали небольшие скопления. б случаев ФЛ изучались с антителом CD5, в половине случаев определялись единичные рассеянные Т-клетки, в половине случаев отмечались небольшие скопления Т-клеток.
При реакции с CD23 4 изученных случаев были негативными, в 1 случае выявилось слабое окрашивание всех опухолевых клеток, 1 случай демонстрировал слабую экспрессию на части клеток, в 1 случае на большинстве опухолевых клеток выявлялась сильная экспрессия. ФДК изучались с помощью реакций с CD21H CD23 на 7 случаях: 4 случая были негативными, в 3 случаях обнаруживалось рыхлое скопление ФДК. При реакции с CD38 во всех 7 случаях обнаруживалась положительная экспрессия на плазматических клетках в виде единичных, рыхло рассеянных, либо в виде очаговых скоплений, в том числе среди желез. В 4 случаях наряду с плазматическими клетками имелся С038-позитивный лимфоидноклеточный инфильтрат. CD 10 изучали на 4 случаях, которые оказались негативными. В 4 случаях ЛКМ реакция на ОЛА (CD45) была выражена на опухолевых клетках. Рап-В-клеточные маркеры CD 19 и CD20 в Зх изученных случаях также экспрессировались на большинстве опухолевых клеток. При реакции с HLA-DR отмечалась слабая экспрессия на большинстве клеток. При реакции с Т-клеточными маркерами CD4, CD7 и CD8 выявлены единичные Т-клетки. Реакция с CD5 во всех случаях оказалась ярко положительной на большинстве опухолевых клеток, расположенных отдельно, диффузно и в виде групп. Реакция с CD23 оказалась негативной во всех 4 случаях. ФДК при реакции с CD21H CD23 в 2 случаях выявились в виде рыхло расположенных клеток, имеющих некоторую очаговость. Плазматические клетки выявлялись с помощью CD38 в виде единичных рыхло расположенных клеток и со скоплениями среди желез в 3 случаях, в 1 случае реакция была слабо положительной на единичных клетках. Реактивные лимфоидноклеточные инфильтраты в слизистой оболочке желудка наблюдались более чем в 95% случаев в ассоциации с Нр-инфекцией, с умеренно и резко выраженной степенью обсемененности, с признаками активности, также умеренно и резко выраженными. Плотность инфильтратов в подавляющем большинстве случаев была минимальной или умеренной по сравнению с лимфомами. Цитоодорфологический облик клеточных элементов в основном соответствовал малым лимфоцитам с центроцитоидной морфологией ядер, практически без признаков цитологическиой атипии, либо со слабой цитологической атипией. В лимфоидноклеточных инфильтратах практически не встречались моноцитоидные В-клетки и не выявлялась плазмоцитоидная дифференцировка лимфоидных элементов. При этом пласты плазматических клеток под покровным эпителием во всех исследованных случаях были достаточно выраженными. В трети случаев имелись фолликулы со светлыми центрами размножения и с неширокой зоной мантии, без признаков колонизации. LELs наблюдались приблизительно в 1/5 случаев. Единичные бластные клетки встречались в 10% случаев.
Иммунологическая картина реактивных лимфоидноклеточных инфильтратов также не демонстрирует специфических признаков: инфильтраты экспрессировали ОЛА (CD45), по составу являлись смешанноклеточными (В-, и Т-), причем практически в половине случаев Т-клетки преобладали над В-клетками по численности. В спектре Т-клеточных маркеров большинство составляли CD8-положительные Т-клетки. Инфильтраты были CD21, CD23, CD5, CD 10, CD37 - негативными. ФДК выявлялись в виде четких скоплений в 3 случаях. CD38 экспрессировался на поверхностных плазматических клетках. При реакции с Ig разных классов, а также с легкими цепями Лик, инфильтраты демонстрировали поликлональность среди плазматических клеток.
Периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы и лимфома Беркитта сопровождались активным хроническим воспалением слабой и умеренной степени выраженности, в трети случаев ассоциированным с Нр-инфекцией, имели дефект слизистой оболочки с фибробластическими изменениями. В 1/3 случаев субстрат лимфом составлял плотный очагово-диффузный инфильтрат, в 2/3 случаев плотный диффузный инфильтрат. Лимфоидные клетки в половине случаев были небольшими по размеру, в половине - наблюдали смесь небольших и более крупных клеток. Морфологический облик клеток соответствовал малым лимфоцитам, центроцитоидным клеткам с признаками умеренной и выраженной цитологической атипии, с наличием бластных клеток в разном количестве при всех вариантах лимфом. Моноцитоидные клетки встречались в 10-15% ЛМ и ФЛ. Плазматические клетки в ЛМ присутствовали в 1/3 случаев, в ФЛ присутствовали в 2/3 случаев. При ЛБ тесно лежащие клетки преимущественно средних размеров с рассеянными макрофагами образовывали картину, напоминающую «звездное небо» (аналогичное картине, наблюдаемой при поражении лимфоузлов); плазматические клетки в инфильтрате не обнаруживались. Плазмоцитоидная дифференцировка наблюдалась лишь в ФЛ в единичном случае. LELs наблюдались при всех вариантах лимфом. Фолликулы имелись только в ФЛ в 1/5 случаев, при этом с явлениями колонизации.
