Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. История хирургического лечения метастазов злокачественных опухолей в легкие 15
1.2. Частота метастазирования в легкие злокачественных новообразований различной локализации 19
1.3. Методы диагностики метастазов опухолей в легкие и их сравнительная оценка 24
1.4. Клиническая картина метастатического поражения легких 31
1.5. Доступ и объем оперативного вмешательства в хирургиеском легочных метастазов 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Отбор прогностических факторов при метастатическом поражении легких 38
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.3. Методика обработки материала 53
Глава 3. Хирургическое лечение метастазов герминогенных опухолей яичка в легкие 56
3.1. Характеристика собственного материала 56
3.2. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с внутри грудными метастазами герминогенных опухолей яичка 64
3.3. Выживаемость больных с внутригрудными метастазами герминогенных опухолях яичка 64
3.4. Резюме 70
Глава 4. Хирургическое лечение метастазов сарком в легкие 71
4.1. Хирургическое лечение метастазов остеогенных сарком в легкие 71
4.1.1. Характеристика собственного материала 71
4.1.2. Непосредственные результаты хирургического лечения метастазов костных сарком в легкие 82
4.1.3. Выживаемость после хирургического лечения метастатических опухолей легких, больных костными саркомами 83
4.1.4. Резюме 87
4.2. Хирургическое лечение метастазов сарком мягких тканей в легкие 87
4.2.1. Характеристика собственного материала 87
4.2.2. Непосредственные результаты хирургии легочных метастазов сарком мягких тканей 97
4.2.3. Выживаемость после хирургического лечения метастазов сарком мягких тканей в легких 98
4.2.4 Резюме 101
4.3 Хирургическое лечение метастазов саркомы матки в легкие .102
4.3.1. Характеристика собственного материала 102
4.3.2. Непосредственные результаты 104
4.3.3. Выживаемость 105
4.3.4. Резюме 105
Глава 5. Метастазы эпителиальных опухолей в легкие 106
5.1. Хирургическое лечение метастазов рака почки в легкие 106
5.1.1. Характеристика собственного материала 106
5.1.2. Непосредственные результаты 110
5.1.3. Выживаемость 111
5.1.4. Резюме 114
5.2. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в легкие 115
5.2.1. Характеристика собственного материала 115
5.2.2. Непосредственные результаты 122
5.1.3. Выживаемость 123
5.2.3. Резюме 127
5.3. Злокачественные опухоли молочной железы с метастазами в легкие 127
5.3.1. Характеристика собственного материала 127
5.3.2. Непосредственные результаты хирургического лечения метастазов рака молочной железы в легкие 133
5.3.3. Выживаемость 134
5.3.4. Резюме 136
5.4. Хирургическое лечение метастазов злокачественных опухолей легкого в легкое 136
5.4.1. Характеристика собственного материала 136
5.4.2. Непосредственные результаты 143
5.4.3. Выживаемость : 144
5.4.4. Резюме 147
5.5. Хирургическое лечение метастазов рака матки в легкие 147
5.5.1. Характеристика собственного материала 147
5.5.2. Непосредственные результаты 151
5.5.3. Выживаемость 152
5.5.4. Резюме 153
5.6. Метастазы рака гортани в легкие 153
5.6.1. Характеристика собственного материала 153
5.6.2. Непосредственные результаты 157
5.6.3. Выживаемость 158
5.6.4. Резюме 158
5.7. Хирургическое лечение метастазов в легкие рака щитовидной железы 159
5.7.1. Краткая характеристика материала 159
5.8. Хирургическое лечение легочных метастазов рака слюнной железы 160
5.8.1. Краткая характеристика материала 160
5.8.2. Резюме 161
5.9. Хирургическое лечение метастазов рака надпочечника в легкие 161
5.10. Хирургическое удаление легочных метастазов рака кожи 165
5.11. Хирургическое лечение легочных метастазов прочих злокачественных эпителиальных опухолей 166
Глава 6. Хирургическое лечение метастазов меланомы в легкие 169
6.1. Характеристика собственного материала 169
6.2. Непосредственные результаты 173
6.3. Выживаемость 173
6.4. Резюме 175
Заключение 176
Выводы 229
Список литературы 231
- История хирургического лечения метастазов злокачественных опухолей в легкие
- Непосредственные результаты хирургического лечения больных с внутри грудными метастазами герминогенных опухолей яичка
- Характеристика собственного материала
- Характеристика собственного материала
История хирургического лечения метастазов злокачественных опухолей в легкие
Теоретической основой удаления метастазов является каскадная теория метастазировапия (Bross & Blumenson, 1976). Суть ее сводится к тому, что возможно длительное существование метастазов в легких, которые в дальнейшем могут явиться источником «вторичного метастазировапия». Упоминание о метастазах в легком как источнике вторичных лимфогенных и гематогенных метастазов подтверждается работами Огнева Б.В. 1966., Kratzer W., 1986., Dongen J.А., 1986 (цит. по Д.Я. Накашидзе, 1991). Наряду с этим, имеются случаи обратного развития метастазов в легких, после удаления основной опухоли (Mann L., 1948; Passara R., 1958., Conn R. et al., 1959). По данным Абдрасулова Д.М. (1985), понятие «вторичное метастазирование» имеет принципиальное значение. Он утверждает, что по видимому, не все наблюдающиеся метастазы являются показателем генерализации опухолевого процесса только из первичного опухолевого узла. Надо полагать, что в данной генерализации существенную роль играют и метастазы, своевременная ликвидация которых может прервать дальнейшее распространение патологического процесса. Этим объясняются благоприятные результаты оперативного удаления солитарных и единичных метастазов, а также иногда наблюдается регрессия остающихся опухолей.
Хирургическое лечение метастатических опухолей легких связывают с именем L. Kroenlein, который в 1883 году при удалении злокачественной опухоли ребра, случайно обнаружил метастаз в легком и произвел резекцию нижней доли. Больной под наблюдением прожил 6 лет (Barney S.P. et al., 1939). Через несколько лет Gross Н. в 1899 году привел два наблюдения резекции части легкого по поводу метастазов рака молочной железы в легкие. В последующем периодически предпринимались подобные операции по поводу нераспознанных метастатических опухолей в легких, а истинный характер новообразования устанавливали при гистологическом исследовании препарата.
Обзор литературы показал, что хирургические вмешательства по поводу метастазов в легкие, были успешно выполнены Sedillot Ch. в 1855 и Weinlechner в 1883 г. В свою очередь Parke в 1921 г. выполнил лобэктомию метастаза рака молочной железы, спустя 3 года после проведенной им мас-тэктомии. В 1927 г. Devies резецировал легкое по поводу солитароного метастаза саркомы мягких тканей (Voqt-Moykopf I. et al., 1994). Свои сообщения об успешных операциях по поводу метастазов в легкие опубликовали Meyer W. (1928), Torek F. (1930), Lilienthal H. (1933). В 1939 году появилось сообщение о хирургическом лечении метастазов в легкие, английских хирургов Barney & Churchill Е (1939). Больной (через 11 лет) после нефрэктомии по поводу рака почки, была произведена лобэктомия. При гистологическом исследовании это оказался метастаз рака почки. В последующем она прожила 12 лет, без признаков рецидива и метастазов.
Несмотря на эти случайные успехи, метастазэктомия не признавалась большинством хирургов в медицинской практике. В то время появление метастазов расценивалось, как проявление заключительной стадии заболевания и препятствовало хирургическому вмешательству. Последующим ограничением, для активной хирургической тактики являлся тщательный отбор пациентов только солитарными метастазами, имеющих большой, не менее 3 лет, безметастатический интервал. Но, несмотря на это хирургия метастазов продолжалась; количество сообщений о хирургическом лечении метастазов в легкие увеличивалось. Если к 1956 г. было опубликовано 109-120 наблюдений (Kelly Ch. and Langston II., 1956; Meyer A., 1956.), то к 1963 году Merlier M. et al. (1963) собрали литературные данные о 500 операциях при метастатических опухолях легких. В одной только клинике Meio за период 1941— 1959 г.г. оперировано 165 пациентов (Moersch R. et al., 1961). В том же году Chang К. и Niquidula F. (1961) выполнили последовательную двухстороннюю резекцию по поводу метастатических опухолей обоих легких и параллельно описали найденные в литературе 12 аналогичных операций упустив, однако, сообщение Колесова А.П. в 1959, о двухсторонней резекции легкого, по поводу метастазов саркомы бедра в нижние доли обеих легких (Пирогов А.И., 1965). В дальнейшем, поскольку анестезирующие методы улучшились и ме-тастазэктомия была доказана, как безопасное хирургическое вмешательство, показания для ее применения расширились.
Marcove (1971), но специальности травматолог, сообщил о появлении метастазов в легких в 80% случаев у пациентов с остеогенной саркомой, после проведенного радикального консервативного лечения первичного очага. Ни один пациент не пережил 3 лет после появления метастазов в легкие (Marcove R.C. and Huvos A.Q., 1971). Им же, в последующей группе больных после радикального лечения первичной опухоли у 27 пациентов, в различные сроки, выявлены метастазы в легкие. Торакальные хирурги резецировали эти метастазы достигли радикальности у 22, из 27 больных. Коллективный опыт хирургов свидетельствовал об оправданности повышения хирургической активности при одиночных метастазах в легкие, при которых отдаленные результаты в ряде случаев превосходили результаты лечения первичного рака легкого.
О первой большой серии сделал сообщение Martini N et al. (1971), он доложил о 45% пятилетней выживаемости у пациентов, которым было выполнено хирургическое удаление легочных метастазов в различном объеме, тогда как, ни один из не оперированных больных не пережил 3 летний рубеж. Huth J. et al. (1980) и другие авторы расширили показания к хирургическому вмешательству, включив в число тех, кому его следует проводить, больных с множественными двухсторонними метастатическими опухолями в легкие. По репрезентативным данным Goldstraw Р. (1994), из 243 больных с метастазами в легкие, 34 (14%) были выполнены повторные операции, а у 6 (2,5%) - по три оперативных вмешательства и более. Показания к выполнению повторного оперативного вмешательства по поводу «рецидива» метастазов были те же, что и при первой операции. В литературе не много публикаций посвященных этой проблеме (Rizonni W.E. et al., 1986; Casson A.G.et al., 1991; Pogrebniak. II.W., 1991; Goldstraw P., 1994). По данным этих авторов, множественные резекции при «рецидивных» метастазах способствуют увеличению продолжительности жизни больных. Это привлекло пристальное внимание торакальных хирургов и послужило толчком для более агрессивного подхода к этой проблеме. В настоящее время за рубежом количество операций но поводу метастазов злокачественных опухолей в легкие неуклонно растет, расширяются показания к хирургическому вмешательству и всесторонне изучаются факторы прогноза непосредственно влияющие на продолжительность.
В России первую резекцию легкого по поводу метастаза внелегочной злокачественной опухоли произвел Б.Э.Линберг в 1948 году (Е.Г. Гурова., 1949). Первыми пионерами хирургии легочных метастазов в Советском Союзе были Вишневский А.А. (Печатников У.А. 1950), в дальнейшем последовали сообщения Лушникова Е.С. и Пытеля А.Я. (1959), Скрижинской И.Г. (1962), Пирогова А.И., Максимова А.И., Вагнера Р.И. (1963). Первое сообщение о повторных операциях по поводу метастазов принадлежит Колесову А.П. (1963). В 1959 г. он дважды оперировал больную с метастазами саркомы бедра в нижние доли обоих легких. Учитывая эти примеры, интенсивность изучения данной проблемы резко возросла. В отечественной литературе первые работы, посвященные этому вопросу, начали выходить с середины 60 годов. В 1965г. Пирогов А.И. сообщил о 20 операциях, выполненных по поводу метастатических опухолей легких, в Институте грудной хирургии и Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР за период 1958— 1963 г.г. Поддубный Б.К. в 1969 г., в своей сводной статистике приводит пример более 800 операций по поводу хирургического удаления метастатических опухолей легких в мире и свыше 90 сообщений хирургического лечения метастазов легких в СССР.
По мнению З.Н. Айтакова и соавторов (1986г) имеются немало публикаций, в которых авторами приводится собственный клинический материал 100 и более наблюдений успешного хирургического лечения легочных метастазов, однако большинство сообщений на которые они ссылались, принадлежит иностранным авторам.
Отдельные сообщения со сводными данными включающими не более 25 наблюдений опубликованы Атанасяном Л.А. в 1973 г. Работа была посвящена хирургическому лечению солитарных метастазов, большое внимание уделялось отдаленным результатам, что представлял интерес с практической точки зрения. Баринов В.В. (1979) описал клинику и лечение метастазов хо-рионэпителиомы матки в легкие. Вышли работы Ковалевского Е.Е. (1980) посвященные лечению метастазов саркомы костей в легкие. Абрамова Н.А. (1981) сообщила о методах лечения метастазов рака молочной железы в легкие. В 1991 году вышла работа Накашидзе Д.Я., где автор проанализировал результаты хирургического лечения солитарных и единичных метастазов в легкие у 180 больных. Также вышли работы Теилякова В.В. (1992), Синюко-ва П.А. (1993), Матвеева В.Б. (2000), где авторы знакомят нас с опытом комплексного и комбинированного лечения метастазов сарком костей и мягких тканей в легкие и хирургического лечения метастазов рака почки в легкое. Исследований посвященных именно хирургическому лечению метастазов в легкие при различных первичных локализациях не много, если не считать публикации отечественных работ Поддубного Б.К., Атанасяна Л.А. и Накашидзе Д.Я.. Однако со времени последней работы прошло свыше 15 лет.
Непосредственные результаты хирургического лечения больных с внутри грудными метастазами герминогенных опухолей яичка
Шестьдесят шесть (71%) из 93 больных живы: 61 (92,4%) - без признаков болезни, 5 (7,6%) - с метастазами; 21 (22,6%) пациентов умерли от прогрессирования опухолевого процесса при среднем сроке наблюдения 67 (от 7,2 до 184,5) месяцев. Шестеро (6,4%) больных выбыли из наблюдения, не достигнув 3-летнего срока наблюдения.
При анализе выживаемости отмечена ее зависимость от ряда факторов. Пятилетняя выживаемость малочисленной (2 наблюдения) группы пациентов с семиномой была недостоверно выше, чем у больных несеминомными опухолями (100% и 62,4%) соответственно, р 0,05) (табл. 17).
Путь диссеминации опухолевого процесса на продолжительность жизни влияния не оказывал. Отдаленная выживаемость пациентов с лимфоген-ными метастазами составила 59,0% , гематогенными — 53,6% , сочетании лим-фогенных и гематогенных - 79,3% (р 0,05) (табл. 17).
Не выявлено зависимости продолжительности жизни от локализации, количества и размеров внутригрудных опухолей. Пятилетняя выживаемость в группе больных с поражением переднего средостения равна 67,5%, заднего средостения - 100%, паратрахеальных лимфоузлов - 38,7% (р 0,05). Отдаленная выживаемость пациентов с единичными опухолевыми очагами составила 66,2%, множественными - 62,1%, слиянии узлов в конгломерат - 22,5% (р 0,05). Пять лет пережило 56,9%) больных с опухолью до 2 см, 33,2% - от 2,1 до 5 см, 68,2% - от 5,1 до 10 см и 22,0% - более 10 см в наибольшем измерении (р 0,05) (табл. 17).
Отмечено недостоверное уменьшение отдаленной выживаемости при двухстороннем поражении легких с 66,8% до 62,7%) (р 0,05). Выявлено снижение продолжительности жизни по мере увеличения числа опухолевых очагов в легочной паренхиме. Пятилетняя выживаемость больных с солитар-ными метастазами в легкие составила 67,4% , единичными - 66,2%, множественными — 62,1%, сливающимися в конгломерат - 22,5%) (р 0,05) (табл. 17).
Больные с интрапаренхиматозными опухолевыми узлами в легких или их сочетании с субплевральными метастазами имели недостоверно меньшую продолжительность жизни по сравнению с пациентами, у которых вторичные опухолевые очаги локализовались только под плеврой. Пятилетняя выживаемость в группах составила 46,9% и 71,0% соответственпо (р 0,05) (табл. 17).
Исходный уровень опухолевых маркеров, оказывал недостоверное влияние на продолжительность жизни. Пятилетняя выживаемость у пациентов с повышенным уровнем маркеров составила 56,8%, нормальным - 72,1% (р 0,05). Среди больных с увеличенным уровнем опухолевых маркеров отдаленная выживаемость при концентрации АФП до лечения менее 1 000 нг/мл составила 71,8%, от 1 000 до 10 000 нг/мл - 38,5%, более 10 000 нг/мл -26,8% (р 0,05 между всеми группами). Пятилетняя выживаемость пациентов с исходным уровнем В- ХГ менее 5 000 ед/л равна 73,8%, от 5 000 до 50 000 ед/л - 37,8%, более 50 000 ел/л - 17,4% (р 0,05 между всеми группами). Отдаленная выживаемость больных с концентрацией ЛДГ до лечения менее 1,5 N составила 68,2%, более 1,5 N - 57,2% (р 0,05) (табл. 17).
Не выявлено зависимости продолжительности жизни от режима индукционной химиотерапии. Пятилетняя выживаемость в группе больных, получавших индукцию по схеме ЕР, составила 59,0%, ВЕР — 69,1%, VAB-6 -51,8% (р 0,05). Продолжительность жизни пациентов, у которых индукционное лечение позволило добиться объективного ответа, была недостоверно больше, чем в группе больных, у которых индукция оказалась неэффективной. Отдаленная выживаемость пациентов, достигших полной ремиссии на фоне индукционной химиотерапии равна 60,1% частичной - 71,4%, стабилизации - 54,5%, ирогрессирования - 13,9% (р 0,05) (табл. 17).
Повышение концентрации АФП, ХГ, ЛДГ после окончания индукции ассоциировано с уменьшением продолжительности жизни. Отдаленная выживаемость больных с увеличением уровня опухолевых маркеров после индукции составила 56,8%, по сравнению с 72,1% в группе пациентов, имевших их нормальную концентрацию (р 0,05) (табл. 17).
Отмечено улучшение выживаемости у радикально оперированных пациентов по сравнению с больными, у которых полное удаление опухоли оказалось технически невыполнимым (68,0% и 51,1% соответственно) (р 0,05) (табл. 17). Хирургический доступ не оказывал влияния на продолжительность жизни. Пятилетняя выживаемость у пациентов, подвергнутых открытой операции, составила 68,4%, в группе больных, которым выполняли торакоско-иическое вмешательство - 61,7% (р 0,05) (табл. 17).
Пять лет пережили 61,0% радикально оперированных больных, у которых выявлены жизнеспособные клетки герминогенной опухоли в удаленных массах, получавших адъювантную химиотерапию, что недостоверно больше, чем в группе пациентов, которым дополнительного лечения не проводили (55,3%) (р 0,05) (табл. 17).
Выявлено достоверное уменьшение продолжительности жизни по мере снижения эффективности лечения. Пять лет пережили 69,6% больных, достигших полного лечебного эффекта, 67,1% - неполного. Пятилетняя выживаемость при прогрессировании составила 14,2% (р 0,05).
Общая 1, 3 и 5-летняя выживаемость 93 пациентов составила 96%, 76% и 65% соответственно, медиана выживаемости не достигнута.
Безрецидивная 1, 3 и 5-летняя выживаемость 93 больных равна 92%, 77% и 61%о соответственно (рис. 1).
Характеристика собственного материала
Материалы этого исследования основаны на анализе клинических наблюдений 46 пациентов находившихся на лечении. Все 46 пациентов (32 женщины и 14 мужчин) в возрасте от 39 до 68 лет, получили радикальное хирургическое вмешательство по поводу метастазов колоректального рака в легкие. Средний возраст пациентов составил 62,3 года. Во избежании неправильной интерпритации легочных метастазов колоректального рака и первичного рака легкого, было проведено гистологическое исследование в отделении патоморфологин РОНЦ. В нашу группу вошли только те пациенты, у которых был подтвержден диагноз метастаза колоректального рака в легкое.
До операции всем больным, для исключения метастазов других локализаций проводилось обследование, включающее рентгенографию легких, КТ брюшной и грудной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, радиоизотопное сканирование скелета, бронхоскопическое исследование. Отсутствие рецидива первичной опухоли, было подтверждено рент-генкотрастным исследованием желудочно-кишечного тракта и колоноскопи-ей.
Анализируя данные 46 больных, у которых выявлены легочные метастазы установлено, что 34 (74%) пациента получили хирургическое лечение по поводу колоректального рака, в других лечебных учреждениях. В НИ КО РОНЦ оперировано 12 больных, что составило 26%.
Четверо пациентов до обнаружения метастазов в легкие, оперированы по поводу экстрапульмональных метастазов. В среднем через 24 месяца, после удаления первичной опухоли, выявлены метастатические изменения в яичнике у одной и в печени у трех пациентов (таблица 35).
В последней графе таблицы, показано время появления метастазов в легких, после удаления экстрапульмональных метастазов. В среднем метастаз в легком выявлен через 19 месяцев.
Интересен случай хирургического лечения двух пациентов с синхронными экстрапульмональными метастазами. Представляем краткую выписку из истории болезни этих пациентов.
Больная З.Г. 52 лет, история болезни ЛЬ 95/1440, по поводу рака сигмовидной кишки 6.12.200 г. была выполнена резекция сигмовидной кишки. Через 7 месяцев, рентгенологически был обнаружен метастаз в нижней доле левого легкого. На КТ в нижней доле левого легкого в 10 сегменте отмечается образование с четким контуром, размером 2 см. При дальнейшем обследовании (сканирование щитовидной железы и УЗИ) одновременно обнаружен узел в левой доле щитовидной железы до 1 см и левой подчелюстной области до 0,8 см. Учитывая отсутствие других метастазов и возможность радикального удаления обнаруженных, решено провести поэтапное лечение: начать с торакотомии с последующей операцией на щитовидной железе. Больной выполнена нижняя лобэктомия, чрез 28 дней гемитиреоидэктомия левой доли с фасциалыю-футлярным иссечением клетчатки шеи слева. Гистологически выявлен метастаз аденокарциномы во всех удаленных узлах. Больная жива без признаков метастазирования 45 месяцев.
История болезни № 89/1789. Больному КТ 49 лет. По поводу рака верх-неампулярного отдела прямой кишки получил комплексное лечение. В институте проктологии 14.06.85 г. выполнена экстирпация кишки с наложением колостомы с последующей адыовантной химиотерапией (3 курса лейковари-ном). Гистологически аденокарцинома. При контрольном осмотре, 22.12.89 г. рентгенологически обнаружено затемнение в верхней доле правого легкого до 1,5 см в диаметре. Направлен в РОНЦ на дообследование. Больному дополнительно произведена компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости. УЗ исследования брюшной полости и забрюшинного пространства. При компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости обнаружено, что в верхней доле правого легкого во втором сегменте имеется образование с четким контуром 1,4 па 1,5 см. Также в правой доле печени имеется метастаз размером 2 на 3 см. Увеличенных внутри-грудных и забрюшинных лимфатических узлов не выявлено. При радиоизотопном исследовании костей скелета, данных за вторичное поражение нет. Учитывая расположение и удачимость экстрапульмоначьного метастаза, решено выполнить одномоментное удачение обоих метастазов. 15.02.89 г. переднебоковая торакотомия, клиновидная резекция 2 сегмента верхней доли, метастазы располагались в паренхиме легкого 1,5 см и один узел не диагностированный 0,5 см. Произведена диафрагмотомия и через этот разрез выполнена резекция правой доли печени. Гистологически в обоих случаях дачи метастаз адепокарциномы. Послеоперационных осложненгш не было. Больной наблюдачея в течении 32 месяцев без признаков метастазирования.
Таким образом, мы поддерживаем активную тактику хирургов при удалении экстрапульмональных метастазов колоректального рака (при полной уверенности их радикального удаления). Наше мнение совпадает с результатами работы с Hammy A. et al., (2001), при наличии синхронных метастазах в печени, он выполнил 29 лобэктомий с одномоментной или поэтапной резекцией печени. В некоторых случаях лечения начиналось с торакото-мии. Медиана выживаемости в его исследовании составила 66,3 месяца.
Метастазы в легких были выявлены при обращении больного к врачу по поводу соматического заболевания или при плановом контрольном обследовании. Средний период от операции по поводу первичной локализации опухоли и выявления метастаза, составил 38 месяцев. Количественная характеристика легочных метастазов представлена в таблице 36.
Характеристика собственного материала
Материалы исследования этой группы, основаны на анализе клинических наблюдений 20 пациентов (10 женщин, 10 мужчин). Средний возраст составил 46,2 года и варьировал от 17 до 64 лет.
Локализация первичного очага была представлена на различных участках тела у 6 пациентов (лопатка, стопа, ушная раковина, ягодичная область, спина). У 4 меланома поражала сетчатку глаз и у 4 располагалась в височной области. На передней брюшной стенке у 3, передняя поверхность голени у 2 пациентах и слизистая оболочка прямой кишки у одной пациентки.
Из 20 оперированных больных по поводу первичного очага, 14 пациентов хирургическое лечение получили по месту жительства.
Чисто хирургическое лечение получило 10 пациентов. Выполнены четыре энуклеации глазного яблока по поводу меланомы сетчатки глаза, троим с меланомой кожи волосистой части височной области, ушной раковины и кожи области спины, были произведены широкие иссечения.
Криодеструкция меланомы кожи околоушной и височной области была выполнена двоим пациентам.
Хирургическое иссечение меланомы дополнялось лучевой терапией в 3 случаях. Сюда вошли две больные с меланомой кожи передней поверхности голени. После широкого иссечения была проведена близкофокусная рентгенотерапия СОД 20гр. И больной после трансаналыюго удаления полипа (при гистологическом исследовании обнаружена меланома) прямой кишки, была проведена дистанционная гамма терапия СОД = 64,9 Гр. с внутриполостным облучением СОД = 88 Гр.
Хирургическое лечение опухоли с последующей химиотерапией было прослежено 4 пациента, из них двое мужчин и две женщины. В двух случаях после иссечения меланомы кожи левой поясничной области и передней брюшной стенки, была выполнена операция Дюкена слева и справа (в лимфоузлах гистологически без метастазов). В послеоперационном периоде двое получили по 3 и 4 курса химиотерапии (декарбазин, индран, циклофосфан). Двоим после иссечения меланомы кожи правой половины спины и лопаточной области выполнены подмышечные лимфаденэктомии справа (гистологически в одном случае подтвержден метастаз меланомы). Проведено 6 курсов химиотерапии по схеме платидиам, блеоцин и 3 курса по схеме цисплатин, веиезид, винбластин и зофран.
В дальнейшем в различные сроки после начала лечения первичной опухоли, в среднем через 12,7 ± 2,8 месяца, у этих больных диагностированы метастазы в легких.
Диагноз метастазов в легкие был выявлен при контрольном осмотре в поликлинике РОНЦ. В стационаре дополнительными методами исследования исключены экстрапульмональные метастазы, кроме одного пациента, у которого имелись метастазы в правой подмышечной области. Количественная характеристика метастазов и их локализация показана в таблице 48.
Как видно из представленной таблицы, отмечено преобладание соли-тарного характера поражения.
При рентгенологическом исследовании и КТ легких, у 12 пациентов выявлена периферическая локализация, субплевральная у 7 и у двух центральное расположение легочных метастазов.
При эндоскопическом исследовании бронхиального дерева в 3 случаях была картина сдавления долевых бронхов, а в одном поражение нижнедолевого бронха с экзофитным компонентом подтвержденный гистологически.
В предоперационном плане трем больным провели химиотерапию, общее количество 12 курсов. Применялись в режиме полихимиотерапии схемы платидиам+блеоцинн, дакарбозин+цисплатин+нидран и монотерапия арано-зой. У одного пациента оценена, как отсутствие эффекта, у двух других отмечено продолжение роста метастазов. Лучевая терапия не одному больному не проводилась.
Всем пациентам были выполнены различного объема хирургические вмешательства по поводу метастазов в легких (таблица 49).
Одна больная оперировалась дважды, ей была проведена поэтапная то-ракотомия с интервалом в 2 месяца.
Учитывая преобладание солитарных метастазов и периферическое расположение, основную часть объема операций составили лобэктомии, клиновидные резекции (90%)). Билобэктомия была проведена из-за прорастания в соседнюю долю и учитывая центральное расположение выполнена пневмо 172 нэктомия. Метастатический узел размером 15 на 18 см находился в нижней доле левого легкого. Все операции, кроме одной, выполнены радикально.
Паллиативно выполнена одна комбинированная операция в объеме нижней лобэктомии, метастаз находился в нижней доле правого легкого, с подмышечной лимфаденэктомией (в подмышечной области имелись узлы от 0,5 до 0,8 см. с гистологическим подтверждением метастаза меланомы). Через 1 месяц у пациента обнаружен рецидив в верхней доле правого легкого размером до 2 см (в количестве 3 узлов) и увеличенные лимфатические узлы в левой подмышечной области. Учитывая генерализацию процесса, больному проведена симптоматическая терапия. После обнаружения рецидива заболевания пациент прожил 6 месяцев.
Из 21 операции радикально выполнено 20, что составило 95% и одна паллиативная.
Интраоперационно локализация легочных метастазов оказалась иной чем до операции. Центральное расположение у 2, периферическое у 15, суб-плеврально у 2 и сочетанное (субплеврально и периферическое) у 1. Также в 3 случаях метастазов оказалось больше чем интерпретировалось на снимках до операции.
