Введение к работе
Актуальность проблемы
За последнее десятилетие отмечается рост злокачественных опухо-лей ободочной и прямой кишок (Алиев С.А. 1998; Кныш В.И. 1997; Право-судов И.В. с соавт., 1997; Абдрахимов Б.Е., 1996; Santacrocel. et а!.. 1997)
К сожалению диагностика опухолей не имеет тенденций к улучше-нию (В.И. Булыгин, 1997; Cerdan F.J. et al, 1996; Muscara M. et al., 1996;).
Актуальна и тактика лечения больных с опухолями ободочной и прямой кишки. Выживаемость больных при колоректальном раке колеблется в зависимости от стадии заболевания (Есин В.И. 1996; Michek J., 1995;).
Послеоперационная летальность при опухолях указанной локализации колеблется в пределах 3,0 % - 63,2 % (Симонов Н.Н. с соавт., 1997; Ziarek Stanislaw et al., 1993; Dubra Carlos. 1989;).
Однако, послеоперационная летальность, рецидивирование и метастазнрование злокачественных опухолей, в том числе и указанных локализаций, имеет непосредственную связь с гомеостатическим состоянием организма больного. В том числе, с состоянием свертывающей и противосвертывающей системы крови. Нарушения в системе гемостаза ведет к ДВС-синдрому с явлениями тромботическнх или геморрагических осложнений (Алипов В.В.,1996; 1997; Ахметов М.М., 1996; Киричук В.Ф.,1996; Маджуга с соавт., 1995; Zaman A. et al., 1993).
Как известно, гиперкоагуляционный синдром в подавляющем большинстве случаев сопровождает злокачественные опухоли. Ряд исследователей (Данилова А.Б. 1998; Баркаган З.С. 1997) связывают это с выделением опухолевыми клетками "ракового коагулирующего фактора". Опухолевая ткань богата тромбопластическими веществами (Зербина Д.Д., 1989; Zacharski L.P. et al. 1992) , что и создает условия к активации свертывающих факторов крови. По мнению некоторых исследователей (Карабанов Г.Н. 1990; Бокарев И.Н. с соавт. 1989 ) повышенная свертываемость крови приводит не только к макро-, но и к микротромбозам (ЛюбинаЛ.В. с соавт. 1996; Цыплаков Д.Э. с соавт. 1988), что увеличивает риск метастазирования злокачественной опухоли.
Несмотря на многочисленность публикаций по вопросам свертывающей системы крови при злокачественных неоплазмах, данная проблема при раке ободочной и прямой кишки исследована недостаточно. Имеются лишь отдельные сообщения (Елизарова А.Л. с соавт. 1998, 1995; Клячкин З.М. с соавт. 1991; Карабанов Г.Н. 1987), основанные на небольшом количестве наблюдений (Ахметов М.М. с соавт. 1996; Костя П.И. с соавт. 1983; JversenL.H. etal. 1995).
Интерес к проблеме гемокоагуляционных изменений при раке ободочной и прямой кишок связан с рядом моментов. В частности, не только с малым количеством проведенных исследований и невозможностью дать оценку изменениям в различных фазах свертывания крови, но и с другими вопросами, отражающимися прямо или косвенно, на показателях гемокоагуляцин. Это и стадии заболевания, и влияние различных методов лечения на эти показатели; наличие ряда осложнении, сопровождающих рак сигмовидной и прямой кишок.
Совершенно не изучены вопросы влияния гистологической структуры опухоли на показатели защитных функций организма при злокачественных новообразова-ниях.
Радикальное удаление злокачественной опухоли указанных локализаций является наиболее эффективным методом лечения рака. Однако не всегда удается удалить опухоль радикально, и операции нередко носят паллиативный характер. Значительное количество больных получают лучевое и химиотерапевтическое лечение. Гемокоагуляционные изменения при различной тактике лечения рака ободочной и прямой кишки изучены недостаточно.
Необходимо учесть и то, что при хирургическом лечении злокачественной опухоли происходит травма не только опухоли, но и повреждается здоровая ткань, что усугубляет коагуляционную активность крови. Кроме того, в процессе мобилизации опухоли в кровяном русле резко увеличивается выброс раковых клеток, что увеличивает риск тромбообразования, дополнительно создает угрозу метастазирования. Это, в свою очередь, порождает необходимость поиска путей профилактики макро- и микротромботических осложнений.
Учитывая вышеизложенное, нами изучены гемокоагуляционные изменения у 127 больных раком ободочной и прямой кишки в процессе лечения.
Цель исследования - изучить гемокоагуляционные изменения и частоту тромбо-геморрагических осложнений при раке ободочной и прямой кишок до и после проведенного лечения. Провести корригирующую терапию с целью повышения эффективности лечения.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
а) Проанализировать изменения со стороны свертывающей и проти-
восвертывающей системы крови в зависимости от стадии рака прямой
кишки.
б) Изучить влияние гистологической структуры опухоли прямой кишки
на состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови.
в) Определить характер изменений в различных фазах свертывания крови
при раке ободочной и прямой кишки в зависимости от радикальности
хирургических операций и при явлениях кишечной непроходимости.
г) Изучить влияние лучевой терапии на состояние свертывающей и
противосвертывающей системы крови у больных раком прямой кишки.
д) Изучить частоту тромбо-геморрагических осложнений при лечении
рака ободочной и прямой кишки.
е) Провести гепаринотерапию в комплексе с химиопрепаратами при раке
прямой кишки и оценить их результаты.
Научная новизна.
1) На достаточном материале доказано, что у больных раком прямой кишки гемокоагуляционные нарушения прогрессируют в зависимости от стадии заболевания и это имеет большое значение в прогнозировании и планировании тактики лечения этой категории больных.
2)Установленная при раке прямой кишки зависимость гемокоагуляционных изменений от степени дифференцировки опухолевых клеток раскрывает одну из особенностей биологии роста опухолей.
3) На статистически достоверном материале впервые определена связь
изменений в системе свертывания крови от степени проходимости ободочной и прямой кишки, радикальности лечения.
-
Проведенные исследования показали, что при лечении больных раком прямой кишки изменения со стороны свертывающей и протнвосвертывающей системы крови зависят от дозы ионизирующего излучения. Наиболее достоверные изменения со стороны показателей гемокоагуляции наступают при СОД в 60 Грэй.
-
Показана необходимость проведения в раннем послеоперационном периоде химио-гепаринотерапии, что снижает риск тромботических осложнений, повышает эффективность заживления послеоперационных ран и не влияет отрицательно на гемопоэз.
Указанная реакция со стороны гемокоагуляции при раке сигмовидной и прямой кишки является одной из сторон проявления противоопухолевой защиты организма.
Безусловно, указанные факторы являются новыми в познании изменения гомеостазиса организма не только при раке ободочной и прямой кишки.
Практическая ценность.
Проведенное исследование имеет непосредственную практическую ценность, заключающуюся в следующих моментах:
1) Ранняя послеоперационная химио-антикоагулянтная терапия снижает
риск макро-и микротромботических осложнений.
2) При осложненном течении рака сигмовидной и прямой кишки
антикоагулянты в сочетании с химиопрепаратами снижают риск острого
ДВС - синдрома.
-
Гепаринотерапия на фоне лекарственного лечения способствует более быстрому заживлению ран промежности при экстирпации прямой кишки и не приводит к геморрагическим осложнениям.
-
При проведении гепарино-химиотерапии для контроля лечения достаточны рутинные методы исследования свертываемости крови, доступные в любом лечебном учреждении.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: а) Гемокоагуляционные изменения при указанных злокачественных новообразованиях зависят от стадии развития неоплазмы. В ранних стадиях заболевания происходит активация как свертывающей, так и протнвосвертывающей системы крови. По мере прогрессирования опухолевого процесса активность протнвосвертывающей системы подавляется.
6) Гемокоагуляционные изменения при раке прямой кишки находятся в
зависимости от гистологической формы опухоли:: при низко- и недиф
ференцированных опухолях степень подавления активности
протнвосвертывающей системы крови выше, чем при дифференцирован
ных формах неоплазмы.
в) При раке ободочной и прямой кишки резко повышена активность
коагулирующих факторов крови на фоне подавления потенциала протн
восвертывающей системы. Эти изменения связаны со степенью нарушения
проходимости кишки.
г) При лучевой терапии гемокоагуляционные нарушения у больных
раком прямой кишки зависят от дозы излучения. Увеличение СОД до 60
Грэй сопровождается повышением активности протнвосвертывающей
системы в среднем на 30,1%, на фоне стабилизации показателей
свертывающей системы крови.
д) Проведение в раннем послеоперационном периоде химио-гепарнно-терапии является патогенетически обоснованным методом лечения, переносится больными вполне удовлетворительно, не влияет отрицательно на гемопоэз, снижает риск тромботических осложнений.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1 и № 2 Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Яссави и кафедры онкологии Южно-Казахстанской медицинской академии, на совместном заседании отделения общей хирургии КазНИИ онкологии и радиологии, кафедры онкологии Казахского Государственного медицинского университета.
Работа входит в тематический план НИР медицинского факультета Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Яссави по отраслевой программе "Гемокоагуляционные изменения и тромбоэмболические осложнения при лечении больных со злокачественными опухолями. Лечение неоплазм", гос. регистрационный №0199РК00116.
Публикации по теме диссертации. Опубликовано 3 научно-практических статьи.
Объем и структура работы. Диссертационная работа содержит: титульный лист, перечень сокращений, введение, четыре главы, заключение, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 29 рисунками, цифровой материал исследований представлен 22 таблицами, указатель литературы включает 227 отечественных и зарубежных источника.
