Содержание к диссертации
Список сокращений 6
Введение 7
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны с
инвазией магистральных сосудов 13
1.2. Хирургическое лечение больных опухолями
билиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов...26
ГЛАВА 2. Материалы и методы 42
2.1. Общая характеристика изучаемых больных 42
2.2. Характеристика применяемых в РОНЦ РАМН методов
исследования больных опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны с
инвазией магистральных сосудов 45
2.3. Хирургический метод лечения 55
Характеристика больных экзокринным раком ГПЖ, которым выполнена ГПДР с резекцией магистральных сосудов 66
Характеристика больных экзокринным раком ГПЖ, которым выполнена ГПДР без резекции магистральных сосудов 68
2.3.3. Характеристика больных эндокринным раком ГПЖ,
которым выполнена ГПДР с резекцией магистральных сосудов 68
Характеристика больных экзокринным раком тела и хвоста поджелудочной железы, которым выполнена ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов 69
Характеристика больных экзокринным раком тела и хвоста поджелудочной железы, которым выполнена ДСРПЖ без резекцией магистральных сосудов 71
Криодеструкция опухоли 72
Лучевая терапия 74
2.6.1. Характеристика больных раком поджелудочной железы,
леченных лучевым методом 74
Масляная химиоэмболизация при опухолях головки поджелудочной железы 75
Комбинированный метод лечения больных опухолями билиопанкреато дуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов... 77
Гастропанкреатодуоденальная резекция и лучевое лечение 77
Левосторонняя резекция поджелудочной железы и лучевое лечение 77
Криодеструкция опухоли и лучевое лечение 77
2.9. Методические и математические приемы, использованные при
обработке материала ...78
ГЛАВА 3. Инструментальная диагностика опухолей поджелудочной
железы с инвазией магистральных сосудов 79
ГЛАВА 4. Непосредственные результаты применяемых методов
лечения больных опухолями поджелудочной железы 84
Непосредственные результаты лечения больных перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов 84
Непосредственные результаты лечения больных, перенесших ГПДР без резекции магистральных сосудов 85
Непосредственные результаты лечения больных, перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов . 86
Непосредственные результаты лечения больных, перенесших ДСРПЖ без резекции магистральных сосудов... 88
Непосредственные результаты лечения больных, перенесших криодеструкцию опухоли поджелудочной железы ..88
Непосредственные результаты лечения больных, перенесших масляную химиоэмболизацию сосудов головки поджелудочной железы ..89
4.7. Сравнительная оценка непосредственных результатов
применяемых методов лечения больных 90
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения больных опухолями
поджелудочной железы 93
Отдаленные результаты лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов 93
Отдаленные результаты лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР без резекции магистральных сосудов '. 96
Отдаленные результаты комбинированного метода лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов 97
Отдаленные результаты комбинированного метода лечения больных раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР без резекции магистральных сосудов 98
5.5. Отдаленные результаты лучевого метода лечения больных раком
головки поджелудочной железы 99
. 5.6. Отдаленные результаты лечения больных раком головки
поджелудочной железы, перенесших масляную химиоэмболизацию
опухоли головки поджелудочной железы 100
Сравнительная оценка отдаленных результатов применяемых методов лечения больных раком головки поджелудочной железы 101
Отдаленные результаты лечения больных эндокринным раком головки поджелудочной железы, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов 109
Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов ПО
5.10. Отдаленные результаты лечения больных раком дистального
отдела поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ без резекцией
магистральных сосудов 111
5.11. Отдаленные результаты лечения больных раком дистального
*, отдела поджелудочной железы, перенесших криохирургическое лечение
Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы, перенесших ДСРПЖ с резекцией магистральных сосудов и лучевую терапию 113
Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела поджелудочной железы, перенесших криодеструкцию и лучевое лечение 114
5.14. Отдаленные результаты лучевого лечения больных раком
дистального отдела поджелудочной железы 115
5.15. Сравнительная оценка отдаленных результатов применяемых
методов лечения больных раком тела и хвоста поджелудочной железы.. 116
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119
* Выводы 130
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 132
*
*
Список сокращений
АГ - ангиография;
ВБА - верхняя брыжеечная артерия;
ВБВ - верхняя брыжеечная вена;
ВВ - воротная вена;
ГДА - гастродуоденальная артерия;
ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция;
ГПЖ - головка поджелудочной железы;
ДСРПЖ - дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ЛТ - лучевая терапия;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
ПА - печеночная артерия;
ПЖ - поджелудочная железа;
РКТ - рентгеновская компьютерная томография;
УЗКТ - ультразвуковая компьютерная томография;
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время одной из актуальных проблем современной онкологии является диагностика и лечение злокачественных новообразований би-лиопанкреатодуоденальной зоны. Важность рассматриваемой темы обусловлена сравнительно высокой заболеваемостью. В России в 1999 году число заболевших составило около 13 тысяч. Абсолютное число заболевших выросло по сравнению с 1998 г. на две тысячи. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России его доля составила 3,1% у мужчин и 2,7%о у женщин. Доля этой формы рака среди злокачественных новообразований органов пищеварения составила 10,3%, что соответствует четвертому ранговому месту. В структуре смертности от злокачественных новообразований данная патология составляет 4,2% у женщин и 3,7%) у мужчин (Ушакова Т.И., Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2000).
До сих пор операбельность больных раком поджелудочной железы остается низкой, а прогноз плохим. При отсутствии определяемых метастазов часто наблюдается опухолевая инвазия забрюшинной клетчатки или вовлечение в процесс магистральных сосудов. Поэтому только 10-15%) всех пациентов являются кандидатами на панкреатическую резекцию [54]. Почти 50% пациентов имеют отдаленное распространение опухоли и 35% - локально запущенное заболевание. Не только отдаленные метастазы являются противопоказанием к радикальной резекции, но и локально запущенное новообразование может оказаться неудалимым. Невозможность отделить поджелудочную железу от магистральных сосудов исторически была противопоказанием к резекции поджелудочной железы.
Опухолевая инфильтрация ретропанкреатических сосудов почти всегда расценивается как противопоказание к хирургическому лечению. Развитие хирургических методов и послеоперационного ведения больных сделало безопасным удаление опухоли в сочетании с резекцией и пластикой магист-
8 ральных сосудов. Прогноз у таких пациентов лучше, по сравнению с больными, получавшими только паллиативное лечение (S.Takahashi, 1994; M.Kinoshita, 1998;T.Botger, 1999).
Другие авторы считают, что вовлечение чревного ствола является противопоказанием для панкреатической резекции из-за высокой смертности, связанной с артериальной резекцией, реконструкцией и плохого прогноза [67]. Инвазия ВБА или чревного ствола обычно сопровождается обширным вовлечением брыжеечного нервного сплетения. Выполнение радикальной операции при этом технически трудно и по краю резекции часто обнаруживаются клетки опухоли (Rl, R2 резекция) [68].
Среди общего числа оперированных больных по поводу различных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны 7,8-7,9% случаев сопровождались резекцией и пластикой магистральных сосудов (Патютко Ю.И., Оно-приевВ.И., 2002).
TJ.Kinsella, W.F.Sindelar (1996) сообщают, что применение лучевой терапии при нерезектабельных опухолях позволило получить медиану выживаемости 8 мес, причем двухлетней выживаемости не было.
Применение химиотерапии также не дало желаемых результатов.
В литературе признается, что самая частая причина смерти - развитие локо-регионарного рецидива и отдаленных метастазов (печень, брюшина) у 30-80% оперированных. Только отдаленные метастазы без локо-регионарного рецидива выявляются у 15-20% больных, а частота локо-регионарного рецидива, как причина смерти, по мнению разных авторов, колеблется от 8,1% до 67%. Самый высокий показатель приводит О. Ishiakawa et al. (1988). В связи с этим возникает вопрос: является ли хирургическое удаление опухоли поджелудочной железы без дополнительного воздействия на лимфоколлекторы в зоне опухоли адекватным лечением?
Имеющиеся публикации по данной теме малочисленны и противоречивы.
Основной задачей настоящего исследования является определение рациональной лечебной тактики для больных раком ПЖ си подозрением на опухолевую инвазию магистральных сосудов.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является совершенствование доопе-рационной инструментальной диагностики и определение возможностей хирургического лечения больных раком поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов.
Задачи исследования
Изучить и дать сравнительную оценку информативности применяемых инструментальных методов диагностики при раке ПЖ с врастанием в крупные сосуды.
Определить показания к резекции сосудов при раке ПЖ с инвазией магистральных сосудов.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком ПЖ с инвазией крупных сосудов.
Разработать методы профилактики осложнений хирургического лечения по поводу рака ПЖ с инвазией магистральных сосудов.
Оценить отдаленные результаты хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных раком ПЖ с инвазией магистральных сосудов.
Выявить основные факторы прогноза и определить показания к различным методам лечения среди больных раком ПЖ с вовлечением магистральных сосудов в области опухоли.
Научная новизна
На основе изучения диагностических возможностей современных инструментальных методов исследований предложен оптимальный диагностический алгоритм при подозрении на инвазию магистральных сосудов при раке ПЖ.
В результате исследования установлено: во всех случаях опухолевой инвазии магистральных артерий имелось вовлечение в опухоль крупных вен, что позволило выделить новый клинико-рентгенологический тип «Е» - опухолевая деформация и/или ин-
10 фильтрация верхней брыжеечной/воротной вены с опухолевой деформацией и/или инфильтрацией верхней брыжеечной артерии или чревного ствола. Клинико-рентгенологический тип Е не является противопоказанием к левосторонней резекции поджелудочной железы с резекцией поражённых сосудов при болевом синдроме, обусловленном опухолью.
Установлено, что хирургическое удаление опухолей тела и хвоста поджелудочной железы с резекцией вовлечённого в опухоль чревного ствола сопровождается полным и стойким купированием болевого синдрома, незначительными и непродолжительными ише-мическими изменениями печени в ближайшем послеоперационном периоде (если пластика аортопечёночного артериального русла не осуществляется). Пластика общей печёночной артерии и восстановление артериального кровотока в печень может не потребоваться при адекватном коллатеральном кровообращении между верхней брыжеечной артерией и гастродуоденальной артерией. При недостаточно выраженном коллатеральном кровотоке между бассейнами указанных артерий необходима реконструкция аортопечёночного артериального русла.
На основе сравнительного анализа отдалённых результатов хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов в области опухоли установлено: комбинированный метод лечения в виде стандартной ГПДР или дисталь-ной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией магистральных сосудов с последующей радиотерапией является адекватным; хирургический метод лечения, включающий резекцию поражённых артериальных или венозных сосудов, обусловливает достоверно лучшие отдалённые результаты по сравнению с хирургическим лечением без резекции вовлечённых в опухоль сосудов.
При раке ПЖ с инвазией прилежащих магистральных сосудов определяющими плохой прогноз факторами оказались: 1) клинико-рентгенологический тип D по Nakao опухолевого поражения верх-
ней брыжеечной и/или воротной вены при локализации опухоли в головке поджелудочной железы и органах периампулярной зоны, 2) значительное по протяжённости поражение магистральных венозных и артериальных сосудов, исключающих возможность их резекции во время операции.
6. Впервые предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору метода лечения при различной степени инвазии магистральных сосудов.
Научно-практическая значимость исследования
Предложенный оптимальный диагностический алгоритм и дополненная клинико-рентгенологическая классификация поражений верхней брыжеечной или воротной вены при опухолях органов билиопанкреато-дуоденальной зоны с инвазией магистральных сосудов позволяет на доопе-рационном этапе определять прогноз и показания к различным методам лечения.
Более высокая частота кровотечений из эрозий желудка при операциях, включающих циркулярную резекцию верхней брыжеечной и воротной вены с перевязкой селезёночной вены, требует обязательной медикаментозной профилактики указанного осложнения в ближайшем и раннем послеоперационном периоде.
Возможность резекции чревного ствола и общей печёночной артерии при левосторонних резекциях поджелудочной железы по поводу местнорас-пространённых опухолей поджелудочной железы обусловливает выраженный анальгезирующий эффект, повышает резектабельность и существенно расширяет показания к резекционной хирургии рака тела и хвоста поджелудочной железы. Профилактикой артериальной ишемии печени после резекции чревного ствола и общей печёночной артерии при левосторонних резекциях поджелудочной железы по поводу местнораспространенного рака тела и хвоста поджелудочной железы является пластика аортопечёночного артериального русла, которая бывает необходима только при недостаточно раз-
12 витых коллатералях между бассейнами верхней брыжеечной и чревной артерии.
4. Анализ отдалённых результатов различных методов лечения больных раком ПЖ с инвазией магистральных сосудов в зависимости от гистологического строения и распространённости опухоли, в частности инвазии крупных венозных и артериальных сосудов, метода проведенного лечения позволяет чётко определить круг больных, которым показано то или иное лечение.
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")
