Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Результаты
Заключение 130
Выводы140
Практические рекомендации 143
Список литературы144
Обзор литературы
Химиотерапия, проводимая женщинам с первичным РМЖ, как показывают данные нескольких ранее проводимых исследований, снижает риск возникновения контралатерального рака на 30-80% (Chen с соавт., 1999, Reding с соавт., 2010 и др.). Есть доказательства, что снижение риска, достигнутое благодаря проведенной химиотерапии, в большей степени относится к женщинам более молодого возраста, которые находятся в пременопаузальном периоде на момент постановки первичного диагноза. Обзор нескольких случайно отобранных исследований установил, что риск появления контралатерального рака среди женщин в возрасте до 50 лет, получавших химиотерапию, был меньше на 33% относительно тех, кто ее не получал, в то время как снижения риска среди женщин более зрелого возраста не наблюдалось (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group). Более того, недавние исследования (Bertelsen с соавт., 2008) показали, что химиотерапия может снижать риск БМРМЖ более чем на 40% у женщин, которым диагноз первичного РМЖ был поставлен в возрасте старше 55 лет, так же снижение риска благодаря химиотерапии становится более ощутимым в течение последующих 10 лет после первичного выявления опухоли.
В крупном исследовании (Nichols с соавт., 2011). Из базы данных SEER9 (США) с 1975 по 2006 год, получена информация о 339790 женщинах с первичным поражением молочной железы (средний период наблюдения составил 7,5 лет). 12886 (4%) из этих женщин имели метахронный БРМЖ. Около 40% случаев БРМЖ выявлены в течение 1 - 4 лет от впервые установленного диагноза рака молочной железы, 30% в период между 5 и 9 годами и 30% спустя 10 лет или более. В целом 2430 случаев метахронного БРМЖ (19%) отмечено среди женщин, у которых впервые рак молочной железы диагностирован в возрасте до 45 лет, 6629 (51%) от 45 до 64 лет, и 3827 (30%) между 65 и 84 годами.
За период времени, когда стал известен ER статус (после 1990 года), определено 1173505 человеко-лет, выбраны 208064 женщин с первичным инвазивным раком молочной железы и 5044 имевших БРМЖ. Примерно 60% случаев БРМЖ были зарегистрированы среди женщин, у которых первичный рак молочной железы был ER положительный, 24% среди женщин с первым ER-отрицательным раком молочной железы и 17% среди первичных случаев РМЖ с неизвестным статусом ER. Из 2998 диагнозов БРМЖ после ER-положительного первичного РМЖ, у 2023 (67%) был совпадающий (или конкордантный) ER-положительный рак второй молочной железы. БРМЖ после ER-отрицательного первого РМЖ (n = 1182) оказались в равных пропорциях: ER-положительный (40%) и ER-отрицательный (43%).
Для женщин, чей первичный рак молочной железы был ER положительным, ежегодное снижение с 1990 по 2005 г. равнялось -3,18% в год (95% CI, -4,2 до -2,2). Среди женщин с ER - отрицательным первичным раком молочной железы был, значительный прирост 1,68% в год (95% CI от 0,0 до 3,4), хотя картина была нелинейной и оценки были менее точными из-за меньшего объема выборки. Для БРМЖ, диагностированного в период с 1 до 4 лет с ER- позитивным первичным раком молочной железы, ежегодное снижение равнялось -3,71% в год (95% CI, -4,9 до 2,5).
Возрастные коэффициенты для БРМЖ в общем не были постоянными, показали ранние и поздние пики заболеваемости в возрасте 30 и 70 лет. Частота БРМЖ на 100 женщин-лет равнялась 0,81, 0,48 и 0,63 для возраста 30, 45 и 70 лет, соответственно. 22% общего снижения частоты БРМЖ в возрасте от 30 до 70 соответствует 0,5% ежегодного сокращения с увеличением возраста больных, в котором диагностирован первичный рак молочной железы. Аналогичные бимодальные картины наблюдались при ER-положительных, но не ER-отрицательных формах РМЖ.
Анализ свидетельствует о благоприятной временной тенденции в изменении показателей заболеваемости БРМЖ с 1985 года, период времени, который соответствует повсеместному распространению адъювантной гормонотерапии тамоксифеном в США после результатов исследования NATO в1983 (Mariotto с соавт., 2002, NATO 1983). Кроме того, оказалось, что ежегодная частота БРМЖ более чем на 3% ниже при первичном ER-положительном РМЖ. Так же продемонстрировано незначительное снижение заболеваемости БРМЖ при первичном ER-отрицательном РМЖ.
Примечательно, что показатели заболеваемости БРМЖ варьируют в зависимости от возраста в котором диагностирован первичный рак молочной железы, демонстрируя общую картину бимодальности снижением темпов заболеваемости приблизительно на 0,5% ежегодного наблюдения при первичном ER-положительном РМЖ. Ранние и поздние пики показателей заболеваемости для БРМЖ в 30 лет и 70 лет, что контрастирует с бимодальностью пиков для первичного рака молочной железы у больных в возрасте 50 и 70 лет (Anderson с соавт., 2009.). Эти результаты согласуются с данными реестра отчетов в США и Европе (Bernstein с соавт., 2003, Bertelsen с соавт., 2009, Hartman с соавт., 2007 и др.), и согласуются с предыдущими сообщениями о постоянной тенденции сокращения частоты БРМЖ от 0,5% до 1% в год (Healey с соавт., 1993, Nichols с соавт., 2011 и др.).
Результаты исследования (Nichols с соавт., 2011) подтверждают и расширяют данные предыдущего анализа (Bernstein с соавт., 2003), которые также усмотрели временные тенденции в снижении частоты БРМЖ в США в период с 1984 до 1998 года. Представленный анализ расширен на 8 лет (до 2006 г.) и учитывает изменения в зависимости от ER-статуса первичного РМЖ. 30% снижение показателей заболеваемости БРМЖ между 1980 и 2000 годами было также сообщено в Швеции (Hartman с соавт., 2007,) и предварительные данные указывают на ежегодное 3,5% снижение частоты БРМЖ в период с 1990 по 2001 г. по данным Калифорнийского ракового регистра (Marshall с соавт., 2009). (только часть этого регистра, Сан-Франциско и Окленд, была включена в текущий анализ).
При мета-анализе раннего рака молочной железы ЕВСТСG (Оксфорд) 12 рандомизированных исследований адъювантного применения тамоксифена в течение 5 лет показано снижение риска метахронного БРМЖ на 39% среди женщин с ER-положительным или ER-неизвестным первичным раком молочной железы (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 2005). Использование тамоксифена получило широкое распространение в США в конце 1980-х годов после испытания NATO (NATO 1983).
Материалы и методы
Определение гормональных рецепторов (ER/PR), рецепторов HER2 проводилось иммуногистохимическим (ИГХ) методом. В случае получения неопределенных результатов при оценке гиперэкспрессии HER2 (HER2 [2+]) выполнялся FISH-тест.
Иммуногистохимическое исследование проводилось на опухолевом материале, полученном при трепан-биопсии, а также на операционном препарате после выполнения хирургического лечения.
Оценка экспрессии ER и PR была выполнена полу-количественным методом при помощи Allred scoring system. Оценивалась только ядерная реакция. Результат представлялся в виде суммы двух величин, первая – интенсивность окрашивания опухолевых клеток (0 – отсутствует, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная), вторая – количество позитивных опухолевых клеток (0 - нет окрашивания; 1 – при 1%; 2 – 1 – 10 %; 3 – 11 – 33 %; 4 – 34 – 66 %; 5 – 67 – 100 %).
Оценка гиперэкспрессии HER2 иммуногистохимическим методом проводилось на материале, фиксированном 10%–м нейтральным формалином в течение 24 часов. После гистологической проводки материал заливался в парафин и затем готовились срезы толщиной 4 мкм. Срезы монтировались на специальные высокоадгезивные стекла (Polysine, Histobond, Sialinised Slaid DAKO) и высушивались в течение 18 часов при температуре 37С. Для ИГХ определения гиперэкспрессии HER2 при использовании антител как в рабочем разведении, так и концентрированных, необходимым этапом является демаскировка антигена. Восстановление антигенной активности с помощью набора «HercepTest» проводилось в водяной бане, в растворе Epitope Retrieval Solution (DAKO), pH 6,0 при температуре 95–99С. Депарафинированные и дегидратированные срезы погружали в чашку Коплина с подогретым буфером, помещали в водяную баню при температуре 95–99С и инкубировали в течение 40 мин. Затем остужали стекла в буфере до комнатной температуры в течение 20 мин. И промывали буфером 2 мин. После демаскировки антигена производилась непосредственно постановка ИГХ реакции.
При оценке результатов реакции учитывается экспрессия только в инвазивном компоненте опухоли. Оценка результатов реакции проводится с помощью балльной шкалы оценки – 0, 1+, 2+, 3+, разработанной производителем теста и одобренной FDA/CAP (ASCO). Значение «0» соответствует полному отсутствию продукта реакции или выявлении его на мембранах менее чем 10% клеток опухоли; Значение «1+» соответствует незначительному количеству продукта реакции на части мембраны более чем 10% клеток опухоли; Значение «2+» соответствует умеренному количеству продукта реакции на мембранах более чем 10% клеток опухоли; Значение «3+» Соответствует наличию ярко выраженного продукта реакции на протяжении всей мембраны клетки при окрашивании не менее 30% клеток опухоли. Оценка проводится с использованием светового микроскопа, в основном, при увеличении объектива 10х и лишь в пограничных случаях 1+/2+ – объектива 20х.
При статусе опухоли 2+ по экспрессии белка на основании иммуногистохимической реакции нельзя уверенно судить об амплификации гена, поэтому требуется исследование, прямо выявляющее наличие или отсутствие амплификации. Таким методом является in situ гибридизация: при использовании флуоресцентной метки – FISH (флуоресцентная in situ гибридизация). Оценка наличия амплификации гена HER2 проводится путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы, и сигналов, метящих ген HER. Если их соотношение больше 2, то это свидетельствует о наличии амплификации.
С учетом критериев включения в работу вошли 935 больных. Из них билатеральный синхронный рак молочной железы (БСРМЖ) имели 85 пациентов. На момент постановки диагноза максимальный возраст был 76 лет, минимальный 31 год, средний 54 года. С односторонним поражением было 850 пациентов, из них в течение 10-ти летнего периода наблюдения у 115 развился метахронный РМЖ. С односторонним поражением в течение всего периода наблюдения оставались 735 больных. У пациентов с БМРМЖ на момент обнаружения первичной опухоли максимальный возраст составил 81 год, минимальный 29 лет, средний 50.8 лет. Время до возникновения второй опухоли определено в месяцах и составило максимальное 120, минимальное 11, среднее 104.4 месяца. У пациентов, страдающих односторонним поражением, на момент постановки диагноза минимальный возраст составил 24 года, максимальный 84 года, средний 54 года.
Критерием, определяющим метахронное заболевание, взят временной интервал от момента возникновения первичного поражения до момента возникновения заболевания в противоположной молочной железе, равный 6-ти месяцам. Все больные, у которых поражение контралатеральной молочной железы возникло раньше этого срока, считались страдающими синхронным процессом. Для определения различий между истинным контралатеральным поражением и метастатическим были приняты клинико-патоморфологические критерии. Достоверными признаками считались выявление на маммограммах микрокальцинатов в опухолевом очаге, локализация опухоли в паренхиме ткани молочной железы, развитие опухоли на фоне фиброаденоматоза, выраженная пролиферация эпителия в дольках или протоках, сочетание инвазивной опухоли с компонентом рака in situ, мультицентрический рост опухоли, локализация опухоли во внутренних квадрантах (Попова Р.Т. 1981). Все пациенты с контралатеральным поражением молочных желез, включенные в исследование, соответствовали данным критериям.
Результаты
На рисунках 3.5.1.-3.5.2 показаны кривые 5-ти и 10-ти летней безрецидивной выживаемости больных РМЖ в группе с билатеральным метахронным РМЖ (БМРМЖ) в зависимости от биологического подтипа первичной опухоли (рис. 3.5.1) и биологического подтипа контралатеральной метахронной опухоли (рис. 3.5.2). Для первичного РМЖ высокие показатели 10-ти летней безрецидивной выживаемости наблюдают у больных с люминальным-А подтипом опухоли (87.3%), которые снижаются до 79.3% при люминальном-В (HER2-негативном). При трижды-негативном РМЖ показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости равнялся лишь 19% (р=0.0034). При люминальном-В (HER2-позитивном), HER2-позитивном подтипах прогрессирование заболевания наступило у всех пациентов, а показатель 5-ти летней безрецидивной выживаемости составил 33% для люминального-В (HER2-позитивного) и 43% для HER2-позитивного (р=0.030).
При метахронном РМЖ для люминального-А подтипа, показатель безрецидивной выживаемости также значительно выше остальных подтипов (96.2%), при люминального-В (HER2-негативном) - 89.3%. При трижды-негативном подтипе показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости равнялся 46.9% (р=0.0152). При люминальном-В (HER2-позитивном), HER2-позитивном подтипах прогрессирование заболевания возникло у всех пациентов в течение 10-ти летнего срока наблюдения, а показатель 5-ти летней безрецидивной выживаемости составил 100% для люминального-В (HER2-позитивного) и 75% для HER2-позитивного (р=0.025).
На рисунках 3.5.3.-3.5.4 показаны кривые 5-ти и 10-ти летней общей выживаемости больных РМЖ в группе с БМРМЖ в зависимости от биологического подтипа первичной (рис. 3.5.3) и контралатеральной опухоли (рис. 3.5.4). При первичногм РМЖ показатель 10-ти летней общей выживаемости у больных с люминальным-А подтипом равнялся 92.7%, при люминальном-В (HER2-негативном) подтипе - 86.2%. При трижды-негативном РМЖ показатель равнялся 28.6% (р=0.0028). При люминальном-В (HER2-позитивном), HER2-позитивном подтипах все пациенты погибли в течение 10-ти летнего периода наблюдения, а показатель 5-ти летней общей выживаемости составил 65% для больных с люминальным-В (HER2-негативным) и 58% для больных с HER2-позитивным подтипами (р=0.043). При метахронном РМЖ для люминального-А подтипа, показатели общей выживаемости которого также значительно выше остальных подтипов, равняются 98.1%. При люминальном-В (HER2-негативном) подтипе - 93%. При трижды-негативном показатель равнялся 53.6% (р=0.031). При люминальном-В (HER2-позитивном) и HER2-позитивном подтипах все пациенты погибли в течение 10-ти летнего срока наблюдения, а показатель 5-ти летней общей выживаемости составил 100% для больных с люминальным-В (HER2-негативным) и 75% для больных с HER2-позитивным подтипами (р=0.0064).
На рисунке 3.6.1 представлены кривые безрецидивной выживаемости больных БМРМЖ, имеющих люминальный-А подтип первичной опухоли в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, имеющих люминальный-А подтип первичной опухоли, у которых позже развился так же люмилальный-А подтип опухоли противоположной молочной железы. В этой группе показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости достиг 92%, а общей 96%. Дальнейшее изучение данной группы пациентов показало достоверное снижение данного показателя от люминального-В (HER2-негативного) до трижды-негативнго подтипа контралатеральной опухоли, который равнялся, для люминального-В (HER2-негативного) 83.3%, для трижды-негативного 44.4% (р=0.05). У всех пациентов, имеющих люминальный-В (HER2-положительный) и HER2-положительный подтипы контралатеральных опухолей прогрессирование заболевания возникло ранее 10-ти летнего срока наблюдения, а показатель 5-ти летней безрецидивной выживаемости составил 50% для больных с люминальным-В (HER2-положительным) и 100% для больных с HER2-положительным подтипами РМЖ (р=0.056). В виду малочисленности этих категорий больных, можно отметить лишь тенденции, указывающие на явное снижение показателя безрецидивной выживаемости относительно люминального-А и люминального-В (HER2-негативного) подтипов контралатеральной опухоли.
На рисунке 3.6.2. представлены кривые безрецидивной выживаемости больных БМРМЖ, имеющих люминальный-В (HER2-негативный) подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли. Итак, показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости у больных, имеющих люминальный-А подтип контралатеральной опухоли равнялся 75%, люминальный-В (HER2-негативный) подтип равнялся 66.7%, трижды-негативный подтип составил лишь 25% (р=0.0635).
На рисунке 3.6.3 представлены кривые безрецидивной выживаемости больных БМРМЖ, имеющих HER2-положительный подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли. В данной категории в качестве контралатеральных развились опухоли люминального-А и одноименного, HER2-положительного подтипов. Как при люминальном-А, так и при HER2-положительном подтипах контралатеральных метахронных опухолей в 100% случаев прогрессирование заболевания возникло ранее 10-ти лет наблюдения, 5-ти летняя безрецидивная выживаемость для больных этой группы так же равнялась 0%. Тенденции различия в безрецидивной выживаемости между пациентами с люминальным-А и HER2-положительным подтипами контралатеральной опухоли для данной категории больных так же отсутствуют (р=1.0).
На рисунке 3.6.4 представлены кривые безрецидивной выживаемости больных БМРМЖ, имеющих трижды-негативный подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли. В данной категории в качестве контралатеральных развились опухоли люминального-А, люминального-В (HER2-негативного) и одноименного, трижды-негативного подтипов. Во всех случаях прогрессирование заболевания возникло ранее 10-ти летнего срока наблюдения, а 5-ти летняя безрецидивная выживаемость составила 20% у больных с люминальным-А и 22% у больных с трижды-негативным подтипами метахронного РМЖ. Единственная больная с люминальным-В (HER2-негативным) подтипом метахронного РМЖ преодолела этот порог. Тенденции различий в показателе безрецидивной выживаемости, связанные с различием подтипов контралатеральных опухолей отсутствуют (р=0.26).
Рисунок 3.6.4. Безрецидивная выживаемость больных БМРМЖ, имеющих трижды-негативный подтип первичной опухоли в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли (Kaplan-Meier).
На рисунке 3.7.1 представлены кривые общей выживаемости больных БМРМЖ, имеющих люминальный-А подтип первичной опухоли в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли. Наилучшие результаты 10-ти летней общей выживаемости демонстрируют больные, имеющие люминальный-А подтип первичной опухоли, на фоне которого развился также люмилальный-А подтип контралатерального поражения и равняются 96%. Дальнейшее изучение данной группы пациентов показало достоверное снижение данного показателя при люминальногм-В (HER2-негативном) (88.9%) и при трижды-негативном подтипе контралатеральной опухоли (66.7%) (р=0.0118). Для пациентов, имеющих люминальный-В (HER2-положительный) и HER2-положительный подтипы контралатеральных опухолей, в виду малочисленности категории, также можно отметить лишь тенденции, указывающие на явное снижение показателя общей выживаемости относительно люминального-А и люминального-В (HER2-негативного) подтипов контралатеральной опухоли (р=0.074).
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")
