Введение к работе
Актуальность проблемы.
Поле зрения является важнейшей интегральной функцией
зрительного анализатора, ответственной за одновременное
пространственное восприятие картины внешнего мира, определение
которой входит в обязательный минимум функциональных исследований с
целью диагностики, оценки динамики и эффективности лечения
заболевания в офтальмологической, неврологической и
нейрохирургической практике (Авербах М.И., 1949; Богословский А.И., Рославцев А.В., 1962; Миткох Д.И., 1963, 1975; Трой Е.Ж., 1966; Новохатский А.С., 1973; Горбань А.И., 1982; Волков В.В., 2008; Балашевич Л.И., 2009).
Состояние поля зрения является важным показателем при вынесении экспертных решений в практике работы военно-врачебных комиссий (ВВК), врачебно-летных комиссий (ВЛК), медико-социальной экспертизе (МСЭК), а также для оценки степени тяжести процесса и дальнейшего прогноза, кроме того, оценка поля зрения влияет на принятие решения по оценке профессиональной пригодности при выборе некоторых гражданских и военных специальностей (Вишневский Н.А. и др., 1959; Авербах Ф.А., 1962; Серпокрыл Н.В. и др., 1963, 1968; Гончарова Р.П., 1981; Разумовский М.И. и др., 1990; Сухинина Л.Б., 2005; Разумовский М.И., 2009).
Определение группы инвалидности на основании степени ограничения жизнедеятельности и трудоспособности должно основываться на совокупности ряда характеристик, в частности на состоянии остроты и поля зрения. Такая интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора с учетом Международной классификации болезней X пересмотра (1989) позволяет выделить 4 степени тяжести его нарушений: I - малая степень слабовидения; II - средняя; III — высокая; IV - практическая или абсолютная слепота, которые лежат в основе современных экспертных заключений (Астахов Ю.С. и др., 2001; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Егоров Е.А., Басинский С.Н., 2007). Иногда изменения в полях зрения сами по себе приводят больного к инвалидности, даже при достаточно высокой остроте зрения, как например, при двухстороннем сужении или при наличии скотом, расположенных в центральных областях поля зрения (Авербах Ф.А, 1962).
В целях врачебной экспертизы при оценке зрительных функций исследование поля зрения, наряду с визометрией, направлено на выявление случаев симуляции (ложного изображения болезни), аггравации (преувеличения признаков действительно существующей болезни) и диссимуляции (утаивания болезни или отдельных ее признаков), что часто связано с целью извлечения каких-либо выгод.
Существующие методы исследования поля зрения субъективны, т.е. основаны на ответах испытуемого. Необходимо использование более точных, объективных методов исследования поля зрения, так как
2 субъективные исследования нередко снижают качество информации, а иногда вообще исключается возможность провести это исследование, как, например, у детей или в случае затрудненного контакта с пациентом. Также, субъективные методы не позволяют выявить случаи симуляции, диссимуляции и аггравации (Новохатский А.С., 1973).
В настоящее время статическая автоматическая периметрия (САП) уже более 30 лет является «золотым стандартом» и используется для выявления и мониторинга заболеваний, сопровождающихся изменениями в поле зрения. Однако, например, при глаукоме, определить изменения в поле зрения с помощью этого метода возможно только в случае, когда, по крайней мере, от 12% до 63% ганглиозных клеток сетчатки потеряны (Quigley Н.А. et al., 1989; Quigley Н.А., 1999; Harwerth R.S. et al., 2002; Kerrigan-Baumrind L.A. et al., 2002), а по последним данным от 40% до 50% (Harwerth R.S., Quigley H.A., 2006). Также в последних работах указывается на недостаточную чувствительность и специфичность статической автоматической периметрии (Heijl A. et al., 1989; Bengtsson В., Heijl A. et al., 1998; Arters P.H. et al., 2002, 2005).
В связи с этим, различными авторами были предложены методы для объективной оценки поля зрения, которые не зависят от ответов испытуемого, а, с другой стороны, некоторые из них повышают специфичность и диагностическую значимость исследования благодаря возможности более ранней диагностики заболеваний, приводящих к изменениям в полях зрения.
Для объективной оценки поля зрения используют различные методы исследования - от самых простых до высокоточных, реализуемых с помощью современных технических средств. К ним относятся: периметрия по реакции остановки альфа-ритма (Kluyskens J., Titeca J., 1953; Kluyskens J. et al., 1958; Миткох Д.И. с соавт., 1963, 1965), пупилломоторная периметрия (Harms, 1951-1956; Шахнович А.Р., Шахнович В.Р., 1964; Hong S. et al. 2001), позитронно-эмиссионная томография (Kiyosawa М. et al., 1986), функциональная магнитно-резонансная томография (Miki A. et al., 1996), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), в том числе стандартные ЗВП на вспышку и паттерн ЗВП (Bradnam M.S. et al., 1996), векторный анализ ЗВП (Oguchi Y., Toyoda M., 1981), топографический анализ ЗВП (Lehman D., Skrandies W., 1979).
Однако, в настоящее время ни один из этих методов не применяется повседневно для объективного исследования поля зрения (Betsuin Y. et al., 2001). Это связано с тем, что полученные данные часто имеют большие индивидуальные различия,' не обладают высокой точностью измерений, сопряжены с трудностями обработки результатов и необходимостью наличия сложного и дорогостоящего оборудования.
Н. Baseler с соавторами (Baseler Н. et al., 1994) предложили метод объективного исследования поля зрения с помощью зрительных вызванных потенциалов, основанный на мультифокальной электроретинографии (Sutter Е.Е., 1991). По нашему мнению, он является
наиболее перспективным, но, тем не менее, связан с определенными сложностями, такими как, например, отсутствие единого подхода к методике проведения исследования, высокой индивидуальной вариабельностью амплитуды ЗВП, в связи с чем, локальные дефекты в поле зрения могут быть пропущены (Goldberg I. et al., 2002; Hood D.C. et al., 2003).
Таким образом, существует необходимость исследовать поле зрения с помощью объективного метода, который был бы лишен недостатков, свойственных для применяющихся в настоящее способов исследования.
Цель работы. На базе стандартного электроэнцефалографического оборудования разработать метод объективной оценки состояния поля зрения при помощи мультифокальных зрительных вызванных потенциалов (мфЗВП) в клинической практике и в целях врачебной экспертизы.
Основные задачи исследования:
1. Разработать методику стимуляции, регистрации и обработки
данных для объективной оценки полей зрения при помощи мфЗВП.
-
Определить нормы показателей мфЗВП в различных участках поля зрения человека и установить их связь с кортикальным фактором магнификации, эксцентриситетом, возрастом и полом.
-
Провести апробацию метода при моделировании изменений полей зрения.
-
Определить информативность изменений показателей мфЗВП при заболеваниях, приводящих к изменениям в полях зрения.
-
Провести сравнительный анализ данных мфЗВП с показателями САП (Humphrey Field Analyzer), а также визоконтрастометрии (ВКМ).
-
Выработать показания для проведения исследования и оценить его информативность при применении в клинической практике и экспертных целях.
Научная новизна.
Научная новизна исследования заключается в том, что на основе современных компьютерных технологий, разработана универсальная методика зрительной стимуляции, регистрации и обработки электроэнцефалограммы, которая позволяет повысить диагностическую значимость объективных методов исследования поля зрения и минимизировать погрешности, возникающие вследствие субъективных методов исследования.
Впервые на базе стандартного отечественного
электроэнцефалографического оборудования создан аппаратно-программный комплекс, позволяющий объективно исследовать поля зрения при помощи мфЗВП. Проведен сравнительный анализ данных мфЗВП с показателями САП, а также ВКМ. Разработан метод
моделирования изменений полей зрения. Применен метод контроля фиксации взора испытуемого (пациента).
Практическая значимость работы.
разработан метод стимуляции, регистрации и обработки данных для исследования поля зрения при помощи мфЗВП;
разработанный метод исследования поля зрения при помощи мфЗВП позволяет объективно проводить исследование поля зрения в клинической практике, а также в целях врачебной экспертизы;
- использование стандартного отечественного электроэнцефало
графического оборудования в созданном аппаратно-программном
комплексе позволяет повысить доступность применения метода мфЗВП.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Регистрация мфЗВП может быть применена в качестве объективного метода исследования полей зрения.
-
Величины показателей мфЗВП зависят от топографической локализации стимулируемого участка поля зрения.
-
Результаты объективного исследования полей зрения с помощью мфЗВП связаны с показателями субъективных методов исследования зрительных функций (статической автоматической периметрии и визоконтрастометрии).
-
Объективное исследование полей зрения на основе регистрации мфЗВП может быть успешно применено в клинической и экспертной практике.
Реализация результатов работы.
Материалы исследования используются в диагностической и лечебной работе клиники и внедрены в учебно-педагогический процесс для курсантов, а также слушателей клинической ординатуры и факультета усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Юбилейной научной конференции, посвященной 190-летию кафедры офтальмологии ВМедА (Санкт-Петербург, 2008), II Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2009), IV Всероссийской' научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», (Уфа, 2009), Российской научной конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в военном и гражданском здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2009), Научно-практической конференции молодых ученых на английском языке
5 «Актуальные проблемы офтальмологии» - «Advances in ophthalmology 2009» (Москва, 2009), Научно-практической конференции «III Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2010), Научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации.
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 1 журнальная статья в центральном журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получено решение о выдаче патента на полезную модель, а также 11 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 180 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 83 рисунками, содержит 4 таблицы, список литературы включает 286 библиографических наименований, из которых 214 - зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Зрительные вызванные потенциалы при оценке полей зрения в клинической практике
![Зрительные вызванные корковые потенциалы в диагностике и оценке стабилизации первичной открытоугольной глаукомы [Электронный ресурс]](/i/i/4507/183280.png "Зрительные вызванные корковые потенциалы в диагностике и оценке стабилизации первичной открытоугольной глаукомы [Электронный ресурс] Морозова Наталья Владимировна")
