Введение к работе
Актуальность темы. Осложнения травмы глаз являются причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19-30% случаев (Е.С.Либман, 2003, 2005, 2008; А.М.Южаков, 2003). В лечении посттравматических осложнений в глазу основное значение придаётся хирургическим методам. Повторным хирургическим вмешательствам в разные сроки после ранения подвергается 19,6% травмированных глаз (Л.Т.Архипова, 1992).
Вместе с тем, новые высокотехнологичные методы хирургического лечения посттравматических осложнений могут приводить к возникновению новых патологических процессов, морфопатогенез которых слабо изучен.
Наиболее часто встречаемым посттравматическим осложнением, требующим хирургического вмешательства, является внедрение инородных тел (ИТ) в полость глаза при проникающем ранении – 15-40% случаев из всей совокупности проникающих ранений глаз (В.В.Волков, 1980; В.В.Нероев, 1998; J.B.Jonas, 2000; M.Fonolla-Gil, 2001; Р.А.Гундорова, 2002). Долгое время наиболее распространённым способом удаления ИТ был диасклеральный подход. В последующие годы чаще используется трансвитреальный метод. Удаление осколков сопряжено с рядом травмирующих моментов. Морфогенез осложнений после удаления ИТ в литературе освещён недостаточно.
Вторым распространённым посттравматическим осложнением является травматическая отслойка сетчатки, частота которой в зависимости от типа травмы колеблется от 6,8% до 36,8% (А.И.Кравченко, 1968; Д.С.Лупан, 1968; Gartner,1974, Лепарская Н.Л., 2005). Лечение ТОС преимущественно хирургическое. В процессе лечения, направленного на прилегание отслоенной сетчатки, возникают осложнения, связанные как с отслоечным процессом, так и характером и качеством хирургического вмешательства, которые обостряются после операции и ведут к необратимым изменениям в сетчатой оболочке и потере зрения. Морфогенез этих процессов остаётся до настоящего времени мало понятным.
Следующим частым осложнением травмы глаза является травматическая катаракта – 35,4% случаев из всех последствий травмы (Р.А.Гундорова, А.В.Степанов, 2007). При непосредственной травме хрусталика, требуется немедленное удаление хрусталиковых масс в момент ПХО. По причине же травматической катаракты, развившейся в более поздние сроки, как осложнение травматического процесса, производятся повторные операции. Проблема имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при травматической катаракте носила дискуссионный характер из-за возможных осложнений. В настоящее время клинические исследования показали положительные результаты. Имплантация ИОЛ осуществляется как во время первичной хирургической обработки, так и при экстракции травматической катаракты в поздние сроки. Однако отсутствуют исследования, направленные на изучение патогенеза поздних осложнений в травмированном глазу после имплантации ИОЛ.
Особое влияние на течение раневого процесса оказывает хроническое посттравматическое воспаление, выявляемое в 14-28% случаев всей травмы глаз (Р.А.Гундорова с соавт. 1992, 1997; Л.Е.Федорищева, 1993; И.М.Логай, 1996). В патогенезе этого процесса в течение последних лет рассматривалась роль иммунных механизмов (Н.С.Зайцева, 1982; О.С.Слепова, 1991; Е.И.Волик, 1992; Р.А.Гундорова, П.В.Макаров, 1995; Т.В.Терехова, 1996). Роль повторной травмы рассматривают, как фактор, усиливающий процессы органной сенсибилизации, способствующий активизации посттравматического воспаления. Частые обострения посттравматического воспалительного процесса, совпадающие с перенесенной ОРВИ, делают необходимым изучение роли инфекции в обострении иммунопатологических механизмов посттравматического воспаления.
Всё вышеизложенное свидетельствует, что в гибели глаз после травмы имеет значение комплекс патогенетических факторов, определяющих осложнения, связанные с повторной хирургической травмой. Исследование морфогенеза этих осложнений возможно главным образом при помощи гистологических методов на энуклеированных глазах.
Цель исследования
Выявить особенности морфопатогенеза осложнений, развивающихся в травмированных глазах, подвергшихся повторному хирургическому лечению, и изучить роль вирусной инфекции в генезе посттравматического воспаления.
Задачи исследования
-
Провести клинико-морфологический анализ патологического процесса, развивающегося в глазу с проникающим ранением, сопровождавшимся внедрением ИТ после различных методов их удаления (диасклерального и трансвитреального) в ранние и поздние сроки после операции.
-
Исследовать морфогенез осложнений, после интравитреальной хирургии травматической отслойки сетчатки – витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.
-
Изучить гистологические особенности процессов, развивающихся после экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ при длительном нахождении её в травмированном глазу.
-
Определить роль вирусной инфекции в индукции посттравматического аутоиммунного воспаления после перенесённого ОРВИ на основе иммуногистохимического исследования экспрессии вирусных антигенов группы Герпеса.
-
Оценить основные причины, вызывающие гибель глаза, на основе выявленных морфопатогенетических изменений.
Научная новизна
-
Впервые определён морфопатогенез изменений в травмированном глазу, связанный с методами удаления внутриглазных инородных тел: а) формирование фиброзных конгломератов, связанных с диасклеральным методом, где повреждение склеры и хориоидеи является фактором риска избыточного разрастания рубцовой ткани, способствующего деформации глазного яблока и развитию его субатрофии; б) возникновение прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с тракционной отслойкой сетчатки после микроповреждений, связанных с трансвитреальным методом удаления ИТ.
-
Установлен основной комплекс патоморфологических процессов, связанных с тампонадой силиконовым маслом при длительном его пребывании в полости стекловидного тела после витреоретинальной хирургии по поводу травматической отслойки сетчатки: формирование эпиретинальных мембран с прогрессирующей дистрофией нейронального компонента сетчатки при её пропитывании силиконовым маслом.
-
Показаны особенности тканевой реакции вокруг ИОЛ при длительном её пребывании после экстракции травматической катаракты в условиях посттравматического воспаления – разрастание фиброзной ткани вокруг ИОЛ в виде плотного кольца.
-
Впервые на основании иммунногистохимического исследования установлен факт активной экспрессии и персистенции вирусов группы герпеса – Эпштейн-Барра, в тканях глаза с аутоиммунным посттравматическим воспалением, что свидетельствует о роли вирусной инфекции в активации аутоиммунного травматического воспаления.
-
Впервые морфологически обоснована необходимость, рационального подхода к хирургическим вмешательствам с учётом патогенеза выявленных осложнений.
Практическая значимость
-
На основании изученного материала определены основные морфопатогенетические факторы, способствующие гибели глаза, подвергшегося повторным оперативным вмешательствам.
-
Основными факторами, приводящими к субатрофии после диасклерального метода удаления ИТ, являются процессы рубцевания в результате повторного хирургического вмешательства. Поэтому метод трансвитреального удаления ИТ является более предпочтительным. В то же время и этот метод отличается такими осложнениями, как ПВР с тракционной отслойкой сетчатки, лечение которой является более перспективным, чем лечение субатрофии.
-
Исследование морфогенеза после витреоретинальной хирургии с тампонадой сетчатки силиконовым маслом (СМ) показало развитие деструктивных процессов в сетчатке с гибелью её нейронов вследствие пропитывания её ткани СМ при длительном его пребывании. Это обосновывает необходимость удаления СМ и замены его другим тампонирующим материалом.
-
Формирование мощного фиброзного чехла вокруг ИОЛ связано с фактором риска развития интраокулярного воспаления, закономерно наблюдаемого после проникающей травмы глаза, что делает целесообразным включение в лечебный процесс длительной противовоспалительной терапии после имплантации ИОЛ.
-
Индукция аутоиммунного воспаления после травмы на фоне ОРВИ определяет необходимость включения противовирусных препаратов для профилактики симпатической офтальмии и делает необходимым дальнейшее изучение данного патологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Морфологически, в глазах после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела (ВГИТ) определены выраженные процессы рубцевания на месте операционного разреза с последующим исходом в субатрофию. При трансвитреальном удалении ВГИТ обнаружены повреждения сетчатки с развитием ПВР. Выявлено преимущество трансвитреального метода.
-
При длительном пребывании силиконового масла в полости глаза определён комплекс морфологических изменений, ведущих глаз к гибели. Выявлена необходимость удаления СМ в сроки до 6 месяцев.
-
Имплантация интраокулярной линзы после удаления травматической катаракты приводит к формированию фиброзного чехла вокруг линзы, обусловленного посттравматическим воспалением.
-
Персистенция герпетической вирусной инфекции в тканях глаза является фактором риска обострения аутоиммунного воспалительного процесса.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» (27 ноября 2009 г., Москва); VI международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (30 ноября 2010 г., Москва); Юбилейной конференции «Восток-Запад» (7 июня 2012 г., Уфа); X Всероссийской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2012» (21 июня 2012 г., Москва); VII международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (26 ноября 2012 г., Москва); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (23 октября 2013г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практической значимости и списка литературы. Список литературы включает 235 источников, из которых 133 отечественных и 102 иностранных работ. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 8 таблицами.
