Введение к работе
Актуальность темы.
Охрана зрения детей является одной из важных задач здравоохранения. Результаты исследований зрительного анализатора детей указывают на уникальную его роль в развитии человека (Неровнова-Котова Л.А., Подгорная А.Д., 1994; Сидоренко Е.И., 2006, 2009, 2010; Нефедовская Л.В., 2008).
Особого внимания офтальмологов заслуживают заболевания глаз у детей, ведущие к слепоте и слабовидению, которые впоследствии могут ограничивать их профессиональную пригодность. Так, основными причинами понижения зрения у детей, приводящими к амблиопии, являются аметропии и косоглазие (Либман Е.С, 1994, 2005, 2008; Аветисов С.Э, Кащенко Т.П., Шамшинова A.M., 2005). Розенблюм Ю.З. с соа.вт., (2005) отмечают, что на долю аметропии и косоглазия приходится до 90% всех случаев ухудшения зрения в детском возрасте.
По данным А.Н. Медведева с соавт. (1977) среди слабовидящих детей основной контингент составляют дети с аномалиями рефракции (до 78,8%). Гиперметропическая рефракция определяется в 41-64% случаев среди всех аметропии у детей (Хафедх-Бубакер Б.А., Сердюченко В.И., 1998, Сергиенко Н.М., 2000). По данным исследований Роземблюма Ю.З. (1993, 2007) гиперметропическая рефракция у детей, в зависимости от степени ее развития, компенсируется в детском возрасте или приводит к астенопии, рефракционной амблиопии, с последующим нарушением бинокулярного зрения.
От 25 до 95% людей, имеющих гиперметропическую рефракцию, страдают амблиопией и расстройствами бинокулярных функций (Ивашина А.И., Шевченко А.В., 1995, Игнатьев С.Г., 19S>3, Коломиец В.А., 1996, Михальченко Н.Н., 1995, Старков Г.Л., 1984).
Установлено, что гиперметропия высокой и средней степени, гиперметропический астигматизм ведут к функциональной незрелости зрительного анализатора (Антонова Е.Г., Митронина М.Л., 2000). Как известно, гиперметропия, осложненная анизометропией, часто влечет за собой амблиопию худшего глаза, косоглазие, монокулярное зрение (Ю.З. Роземблюм, 2007).
Формирование бинокулярного зрения у детей играет важную роль в физическом, интеллектуальном и нервно-психическом развитии ребенка. Бинокулярное зрение объединяет в себе моторную и сенсорную системы обоих глаз, обеспечивая одновременное направление зрительных осей на объект фиксации, проекцию зрительных изображений на сетчатки глаз и их слияние в единый зрительный образ. Бинокулярное зрение усиливает воспринимаемую яркость объекта и позволяет более точно оценивать пространственное измерение, объемность предметов и степень их абсолютной и относительной отдаленности. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения.
Бинокулярная зрительная система у ребенка развивается до 14 - 18 лет. На ее формирование влияет множество факторов: рефракция, зрительная нагрузка, работа мышечного аппарата глаза, сопутствующие заболевания глаза или организма, нервные заболевания, рост костей черепа и, в первую очередь, орбит глаза (Сидоренко Е.И., 2007, 2009).
Одной из лидирующих и наиболее частых причин, приводящих к расстройству бинокулярного зрения, являются аметропии, особенно -анизометропии. При высокой степени анизометропии невозможно слияние несоразмерных ретинальных изображений глаз в единый зрительный образ. Это приводит к появлению функциональной скотомы, блокирующей формирование зрительного изображения худшего по зрительным функциям глаза. Защитная реакция центральной нервной системы, направленная на устранение мозгового дискомфорта, проявляется блокировкой зрительного воспроизведения изображения худшим глазом, что приводит к угасанию его зрительных функций. В последующем сниженные зрительные функции приводят к развитию амблиопии, ведущей к развитию косоглазия и расстройству бинокулярного зрения.
Очковая и контактная коррекция зрения не всегда позволяют успешно устранять анизометронию, что способствует развитию амблиопии, косоглазия, нарушению бинокулярного зрения. Консервативное лечение этих осложнений бывает малоэффективно, так как не всегда может устранять главную причину нарушения бинокулярного зрения - анизометропию.
Достижения рефракционной хирургии, ее техническое оснащение сегодня
позволяют успешно решать самые сложные задачи устранения аномалий
рефракции. Несмотря на успехи хирургической рефракционной хирургии, ее
использование у детей резко ограничено, требует детального изучения каждого
случая анизометропии и индивидуального подхода к каждому пациенту.
Устранение высоких степеней анизометропии необходимо было бы проводить
как можно в более раннем возрасте, в период формирования бинокулярного
полноценного зрения, Поэтому основной целью рефракционной хирургии у
детей должно быть создание оптимальных условий для формирования
бинокулярного зрения, т.е. не столько устранение аметропии, сколько
достижение оптимальной коррекции анизометропии. Продолжающееся
анатомическое и функциональное развитие глаза ребенка требует более
детального исследования органа зрения и принятия обоснованного решения о
необходимости рефракционной хирургической коррекции или ее
нецелесообразности. Малоизученные вопросы рефракционной хирургии в
детской офтальмологии, в частности, касающиеся устранения
гиперметропической анизометропии, стали целью нашей работы. Таким образом, разработка оптимальной методики коррекции гиперметропической анизометропии у детей является актуальной проблемой детской офтальмологии, решение которой позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с анизометропической гиперметропической рефракцией.
Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения гиперметропической анизометропии у детей с помощью изучения гольмиевого лазера «ОКО-1» с длинной волны 2,12 мкм.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность и безопасность лазерной термокератопластики (ЛТК). Проследить операционные, ранние и поздние послеоперационные осложнения.
-
Проанализировать характер изменения рефракции глаза после ЛТК в ближайшие и отдаленные сроки.
3.Сравнить динамику остроты зрения после терапевтического и хирургического
лечения гиперметропической анизометропии у детей.
4. Оценить динамику бинокулярного зрения у детей с гиперметропической
анизометропией после её хирургического и терапевтического лечения.
5.Изучить влияние ЛТК на конфигурацию угла передней камеры и
гидродинамику глаза.
6.Определить степень повреждения эндотелиального слоя роговицы после
проведения ЛТК.
Научная новизна.
-
Впервые апробирован в клинике метод комплексного лечения гиперметропической анизометропии у детей с помощью лазера «ОКО-]» с длиной волны 2,12 мкм.
-
Доказана безопасность ЛТК при гиперметропической анизометропии у детей. Потеря эндотелиальных клеток после ЛТК незначительная (5,6%), что позволяет рекомендовать её к широкому использованию.
-
Устранение гиперметропической анизометропии с помощью лазерной термокератопластики способствует формированию бинокулярного зрения и позволяет повысить остроту зрения.
Практическая значимость.
Разработан новый эффективный метод хирургического лечения детей с гиперметропической анизометропией. Предложенная методика позволяет устранить анизометропию, создать условия для развития полноценного бинокулярного зрения у детей.
Определены медицинские и социальные показания к проведению лазерной термокератопластики у детей и подростков с высокой степенью гиперметропической анизометропии.
Показана целесообразность комплексного метода лечения (хирургического и консервативного) гиперметропической анизометропии у детей, которая значительно эффективнее существующих традиционных консервативных методов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Анизометропия средних и высоких степеней, не корригируемая очками и контактными линзами, препятствующая развитию полноценного бинокулярного зрения, требует хирургической коррекции.
-
Основная цель хирургической коррекции анизометропии у детей - это достижение максимально приближенной друг к другу рефракции обоих глаз.
-
Устранение анизометропии, как основной причины зрительных расстройств, способствует формированию бинокулярного зрения и предупреждает развитие амблиопии.
-
Лазерная термокератопластика на приборе «ОКО-1» является эффективным и безопасным способом устранения гиперметропической анизометропии. ЛТК должна проводиться только по медицинским показаниям у детей с индивидуальным подходом к оценке каждого клинического случая.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику в 7-м и 12-м отделениях Морозовской детской клинической больницы. Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, используются при проведении циклов усовершенствования врачей на факультете усовершенствования и факультете повышения квалификации Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были представлены на совместном заседании кафедры офтальмологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова и сотрудников Морозовской детской клинической больницы, Республиканской детской клинической больницы. Основные положения работы доложены на научных конференциях в Уфе, Одессе, .Алуште, Москве.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК. Две работы опубликованы за рубежом.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 175 страницах машинописного текста. Содержит введение и обзор литературы, описания материала и методов исследования, результаты собственных исследований, а так же их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и список литературы. Библиографический указатель включает 206 источников, в том числе 125 отечественных и 81 иностранных. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 2 схемами и 8 таблицами.
![Закрытые повреждения глазного яблока у детей, вызванные ударом пластмассовой пульки (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4254/205248.png "Закрытые повреждения глазного яблока у детей, вызванные ударом пластмассовой пульки (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бен Туркия Рафаа Бен Аллала")