Введение к работе
Лктуатьность темы. В последние годы эндокринную офтальмопатию рассматривают как многофакторнос заболевание, которое развивается на фоне поражения щитовидной железы и проявляется изменениями органа зрения и мягких тканей орбиты [Бровкина А Ф , 2004] В то же время во всем мире отмечен рост заболеваемости диффузным токсическим зобом, в 40-60% случаев которого развивается эндокринная офтальмопатия [Hatton М Р, 2002] По данным литературы, частота развития эндокринной офтальмопатии на фоне гиперфункции щитовидной железы составляет 73-93%, на фоне гипотиреоза - в 4-8,1% случаев В 3-20% случаев эндокринную офтальмопатию диагностируют на фоне эутиреоза [Бровкина АФ, 2001, Толстухина ТЛ, 2003, Clauser L , 2001, Kendall-Taylor Р , 1998, Prummel М F , 2003]
Сроки появления эндокринной офтальмопатии и диффузного токсического зоба, по данным литературы, крайне разноречивы Полагают, что эндокринная офтальмопатия может развиваться одновременно с гипертиреозом у 40-46% больных Наряду с этим указывают на возможность появления эндокринной офтальмопатии как до развития клинических признаков диффузного токсического зоба, так и после у 23-40% больных эндокринной офтальмопатией [Пантелеева О Г, 2006, Burch Н В , 1993, Wiersinga W М , 1988] Следует отметить, что два последних автора [Burch Н В , 1993, Wiersinga W М , 1988] указывают на возможность появление эндокринной офтальмопатии как за 60 месяцев до появления клинических признаков диффузного токсического зоба, так и посте Эти данные крайне важны при оценке клинических симптомов офтальмологами и выработке тактики ведения больных
По данным D Noth, эндокринную офтальмопатию диагностируют одновременно с ДТЗ у 70% больных, в 14% случаев правильный диагноз ставят только через год, у 13% больных - через 2 года и только в 3% случаев фиксируют манифестацию орбитального поражения за год до проявления симптомов диффузного токсического зоба [Noth D , 2001] Наряду с эгам, имеются сведения, что первые клинические симптомы эндокринной офтальмопатии развиваются, в среднем, через 2,5 года после поражения щитовидной жепезы, причем негативное в шяние лечения гиперфункции щитовидной железы на манифестацию эндокринной офтальмопатии отмечают у 50-60% больных диффузным токсическим зобом [Lazarus JH, 1998] Согласно данным G В Bartley, эндокринную офтальмопатию диагностируют более чем за 6 месяцев до появления признаков диффузного токсического зоба только в 3,7% случаев, за полгода - у 18,5% больных
Одновременное развитие эндокринной офтальмопатии и диффузного токсического зоба отмечено у 20,3% случаев, появление первых симптомов эндокринной офтальмопатии чаще всего (57,4%) наблюдали через 6 месяцев и более после манифестации тиреотоксикоза [Bartley G В , ] 996]
Больные эндокринной офтальмопатией обращаются в специализированные центры, в среднем, спустя 16 месяцев, от момента появления первых признаков поражения глаз А во Франции и Греции этот период превышает 24 месяца [Prummel М F, 2003] Эндокринная офтальмопатия - заболевание, как правило, билатеральное, но W М Wiersmga с соавт наблюдали монолагеральную форму эндокринной офтальмопатии у 14% больных С момента поражения щитовидной железы одностороннее поражение орбит развивается раньше, чем билатеральная эндокринная офтальмопагия [Wiersmga W М, 1989]
Нарушенная функция щитовидной железы, как повышенная, так и угнетенная, оказывает влияние на клиническое течение эндокринной офтальмопатии, активируя ее проявления [Bartalena L, 2002, Kim J М , 2004] А частота обострения диффузного токсического зоба не зависит от стадии отечного экзофтальма [Павлова Т Л , 2005]
Следует отметить, что ранняя диагностика и лечение гипертиреоза определяют исход заболевания, поскольку эндокринная офтальмопатия протекает в более легкой форме у больных с нормализованной тиреоидной функцией Продолжающаяся повышенная активность щитовидной железы и ассоциированные аутоиммунные реакции оказывают негативный эффект на течение эндокринной офтальмопатии Коррекция гипотиреоза также уменьшает риск прогрессирования эндокринной офтальмопатии [Bartalena L, 2002]
Немаловажное значение имеет способ коррекции тиреоидной функции Имеются данные, указывающие на тот факт, что при монотерапии диффузного токсического зоба радиоактивным йодом эндокринная офтальмопатия развивается гораздо чаще, чем при комбинированной терапии с глюкокортикоидами [Bartalena L , 1998, Teissier М Р , 2004]
Частота заболевания эндокринной офтальмопатии не зависит ни от расовых и национальных различий, не имеет сезонных предрасположении [Faciam J, 2000, Joffe В , 2000] И тем не менее L Clauser с соавт отметил более частую заболеваемость эндокринной офтальмопатии среди европейцев (в 6 раз), чем у представителей азиатских народностей [Clauser L , 2001]
Болезнь поражает лиц трудоспособного возраста, значительно ухудшая качество жизни, и развивается чаще в 35-59 лет [Бровкина А Ф , 2000, 2003, Fung S , 2003, Ludgate М , 2004, Park J J , 2004] Возраст моложе 30 лет и старше 50 лет относят к факторам
риска прогрессирования эндокринной офтальмопатии [Фаттахова Е К ,2006, Kendier D L ,1993, Perros Р , 1993] У лиц старше 50-60 лет гораздо чаще встречаются агрессивные формы течения эндокринной офтальмопатии
Женщины страдают чаще мужчин в 2,1-3,3 раз [Burch НВ, 1993, Noth D, 2001, Teshome Т, 2001], а тяжелые формы заболевания у женщин встречаются в 4-8 раз чаще, чем у мужчин [Kazim М ,2002, Wiersinga W М, 2002] Имеются сведения о превалировании тяжелого течения эндокринной офтальмопатии у мужчин [Фаттахова ЕК,2004, Kendall-Taylor Р, 1998] ALG Looi с соавторами относит мужской пол и некомпенсированный гипертиреоз к факторам риска развития агрессивных форм эндокринной офтальмопатии, требующих хирургического пособия [Lazarus J Н , 1998]
В постедние годы отмечен рост заботеваемости эндокринной офтальмопатии среди детей [Kubo Т,2005, Wiersinga W М , 2004] Так, эндокринная офтальмопатия развивается у 33-62,7% больных ювенильным диффузным токсическим зобом [Chan W, 2002, Krassas G Е , 2005], причем возраст каждого третьего больного не превышает 10 лет [Krassas G Е , 2005] У детей эндокринная офтальмопатия проявляется ретракцией век, отеком век, небольшим экзофтальмом, конъюнктивальным отеком, точечными поверхностными эрозиями роговицы, но ни в одном случае не наблюдали симптомов оптической нейропатии [Chan W , 2002]
Во многих пубчикациях нашло подтверждение негативного влияния курения на течение эндокринной офтальмопатии Исследования показали, что объем мягких тканей орбиты при эндокринной офтальмопатии на томограммах коррелируется с длительностью курения, количеством выкуренных сигарет в день [Szucs-Farkas Z, 2005] Курение значительно уменьшает эффект пюкокортикоидной терапии и наружного облучения орбит при эндокринной офтальмопатии [Bartalena L ,1998, Mann К ,1999] Считается, что помимо прямого токсического действия, гипоксия, развивающаяся в результате курения, приводит к усиленной выработке фибробтастами цитокинов [Teissier М Р , 2004]
Стойкая мучительная диплопия, низкая острота зрения, экзофтальм в значительной степени ухудшают качество жизни больных эндокринной офтальмопатией По данным литературы, чувство уверенности в себе снижено у 71% больных эндокринной офтальмопатией, а 40% пациентов считают себя социально изолированными [Bartley G В ,1996, Perros Р , 1993, Terwee С , 1998]
Спонтанная регрессия клинических признаков эндокринной офтальмопатии на фоне коррекции функции щитовидной железы наблюдается в 47-64% случаев [Noth D, 2001, Perros Р.1998, Yassur 1, 2003] В лечении нуждаются от 3% до 35% больных [Badelon 1,2004, Bartalena L , 1997, Cawood T , 2004, Ludgate M , 2004]
Несмотря на то, что клинические признаки эндокринной офтальмопатии описаны Graves R более 150 лет назад, единой классификации этого забопевания не существует до сих пор За эти годы предложено несколько классификаций, среди которых более широко известны NOSPECS (Werner S, 1969, Donaldson, 1973), RELIEF (Van Dyk H, 1981), LEMO (Boergen К ), шкала клинической активности (Clinical Activity Score) [Boergen К P, 1991, Mounts MP, 1989, Van Dyk HJ, 1981] Однако каждая из этих классификаций имеет свои недостатки недостаточно охвачены весь спектр клинических признаков эндокринной офтальмопатии, степень активности и компенсации этого заболевания
В России используеіся классификация Бровкиной А Ф с соавторами [Бровкина А Ф , 1983], согласно которой различают три клинические формы ЭОП тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию Для количественной оценки клинического течения и стадии эндокринной офтальмопатии выделено 14 классов, каждый из которых отражает субъективное и объективное состояние пациента Внутри класса возможно проведение балльной оценки от 0 до 4 [Бровкина А Ф, 2004], что позволяет провести объективную оценку динамики заболевания
Описанные в литературе признаки начальных форм эндокринной офтальмопатии соответствуют картине тиреотоксического экзофтальма К ним относятся «стеклянный» блеск глаз, ретракция верхнего века, и, соответственно, увеличение ширины глазной щели, тремор закрытых век, редкое мигание и пристальный взгляд При движении глаза книзу появляется отставание верхнего века (симптом Грефе) Экзофтальм не превышает 2-3 мм Подвижность глаза в полном объеме, но может быть ослабление конвергенции Роговица и глазное дно остаются интактными На фоне коррекции тиреотоксикоза данные симптомы исчезают [Бровкина А Ф, 2000, Ramschak-Schwarzer S, 2001] Результаты инструментальных исследований (ультразвуковой эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), по данным литературы, свидетельствуют об увеличении в объеме мягких тканей орбиты у больных эндокринной офтальмопатией, но отсутствуют данные о состоянии экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки при гиреотоксическом экзофтальме [Бровкина АФ, 2004, Вальский ВВ, 1998, Кружкова ГВ, 1998, Пантелеева ОГ, 2004, Birchall D, 1996, Boncoeur MP, 2004, Dayan CM, 2007, Enzmann D, 1976, Giacom J A, 2002, Goodall К L, 1995, Kahaly GJ, 2001,2004, Marino M , 2000, Nishida Y ,2002]
Таким образом, несмотря на столетнюю историю учения об эндокринной офтальмопатии, в литературе практически отсутствуют сведения о клинической и инструментальной диагностике ранних форм ее проявлений Имеются только описания
симптомов заболевания в поздние сроки, когда присутствуют органические признаки мягких тканей орбиты Отсутствует алгоритм обстедования больных с ранними признаками эндокринной офтальмопатии Решению указанных проблем и посвящено настоящее исследование
Петю исследования, явилось опредетение клинических признаков ранних форм эндокринной офтальмопатии с целью прогнозирования течения заболевания
Задачи исследования
1 Определить частоту тирео токсического экзофтальма в группе больных эндокринной офтальмопатией, направляемых на консультацию к офтальмологу
2 Выявить оптимальные комбинации клинических признаков различных форм
эндокринной офтальмопатии в начальной стадии развития
3 Определить факторы риска развития отечного экзофтальма
4 Определить совокупность клинических признаков, влияющих на прогноз
первично развившегося отечного экзофтальма и отечного экзофтальма,
возникающего на фоне тиреотоксического
Научная новизна потученных результатов. Уточнены ранние клинические симптомы в зависимости от возраста и функции щитовидной железы Основываясь на результатах обследования значительной группы больных, выявлены признаки стационарного тиреотоксического экзофтальма и перехода тиреотоксического в отечный экзофтальм Проведен анализ клинической картины отечного экзофтальма в зависимости от особенностей начала клинических проявлений Клиническими методами исследования и компьютерной томографией доказано отсутствие патологических изменений в мягких тканях орбиты у больных тиреотоксическим экзофтальмом Доказана целесообразность ведения таких больных офтальмологом при тесном взаимодействии с эндокринологом
Практическая значимость потученных результатов Определены признаки раннего проявления отечного экзофтальма как одной из форм эндокринной офтальмопатии Показана целесообразность динамического наблюдения больных тиреотоксическим экзофтальмом у офтальмолога Определены сроки начата лечение ботьных тиреотоксическим экзофтальмом
Внедрение основных результатов в практику Алгоритм обследования больных с ранними формами эндокринной офтальмопатии широко применяется в Московской офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения Москвы Результаты исследования опубликованы в научно-практических журналах и сборниках в виде статей и тезисов, доложены в устных докладах на симпозиумах
Основные положения, выносимые на защиту
-
Тиреотоксический экзофтальм следует рассматривать как раннюю форму эндокринной офтальмопатии, он проявтяется рядом клинических признаков, возникающих в результате функциональных нарушений симпатической нервной системы
-
Отечный экзофтальм может развиваться как на фоне тиреотоксического экзофтальма, так и первично Выделены факторы риска развития отечного экзофтальма у больных с тиреотоксическим экзофтальмом
-
Выделены признаки, определяющие прогноз тиреотоксического экзофтальма
-
Определена целесообразность совместного обследования и динамического наблюдения больных, страдающих дисфункцией щитовидной железы, офтальмологом и эндокринологом
Личный вклад соискателя Соискателем лично проведено клиническое обследование 182 больным (364 орбиты) на протяжении 2003-2007гг Все больные наблюдались лично автором каждые 3 месяца Автор принимал личное участие в интерпретации клинических признаков анализир>емых групп больных и при необходимости проводил медикаментозную терапию
Апробация работы Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Материалы диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Место медикаментозной терапии и хирургических вмешательств при эндокринной офтальмопатии» в рамках XIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006г), на международном симпозиуме «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2007)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 сдано в печат Получен 1 патент на изобретение
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций Вибтиографический указатель включает 138 ссылки (в том числе 38 отечественных и 100 зарубежных публикаций) Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 23 рисунками
