Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы.
Патогенетические механизмы формирования, развития и течения близорукости
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследований. 34
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 34
2.2 Методы клинических исследований 34
2.3 Исследование микроциркуляции в ресничном теле 38
2.4 Акустический анализатор ткани 41
2.5 Методика клинической оценки прижизненых биометрических свойств склеры 45
2.6 Методы лечения близорукости 47
2.7 Статистическая обработка результатов 51
ГЛАВА 3 Роль анатомо- оптических и функциональных нарушений в патогенезе близорукости 52
3.1 Закономерности изменения анатомо- оптических показателей у пациентов с близорукостью 52
3.2 Закономерности изменения зрительных функций у пациентов с близорукостью 55
3.3 Исследование гемоциркуляции у пациентов с близорукостью различной степени 59
3.4 Влияние стафилом склеры на механическое напряжение в преэкваториальной области 61
ГЛАВА 4 Результаты сравнительной эффективности различных технологий медикаментозного лечения прогрессирующей близорукости 63
4.1 Исследование микроциркуляции в тканях глазного яблока при использовании комбинированной медикаментозной технологии у пациентов с прогрессирующей близорукостью 64
4.2 Результаты клинического исследования механического напряжения в ргоговице при различных условиях её гидротации у пациентов с близорукостью 66
4.3 Сравнительные клинические исследования эффективности стандартной технологии лечения прогрессирующей близорукости и комбинированной технологии 68
4.4 Зрительные функции у пациентов с прогрессирующей близорукостью, получающие лечение по различным технологиям медикаментозного лечения через 12 месяцев 71
ГЛАВА 5 Эффективность хирургической профилактики прогрессирующей близорукости с учетом расположения стафилом склеры 75
5.1 Отдаленные результаты коллагенопластики в зависимости от расположения стафилом 79
Обсуждение 80
Выводы 86
Практические рекомендации Список литературы 8788
- Методы клинических исследований
- Методика клинической оценки прижизненых биометрических свойств склеры
- Исследование гемоциркуляции у пациентов с близорукостью различной степени
- Результаты клинического исследования механического напряжения в ргоговице при различных условиях её гидротации у пациентов с близорукостью
Методы клинических исследований
Миопия до сегодняшнего дня остается одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии. Частота распространения этой патологии и то место, которое она занимает в структуре инвалидности по зрению, обуславливают огромную социальную значимость этой нозологической единицы (3,4,7,33,77,78,79,129,132,142,146,155,176,182,194,206,218,222).
Частота близорукости в развитых странах мира составляет 19-42%, достигая в некоторых странах Востока 70% (155,199,207,210). По данным Е. С. Либман, среди причин слепоты в России миопия занимает третье место после атрофии зрительного нерва и глаукомы (112,113).
За последние десятилетия появился ряд гипотез и теорий, связывающих происхождение миопии с состоянием аккомодационного аппарата.
Повышенный интерес к аппарату аккомодации объясняется, прежде всего, исключительной важностью этого аппарата в зрительном акте, чрезвычайным физиологическим своеобразием этого точного инструмента настройки зрения на различные расстояния, и, наконец, тем важным значением, которое занимает аккомодация в механизме акта зрения и в патологии зрительной системы.
Мобильность аккомодационного аппарата связана с функциональным состоянием зрительного анализатора в целом. О роли аккомодации в адаптации органа зрения к аметропии говорили давно. Одни авторы считают аккомодацию самостоятельной биологической системой автоматического регулирования, которое обеспечивает четкость расфокусированных изображений на сетчатке при неизменном расстоянии от глаза до фиксируемого объекта; другие называют аккомодацию приспособительной И реакцией органа зрения, которая обеспечивает четкость различения рассматриваемых объектов, находящихся на различных расстояниях от глаза.
Несколько по-новому представляет гипотезу об аккомодации R.A.Shachar. Основное положение его теории: снижение зонулярного напряжения в момент аккомодирования сопровождается одновременным увеличением экваториального диаметра хрусталика, в отличие от общепринятой теории Гельмгольца, согласно которой снижение зонулярного напряжения во время аккомодации происходит с одновременным уменьшением экваториального диаметра хрусталика. Гипотеза Shachar a обоснована математически и имеет соответствующее клиническое воплощение. Автор предлагает хирургический способ коррекции пресбиопии путем увеличения расстояния между цилиарной мышцей и экватором хрусталика, подшивая в область цилиарной мышцы эписклеральное кольцо разного диаметра (от 14,5 до 18 мм). Помимо того, любой метод, базирующийся на увеличении эффективной рабочей дистанции цилиарной мышцы /уменьшение экваториального диаметра хрусталика, укорочение зонулярых отростков, иссечение части цилиарной мышцы или снижение ригидности склеры в области ее/, увеличит амплитуду аккомодации. Эта теория, по мнению автора, может обозначить новые повороты в этиологии глазной гипертензии и первичной открытоугольной глаукомы.
Общепринятым является положение, согласно которому цилиарная мышца расслабляется или сокращается одновременно во всех сегментах. Во время покоя цилиарной мышцы циннова связка натянута. Она связана с одной стороны с цилиарным телом, с другой - с сумкой хрусталика и оказывает на последнюю некоторое давление. В результате этого действия на капсулу хрусталика циннова связка не позволяет ему принимать более выпуклую форму, к которой он стремится вследствие эластичности его волокон. Меридионально расположенные волокна наружной части цилиарной мышцы при своем сокращении подтягивает кпереди заднюю часть цилиарного тела и переднюю часть сосудистой оболочки. При этом расслабляются волокна цинновой связки, уменьшаются силы, натягивающие капсулу хрусталика, и в силу эластичности его волокон он становится более выпуклым; происходят последовательные биомеханические изменения. В процессе аккомодации под действием нейро-регуляторных механизмов увеличивается частота стимулов, передающихся посредством иннервации, сила сокращения цилиарной мышцы возрастает, цилиарная мышца смещается кнутри и кпереди, цилиарный круг - вперед приблизительно на 0,5 мм, хориоидея и задние зонулы растягиваются приблизительно на 0,5 мм. Натяжение передних зонул ослабевает, эластические силы капсулы хрусталика и вискоэластические свойства самого хрусталика способствуют увеличению его сферичности (хрусталик становится более выпуклым), сила линзы увеличивается. Диаметр экватора снижается на 0,4 мм (с 10 - 9,6 мм), передний полюс линзы перемещается кпереди на 0,3 мм, центральный передний радиус кривизны изменяется с 11 до 5,5 мм, задний полюс линзы перемещается кпереди на 0,15 мм, задний центральный радиус кривизны снижается от 5,18 до 5,05 мм, толщина линзы в центре повышается с 0,36 до 0,58 мм. Хрусталик опускается на 0,3 мм, достигая необходимых размеров.
Рефлекторная аккомодация является самым большим по объему и самым важным компонентом аккомодации как в условиях моно-, так и бинокулярного зрения.
Вергентная аккомодация - процесс, регулируемый врожденными неврологическими механизмами, направленный на устранение фузионного несоответствия, т.е. на слияние изображений двух глаз в одно максимально четкое изображение. Это второй главный компонент аккомодационной системы.
Проксимальная аккомодация осуществляется при расположении объекта на близком расстоянии. Она включается при расположении объекта в трех метрах от исследуемого, отсюда и ее название
Методика клинической оценки прижизненых биометрических свойств склеры
Первые два звена сложно взаимодействуют на начальном этапе развития близорукости, причем степень участия каждого из них может быть различной. Третье звено - растяжение склеры под действием нормального ВГД - выступает на первый план в стадии прогрессирующей миопии (7). Однако не исключена возможность формирования миопии начиная с этого (третьего) звена (7,22).
С исследованием рефракции и аккомодации тесно связаны методы прижизненного определения длины оси глазного яблока: расчетные методы, основанные на измерении рефракции хрусталика и общей рефракции глаза; рентгеновский метод Рэштона; ультразвуковой эхографический метод.
Еще в прошлом столетии было впервые выдвинуто представление о том, что развитие миопической рефракции происходит в основном за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием внутриглазного давления (51,147,157,195).
Близорукость считали следствием врожденной слабости склеры, объясняя истончение заднего полюса при высокой миопии растяжением или атрофией первоначально тонкой склеры (219).
Причину возникновения миопии видели во врожденном отсутствии или недостаточном развитии эластических волокон в склере заднего отрезка глаза (171).
Однако, согласно другому мнению, уменьшение и исчезновение таких волокон в склере скорее следствие, а не причина миопии. Была выдвинута гипотеза об эмбриональной задержке уплотнения склеры, в результате которой в постнатальном периоде наблюдается ее повышенная податливость (82). Признание ведущей роли склерального фактора в патогенезе прогрессирующей близорукости поставило перед исследователями вопрос о причинах ослабления склеры (7,182).
Были выдвинуты следующие причины: расстройство трофики и недостаточное кровоснабжение склеры и сосудистой оболочки, особенно в заднем отделе (36, 95, Ю2, 164); воздействие местных воспалительных процессов или общих заболеваний организма (118); наследственно обусловленная неполноценность фибриллогенеза коллагена склеры (45); расстройства обмена (204); дисбаланс формирования ВГД и склеры в эмбриональном периоде, а также нарушение формирования отдельных зон склеры (182), синтез ненормального эластина в миопической склере.
Как известно, склера представляет собой высокомолекулярный биополимер и является разновидностью соединительной ткани (25,28). Склеральная оболочка глаза состоит из клеточных и волокнистых элементов, погруженных в основное вещество, образуемое гликозаминогликанами (ГАГ), углеводами, протеинами и протеинполисахаридными комплексами-протеогликанами и гликопротеидами (9,117,193).
Основной волокнистый элемент склеры, обеспечивающий ее опорную функцию, коллаген- составляет около 70 % сухого веса ткани склеры (9,193).
В настоящее время установлено, что нарушение биомеханического состояния склеры при миопии высокой степени связано с фрагментацией и набуханием коллагеновых волокон, уменьшением их толщины, изменением строения, менее отчетливой фибриллярностью, разволокнением коллагеновых пучков отечной жидкостью (11,187). В работе других авторов методом сканирующей электронной микроскопии продемонстрированы на ультраструктурном уровне разволокнение коллагеновых волокон с уменьшением их величины; появление коллагеновых фибрилл в виде звездочек при миопии высокой степени (185).
По мнению некоторых авторов, структурная неполноценность склеры при миопии связана с дефектным фибриллогенезом, который проявляется в формировании по всему протяжению склеры более тонких, по сравнению с нормой, коллагеновых фибрилл (45,88).
Деструктивные изменения коллагенового каркаса склеры в виде небольших структурных отклонений от нормы, единичных субмикроскопических признаков расщепления фибрилл на субфибриллы выявляются уже при миопии слабой степени (30). На продольных срезах расщепленные фибриллы имеют вид "расчески", на поперечных - "кисточек" и "звездочек". При световой микроскопии каких либо изменений в строении коллагеновых структур при миопии слабой степени не обнаружено. При миопии средней степени обнаруживаются нарушения коллагеновых пучков, их диссоциация и разволокнение (30,88). В дальнейшем наблюдается глубокая дискомплексация элементов склеры с распадом расщепленных субфибрилл и изменением коллагеновых комплексов (30).
Отдельными авторами подчеркивается также важная роль основной цементирующей субстанции в организации коллагеновых структур, метаболических процессах и поддержании механических свойств склеры (9,45,182).
При миопии изменяются также биохимические показатели склеры. Установлено, в частности, изменение количественного содержания кислых мукополисахаридов, связанное с их повышенной экскрецией у лиц с прогрессирующей близорукостью (9,160,161). Было высказано предположение, что обеднение склеры мукополисахаридами служит одной из причин изменения ее реологических свойств (9). Выявлена корреляция между уровнем гексозаминов в различных зонах склеры и реологическими свойствами этих зон (41,45). Однако, изменением упругих характеристик склеры (эластичности) нельзя объяснить растяжение глазного яблока при высокой прогрессирующей близорукости. Высказано предположение, что одним из возможных механизмов необратимого изменения механических свойств склеры является новое биомеханическое свойство миопической склеры, не наблюдающееся на здоровых глазах - способность к накоплению остаточных микродеформаций вследствие периодических избыточных нагрузок (11,24,37,56). К ним относятся колебания офталъмотонуса (суточные, ортоклиностатические, пульсовые, конвергентные, дыхательные, мышечные, при наклоне туловища вперед, во время занятий спортом, в процессе трудовой деятельности) (50,98,123,132, 153,213,223).
Экспериментальные исследования, проведенные отечественными (56) и зарубежными (123,212-215) авторами, показали, что циклические импульсы (колебания) повышенного ВГД способны вызвать необратимую деформацию образцов склеры.
Доплерографические и тонографические исследования, проведенные у детей с прогрессирующей близорукостью, показали, что прогрессирование миопии происходит на фоне снижения кровенаполнения глазного яблока. обусловленного в большинстве случаев дисфункцией вегетативной нервной системы и общей гипотонией, что, вероятно снижает прочностные свойства склеры (34). Авторы предполагают, что повышение продукции внутриглазной жидкости и повышение ВГД при зрительной нагрузке с последующим изменением биомеханических свойств склеры играют решающую роль в прогрессировании близорукости.
Исследование гемоциркуляции у пациентов с близорукостью различной степени
Форма сжатого эллипсоида оказалась характерной для высокой гиперметропии. Шаровидную форму имели глаза со слабой гиперметропией, эмметропией и миопией слабой степени. По мере прогрессирования миопии глаза приобретают форму вытянутого эллипсоида. Аналогичные результаты получили В.П. Можеренков и соавт. с помощью ультразвуковой биометрии (85). Однако полученные Э. С. Аветисовым, Ф. Е. Фридманом и В. Б. Николовым результаты противоречат традиционному мнению о том, что форма эмметропических глаз в абсолютном большинстве случаев шаровидная. При исследовании глаз с эмметропией форма сжатого эллипсоида встречалась в 4 раза чаще, чем шаровидная, а при миопии наблюдались все три формы глаза, причем при слабой миопии также преобладала форма сжатого эллипсоида. Шаровидная форма превалировала при миопии средней степени, в то время как при высокой миопии преобладала форма вытянутого эллипсоида (89). Было высказано предположение, что удлинение глазного яблока при прогрессирующей миопии происходит сначала за счет растяжения экваториальных отделов склеры и только позже в этот процесс вовлекается задний полюс глаза (7). Такой точки зрения придерживается и В. Currin (179).
А. В. Свирин и соавт. методом ультразвукового В-сканирования выявили пять вариантов формы глаз с высокой близорукостью в зависимости от общего растяжения склеры или заднего ее отрезка и появления стафилом: грушевидная; неправильно грушевидная прямоугольная; неправильная с ограниченной стафиломой и сферическая (111). По некоторым данным, у детей с эмметропией, а также с непрогрессирующей близорукостью слабой и средней степени эхографическая картина формы глазного яблока является шаровидной или близкой к таковой без каких-либо деформаций заднего полюса. Однако, при близорукости высокой степени с прогрессирующим течением выявляется эллипсоидная или грушевидная форма глазного яблока с наличием различного рода деформаций и эктазий в области заднего полюса (98).
В недавно опубликованных работах прослеживается взаимозависимость локализации хориоретинальных дистрофий с изменением формы и объема глазного яблока (25,69,113,128).
Другие исследования, проведенные с помощью ультразвукового а/р сканирования, позволили установить, что при прогрессировании близорукости происходит неравномерный рост глаза (32). У 20% детей размеры передне- задней оси превышали размеры поперечного диаметра глаза. Глаз приобретал форму "эллипса" и дистрофические изменения были локализованы преимущественно в центральной зоне (в области макулы и диска зрительного нерва). 15% детей имели глазное яблоко в виде "сплюснутого шара" (величина поперечного диаметра глаза была больше его продольного размера и составила в среднем 27,6±0,18 мм, а длина ПЗО-25,6±0,18 мм). Дистрофические изменения локализовались чаще по периферии глазного дна в виде ПВХРД, а центральная зона была относительно благополучной. У 65% детей, чаще с врожденной близорукостью, глазное яблоко оставалось шаровидной формы. На глазном дне отмечались выраженные изменение как в центральной зоне, так и на периферии.
Было обнаружено, что при миопии, осложненной ПВХРД, в основном отмечается форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида, а для миопии без ПВХРД более характерна форма глазного яблока в виде шара (101). Автор другой работы установил, что при врожденной близорукости до 9,0а превалирует форма глаза в виде сжатого эллипсоида и шара, и только при миопии выше 9,0Д встречается форма вытянутого эллипсоида (148).
Математические расчеты клинико-анатомических элементов глазных яблок у лиц с миопией от 6,0я до 18,0 позволили установить, что наиболее слабым участком склеры является наружная половина экваториального пояса и, особенно, верхне- наружный квадрант (96). При этом автор предполагает, что увеличение глазного яблока при прогрессирующей миопии наступает за счет растяжения всех отделов склеры.
Использование для оценки формы глаза КТ-орбиты позволило получить следующие результаты (32). Соотношение ПЗО/ГД составило: при гиперметропии менее 1,0; при миопии- выше 1,0; а эмметропический глаз оказался, как правило, сферичен- коэффициент ПЗО/ГД был равен 1,0.
Авторы другой работы изучали форму глазного яблока при разных видах рефракции, применяя метод ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии (174). Были вычислены размеры глаза по трем основным осям: переднезадней, экваториально-горизонтальной и экваториально-вертикальной. Глаза при гиперметропии и эмметропии имели одинаковую форму, причем экваториально-горизонтальный диаметр был больше переднезаднего и экваториально-вертикального. Миопические глаза (степень миопии в среднем 6,5Д) были больше гиперметропических, большинство из них имело ту же сжатую сфероэллипсоидную форму что эмметропические и гиперметропические. Авторы пришли к выводу, что при миопии происходит растяжение глазного яблока по всем трем осям и этот процесс сопровождается истончением склеры и хориоидеи.
Результаты клинического исследования механического напряжения в ргоговице при различных условиях её гидротации у пациентов с близорукостью
Для выяснения возможной роли нарушений микрогемодинамики в снижении зрительных функций нами было предпринято прижизненное изучение микроциркуляции в ресничном теле у 32 пациентов с различной величиной близорукости с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии. Из 32 обследованных пациентов 11 (22 глаза) имели низкую близорукость, 9 (18 глаз) - среднюю, а 12 пациентов (24 глаза) - высокую величину. Особое внимание предполагалось уделить гемодинамическим типам микроциркуляции, так как они приближают оценку тканевого кровотока к привычной микроскопической картине по капиллярной перилимбальной сети.
При анализе допплерограмм у пациентов с близорукостью различной величины нами было установлено 3 гемодинамических типа микроциркуляции:
1 - нормоциркуляторный тип. В данном гемодинамическом типе преобладают медленные колебания обычной амплитуды. Вазомоторная активность не снижена. Пульсовые колебания среднеамплитудные.
2 - спастический тип. При этом отмечается снижение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих микрососудов. Амплитуда медленных колебаний и вазомоторная активность компенсаторно увеличены. Пульсовые колебания низкоамплитудные.
3 - застойно-атонический тип. Он проявлялся снижением скорости кровотока на уровне капиллярного и посткапиллярного звена - венул и посткапилляров Амплитуда пульсовых колебаний снижена, так как при застое тока крови активизируются венуло артериолярные эндотелийзависимые реакции, приводящие к спазму приносящих микрососудов. Амплитуда медленных колебаний и вазомоторная активность также снижена. Характерным гемодинамическим типом микроциркуляции у пациентов с низкой величиной близорукости является нормоциркуляторный и наблюдающийся в 81,8% (18 глаз). Спастический тип микроциркуляции наблюдался только в 18,2% случаев (4 глаза) (табл. 15).
Частота гемодинамического типа микроциркуляции у пациентов с различной величиной близорукости Гемодинамический тип микроциркуляции Величина близорукости низкая средняя высокая нормоциркуляторный 81,8% 77,8 % 41,7 % спастический 18,2 % 16,7 % 45,8 % Застойно-атонический - 5,5 % 12,5 % Итого: 100% 100% 100% При средней величине близорукости выявляется также преимущественно нормоциркуляторный 77,8% (14 глаз), спастический в 16,7% (3 глаза) и застойно-атонический тип микроциркуляции в 5,5% (1 глаз).
Характерным гемодинамическим типом микроциркуляции у пациентов с высокой величиной близорукости является спастический (45,8 %) и застойно-атонический (12,5 %).
Таким образом, как показали проведенные исследования, если у пациентов с низкой и средней величиной близорукости преимущественно выделяется нормоциркуляторный тип микроциркуляции, то при высокой величине близорукости, выделяется преимущественно 2 основных гемодинамических типа микроциркуляции: спастический и застойно-атонический. Нарушение микроциркуляции в ресничном теле, выражается в снижении притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих микрососудов. Амплитуда медленных вазомоторных и пульсовых колебаний снижена, так как при застое тока крови активизируется венуло артериолярные эндотелий-зависимые реакции, приводящие к спазму приносящих микрососудов.
Известно, что развитие близорукости вначале происходит за счет растяжения экваториального отдела склеры, и только позже в этот процесс вовлекается задний полюс глаза. Экваториальная область склеры характеризуется наиболее низким содержанием эластиновых волокон, а также пониженным содержанием гликозаминогликанов (ГАГ), что и делает, по-видимому, ее наиболее уязвимой в биомеханическом отношении в случае развития аксиальной близорукости.
Учитывая это обстоятельство в дальнейшем нам представлялось целесообразным изучить влияние стафилом склеры на механическое напряжение в преэкваториальной области.
Биомеханические свойства преэкваториальной области склеры изучены у 17 пациентов (34 глаза) с высокой близорукостью. Наличие стафилом определялось как офтальмоскопией, так и ультразвуковым В-сканированием.
Для данной задачи у всех пациентов исследовали скорость распространения поверхностных волн трансконъюнктивально в 8 зонах преэкваториальной области склеры при сканировании как по оси X, так и оси Y: верхнем, верхне-внутреннем, внутреннем, нижне-внутреннем, нижнем, нижне-наружном, наружном и верхне-наружном квадрантах.
В случаях, когда по данным ультразвукового В-сканирования глазное яблоко имело вытянутую яйцеобразную форму и было растянуто вдоль оси выявлялись максимальные значения скорости распространения акустической поверхностной волны по оси Y во всех сканированных зонах. Это заключение находит отражение в частоте различных видов акустической анизотропии в преэкваториальной области склеры.
Таблица 16 Частота акустической анизотропии в преэкваториальной области склеры у пациентов без стафилом ( % ) Вид анизотропии Зоны сканирования преэкваториального пояса 2 3 4 5 6 7 8 Акустическая изотропия 6,2 1,7 3,2 8,0 1,0 16,1 15,3 9,0 "положительная" анизотропия 6,3 24,0 40,0 3,3 1,0 15,0 6,7 11,0 "отрицательная" анизотропия 87,5 74,3 56,8 88,7 98,0 68,9 78,0 80,0 В случаях обнаружения стафилом максимальные значения скорости распространения акустической поверхностной волны выявлялись по оси Y только в верхне-внутреннем и верхне-наружном квадрантах.
Таким образом, результаты акустической биомеханометрии в различных топографических зонах склеры у пациентов с высокой близорукостью различны. При наличии задних стафилом признаки растяжения склеры наблюдаются только в верхне-внутреннем и верхненаружном квадрантах. При отсутствии стафилом определить направление преимущественного растяжения склеры не удалось.
![Эффективность жпиретинального метода введения ферментного препарата коллализина при пролиферативной диабетической витреоретинопатии [Электронный ресурс]](/i/i/4481/195469.png "Эффективность жпиретинального метода введения ферментного препарата коллализина при пролиферативной диабетической витреоретинопатии [Электронный ресурс] Назаренко Ксения Александровна")