Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние разных способов коррекции аметропии и пресбиопии на зрительные функции (обзор литературы) 16
1.1. Функциональное состояние зрительного анализатора при различных способах коррекции аметропии 16
1.1.1. Данные литературы об основных достоинствах и недостатках очковой коррекции аметропии 16
1.1.2. Особенности зрения при ношении контактных линз 19
1.1.3. Хирургические методы коррекции аметропии 23
1.1.3.1. Кераторефракционные вмешательства 23
1.1.3.2. Лазерные технологии кераторефракционных вмешательств 28
1.1.3.2.1. Особенности зрения после фоторефракционной кератэктомии . 28
1.1.3.2.2. Состояние зрительных функций после лазерного кератомилеза in situ 32
1.1.3.3. Интраокулярная коррекция аметропии 38
1.1.3.3.1. Интраокулярная коррекция миопии 38
1.1.3.3.2. Интраокулярная коррекция гиперметропии 43
1.2. Функциональные исходы различных методов коррекции пресбиопии.. 45
1.2.1. Очковая коррекция пресбиопии 46
1.2.2. Контактная коррекция пресбиопии 46
1.2.3. Хирургические методы коррекции пресбиопии 50
1.2.3.1. Принцип моновидения 50
1.2.3.2. Восстановление естественных механизмов аккомодации 51
1.2.3.3. Лазерные кераторефракционные вмешательства 52
1.2.3.4. Имплантация интраокулярных линз 54
1.2.3.4.1. О функционировании органа зрения при начальной катаракте и при коррекции афакии бифокальными и мультифокальными ИОЛ
1.2.3.4.1.1. Влияние начальной катаракты на зрительные функции 59
1.2.3.4.1.2. Контрастная чувствительность и слепимость после имплантации мультифокальных ИОЛ 61
1.2.3.4.1.3. Возможные причины послеоперационного ухудшения исследуемых функций артифакичного глаза 67
Глава 2. Собственные исследования 78
2.1. Материалы и методы клинического исследования 78
2.1.1. Общая характеристика групп пациентов, включенных в клиническое исследование 78
2.2. Методология исследования 82
2.2.1. Методология оценки результатов выполненных рефракционных операций 86
2.3. Особенности предоперационной подготовки, премедикации и анестезиологического пособия пациентов при рефракционной замене хрусталика на моно- и бифокальную оптику 87
2.4. Усовершенствование хирургической техники рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ 89
2.5. Особенности хирургической техники операции ЛАЗИК 94
Глава 3. Исследование основных оптических характеристик бифокальной иол acrysof restor 101
3.1. Принцип действия бифокальных линз 102
3.2. Конструктивные особенности дифракционно-рефракционной ИОЛ AcrySof ReSTOR. Измерение дифракционной эффективности 104
3.2.1. Оценка функции рассеяния точки для глаза с бифокальной дифракционно-рефракционной ИОЛ 109
3.2.2. Уровень волновых аберраций при прохождении света через оптическую систему глаза с бифокальной линзой 110
3.2.3. Передаточная функция модуляции глаза с бифокальной линзой 117
3.3. Обсуждение результатов исследований конструктивных
особенностей бифокальной ИОЛ со смешанным дифракционно-
рефракционным характером оптики AcrySof ReSTOR 120
Глава 4. Функциональные результаты интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (лазик) коррекции миопии 125
4.1. Острота зрения после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции миопии 125
4.2. Офтальмоэргономические исследования пациентов после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции миопии 131
4.2.1. Острота зрения при снижении контраста изображения и в условиях засвета у пациентов с миопией после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции 132
4.2.2. Контрастная чувствительность пациентов после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции миопии 134
4.3. Результаты анкетирования пациентов с миопией после интраокулярной (моно- и бифокальной) и
лазерной (ЛАЗИК) коррекции 140
4.4. Обсуждение результатов рефракционной ленсэктомии и ЛАЗИК при миопии 144
Глава 5. Функциональные исходы интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (лазик) коррекции гиперметропии 152
5.1. Острота зрения и предсказуемость результатов после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции гиперметропии 152
5.2. Офтальмоэргономические исследования пациентов с гиперметропией после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции 157
5.2.1. Острота зрения при снижении контраста изображения и в условиях засвета у пациентов с гиперметропией после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции 158
5.2.2. Контрастная чувствительность после интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции гиперметропии 159
5.3. Субъективная оценка состояния зрения пациентами с дальнозоркостью, корригированными различными хирургическими способами 163
5.4. Обсуждение результатов рефракционной ленсэктомии и ЛАЗИК при гиперметропии 165
Глава 6. Результаты коррекции пресбиопии бифокальными дифракционно-рефракционными иол ... 171
6.1. Зрительные функции для близи и на средних расстояниях после двусторонней имплантации бифокальной ИОЛ AcrySof RcSTOR 171
6.2. Особенности расчета оптической силы бифокальных линз 175
6.2.1. Оптимизация остроты зрения на средних расстояниях после
имплантации бифокальных ИОЛ AcrySof ReSTOR 177
6.3. Зрительная работоспособность вблизи и ее оценка 182
6.4. Результаты анкетирования пациентов с пресбиопией после двусторонней имплантации бифокальной дифракционно-рефракционной ИОЛ 187
6.5. Обсуждение результатов интраокулярной коррекции пресбиопии бифокальной ИОЛ со смешанным дифракционно-рефракционным характером оптики 189
Глава 7. Осложнения интраокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (лазик) коррекции аметропии 194
7.1. Течение ближайшего послеоперационного периода 194
7.2. Оценка частоты и степени децентрации ИОЛ после интраокулярной моно- и бифокальной коррекции аметропии 199
7.3. Обсуждение результатов 200
Заключение 207
Выводы 225
Практические рекомендации 227
Список литературы 231
Приложение 291
- Функциональное состояние зрительного анализатора при различных способах коррекции аметропии
- Данные литературы об основных достоинствах и недостатках очковой коррекции аметропии
- Особенности предоперационной подготовки, премедикации и анестезиологического пособия пациентов при рефракционной замене хрусталика на моно- и бифокальную оптику
- Конструктивные особенности дифракционно-рефракционной ИОЛ AcrySof ReSTOR. Измерение дифракционной эффективности
Введение к работе
Актуальность. Рефракция глаза претерпевает изменения на протяжении всей жизни человека. С возрастом происходит увеличение частоты и степени выраженности рефракционных нарушений, закономерно порождающее проблему их компенсации. Из разнообразных методов коррекции наибольшее распространение получили очковая, контактная и эксимерлазерная.
Очки являются наиболее распространенным способом нейтрализации слабых и средних степеней аномалий рефракции [7, 8, 42], однако они искажают размер ретинального изображения при коррекции аметропии высоких степеней, не могут устранить выраженную анизометропию и связанную с ней анизеиконию [15,320].
Контактная коррекция во многом лишена этих недостатков, однако сопряжена с риском возникновения инфекционных и аллергических осложнений, а также хронической гипоксии роговичной ткани, ухудшающей ее оптические свойства [35, 328, 416, 455, 382].
Эксимерлазерная хирургия рефракционных нарушений в последние годы получила всеобщее признание и повсеместное распространение [64, 65, 85, 90, 96, 97, 116, 460, 480, 483, 501, 511, 541, 542]. Однако, несмотря на все свои достижения, она оказалась не в состоянии решить проблемы коррекции аметропии высоких степеней. Причины ограниченных возможностей воздействия на роговицу связаны с опасностью развития послеоперационных осложнений при массивной абляции ткани и угрозы развития ятрогенной кератэктазии вследствие истончения роговицы [509, 531, 179].
Лазерные технологии также пока не могут решить проблему коррекции пресбиопии. Попытки создания мультифокального роговичного профиля не получили широкого распространения, так как неизбежно приводят к увеличению уровня аберраций высшего порядка и ухудшению качества зрения [561, 562].
Пресбиопия в определенном возрасте является уделом каждого человека, и ее развитие у пациентов с рефракционными нарушениями (особенно с
гиперметропией) сопровождается не только уменьшением объема аккомодации, но и еще большим ослаблением рефракции, что приводит к частой смене очков и, как следствие, появлению астенопических жалоб от ношения сильных собирающих линз, что создает серьезные препятствия к нормальному труду и жизни пациентов, а в некоторых случаях становится причиной утраты профессиональной пригодности [1, 98,101,102].
Постоянный поиск оптимальных методов хирургической коррекции аномалий рефракции высоких степеней и пресбиопии в последнее время приводит к увеличению интереса исследователей ко второму элементу оптической системы глаза - хрусталику, замена которого искусственным позволяет нейтрализовать любую степень аметропии. Вопрос о безопасности вмешательства, скорости восстановления зрительных функций, стабильности и предсказуемости итогового рефракционного результата представляет большой интерес для рефракционной хирургии.
Привлекательность интраокулярного пути связана и с возможностью коррекции пресбиопии. Новые перспективы открылись с появлением ИОЛ, способных создавать две или более фокальные плоскости на разных расстояниях от задней поверхности линзы. Однако зональные рефракционные муль-тифокальные интраокулярные линзы оказались зрачковозависимыми и весьма чувствительными к децентрации [57, 186, 330, 331, 397, 377, 491, 498], а четко очерченные границы переходных зон усиливали аберрации. Дифракционные ИОЛ, в силу конструктивных особенностей, оказались не так чувствительны к децентрации и в значительно меньшей степени зрачковозависимы [371, 388, 446, 465, 542], однако снижали устойчивость к ослеплению и контрастную чувствительность, особенно в условиях низкой освещенности [451].
Учитывая недостатки существующих типов бифокальных и мультифо-кальных интраокулярных линз, проблема поиска новых моделей с улучшенными оптическими характеристиками представляется чрезвычайно актуальной. В этой связи привлекает внимание ИОЛ со смешанным дифракционно-
рефракционным характером оптики - AcrySof ReSTOR фирмы Алкон (США), призванная достичь определенного компромисса между мультифокальностью и качеством зрения за счет аподизации — новой технологии нанесения фазовой решетки. Закономерно возникает необходимость детальной оценки функциональных исходов имплантации данного типа ИОЛ и определения показаний к операции с учетом возраста, профессии, степени физической и социальной активности, уровня интеллекта пациента.
Накопленные к настоящему времени данные о состоянии сумеречного зрения, слепимости и контрастной чувствительности при разных способах коррекции аметропии, при всей их несомненной ценности, трудно сравнимы из-за различных критериев отбора пациентов, сроков осмотров и перечня использовавшихся методов исследования. Различные методы хирургической коррекции аметропии недостаточно изучены в эргономическом отношении.
Таким образом, на сегодняшний день в офтальмологии сохраняется потребность в оценке достоинств и недостатков существующих методов компенсации рефракционных нарушений, а также поиске новых подходов в решении вопроса коррекции высоких аномалий рефракции и пресбиопии.
Данная работа ставит своей целью обоснование возможности зрительной реабилитации пациентов с аномалиями рефракции и пресбиопией путем имплантации бифокальных интраокулярных линз нового поколения с аподи-зирующей дифракционно-рефракционной оптикой.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Изучить оптические характеристики бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR в части распределения световой энергии в фокальных плоскостях при разной ширине зрачка, модуляционно - передаточной функции (МПФ) для дальнего и ближнего зрения, а также сравнить ее на предмет передачи различных пространственных частот с монофокусной ИОЛ.
Оценить состояние зрительных функций (величину остроты зрения для дали и близи, контрастную чувствительность при различных уровнях освещенности, а также в условиях ослепления) у пациентов с аметропиями, корригированными бифокальной дифракционно-рефракционной ИОЛ и монофокальной ИОЛ.
Провести сравнительную оценку функциональных исходов операции удаления прозрачного хрусталика с имплантацией бифокальной ИОЛ нового поколения и лазерного кератомилеза in situ (ЛАЗИК) у пациентов с аналогичными по виду и степени выраженности аномалиями рефракции.
Определить величину допустимого отклонения от эмметропии, как рефракции цели, позволяющую сохранить условия для эффективного бифокального функционирования.
Оптимизировать технику хирургического вмешательства с целью максимальной реализации возможностей ИОЛ с аподизирующей дифракционно-рефракционной оптикой.
Изучить возможности коррекции гиперметропии высокой степени путем одномоментной имплантации монофокальной и бифокальной дифракционно-рефракционной линз.
Оценить эффективность интраокулярной коррекции пресбиопии бифокальными линзами с аподизирующей дифракционно-рефракционной оптикой.
Определить путем анкетирования субъективное восприятие пациентами результатов выполненных им операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интраокулярная коррекция аметропии высоких степеней с помощью бифокальных аподизирующих дифракционно-рефракционных линз позволяет достичь высокой разрешающей способности при зрении вдаль и вблизи без существенного снижения контрастной чувствительности и устойчивости к ослеплению.
Предложенный нами вариант оптимизации остроты зрения на средних расстояниях (50-70 см) за счет анизокоррекции позволил улучшить разрешающую способность пациентов с бифокальной артифакией на промежуточных дистанциях без существенного снижения уровня стереозрения.
Основные зрительные функции (острота зрения для дали и близи, контрастная чувствительность при различных уровнях освещенности, а также в условиях ослепления) при двусторонней имплантации бифокальных линз нового поколения не уступают аналогичным параметрам при монофокальной артифакии и превышают таковые после эксимерлазерной коррекции аметропии высоких степеней.
Ни один из известных методов хирургической коррекции аметропии у пациентов с пресбиопией, кроме замены хрусталика на бифокальную дифракционно-рефракционную оптику, не позволяет добиться очковой независимости для близи при условии достижения максимально высокой некорре-гированной остроты зрения вдаль.
Хирургическая коррекция пресбиопии путем имплантации бифокальных дифракционно-рефракционных линз обеспечивает нормальный уровень зрительной работоспособности прифизиологическом характере зрительного утомления.
Научная новизна.
Впервые показана возможность адекватной коррекции рефракционных нарушений высоких степеней путем интраокулярной имплантации бифокальных линз со смешанным дифракционно-рефракционным характером оптики.
Продемонстрированы преимущества интраокулярного метода коррекции при устранении высоких аметропии (особенно гиперметропии) по сравнению с кераторефракционными вмешательствами. Получены убедительные данные о том, что качество зрения при бифокальной артифакии превышает таковое после эксимерлазерных вмешательств на роговице.
Впервые предпринято комплексное сравнительное исследование показателей сумеречного зрения, слепимости и контрастной чувствительности в различных условиях освещенности при интраокулярной (моно- и бифокальной) и эксимерлазерной коррекции близорукости и дальнозоркости. Проведена оценка, как их основных достоинств, так и недостатков, установлена зависимость частоты неблагоприятных последствий от степени аметропии. Сравнение данных математического расчета (абсолютных величин) эффективности бифокального функционирования ИОЛ нового поколения с результатами клинического исследования позволило в какой-то степени оценить степень компенсаторных возможностей зрительного анализатора (способность избирать наиболее четкое изображение на сетчатой оболочке, подавлять остальные изображения, усиливать контрастность изображения). Благодаря чему сделано заключение, что существует обратная зависимость расстройства сумеречного зрения от сроков после операции.
Впервые показано, что состояние зрительных функций для близи при бифокальной артифакии значительно превосходит таковые при монофокальной артифакии. При этом некоторое снижение КЧ и повышение слепимости полностью компенсируется отсутствием зависимости от очковой коррекции при решении большинства зрительных задач на близких и средних расстояниях.
Впервые показана возможность хирургической коррекции пресбиопии путем имплантации бифокальной ИОЛ нового поколения и достижения нормального уровня зрительной работоспособности. Продемонстрировано, что характер зрительного утомления у пациентов с бифокальной артифакией при дозированной зрительной нагрузке носит физиологический характер.
Практическая значимость работы заключается в том, что ее результаты указывают на пути совершенствования существующих способов коррекции миопии и гиперметропии, а также открывают новые хирургические возможности коррекции пресбиопии.
Результаты проведенных исследований позволили значительно расширить показания к интраокулярному методу коррекции аметропии у пациентов, достигших пресбиопического возраста.
Впервые разработана техника выполнения операции удаления хрусталика, исключающая индуцирование послеоперационного астигматизма - за счет выполнения всех хирургических манипуляций через микроразрез, не превышающий 2.0 мм. Усовершенствован метод удаления прозрачного хрусталика с помощью новой технологии OZIL, позволяющей комбинировать продольные и торсионные колебания ультразвукового наконечника, что снизило риск операционных осложнений. Обоснована методика вскрытия капсульного мешка с формированием переднего и заднего капсулорексиса, определены их оптимальные размеры, обеспечивающие не только стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке, но и создающие наилучшие условия зрения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Обоснована целесообразность индивидуального определения диаметра заднего капсулорексиса по данным пу-пиллометрии в мезопических условиях освещенности. Выработаны рекомендации по технике вскрытия задней капсулы, позволяющие избежать риска повреждения передней гиалоидной мембраны. Отработана методика инжектирования ИОЛ с диаметром оптики 6.0 мм через двухмиллиметровый разрез без его предварительного расширения.
Реализация результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном процессе на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО), Военно-медицинской академии (ВМедА) МО РФ, головной организации МНТК «Микрохирургии глаза».
Апробация работы. Результаты исследования были представлены и обсуждены в ходе VIII съезда офтальмологов России (Москва, 2005), VI Между-
народной научно-практической конференции «Современные технологии ката-рактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005), Международной научно-практической конференции «Современные технологии в офтальмохирур-гии» (Киев, 2002), юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологи (Санкт-Петербург 2005), XXI Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2005), Международной научно-практической конференции офтальмологов Украины «Предупреждение слепоты у детей в рамках программы ВОЗ» (Киев, 2005), X съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2002), XIX (Мюнхен, 2001),-XX (Ницца, 2002), XXII (Париж, 2004), XXIII (Лиссабон, 2005) Конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ESCRS).
Кроме того, о результатах исследований было доложено на заседаниях Санкт-Петербургского общества офтальмологов (2004 - 2006) и научно-практических конференциях, проводимых на базе Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».
Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования. Основная часть работы проведена в Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Доля участия автора в получении материала составляет более 80 %, а в обобщении и анализе накопленных данных -100 %.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 5 в центральных отечественных научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками, содержит 36 таблиц. Общий объем составляет 295 страниц, из них 258 машинописного текста. Список литературы содержит 585 библиографических источников, из них 169 отечественных и 416 иностранных.
Функциональное состояние зрительного анализатора при различных способах коррекции аметропии
Данные литературы об основных достоинствах и недостатках очковой коррекции аметропии Очковая коррекция (ОК) исторически является самым старым методом исправления аномалий рефракции и на сегодняшний день остается наиболее распространенным способом коррекции, чему в немалой степени способствует постоянное совершенствование очковых линз - повышение коэффициента их преломления, придание поверхности линзы асферического дизайна [7, 8, 42]. Основными инновациями последних лет явилось внедрение светофильтров («спектральные линзы») и применение антибликовых покрытий (рис. 1).
В литературе имеются сообщения о повышении контрастной чувствительности (КЧ) при использовании желтых светофильтров, как у здоровых добровольцев [247, 351, 491, 580], так и у слабовидящих пациентов, а также лиц с афакией [2, 36, 577]. В максимальной степени этот феномен реализуется при предъявлении белых стимулов на голубом фоне [576].
В условиях ослепления желтый и оранжевый фильтры минимизируют снижение КЧ у здоровых испытуемых [247, 386] и пациентов с начальной катарактой [435].
Однако повышение оптической плотности фильтра сверх определенных величин начинает угнетать КЧ на высоких пространственных частотах [390], а также нарушать цветовое восприятие не только у пациентов с аномалиями цветового зрения, но и у нормальных трихроматов [247, 334].
Нанесение на поверхность очковых линз антибликового покрытия из фторида магния в 1.5-5 раз уменьшает обусловленное ослеплением падение КЧ, особенно на высоких пространственных частотах [241, 495] и сохраняет периферическое зрение [361]. Современные ультратонкие напыления («Crizal») не только уменьшают блики на очковых линзах, но и повышают их светопропускание с 91 до 99%, тем самым значительно улучшая качество фо-топического и мезопического зрения [193]. Наибольшим эффектом сопровождается нанесение антибликового покрытия на желтый фильтр, обеспечивающее в мезопических условиях достоверное повышение КЧ на низких и средних пространственных частотах, остроты зрения (03) при предъявлении малоконтрастных объектов, а также световой чувствительности в пределах центрального (30) поля зрения [466].
Однако описанные выше модификации не в состоянии устранить принципиальные несовершенства очков - искажение размеров ретинального образа при коррекции высоких степеней аметропии [15, 320], несовместимость со многими системами жизнеобеспечения и ночного видения [481], снижение КЧ из-за хроматических аберраций на периферии очковых линз [543], особенно при коррекции высокой миопии [238, 396], появление в условиях ослепления относительных скотом в височных отделах поля зрения [361], многократное усиление светорассеяния даже при незначительном загрязнении линз [248]. Создание жидкокристаллических очков с управляемой рефракцией, разделение диоптрийного, эйконического и призматического действия очковых линз, использование технологии волнового фронта при изготовлении стекол могли бы нейтрализовать многие из упомянутых выше недостатков, но пока находятся в стадии теоретических разработок [103]. Пока же лишь пятая часть пациентов оказывается в состоянии перенести полную ОК рефракционных нарушений высоких степеней [1, 98, 101, 102].
Контактные линзы (КЛ) обладают рядом неоспоримых преимуществ перед очками: обеспечивают хороший косметический эффект, высокую 03, расширение до нормальных размеров поля зрения и взора. Линзы обеспечивают определенную защиту роговицы от механической травмы [446], могут использоваться в сильно запыленной атмосфере [258]. Однако КЛ требуют владения определенными мануальными навыками, тщательного соблюдения правил хранения и ношения, как правило, нуждаются в ежедневном уходе и дезинфекции [6, 8]. В противном случае возможна порча линз, прорастание их микроорганизмами, грибками, чреватое тяжелыми инфекционными поражениями роговицы [206, 426] (рис. 2). По данным FDA, среди 26 млн. носителей КЛ ежегодно регистрируется 13000 случаев бактериального кератита, из них 10 -15% приводят к полной потере зрения. Частота воспалений роговицы при пролонгированном ношении мягких контактных линз (МКЛ), не предназначенных для такого режима использования, возрастает в пять раз [144].
Существенным недостатком МКЛ являются небольшие сроки их службы. Качество зрения в традиционных МКЛ значительно ухудшается после 12 месяцев или 4000 часов их ношения, что обусловлено белковыми отложениями на линзе [289]. Линзы плановой замены (ежемесячной и, тем более, ежедневной), на которые делают ставку европейские и американские производители [157], в России пока не получили должного распространения из-за ограниченных финансовых возможностей отечественного потребителя [100].
Данные литературы об основных достоинствах и недостатках очковой коррекции аметропии
Справедливо отмечают, что КЛ обеспечивают уменьшение оптических аберраций, отсутствие бликов, возможность коррекции неустранимых очками дефектов зрения, таких как кератоконус. При ношении КЛ происходит увеличение по сравнению с отрицательными очковыми стеклами ретинального изображения [292]. КК улучшает относительную аккомодацию, обеспечивает более высокую зрительную работоспособность и скорость чтения [155], способствует ускорению темновой адаптации [37].
Но следует отметить и определенные нарушения зрения при ношении КЛ [292]. Так, при неправильном положении линзы появляются жалобы на нестабильное зрение и периодическое исчезновение изображения. При взгляде в крайних отведениях глазного яблока вследствие неодинакового положения линзы по высоте может возникнуть непереносимость вызванной таким образом призматичности. Состояние «линзы хуже, чем очки» встречается у гипер-метропов в силу того, что они видят окружающие предметы в линзах мельче, чем в очках. У миопов могут возникнуть затруднения при зрительной работе вблизи, так как при КК от них требуется более сильное напряжение аккомодации, чем при ношении очков.
Типичной жалобой каждого второго пациента, пользующегося гидроге-левыми КЛ, является снижение устойчивости к ослеплению, особенно при минимальной освещенности и небольшом угле между источником слепящего света и рассматриваемым объектом [182, 183]. Основной причиной повышения слепимости при ношении КЛ является гипоксический отек эпителия и стромы роговицы [35] преимущественно в ее центре [328], значительно усиливающий внутриглазное светорассеяние [382, 416, 455].
Н.А.Ушаков с соавторами (1986) сообщают, что при одинаковой остроте зрения в очках и КЛ последние обеспечивают меньший уровень КЧ во всем диапазоне частот. Падение КЧ на средних и высоких пространственных частотах [362, 364], в том числе в условиях ослепления [519], помимо отека рогови 22
цы, обусловлено некорригируемым контактной линзой астигматизмом [202, 299, 345]. Снижение КЧ на низких пространственных частотах объясняется разрывом слезной пленки на поверхности МКЛ [546, 553]. Причем практически любой лубрикант (за исключением капель «Sensitive eyes» фирмы «Bausch & Lomb») также в той или иной степени угнетает КЧ у пациентов в очках или КЛ [488, 489, 490].
Ношение косметических контактных линз («Optima Colors lenses», «Crazy lens», «WildEyes», «FreshLook») кроме статистически значимых изменений в топографии роговицы и повышения слепимости сопровождается снижением КЧ, сужением периферических границ поля зрения, как в фотопиче-ских, так и в мезопических условиях [173, 400, 457, 532].
Внедрение новых материалов (HyGMA), превосходящих традиционный неионный гидрогель в плане смачиваемости, а также устойчивости к высыханию и отложению депозитов, не сумело принципиально улучшить качество зрения пациентов, пользовавшихся данным типом МКЛ по сравнению с традиционными гидрогелевыми линзами [232]. Также не оказало ожидаемого клинического эффекта использование МКЛ с асферической передней поверхностью, на которые возлагались большие надежды [89]. Зрачковые и аккомо-дативные реакции, преходящие деформации МКЛ, определенная подвижность линзы относительно поверхности глаза не позволяют эффективно бороться с аберрациями высоких порядков оптической системы «глаз - КЛ», в первую очередь с наиболее выраженной - сферической [246, 254].
Более эффективным казалось внедрение жестких газопроницаемых линз (рис. 2, е), обеспечивающих существенное повышение ОЗ и КЧ по сравнению с очками и МКЛ [585] за счет снижения аберраций высшего порядка [236, 290, 333]. В ряде случаев линзы данного типа способны нейтрализовать побочные эффекты рефракционных операций [569]. Однако ни устойчивость к ослеплению, ни мезопическое зрение не повышаются в той же степени [548]. К тому же продолжительное ношение жестких контактных линз сопровождается уменьшением толщины роговицы на 35 - 40 мкм [83].
Стремительно набирающие популярность силиконгидрогелевые МКЛ [23, 113, 492], обладающие превосходной проницаемостью для кислорода и обеспечивающие возможность непрерывного ношения на протяжении 30 суток (Night & Day фирмы США Vision), тем не менее, вряд ли получат широкое распространение из-за высокой стоимости и неустраненного риска воспалительных, инфекционных и механических осложнений [157].
Таким образом, говорить о создании идеальной КЛ, решающей три основные проблемы КК - кислородпроницаемости, гидрофильности (мягкости) и биосовместимости — пока рано. Поэтому вполне закономерными представляются данные, приведенные в журнале «Глаз» (№ 3, 2004) о том, что ежегодно 2.7 млн. американцев (75% пользователей КЛ) отказываются от КК, главным образом, из-за постоянного дискомфорта. В Англии этот показатель составляет 60% [24]. Фактически рынок контактной коррекции держится на притоке новых пациентов, основную часть которых составляют подростки.
Особенности предоперационной подготовки, премедикации и анестезиологического пособия пациентов при рефракционной замене хрусталика на моно- и бифокальную оптику
Был проведен сравнительный анализ функциональных результатов ин-траокулярной (моно- и бифокальной) и лазерной (ЛАЗИК) коррекции аметропии, включающий в себя оценку послеоперационной остроты зрения без коррекции и с наилучшей коррекцией, оценку сферического эквивалента до и в различные сроки после вмешательства, а также частоту и степень его отклонения от рефракции цели в зависимости от вида и степени аметропии. Проведены офтальмоэргономические исследования пациентов исследуемых групп, включая сравнительную оценку остроты зрения при: снижении контраста изображения, при ярком засвете, в условиях сочетания засвета с пониженным контрастом тестовых изображений, а также сравнительную оценку КЧ при различных условиях освещенности, в том числе в условиях ослепления.
Визоконтрастометрию в исследуемых группах проводили бинокулярно с наилучшей коррекцией для дали.
Функциональные исследования осуществлены в сроки от 3-х месяцев до полугода после операции. Оценка контрастной чувствительности у пациентов исследуемых групп была проведена на пяти пространственных частотах (1.5 цикл/градус, 3 цикл/ градус, 8 цикл/градус, 12 цикл/град и 18 цикл/град) в фото-пических (85 кандел/м2) и мезопических условиях освещенности (3 кандел/м2). Полученные в двух группах результаты сравнивались с использованием статистических методов исследований.
Для наиболее полной оценки зрения (степень удовлетворенности) пациентов был применен анкетный метод с использованием стандартизированных опросников (приложение № 2), Субъективная оценка пациентами качества зрения и их жалобы сопоставлялись с результатами проведенных тестов.
Предоперационная подготовка пациентов перед интраокулярной рефракционной операцией начиналась вечером накануне операции. Она включала контроль артериального давления и премедикацию. Утром в день операции проводились инстилляции 1% раствора мидриацила в конъюнктивальную полость.
Анестезиологическое пособие: нами применялась эпибульбарная анестезия 1% раствором алкаина, который закапывали трижды в конъюнктивальную полость за 10 мин. до операции и внутрикамерная анестезия 1% раствором ли-докаина без консервантов в объеме 0.2 мл.
Лишь в 8% клинических случаев, при определенных показаниях - с учетом возраста, общего состояния и сопутствующих заболеваний - проводилось потенцирование местной анестезии, включающее в себя внутривенное введение наркотических анальгетиков, альфа-адреноблокаторов, холинолитиков, гипотензивных средств в индивидуальных дозах. Осуществлялась инсуффля-ция кислорода, мониторинг, пульсаксиметрия аппаратом IVY 405А (США), контроль газов крови аппаратом BMS Mk 2 Radiometer (США).
Ни у одного из пациентов во время операции не отмечено осложнений, связанных с неадекватным обезболиванием. Эпибульбарная и внутрикамерная анестезия в 92% клинических случаев была достаточной и не требовала дополнительного обезболивания в ходе операции, длившейся 7-10 мин.
Опрос больных после операции показал высокую эффективность местной анестезии. Все оперируемые под внутрикамерной анестезией пациенты отмечали психологический комфорт - нет страха перед уколами в область глаза, отсутствуют болевые ощущения в ходе вмешательства. После проведенных операций с использованием внутрикамерной анестезии ни в одном случае не отмечено статистически достоверной потери плотности эндотелиальных клеток.
На наш взгляд, предлагаемая техника анестезии имеет ряд преимуществ перед общепринятой методикой, поскольку требует минимального количества анестетика, исключает какие-либо уколы в область глаза, не вызывает повышения офтальмотонуса, нередко возникающее при пара- и ретробульбарных инъекциях, не создает депо анестетика в области лимба, характерное для пери-лимбальных инъекций, что может приводить к ухудшению визуализации в ходе оперативного вмешательства из-за хемоза.
Конструктивные особенности дифракционно-рефракционной ИОЛ AcrySof ReSTOR. Измерение дифракционной эффективности
Исследование, позволяющее провести анализ основных характеристик, полученных в результате расчета прохождения лучистой энергии через оптические среды глаза и преломляющие поверхности бифокальной ИОЛ со смешанным дифракционно-рефракционным характером оптики AcrySof ReSTOR, было проведено на базе лаборатории лазерных технологий Института Автоматики и Электрометрии Сибирского отделения РАН.
Были исследованы конструктивные особенности топологии (расположение зон по радиусам дифракционной структуры) бифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR SA60D3 оптической силой 23.0 дптр в сравнении с традиционной зонной пластинкой Френеля.
Изучены форма и глубина фазового профиля, определяющие структуру каустики (то есть светоделительные свойства), характер распределения энергии в фокальных плоскостях, рассчитана модуляционная передаточная функция (MTF) для дальнего и ближнего зрения и уровень волновых аберраций, а также определена функция рассеяния точки (PSF) для ближнего и дальнего фокуса. Результаты, полученные при изучении светоделительных свойств бифокальной дифракционно-рефракционной ИОЛ, сравнивались с аналогичными данными, рассчитанными для обычной монофокальной ИОЛ модели AcrySof SA60AT той же оптической силы.
Исследование особенностей расположение зон по радиусам дифракционной структуры проводили при микроскопии оптической части ИОЛ с использованием стандартной методики. Определение формы и глубины фазового профиля проводили на оптическом бесконтактном профилометре. Функция рассеяния точки определялась с помощью метода фотометри-рования. Распределение интенсивности светового потока фиксировалось в дальнем, ближнем фокусах и между ними на матричный фотоприемник, а затем обрабатывалось на компьютере.
Модуляционная передаточная функция (MTF) для дальнего и ближнего фокусов при различной ширине зрачка рассчитывалась путем компьютерного моделирования с применением программного обеспечения DEMOS. Для расчета уровня волновых аберраций при прохождении волнового фронта через оптическую систему глаза с бифокальной дифракционно-рефракционной линзой в дальнем и ближнем фокусе была создана математическая модель.
Принцип действия всех конструкций бифокальных линз одинаков. Он заключается в создании на сетчатке изображения одновременно от дальних и ближних предметов. Когда человек смотрит на объект, расположенный вдали, лучи света, исходящие от этого предмета, параллельны. После преломления через бифокальную линзу они формируют изображение данного предмета на сетчатой оболочке за счет основной силы линзы, а второе изображение, сформированное за счет дополнительной силы ИОЛ, образуется перед сетчаткой в стекловидном теле (рис. 19, а). При рассмотрении ближних объектов лучи, исходящие от них, имеют расходящееся направление. При этом одно изображение указанного объекта формируется на сетчатке за счет дополнительной силы ИОЛ, а второе, сформированное основной силой, будет находиться за сетчаткой (рис. 19, б). В обоих случаях одно изображение нечеткое, оно находится в дефокуси-рованном состоянии. Как показывают клинические исследования, расфокусированное изображение подавляется в корковых отделах головного мозга.
Принцип светоделения, заложенный в конструкцию бифокальных линз, может быть различным, основанным на законах рефракции или дифракции света. Принципиальное конструктивное отличие дифракционной оптики от рефракционной заключается в том, что бифокальность в них обеспечивается без разделения линзы на зоны для ближнего и дальнего зрения, где каждая зона работает как отдельная линза.
Дифракционный характер оптики позволяет формировать фокусы разного порядка одновременно всей своей поверхностью (рис. 19, в). Дифракционная структура выполняет функции светоделителя, направляя падающий свет в нулевой и +1-й порядки дифракции (дальний и ближний фокусы) и создает дополнительную оптическую силу в +1-м порядке дифракции (ближнем фокусе).
Первым конструктивным параметром, отличающим эту линзу от известных дифракционно-рефракционных хрусталиков, является радиус первой дифракционной зоны. У традиционной дифракционной линзы (зонной пластинки Френеля) для радиусов зон соблюдается правило Ньютона, то есть радиусы зон пропорциональны корням квадратным из целых чисел, или, другими словами, площади всех дифракционных зон равны между собой.
