Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Глаукомная оптическая нейропатия и ее лечение (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления о патогенезе глаукомнои оптической неиропатии и методах ее лечения 12
1.2. Эффекты гирудотерапии и результаты ее использования в медицине 25
1.3. Применение гирудотерапии в офтальмологии 33
1.4. Осложнения гирудотерапии 37
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
II. 1. Характеристика обследованных пациентов 40
И.2. Методы исследования 43
II.3. Методика проведения гирудотерапии 47
ІГ. 3. 1. Санитарно-противоэпидемический режим кабинета гирудотерапии 47
II. 3. 2. Техника постановки пиявок 49
. II. 3. 3. Противопоказания к проведению гирудотерапии 50
II. 4. Статистическая обработка материалов 51
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований... 52
III. 1. Схема гирудотерапии 52
Ш.2. Влияние гирудотерапии на зрительные функции, внутриглазное давление и гидродинамику глаз у больных начальной стадией первичной открытоугольнои глаукомы 62
Ш.З. Изменения интраокулярного и церебрального кровотока у больных начальной стадией первичной открытоугольнои глаукомы под влиянием гирудотерапии 67
III.4. Динамика некоторых показателей гемостаза у больных первичной открытоугольнои глаукомой под влиянием гирудотерапии 70
Ш.5. Осложнения при проведении гирудотерапии 73
Заключение 75
Выводы 82
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Современные представления о патогенезе глаукомнои оптической неиропатии и методах ее лечения
- Эффекты гирудотерапии и результаты ее использования в медицине
- Санитарно-противоэпидемический режим кабинета гирудотерапии
- Влияние гирудотерапии на зрительные функции, внутриглазное давление и гидродинамику глаз у больных начальной стадией первичной открытоугольнои глаукомы
Введение к работе
Отмечаемое в последние годы во всем мире неуклонное и стабильное увеличение заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой (ПО-УГ), хроническое течение заболевания с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящем к необратимой слепоте и инвалидности, делают проблему лечения глаукомы как никогда актуальной. В настоящее время в мире болеют глаукомой 66 млн. чел., из которых ослепли 5,2 млн. человек. По прогнозам Quigley Н.А. и Brit (2005), к 2020 году число больных глаукомой в мире увеличится до 79,6 млн. человек.
В России доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз за последние годы значительно возросла - в среднем с 14% (1997) до 29% (2005). Показатель первичной инвалидности вследствие глаукомы за этот период увеличился почти в три раза - с 0,7 до12,0. При этом при первичном освидетельствовании у 81,2%) больных устанавливаются I-II группы инвалидности, а далеко зашедшие стадии имеются у 65% пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу глаукомы (Либман Е.С., 2006).
Актуальность проблемы глаукомы в Красноярском крае также высока. Достаточно сказать, что, по данным- краевой МСЭК, доля инвалидов вследствие глаукомы (от числа впервые признанных) в 2006 году составила 28,2 %.
- Последнее десятилетие характеризуется высокими достижениями офтальмологии в области лечения глаукомы: микрохирургии, лазерных технологий, нейропротекторной терапии. Однако, несмотря на успехи гипотензивного и хирургического лечения, прогрессирование глауком ной оптической нейропатии и снижение зрительных функций происходит у 22-60% больных глаукомой (Либман Е.С., 2006).
В свете новых представлений о патогенезе, согласно которым глаукома рассматривается как прогрессирующая оптическая нейропатия и мо жет занимать промежуточное положение между нейро- и офтальмопатоло-гией, отношение к подходам в лечении этого заболевания изменилось (Астахов Ю.С., 2007). На первый план выступает необходимость в нейропро-текции и коррекции гемодинамических, реологических, метаболических нарушений. Однако ввиду небезопасности вазоактивной терапии, отсутствия четких рекомендаций и возможности развития побочных реакций, отношение к различным видам лечения неоднозначно. Поиск эффективных методов лечения глаукомы остается по-прежнему актуальным.
Гирудотерапия - один из самых древних методов лечения различных патологических состояний, оказывающий влияние на реологические свойства крови, липидный обмен и иммунную систему человека. Лечение пиявками приводит к многообразным и разносторонним эффектам, основными из которых являются противоишемический, нейропротекторный, анестезирующий, противовоспалительный и бактерицидный. По данным исследований, проведенных при использовании гирудотерапии в разных областях медицины (неврология, нейрохирургия, кардиология), гирудотерапия имеет минимальные противопоказания и побочные действия, что очень важно для больных пожилого и старческого возраста. Несмотря на это, остается практически не изученным роль и место гирудотерапии в лечении больных глаукомой и, в частности, наиболее часто встречающейся ее формы - первичной открытоугольной глаукомы. Все выше перечисленное определило выбор цели и задач настоящего исследования. Цель исследования:
Изучение эффективности гирудотерапии у больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. Задачи исследования: 1. Изучить влияние гирудотерапии на зрительные функции, внутриглазное давление и гидродинамику глаз у больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
2. Оценить изменения интраокулярного и церебрального кровотока у больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы под воздействием гирудотерапии.
3. Разработать схему гирудотерапии для больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы с определением кратности лечения.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что лечение пиявками приводит к снижению уровня внутриглазного давления и улучшению гидродинамических показателей глаз у больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы.
Выявлено, что в результате гирудотерапии у больных глаукомой нормализуется тонус интраокулярных и церебральных сосудов, облегчается венозный отток, уменьшается или исчезает межполушарная асимметрия. Положительные эффекты в результате лечения сохраняются в течение 6 месяцев.
Впервые определено, что улучшение гидродинамики глаз, интраоку-лярной и церебральной гемодинамики в результате гирудотерапии способствует повышению функциональной активности сетчатки и улучшению зрительных функций у больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы.
Практическая значимость работы
Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику схема гирудотерапии для лечения больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. Определены число пиявок на сеанс и курс лечения и локализация воздействия.
На основании результатов комплексного обследования больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы в ближайшие и отдаленные сроки после гирудотерапии определена необходимая частота повторных курсов лечения - один раз в 6 месяцев.
Разработаны методические рекомендации по внедрению в практическое здравоохранение предложенной схемы гирудотерапии больных начальной стадией первичной открытоугольнои глаукомы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гирудотерапия больных начальной стадией первичной открыто- угольной глаукомы позволяет снизить внутриглазное давление, улучшить интраокулярный, церебральный кровоток и гидродинамику глаза, что приводит к повышению функциональной активности сетчатки и зрительного нерва и улучшению зрительных функций.
2. Положительное влияние гирудотерапии у больных начальной стадией первичной открытоугольнои глаукомы является достаточно устойчивым и сохраняется на протяжении 6 месяцев.
3. Высокая эффективность, ограниченные противопоказания и минимальное побочное действие позволяют рекомендовать гирудотерапию для лечения больных начальной стадией первичной открытоугольнои глаукомы.
Апробация исследования
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены:
• на заседаниях Ассоциации офтальмологов Красноярского края (2004-2007);
• The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange (Krasnoyarsk, 2005);
• межрегиональной научно-практической конференции «Ликвидация устранимой слепоты» - место и роль офтальмологической службы региона» (Красноярск, 2006);
• симпозиуме «Ликвидация устранимой слепоты как составная часть национальной безопасности» в рамках Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006);
• научно-практической конференции офтальмологов Красноярского края «Проблемы и перспективы- ликвидации слепоты от глаукомы в Красноярском крае» (Красноярск, 2007);
• межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященной 85-летию ГУ-300 «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» (Омск, 2007);
• научных конференциях врачей-офтальмологов Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза им. П.Г. Макарова (2003-2007).
Публикации 1. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2 в международной и 1 - в зарубежной печати. Оформлено рацпредложение «Способ гирудотерапии больных первичной открытоугольной глаукомой», удостоверение на рацпредложение № 2424, выдано КрасГМА 5 октября 2007г.
Изданы методические рекомендации «Гирудотерапия больных глаукомой» (Красноярск, 2005).
Внедрение результатов исследования в практику
Гирудотерапия больных первичной открытоугольной глаукомой внедрена в работу консультативно-диагностической поликлиники и стационара КГУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница».
Отдельные теоретические и практические положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Изданы методические рекомендации «Гирудотерапия больных глаукомой» (2005).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками, 11 таблицами. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 195 источников, из которых 155 отечественных и 40 иностранных.
Современные представления о патогенезе глаукомнои оптической неиропатии и методах ее лечения
Актуальность изучения проблемы глаукомы является высокой вследствие распространенности и высокой инвалидизирующей способности этого заболевания. Общее число страдающих глаукомой в России в настоящее время составляет около 750 тыс. человек, но, по данным ведущего глаукоматолога А. И. Нестерова, еще столько же человек болеет глаукомой, но не знает об этом. Общая распространенность глаукомы среди населения в возрасте 40 лет составляет в среднем 1,5-1,7% и в дальнейшем значительно увеличивается с возрастом. Так, например, в категории лиц старше 80 лет она составляет 8% [109].
Глаукома является одной из основных причин необратимой слепоты и слабовидения, занимая второе ранговое место в перечне инвалидизи-рующих заболеваний органа зрения. Так, по данным Е. С. Либман, удельный вес глаукомы, как причины первичной инвалидности, за последнее десятилетие возрос с 12 до 20% [88, 89].
Общеизвестно, что глаукома является мультифакторным заболеванием. На протяжении нескольких десятилетий XX века основной причиной слепоты при глаукоме считалось повышенное внутриглазное давление (ВГД). До последнего времени доминирующими теориями, объясняющими слепоту при глаукоме были, механическая и сосудистая. Однако, в соответствии с современным определением, глаукома - это прогрессирующая оптическая нейропатия, характеризующаяся экскавацией диска зрительно-го нерва и соответствующим ей снижением светочувствительности сетчатки [169]. На первый план, как причина необратимой слепоты при глаукоме, в настоящее время выходит глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) [82]. Соответственно, под глаукомным поражением понимают нарушения в глубоком слое сетчатки, где расположены ганглиозные клетки сетчатки (ГКС) и их аксоны, формирующие зрительный нерв. ГКС являются третьим нейроном зрительного анализатора, расположены в восьмом ретиналь-ном слое сетчатки и, как доказал Kendell К. с соавт., именно они поражаются при глаукоме [187]. Атрофия тела и аксонов ГКС формирует глауко-матозную атрофию зрительного нерва [189]. Нейроглия, окружающая аксоны, выполняет защитную роль (связывает нейротоксины, стимулирует фактор роста и т.д.) и способствует восстановлению нервной ткани. В состоянии ишемии, при глаукоме или других патологических состояниях, происходит активация глии в сетчатке и зрительном нерве и она начинает стимулировать синтез агрессивных субстанций (свободные радикалы - супероксид анион, оксид азота; глутамат), т.е. оказывает повреждающее действие на нервную ткань [157, 181, 192].
По мнению О.И. Агаповой, длительно повышенное внутриглазное давление приводит к повышению растяжимости склеры и ее деформации, а также к дисбалансу между синтезом новых волокон и потерей, старых. Этот процесс получил название - ремоделирование, а причиной! его считается избыточный синтез матричных металлопротеиназ, ответственных за. расщепление коллагена - основного компонента базальных клеточных мембран. При глаукоме активность металлопротеиназ, расщепляющих межклеточный матрикс, возрастает в несколько раз [168]. В результате невральная и склеральная ткань не замещаются рубцовой тканью, а формируется экскавация [195].
Жизнеспособность, функциональную активность ГКС и аксонов обеспечивает аксональный транспорт аминокислот, белковых молекул и т.д. [161, 188]. Это перемещение происходит в двух направлениях: орто-градный ток от тела клетки до терминалий аксонов, ретроградный - в противоположную сторону. Аксоны также приносят к телу ГКС нейротрофи-ческие факторы. При глаукоме аксональный транспорт резко замедляется, что ведет к дегенерации нейронов [188]. Дегенеративный процесс распро страняется и поражает также подкорковые центры, в частности наружные коленчатые тела [164].
Тем не менее, более «старые» теории глаукомного поражения зрительного нерва продолжают находить своих приверженцев среди современных глаукоматологов. Так, утверждается, что нарушение аксонального транспорта обусловлено механическим и сосудистым факторами. Биомеханическая тория В.В. Волкова (2003) заключается в том, что сначала стойкое прогибание решетчатой пластинки склеры ведет к формированию первичной экскавации диска зрительного нерва. Далее происходит деформация микротубул мембраны, компрессия аксональных пучков и задержка аксоплазматического тока, что приводит к атрофии сдавленных волокон. Таким образом развивается необратимая вторичная экскавация зрительного нерва. Гибнет не только дистальная, но и проксимальная часть аксона, то есть перестают функционировать соответствующие поражению гангли-озные клетки сетчатки. Роль механического фактора признают и иностранные авторы [166, 190].
В свою очередь, прогибание решетчатой пластинки склеры зависит от повышения градиента давления по одну и другую ее сторону более 10 мм рт. ст., что возможно как при подъеме давления в глазу, так и при снижении его позади глаза. Снижение давления в постламинарном пространстве может быть по нескольким причинам: в связи с артериальной гипотонией, которая способствует прогрессированию глаукомы [185], а также в связи с нарушением кровотока во внутренней сонной и затылочной артериях. Таким образом, современная офтальмология не рассматривает глазное яблока изолированно от всего организма, а только в неразрывной связи с головным мозгом и системным кровотоком.
Эффекты гирудотерапии и результаты ее использования в медицине
Гирудотерапия (бделлотерапия) - лечение с помощью Hirudo medicinalis, терапевтические эффекты которого связаны с действием биологически активных веществ слюнных желез пиявки медицинской, попадающих в кровоток донора в процессе кровососания.
Как метод лечения гирудотерапия известна давно. Пиявки применяли сотни лет до нашей эры в Египте, Греции, Индии, Китае. О них писал Авиценна. Их использовали в своей врачебной практике корифеи отечественной медицины М.Я. Мудров, У .Я. Дядьковский, Н.И. Пирогов и Г.А. Захарьин. Развитие фармакологии, биохимии, микробиологии, внедрение асептики и антисептики привело к резкому сокращению применения гирудотерапии в медицине. И только в последние 15-20 лет по мере изучения механизмов лечебного действия медицинской пиявки опять возрос интерес к этому виду лечения. По мнению доктора биологических наук, профессора И.П. Басковой, возглавляющей работу в этом направлении, вопрос пропаганды научных основ гирудотерапии и возможностей этого метода является актуальным [10, 12].
Эффекты гирудотерапии обусловлены содержащимися в секрете слюнных желез медицинской пиявки более чем 80 биологически активных веществ. Блокаду гемостатического процесса обеспечивают гирудин - ингибитор фермента тромбина, бделлины - ингибиторы трипсина и плазми-на, эглины - ингибиторы химотрипсина, субтилизина, катепсина G.
Содержащаяся в слюне пиявок дестабилаза осуществляет свою фибринолитическую (тромболитическую) активность посредством- гидролиза изопептидных связей. Ингибитор калликреина плазмы крови блокирует активность кининов. Гиалуронидаза, катализируя реакции гидролитического расщепления и деполимеризации гиалуроновои кислоты и кислых мукополисахаридов, меняет степень гидратации тканей, транспорт воды и ионов. Противомикробная и бактерицидная активность секрета слюнных желез медицинской пиявки определяются содержащейся в нем дестабила-зой-лизоцимом.
Таким образом, медицинская пиявка обладает не одним, а комплексом эффектов: противоишемическим, антигипоксическим, антикоагули-рующим, тромболитическим, нейротрофическим, рефлексогенным [5, 11, 34, 48, 49, 50, 57, 65, 98, 99, 101, 111, 121, 124, 148, 153].
Исследованиями А.И. Крашенюка (1996) доказана нейрит-стимулирующая активность компонентов секрета слюнных желез медицинской пиявки. В органотипической культуре спинальных ганглиев куриных эмбрионов отмечается рост нервной ткани, подтвержденный морфо-метрическим методом. По его мнению и мнению других авторов, эффективность применения гирудотерапии у больных с патологией ЦНС объясняется не только противоишемическим, но и нейротрофическим действи ем, которое связано с наличием в головке пиявки нейротрофических факторов, веществ белковой природы [78 103, 104]. Кроме того, прокусывая кожные покровы своей жертвы, пиявка, по мнению Г.С. Исаханяна, вызывает ответ организма в виде местной, сегментарной и общей реакций [59, 60]. Местная реакция обусловлена рефлекторным и общим вегетативным ответом и выражается в изменении кровенаполнения участка кожи, ее температуры, чувствительности, величины электрического потенциала и сопротивления. Кроме того, она является источником длительной импульса-ции в нервные центры.
Сегментарная реакция обусловлена нервными импульсами, вызванными раздражением точки, которые, распространяясь по афферентным волокнам к спинному мозгу, возвращаются к соматическим нервам и мышцам, а по вегетативным волокнам идут к внутренним органам, сосудам, различным железам. Сегментарная реакция, являющаяся рефлекторным ответом организма в пределах одного сегмента, выражается в нормализации функционального состояния тех или иных органов [91].
Общая генерализованная реакция возникает в результате афферентной импульсации, идущей по спинномозговым и вегетативным путям с периферии в корково-подкорковые структуры мозга (ретикулярную формацию, гипоталамус, таламус, гиппокамп и др.), меняя их функциональное состояние. Это влечет за собой нормализацию и перебалансировку содержания гормонов и других биологически активных веществ в организме [91,112, 141].
Ряд исследований объясняет механизмы действия рефлексотерапии с позиций становления кожно-висцеральных связей в процессе эмбриогенеза [91]. Суть заключается в том, что кожа и нервная система имеют эктодер-мальное происхождение, внутренние органы - мезо- и эндодермальное. Связь внутренних органов с нервной системой, а через нее - с кожей, обеспечивается в процессе органогенеза врастанием нервной системы во внутренние органы. По мере роста и развития тела меняется его форма, разме ры сегментов, их конфигурация. Нервные связи при этом не прерываются, но смещаются топографически. Наглядный пример тому - филогенетическое развитие органа зрения. Зрительный нерв и сетчатка формируются из эктоневральной закладки центральной нервной системы. На самой ранней стадии развития глаза, стадии первичного глазного пузыря, полость мозга свободно переходит в полость первичного глазного пузыря. Вершины глазных пузырей почти вплотную подходят к эктодерме, их разделяет лишь узкий слой мезодермы. Далее происходит рост клеток, развитие и дифференциация тканей. В возрасте 6 недель формируется зрительный нерв, когда ножка глазного бокала удлиняется, пронизывается нервными волокнами и теряет просвет. Завершается этот сложный цикл развития глаза чаще в первые недели после рождения ребенка [46].
Санитарно-противоэпидемический режим кабинета гирудотерапии
Работа кабинета трудотерапии ГКУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница» строится с учетом- требований СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» (рис.1).
Работа проводится в медицинском халате, маске, шапочке, одноразовых перчатках, сменной обуви. Смена спецодежды проводится ежедневно, а также по мере загрязнения.
До и после каждой процедуры руки двукратно моются в тёплой воде с жидким мылом и кожным антисептиком с использованием локтевых кранов со смесителями, настенных локтевых дозаторов, вытираются одноразовыми индивидуальными полотенцами.
Работа проводится в медицинском халате, маске, шапочке, одноразовых перчатках, сменной обуви. Смена спецодежды проводится ежедневно, а также по мере загрязнения.
До и после каждой процедуры руки двукратно моются в тёплой воде с жидким мылом и кожным антисептиком с использованием локтевых кранов со смесителями, настенных локтевых дозаторов, вытираются одноразовыми индивидуальными полотенцами.
Используются одноразовые простыни. Кушетка после каждого пациента дезинфицируется 2-кратным протиранием с интервалом в 15 минут.
Ватные тампоны, марлевые салфетки стерилизуются в стерилизаци-онной коробке в отдельных укладках по 20-25 штук. Укладка помещается на стерильный лоток. Стерильный материал берется стерильным пинцетом, который хранится в стерильной упаковке на лотке, пинцет меняется через 2 часа работы. Индивидуальные почкообразные лотки, глазные палочки и флаконы дезинфицируются, моются водой и высушиваются.
Отработанный перевязочный материал подвергается дезинфекции согласно методическим указаниям к применяемому средству. Дезинфекция проводится в маркированных контейнерах (ЕДПО) с полным погружением в дезинфицирующий раствор в закрытом виде. Обеззараживание пиявок производится в стеклянных емкостях согласно таблице №1 инструкции 3.5.1.018-2001 «Требования к обеззараживанию и утилизации пиявок в ЛІТУ и других организациях». При применении дезинфицирующих растворов одну биологическую часть заливают двумя частями дезинфицирующего раствора.
После дезинфекции пиявок собирают в полиэтиленовые пакеты одноразового использования жёлтого цвета, герметизируют, маркируют -«Опасные отходы класс Б» с нанесением кода подразделения ККОКБ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица. Далее помещают в жесткий контейнер и утилизируют в контейнер общего пользования. Посуду после уничтожения пиявок промывают в моющем растворе марлевой салфеткой и затем прополаскивают проточной водой. 1. кожу больного обрабатывают 70 этиловым спиртом; 2. пиявку помещают в стеклянный флакончик и приставляют к коже пациента; 3. после укуса хвостовой отдел пиявки отделяют от флакончика с помощью стеклянной палочки; 4. под пиявку подкладывают марлевую салфетку; 5. после полного насыщения пиявка самостоятельно отпадает в лоток; 6. на место укуса накладывают рыхлую стерильную повязку; 7. на следующий день повязку меняют, ранку обрабатывают 70 спиртом или 5 спиртовым раствором йода.
Процедура занимает 30-60 минут. Противопоказаниями к проведению гирудотерапии являются: индивидуальная непереносимость гирудина заболевания, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови (гемофилии, тромбоцитопатии, тромбоцитопении) анемии лейкозы кахексия беременность туберкулез в активной форме острые лихорадочные состояния острые неофтальмологические заболевания психические заболевания первичная гипотония медикаментозная терапия препаратами, содержащими соли ртути.
Эти состояния являлись абсолютными противопоказаниями для про ведения гирудотерапии и, в дополнение к указанным выше критериям от бора, обусловили отбор пациентов для настоящего исследования.
Влияние гирудотерапии на зрительные функции, внутриглазное давление и гидродинамику глаз у больных начальной стадией первичной открытоугольнои глаукомы
Всем больным ПОУГ проведены исследования интраокулярной и церебральной гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА), конечной ветвью которой является a. Ophthalmica. Проведен анализ РОГ и РЭГ- показателей: реографического коэффициента, реографиче-ского индекса, асимметрии межполушарного церебрального кровенаполнения, состояния венозного оттока. Помимо этого изучались основные показатели крови и гемостаза. Влияние гирудотерапии на интраокулярную и церебральную гемодинамику отражено в табл. 8-9.
Обращала на себя внимание значительная исходная; асимметрия; кро-. венаполнения на двух глазах,. которая? сразу после лечения статистически; : значимо не изменилась, однако к 3 месяцу наблюдения уменьшилась на . 49%. В дальнейшем она продолжала оставаться ниже исходного значения; Наиболее выраженно улучшился-венозный отток - на 14% сразу послети-рудотерапии и на 156% через 3 месяца:. В дальнейшем в течение всего срока, наблюдения он оставался улучшенным .по сравнению с исходными ; состоянием. Пульсовой объем по Кедрову увеличился незначительно (2%) сразу после лечения и затем на 22% - к 3 месяцу наблюдения. Реографиче-ский коэффициент по Янтчу повысился на 6% сразу после лечения с даль . нейшим-увеличениём на 20% к 3 месяцу наблюдения;
Таким образом, наиболее выраженные изменения интраокулярной гемодинамики отмечались через 3 месяца после лечения, что говорит не только о пролонгированном эффекте гирудотерапии, но и о постепенном характере коррекции гемодинамических нарушений. Незначительные изменения некоторых показателей интраокулярного кровотока в результате гирудотерапии можно объяснить сохранностью местной ауторегуляции у больных ПОУГ в начальной стадии, что соответствует данным других исследователей (Комаровских Е.Н., 1989).
Более значительно после лечения пиявками у больных глаукомой менялся церебральный кровоток, который оценивали по трем показателям: межполушарной асимметрии кровенаполнения в бассейне внутренней сонной артерии, венозному оттоку и реографическому коэффициенту по Янт-чу.
Отмечался достаточно выраженный и устойчивый эффект — сразу после лечения асимметрия кровенаполнения церебральных сосудов уменьшилась на 21,4% в сравнении с исходным состоянием. Через 3 месяца уменьшение асимметрии кровенаполнения составило 17,6 %, затем сохранялось постоянное состояние с уменьшением на 8% в течение всего последующего срока наблюдения. Уровень венозного оттока увеличивался до 3 месяцев наблюдения - на 37% сразу после гирудотерапии и на 47% к окончанию этого срока. На протяжении остальных месяцев наблюдения венозный отток сохранялся более высоким, чем в исходном состоянии - на 13% и 15% соответственно. Географический коэффициент по Янтчу увеличился на 8% сразу после гирудотерапии и оставался таким до 6 месяца наблюдения, с последующим снижением.
