Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) в настоящее время, являясь самым широко распространенным эндокринным заболеванием, представляет серьезную угрозу для здоровья населения во всем мире. (Несруллаева Г.М., Алиева Ш.Н., 1992, Балаболкин М.И., 2000, Дедов И.И., 2000 ). По данным ВОЗ число вновь выявленных больных сахарным диабетом ежегодно увеличивается на 9% и количество больных СД во всем мире составляет около 150 млн. человек. Более того, экспертная оценка эпидемиологии СД позволяет считать, что к 2010 г в мире будет насчитываться более 230 млн. больных СД (Amos A.F. et al., 1997). Успешное лечение СД позволило увеличить продолжительность жизни больных СД, однако привело к росту количества больных с тяжелыми сосудистыми осложнениями СД (Мазовецкий А.Г. с соавт., 1987), в том числе и диабетической ретинопатией (ДР), которая в конечном итоге приводит к слепоте и инвалидности. ДР - одно из ранних микрососудистых осложнений сахарного диабета, занимающее первое место среди причин слепоты и инвалидности (Дедов И.И., 2000, Асадова CO., 2000).
По эпидемиологическим данным Национального Глазного Института США, слепота в результате диабета составляет 10% от общего числа больных.
ДР представляет собой местное проявление общей диабетической микроангиопатии. Но следует отметить, что анатомические особенности и структура глаза позволяют рано выявить и наблюдать за динамикой сосудистых изменений, что недоступно в других органах без нарушения их целостности (Балаболкин М.И., 2000).
Следует отметить, что на сегодняшний день не существует единого мнения о патогенезе ДР и, следовательно, нет ее рациональной терапии.
В развитии диабетических ангиопатий и, в частности, ДР -большое значение придается гемореологическим, иммунологическим нарушениям, изменению липидного обмена и перекисного окисления липидов, гипоксии и другим факторам (Гаврилова Н.А., 1992, Аметов А.С. с соавт., 1994, Балашова Л.М. с соавт., 1999, Балаболкин М.И., 2000, Дедов И.И., 2000). Общеизвестно, что при
СД нарушаются все виды обмена. В литературе зачастую придается большое значение отдельным параметрам нарушенного метаболизма в патогенезе ДР. Поэтому и для ее лечения предложено много разнообразных лекарственных средств, которые, к сожалению, не влияют на структурные изменения в сетчатой оболочке. Вместе с тем не разработаны критерии для назначения тех или иных медикаментозных средств. В связи с особенностями гемомикроциркуляции и метаболизма сетчатая оболочка является наиболее уязвимой тканью, очень рано реагирующей на нарушение обмена веществ и кровоснабжения. Поэтому ДР всегда является первым проявлением генерализованной микроангиопатии у больных СД.
Все вышеизложенное позволяет считать, что лечением ДР надо заняться на ранних стадиях ее развития, т.е. при непролифе-ративной ДР (НДР) для предотвращения дальнейшего ее прогрес-сирования.
Существующий на сегодняшний день арсенал современных хирургических методов лечения ДР (витроэктомия и лазерокоагу-ляция сетчатки) позволяет лишь частично решить проблему лечения этой тяжелой патологии. Более того, современные хирургические методы лечения не дают возможность полностью исключить осложнения. Поэтому проблема поиска новых эффективных методов лечения ДР, позволяющих остановить прогрессирование этого осложнения СД, остается актуальной. Считают, что недостаточная эффективность существующих на сегодняшний день методов лечения ДР объясняется тем, что эти методы лечения направлены лишь на ликвидацию следственных механизмов патологического процесса (Ефимов А.С., 1989, Балаболкин М.И., 2000, Дедов И.И., 2002), а способы компенсации СД недостаточно результативны. Поэтому проблема поиска новых эффективных методов лечения ДР остается актуальной.
Учитывая тот факт, что в основе патогенеза ДР лежат метаболические, гемореологические, аутоиммунные нарушения и нарушение гормональной регуляции, наше внимание привлекли экстракорпоральные методы лечения. Одним из основных экстракорпоральных методов лечения является лечебный плазмаферез (ПФ), который с большим успехом применяется при многих заболеваниях (Кузнецова О.П., 1988, Палеев Н.Р. с соавт., 1990,
Керимов А.А., 1993, Рахмани С.А., 1993, Дадашева Т.С., 1997, Султанов Г.А., 1997, Алиев М.Я., 2002). Имеются лишь единичные работы по применению данного метода при лечении ДР (Гаврилова Н.К., 1992, Савина Я.В. с соавт., 1991).
Однако, достаточно полных и объективных сведений об эффективности плазмафереза при ДР и различных ее формах нет. Метод плазмафереза не адаптирован к условиям СД и ДР, не разработаны рациональные режимы и оптимальная схема его проведения. Лечебный плазмаферез - универсальный метод коррекции различного рода изменений функционального состава крови (Ализаде И.Г., 1990, Гаврилова Н.К., 1992, Аллахвердиев А.Р., 1993, Мамедова Н.С., 1996, Керимов А.А., 2002).
Исходя из вышеизложенного, были определены цели и задачи исследования.
Цель исследования: изучить роль нарушения общего и местного гемостаза в развитии диабетической ретинопатии, а также эффективность коррекции выявленных нарушений применением плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности нарушений общего и местного
гемостаза при различных стадиях развития непролиферативной
диабетической ретинопатии с I и II типами сахарного диабета в
стадии декомпенсации углеводного обмена.
-
Изучить влияние гемореолгических нарушений на развитие микроциркуляторных изменений переднего отдела глазного яблока у больных СД.
-
Изучить влияние плазмафереза в сочетании с комплексной терапией и влияние комплексной терапии в отдельности на показатели системы гемостаза у больных с НДР.
-
Провести сравнительную оценку эффективности плазмафереза на клиническое течение ДР при обоих типах СД и определить его место в комплексном лечении.
5. Изучить отдаленные результаты применения плазмафереза.
Научная новизна:
определены особенности нарушений системы гемостаза (включая ее тромбоцитарное, эритроцитарное и прокоагулянтное звенья) у больных с ДР в зависимости от типа диабета;
определены особенности нарушения системы гемостаза
при различных стадиях развития ДР;
установлена роль гсмореологических нарушений в развитии ДР;
определены особенности нарушений гемостаза при различных степенях развития МЦИ переднего отдела глаза;
впервые у нас в республике проведено параллельное комплексное изучение показателей системы гемостаза в крови и слезной жидкости до и после лечения плазмаферезом у больных с ДР;
- впервые у нас в республике при лечении ДР наряду с
комплексной терапией был применен лечебный плазмаферез;
- установлено преимущество комплексного лечения с приме
нением плазмафереза перед отдельным применением комплекс
ного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных СД как при I, так и при II типах заболевания с НДР выявлены гиперкоагуляционные изменения как в общем, так и в местном гемостазе, которые корректировали применением лечебного плазмафереза в комплексном лечении ДР.
-
Применение лечебного плазмафереза в сочетании с комплексной терапией у больных с ДР лучше нормализует гиперкоагуляционные нарушения, чем отдельное применение комплексной терапии.
3. Применение плазмафереза в комплексной терапии ДР,
нормализуя гемокоагуляционные нарушения, улучшает клиничес
кое течение ДР и предотвращает прогрессирование ДР.
Практическая значимость работы. Разработан комплексный метод выявления гемореологических нарушений крови и слезной жидкости у больных СД, который необходим для диагностики диабетических изменений глаза и применяется для длительного офтальмологического наблюдения и контроля за проводимым лечением. Для коррекции гемореологических нарушений крови и слезной жидкости при СД предложен метод лечения плазмаферезом+комплексная терапия. Выработана схема для проведения плазмафереза, заключающаяся в проведении 3-х сеансов - по одному через день.
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в клинической практике в городской клинической больнице №4 им. Ф.А.Эфендиева.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы обсуждены на заседаниях научных конференций НИИ глазных болезней им. акад. З.А.Алиевой и в городской клинической больнице №4 им. Ф.Эфендиева.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы (из них 7 - журнальные статьи), разработано и внедрено 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура дисертации. Работа изложена на 131 странице, иллюстрирована 19 таблицами, 19 диаграммами и 11 фотографиями, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 227 источников, из них 134 -отечественных и из стран ближнего зарубежья, а 93 - из стран дальнего зарубежья.
