Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 8
2. Описание базы и методики исследования 33
3. Организация деятельности кабинетов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии учреждений здравоохранения санкт-петербурга на современном этапе 42
4. Анализ использования методов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в клинической прак тике 75
4.1. Показания к использованию методов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии 75
4.2. Медико-статистическая характеристика больных, подвергшихся исследованиям методами рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии 80
5. Экспертная оценка и основные направления совершенствования деятельности кабинетов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в санкт-петербурге 110
5.1. Результаты экспертной оценки исследований рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии 110
5.2. Основные направления совершенствования деятельности кабинетов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге 124
Выводы 135
- Описание базы и методики исследования
- Анализ использования методов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в клинической прак тике
- Медико-статистическая характеристика больных, подвергшихся исследованиям методами рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии
- Основные направления совершенствования деятельности кабинетов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге
Введение к работе
Достижения научно-технического прогресса в последние несколько десятилетий обогатили практическое здравоохранение принципиально новыми, высокотехнологичными методами современной лучевой диагностики— рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ). Использование этих методов существенно изменило технологию лечебно-диагностического процесса в целом, способствовало повышению уровня и эффективности диагностики (Босин В. Ю., 2000; Блинов Н. Н., Чи-кирдин Э. Г., 1998), однако повлекло за собой удорожание проводимых исследований (Шарапов В. Ф., 1996; РожковаН. И., Абрамченко Ю. А., Кочето-ва Г. П., 1992).
Вместе с тем, в условиях реформирования здравоохранения России одной из наиболее актуальных задач на современном этапе является повышение качества медицинской помощи населению в условиях дефицита материальных и финансовых средств (Шевченко Ю. Л., 1999; Комаров Ю. М., 1991; Щепин О. П., 1999). Современные тенденции развития здравоохранения, направленные на наиболее эффективное использование ресурсов, внедрение новых медицинских технологий, значительное повышение качества лечебно-диагностического процесса, требуют проведения структурного и организационного реформирования, в том числе диагностических служб. В этой связи особую актуальность приобретает рациональное использование ресурсов службы лучевой диагностики, как наиболее затратной отрасли здравоохранения. Имеющиеся данные анализа деятельности службы лучевой диагностики в России за последние годы указывают, что сформированные кадровые и материальные ресурсы службы используются неэффективно, не оправдывая вложенных в них ассигнований (Варшавский Ю. В., 1997).
Деятельность кабинетов РКТ и МРТ регламентирует приказ Министерства здравоохранения РСФСР от 02.08.1991 № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» и приказ Министерства здравоохранения и медицин ской промышленности Российской Федерации от 05.04.1996 № 128 «О дополнении к приказу МЗ РСФСР № 132 от 02.08.91 «О совершенствовании службы лучевой диагностики». Данные нормативные документы, разработанные в период введения в практическое здравоохранение методов РКТ и МРТ, не содержат регламентированные положения, касающиеся всех составляющих деятельности кабинетов РКТ и МРТ, и по многим разделам ограничиваются только положениями рекомендательного характера, что, безусловно, затрудняет выявление возможных резервов в их работе.
В Санкт-Петербурге уже около десяти лет диагностические услуги оказывает развернутая сеть кабинетов РКТ и МРТ, размещенных в ряде стационарных и амбулаторных учреждений здравоохранения города. Накопленный опыт практической деятельности таких кабинетов позволяет выявить основные направления в совершенствовании организации их работы с учетом потребностей в назначении исследований РКТ и МРТ пациентам с различной патологией и с целью повышения диагностической и экономической эффективности использования дорогостоящего оборудования и службы лучевой диагностики в целом.
Целью данного исследования является разработка и научное обоснование рекомендаций по совершенствованию деятельности кабинетов РКТ и МРТ в системе здравоохранения крупного города.
Для реализации поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Проанализировать состояние имеющейся в Санкт-Петербурге материально-технической базы для проведения исследований методами РКТ и МРТ, интенсивность ее использования.
2. Изучить организацию деятельности (режим работы, сменность, наличие и состав отборочных комиссий и т. д.) кабинетов РКТ и МРТ.
3. Проанализировать кадровый состав работников, занятых в обслуживании кабинетов РКТ и МРТ Санкт-Петербурга, уровень их профессиональной подготовки.
4. Проанализировать состав больных, обследованных в кабинетах РКТ и МРТ стационарных и амбулаторных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга.
5. Провести экспертную оценку диагностической эффективности исследований, выполненных методами РКТ и МРТ.
6. Определить основные подходы к совершенствованию организации деятельности кабинетов РКТ и МРТ в системе здравоохранения Санкт-Петербурга.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основании комплексного изучения материально-технической базы и деятельности кабинетов РКТ и МРТ Санкт-Петербурга, выделены основные технические характеристики и систематизированы причины простоя аппаратов РКТ и МРТ, проанализирована интенсивность их использования в течение 5 лет;
• впервые выделен в самостоятельную группу и проанализирован кадровый состав работников, занятых в обслуживании аппаратов РКТ и МРТ, их профессиональная подготовка и уровень квалификации;
• проведено комплексное изучение организации работы кабинетов РКТ и МРТ, наличие и состав отборочных комиссий, их влияние на качество диагностического процесса;
• проведено углубленное изучение потока и специфика больных, обследованных методами РКТ и МРТ;
• впервые проведена комплексная экспертная оценка выполненных РКТ и МРТ исследований, влияние их результатов на лечебно-диагностический процесс.
Научно-практическая значимость работы;
На основании выполненного исследования были выявлены значительные резервы в работе кабинетов РКТ и МРТ учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, использование которых позволит повысить эффективность эксплуатации дорогостоящего оборудования службы лучевой диагностики, снизить экономические потери здравоохранения в целом, а также повысить диагностическую эффективность применения методов РКТ и МРТ в клинической практике.
Разработаны рекомендации по совершенствованию ведомственного и вневедомственного звеньев контроля качества диагностических услуг, предоставляемых с помощью методов РКТ и МРТ. Предложенная методика расчета норматива исследований на аппаратах РКТ и МРТ позволяет вводить плановые показатели загрузки дорогостоящего оборудования и обеспечение его использования для оказания диагностических услуг населению.
Данные исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Комиссии по аккредитации предприятий, учреждений, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую, фармацевтическую деятельность, в практической работе Государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский рент-генорадиологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации», стационарных и амбулаторных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Положения, выносимые на защиту:
1. Результаты изучения материально-технической базы кабинетов РКТ и МРТ, кадрового состава работников, занятых в обслуживании аппаратов РКТ и МРТ.
2. Результаты изучения и пути совершенствования организации деятельности кабинетов РКТ и МРТ.
3. Углубленная медико-статистическая характеристика больных, обследованных методами РКТ и МРТ, результаты экспертной оценки влияния этих исследований на лечебно-диагностический процесс.
4. Основные рекомендации и пути улучшения обеспечения здравоохранения крупного города диагностическими услугами, осуществляемыми методами РКТ и МРТ.
Апробация работы:
По результатам исследования опубликовано 4 печатные работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на VIII всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (г.Челябинск, 2001), научно-практической конференции «Социальная педиатрия — проблемы, поиски, решения», посвященной 60-летию со дня рождения профессора Н. Г. Веселова (Санкт-Петербург, 2000), ежегодной научно-практической конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения» (Москва, 2000), заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000, 2002), первой Всероссийской учебной научно-методической конференции заведующих кафедрами лучевой диагностики и лучевой терапии (Москва, 2003).
Описание базы и методики исследования
Для достижения цели исследования и выполнения всех поставленных задач была разработана ческой деятельности лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку»; - письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2001 № 15-12/387 «О специалистах со средним профессиональным образованием»; - информационное письмо Управление кадров Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.1998 № 15 - 7с/20. Таким образом, всего для проведения исследования было изучено 26 нормативных правовых документов. Механизм изучения организации деятельности кабинетов и отделений рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге был разделен на три основных направления: 1. Изучение диагностической базы Санкт-Петербурга для проведения исследований методами рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. 2. Изучение формирования потока и медико-статистической характеристики пациентов, обследованных методами рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. 3. Экспертная оценка случаев проведения исследований методами РКТ и МРТ. Изучение диагностической базы Санкт-Петербурга для проведения исследований методами РКТ и МРТ проводилась методом анкетирования. С этой целью были специально разработаны карты — «Карта изучения деятельности отделений (кабинетов) рентгеновской компьютерной томографии (магнитно-резонансной томографии)» (Приложение 4), которые заполнялись при анкетировании заведующих отделениями рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, а также дополнялись сведениями из отчетных документов. Сведения собирались по следующим разделам: а) Подчиненность кабинета РКТ (MPT) в структуре лечебно- профилактического учреждения. б) Состояние материально-технического оснащения кабинета РКТ (МРТ), включающее основные характеристики аппарата, износ оборудования, обеспе чение его технического обслуживания, причины и продолжительность просто ев медицинской техники. в) Интенсивность проводимых на аппарате РКТ (МРТ) исследований. г) Оценка кадрового состава кабинетов РКТ (МРТ), уровня его профес сиональной подготовки и результатов аттестации. д) Некоторые характеристики организации деятельности кабинетов РКТ (МРТ), включающие режим работы, наличие и состав отборочных комиссий на проведения исследований.
Необходимо отметить, что такие параметры как интенсивность проводимых исследований, выполненных в амбулаторных и в стационарных условиях, количество исследований, выявляющих патологические изменения, причины простоя аппаратуры были проанализированы в динамике за 5 лет. Изучение деятельности кабинетов РКТ и МРТ выполнялось сплошным методом. Нами была изучена деятельность всех кабинетов РКТ и МРТ учреждений здравоохранения, подчиненных Комитету по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Изучение потока пациентов, обследованных с помощью методов РКТ и МРТ, а также анализ их медико-статистических характеристик, осуществлялся с использованием комплексного подхода. Анализ действующей нормативной правовой базы, а также методических рекомендаций, определяющих показания к проведению обследований на аппаратах РКТ и МРТ выявил отсутствие стандартов и рекомендаций, основанных на нозологическом подходе, что ограничивает возможность изучения всех пациентов, нуждающихся в проведении таких исследований. Поэтому единицей наблюдения для оценки сформировавшегося потока больных, были выбран больной, обследованный методом РКТ или 38 MPT по поводу одной нозологической единицы и одной анатомической области. С этой целью была разработана — «Карта изучения больного, обследованного методом РКТ (МРТ)» (Приложение 5). Выкопировка данных на указанный учетный статистический документ проводилась из журналов регистрации исследований кабинетов РКТ и МРТ по следующим направлениям: медико-статистические характеристики обследованного больного, тип учреждения здравоохранения или подразделение стационара, где обследованный больной получает основное лечение, система оплаты проведенного исследования, применение контрастирования, диагноз направления и диагноз, установленный по результатам проведенного исследования. Поскольку обеспеченность медицинской техникой для выполнения исследований РКТ и МРТ учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга различна, сведения указанного направления были получены в учреждениях, имеющих различные варианты оснащенности аппаратурой: стационары, имеющие кабинеты РКТ и МРТ, стационары, имеющие только кабинеты РКТ, амбулаторное учреждение, оснащенное только аппаратом РКТ и амбулаторное учреждение, оснащенное только аппаратом МРТ. Таким образом всего было заполнено и в дальнейшем проанализировано 3350 карт, содержащих сведения о пациентах, обследованных методом РКТ и 2220 карт, содержащих сведения о больных, обследованных методом МРТ.
Для определения репрезентативности представленной выборки, то есть определения необходимого числа наблюдений была использована следующая формула: N_ t2xPxq А2 где N — число необходимых наблюдений; t — доверительный коэффициент, принятый равным 2; Р — величина показателя; q — 100-Р, если Р выражен в %: д — предельная ошибка показателя. В расчет был принят один из наиболее ярких показателей, определяющий формирование потока пациентов на обследование методами РКТ и МРТ — доля больных, обследованных амбулаторно. Так, при проведении нами пилотажных исследований было установлено, что доля больных, обследованных методом РКТ составляет 42,8 %, а обследованных методом МРТ — 68,2 %. Размер ошибки следует принимать равной ± 2 %. Тогда, при доверительной вероятности 95 % (t = 2) получим: 1.) необходимое число наблюдений для обследованных методом РКТ: N= 4x42,8x57,2 =2448 4 2.) необходимое число наблюдений для обследованных методом МРТ: 4x68,2x31,8 =2т 4 Таким образом, количество изученных нами карт, заполненных на больных, обследованных методами РКТ и МРТ обеспечивает достоверность полученных результатов не менее 95 %. Поскольку методы рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии являются составляющими лучевой диагностики, призванной своевременно вносить изменения в лечебно-диагностический процесс, способствовать его корректировке, для углубленного изучения назначения и организации проведения методик РКТ и МРТ в учреждениях здравоохранения на современном этапе были проанализированы комплексные данные о пациентах, обследованных указанными методиками в различных стационарах города. Информация собиралась из первичных учетных документов — «Карта стационарного больного» (ф.-З) на разработанные «Карты изучения стационарного больного, обследованного методом рентгеновской компьютерной томографии (магнитно-резонансной томографии)» (Приложение 6) по нескольким направлениям: - социально-демографическая характеристика; - сведения о сроках лечения, характере госпитализации, диагнозе с которым больной был направлен в стационар и его изменениях в ходе пребывания в стационаре; - информация об объеме и характере проведенных методами лучевой диагностики исследований, сроках их назначения и проведения, участии в назначении лучевых исследований специалистов различных профилей; - сведения об иных лечебно-диагностических мероприятиях, проведенных больному за период госпитализации, исходе пребывания больного в стационаре. Всего таким образом была собрана информация о 2450 больных, обследованных в различных стационарах города методами РКТ или МРТ в течение 2000 года.
Анализ использования методов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в клинической прак тике
В период реформирования отечественного здравоохранения, все более высокие требования предъявляются к качеству медицинской помощи. В диагностике соматических заболеваний, особенно хронических, все большее место занимают инструментальные, лабораторные и морфологические методы обследования больных. Внедрение новых лучевых технологий позволило вывести распознавание многих болезней и лежащих в их основе патологических процессов на новый уровень, расширить имеющиеся представления о характере заболеваний, уточнить и верифицировать диагностические суждения. Стремление повысить эффективность лечения обуславливает возрастание требований клинической практики к качеству диагноза и к получению его на ранних стадиях заболевания. В связи с этим действует стимул расширения и улучшения методических возможностей лучевой диагностики на основе модернизации ее технической базы. Одним из основных направлений развития лучевой диагностики являются методы рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (Чикирдин Э. Г., 1998 г.). Такие высокотехнологичные методы исследования, как РКТ и МРТ имеют широкую сферу применения и большие диагностические возможности. Данные методики в ряде случаев позволяют получить ценную диагностическую информацию, недостижимую другими способами, либо достижимую лишь с применением инвазивных методик, сопряженных с определенным риском для больного. При этом следует обратить внимание, что результаты иссле- дований методами РКТ и МРТ должны оцениваться в обязательном комплексе клинических, рентгенологических, эхотомографических, эндоскопических и других методов исследования. В условиях недостаточной обеспеченности аппаратами РКТ и МРТ, рекомендуется руководствоваться принципами очередности направления больных при проведении этих исследований (по жизненным показаниям, пациенты, у которых использование РКТ И МРТ дает возможность получения информации, недоступной другими методиками, все остальные пациенты). Обследования методами РКТ и МРТ, как и всякими другими диагностическими методами имеют пределы своих возможностей и ограничения в применении, а их диагностическая эффективность весьма вариабельна при поражении различных органов и систем.
В научной литературе дискутируются различные подходы к определению показаний использования методов РКТ и МРТ. При проведении рентгеновской компьютерной томографии общепризнанными и рекомендованными являются показания к проведению исследований, основанные на анатомическом и синдромальном подходе с выделением отдельных нозологических форм. (Приложение 1). Возможности МРТ несколько отличаются от РКТ, в силу большей специфичности метода, а также возможности наилучшей визуализации мягких тканей. В методических рекомендациях для врачей (А. В. Холин, Е. М. Мазуркевич, 1996 г.), также сохраняются принципы анатомического и синдромального подходов к определению показаний к применению метода МРТ (Приложение 2). Применение методик РКТ и МРТ дает возможность получать ценную диагностическую информацию, нередко являясь методами выбора для верификации патологического процесса. Несомненно, наиболее важным элементом выбора того или иного метода исследования является клиническое мышление врача. Вместе с тем, применение в практическом здравоохранении указанных методик на современном этапе достаточно ограничено, главным образом, в связи с их невысокой доступностью. В целях реализации Программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении, принятой Министерством здравоохранения Российской Федерации 21.07.1998, активно разрабатываются нормативные документы, призванные унифицировать параметры оказания медицинской помощи, главным образом, в системе обязательного медицинского страхования. В частности введены в действие приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.04.2001 № 113 «О введении в действие Отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ 91500.09.0001-2001), а также приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» (ОСТ 91500.09.0003-2001).
Согласно приказа № 113 рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, проводимые при обследованиях различных органов и систем, являются простыми медицинскими услугами. Приказом № 269 рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография включены в состав некоторых сложных и комплексных медицинских услуг (Приложение 3). Состав сложных и комплексных медицинских услуг, приведенных в приказе № 269 сформирован таким образом, чтобы обеспечить объем и качество медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 №1194. Согласно договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) медицинское учреждение обязано предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Однако в соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплат- ной медицинской помощью, предусматривается также предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов Российской Федерации. Это обстоятельство обуславливает разделение содержащихся в приказе № 269 простых медицинских услуг, входящих в сложные и комплексные медицинские услуги, на две категории: услуги обязательного и дополнительного ассортимента. Проведение РКТ и МРТ во всех случаях, за исключением РКТ головы с контрастированием структур головного мозга в комплексе исследований для диагностики опухоли головного мозга, являются услугами дополнительного ассортимента, то есть необходимость их проведения определяется, в том числе, возможностями субъекта Российской Федерации обеспечить применение этих методик. Учитывая вышеуказанные принципы, в период формирования единых стандартов ведения больных в Российской Федерации, принимая во внимание реальную обеспеченность медицинской техникой лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга, Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга разработано Распоряжение от 25.09.2001 № 331-р «Об упорядочении отбора и направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографии», которым, в частности, определены основные показания к выполнению этих исследований.
Медико-статистическая характеристика больных, подвергшихся исследованиям методами рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии
При изучении организации работы кабинетов РКТ и МРТ, планирования их деятельности, а также формирования структуры пациентов для отбора на проведения исследований методами РКТ и МРТ, большой интерес представляет проанализированная нами медико-статистическая характеристика больных, подвергшихся исследованиям с помощью этих методик. Для комплексного изучения использования РКТ и МРТ в повседневной клинической практике нами проведен анализ выполненных указанными методиками исследований в различных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга. При анализе распределения больных, которым проводились исследования методом РКТ по полу, было установлено, что немногим более половины из них — 53,4% составили женщины, 46,6 % — мужчины. Средний возраст пациентов, которым было выполнено исследование методом РКТ, составил 46,2 ± 6,1 лет. Сведения о половозрастном составе пациентов, обследованных с помощью методики РКТ, представлены в таблице 4.1. Среди пациентов, которым проводились исследования методом РКТ, наибольшую долю составили лица возрастной группы от 41 до 50 лет — 19,2 %. Примерно равные доли приходятся на больных возрастных групп от 51 до 60 лет и от 61 до 70 лет— 18,5 % и 18,3 % соответственно. Наименьший удельный вес приходится на пациентов, отнесенных в возрастную группу от 71 года и старше (7,2%). При этом обнаружены особенности распределения больных женского и мужского пола. Так, среди женщин, обследованных методом РКТ, наибольшая доля приходится на лиц в возрасте от 61 до 70 лет — 23,4 %, что, вероятно, обусловлено активным обследованием женщин данной возрастной группой в связи с наличием большого количества заболеваний, протекающих с взаимным отягощением. Среди мужчин наибольший удельный вес приходится на пациентов в возрасте 20 лет и младше — 22,2 %, что, несомненно, связано с тенденцией назначения углубленных исследований юношам призывного возраста, а также с активным образом жизни данной возрастной группы, приводящему к частому травмированию, в том числе получению черепно-мозговых травм. Необходимо отметить, что среди пациентов как муж- ского, так и женского пола лица старческого возраста составили сравнительно небольшие доли — 5,7% и 8,6 % соответственно.
Несколько иные данные получены при анализе распределения по полу и возрасту больных, обследованных в учреждениях здравоохранения методом МРТ (таблица 4.2). Доля лиц мужского пола, обследованных этим методом, составила только 35,2 %, и, соответственно 64,8 % обследованных — женщины. Среди пациентов, обследованных методом МРТ наибольшие доли составили лица возрастной группы от 41 до 50 лет (25,1 %) и от 51 до 60 лет (26,0 %). Ярких различий при распределении лиц разного возраста по возрасту не получено, за исключением возрастной группы пациентов 20 лет и младше: среди мужчин доля лиц данного возраста составила 7,8 %, тогда как доля обследованных женщин данной возрастной группы составила только 3,2 %. Количество рентгеновских компьютерных томографов и магнитно-резонансных томографов, имеющихся на вооружении учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, подчиненных Комитету по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, и используемых для обследования исключительно амбулаторных больных весьма ограниченно. Такие аппараты имеются лишь в двух консультативно-диагностических центрах города, что сформировало практику использования аппаратов РКТ и МРТ стационаров для проведения исследований пациентам, обратившимся амбулаторно. В связи с этим необходимо отметить, что 43,8 % всего потока пациентов, обследованных в стационарах на аппаратах РКТ и 56,3 % пациентов, обследованных в стационарах на аппаратах МРТ, составляют амбулаторные больные. Средний возраст пациентов, обследованных методом РКТ амбулаторно, составляет 45,3 ± 4,2 года, что не отличается (t 2) от среднего возраста пациентов, обследованных в условиях стационара. При этом наблюдаются достоверные различия (t=3,6, р 0,05) в структуре пациентов по полу: среди пациентов, обследованных амбулаторно, выявлена более значительная доля женщин — 53,3 %, чем среди пациентов стационара, среди которых лица женского пола составили только 41,5 %. Анализ потока амбулаторных больных, обследованных методом РКТ показал, что наибольшую долю — 66,4 % составляют пациенты, направленные на обследование различными поликлиниками и территориальными медицинскими объединениями города, небольшой удельный вес приходится на больных, направленных медико-санитарными частями (2,8 %), незначительной части пациентов исследования РКТ проводятся по назначению врачей других стационаров и клиник, а также консультативно-диагностических центров — 0,6 %. Почти треть пациентов (30,2 %) обращается при необходимости проведения исследования методом РКТ самостоятельно, ориентируясь на рекомендации лечащего врача. Несколько иные данные были получены при изучении потоков пациентов, проходивших амбулаторно обследование методом МРТ. При этом обнаружены различия в структуре амбулаторных больных, обследованных в стационарах города и консультативно-диагностическом центре, оснащенном аппаратом для проведения МРТ. Так, среди амбулаторных больных, обследованных методом МРТ в амбулаторных условиях на базе стационаров, наибольшую долю (82,4 %) составили пациенты, направленные на проведение исследования различными поликлиниками и территориальными медицинскими объединениями Санкт-Петербурга, незначительной части больных обследование проведено по направлению консультативно — диагностических центров — 2,5 %, а также по направлению медико-санитарных частей — 0,8 %.
По инициативе пациентов исследование методом МРТ выполнялось в 14,3 % случаев. В одном из консультативно-диагностических центров города, оснащенном аппаратом для проведения МРТ, было получено следующее распределение потока пациентов: 73,7 % всех обследованных было направлено поликлиниками и территориальными медицинскими объединениями, в 9,1 % случаев исследование выполнялось по направлению иных консультативно — диагностических центров и значительная часть пациентов (17,2 %) обращалась для проведения исследования самостоятельно. Представленные данные свидетельствуют о недостаточной доступности обследований на аппаратах РКТ и МРТ для пациентов, получающих медицинскую помощь амбулаторно. Следует отметить, что ограничению доступности в проведении таких исследований на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи способствует относительно высокая стоимость их проведения. Лишь 14,4 % всех исследований РКТ, проведенных в амбулаторных условиях в стационарах города оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования и 6,2 % — за счет средств добровольного медицинского страхования, оплата же остальных исследований осуществляется из других источников, главным образом, за счет средств граждан, нуждающихся в их проведении. При изучении распределения стационарных больных было установлено, что исследование методом РКТ в 27,2 % случаев выполняется больным нейрохирургических отделений. Значительная доля больных — 24,4 % среди всех обследованных стационарно методом РКТ проходили лечение на неврологических отделениях. В 12,3 % случаев обследование методом РКТ проводится больным общехирургического профиля, а в 6,7 % случаев — больным терапевтического профиля. Остальные исследования проводились пациентам следую- щих отделений: в 3,6 % случаев больным, проходившим лечение на урологических отделениях, в 3,0 % случаев больным травматологических отделений, в 2,8 % случаев больным кардиохирургических отделений и 20,0 % — пациентам прочих отделений стационаров. Наибольшие доли больных, направленных на исследования методом МРТ в период пребывания в стационаре также представлены пациентами неврологического и нейрохирургического отделений (23,1 и 21,4% соответственно). Значительная часть больных направлена на проведение исследования МРТ с отделений общехирургического профиля — 13,7 %, а также с офтальмологического отделения — 12,3 %.
Основные направления совершенствования деятельности кабинетов рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге
По результатам нашего исследования было выявлено, что, не смотря на широкое внедрение методик рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в практическое здравоохранение крупного мегаполиса— Санкт-Петербурга, прослеживаются определенные недостатки в организации работы кабинетов, осуществляющих свою деятельность по оказанию диагностических услуг этих направлений. Вместе с тем, выявлены достаточные резервы, использование которых позволит рационально организовать работу этих подразделений, повысить эффективность использования дорогостоящего диагностического оборудования, а также доступность исследований РКТ и МРТ для нуждающихся в их проведении пациентов. Так, выявленные в результате проведенной экспертной оценки данные о проведении достаточно большого числа диагностически не значимых исследований свидетельствуют, прежде всего, о недостаточности контроля их назначений или полном отсутствии этого контроля. Как было показано, отборочные комиссии стационаров города на проведение исследований методом РКТ и МРТ функционируют далеко не во всех учреждениях, предоставляющих подобные услуги, в некоторых из них отборочных комиссии охватывают только больных, находящихся на стационарном лечении, и оставляют без внимания пациентов, направленных из амбулаторного звена, значительную часть которых составляют обратившиеся для проведения исследований по собственной инициативе без направления врача. Подобная ситуация способствует необоснованной загрузке аппаратов РКТ и МРТ проведением исследований, большая часть которых не влияет на дальнейший лечебно-диагностический процесс. В этой связи в лечебно-профилактических учреждениях необходимо повышение контроля назначений исследований РКТ и МРТ. Построение системы контроля назначений должно, согласно современным представлениям о содержании качества медицинской помощи, состоять из двух основных подсистем — ведом- ственного и вневедомственного звеньев. Под ведомственным звеном контроля показаний в данном случае следует понимать создание и успешное функционирование во всех учреждениях здравоохранения города, оказывающих диагностические услуги РКТ и МРТ, отборочных комиссий, обеспечивающих контроль показаний к их проведению у всех без исключения больных, планирующихся на обследование этими методиками.
Необходимо отметить, что создание подобных комиссий в учреждениях, имеющих отделения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии было рекомендовано главным врачам этих учреждений Распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 25.09.2003 № 331-р «Об упорядочении отбора и направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию». Однако, как доказано результатами нашего исследования, рекомендательный характер данного Распоряжения явился явно недостаточным, так как комиссии на конец 2002 года во всех учреждениях, имеющих соответствующие подразделения, созданы не были. Вместе с тем, качество отбора больных на исследования РКТ и МРТ в учреждениях, имеющих отборочные комиссии на исследования, несомненно, выше. При этом отдавать предпочтение следует комиссиям, в состав которых включен специалист по лучевой диагностики. Создание подобных комиссий должно носить обязательный, а не рекомендательный характер и быть оформлено управленческим решением органа управления здравоохранением Санкт-Петербурга, что соответствует Основным направлениям развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года, одобренных Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.03.2001 № 10, в которых указывается, что усилия органов управления должны быть направлены на корректировку планов, совершенствование системы управления и принятие безотлагательных мер для обеспечения жителей Санкт-Петербурга равнодоступной, бесплатной, качественной медицинской помощью в гарантированных государством объемах. Несомненной пользой станет организация и проведение для специалистов различных профилей, принимающих участие в назначении исследований методиками РКТ и МРТ, краткосрочных курсов повышения квалификации, освящающих вопросы возможностей, значимости и диагностической эффективности применения этих методик у больных с различными заболеваниями, либо включение данного раздела в программы подготовки первичной специализации и циклов усовершенствования врачей различных специальностей. Контроль показаний на проведение исследований должен быть также усилен, в пределах соответствующей компетенции, со стороны страховых медицинских организаций. Согласно статьи 15 Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», страховые медицинские организации обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. Согласно Распоряжению Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 25.09.2001 № 331-р «Об упорядочении отбора и направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию», оплата медицинских услуг РКТ и МРТ, оказанных амбулаторным больным по направлениям базовых амбулаторно-поликлинических учреждений и больным медицинских учреждений стационарного типа, по направлениям этих стационаров, не имеющих возможности провести данные исследования, производится в соответствии с тарифами действующего Генерального тарифного соглашения из объема финансирования, предназначенного для оплаты медицинской помощи в учреждениях стационарного типа. В учреждениях, имеющих отделения РКТ и МРТ, затраты на эти исследования, оказываемые в стационарах системы обязательного медицинского страхования больным, находящимся на излечении в данном медицинском учреждении, включены в тариф по профилю и оплачиваются страховыми медицинскими организациями, согласно действующему Генеральному тарифному соглашению.
Тем не менее, при оценке контроля назначений пациентам таких исследований как РКТ и МРТ, вероятно, целесообразно привлекать не только экспертов соответствующих профилей, согласно основным нозологическим формам, послужившим основанием для случая оказания медицинской помощи, но и также специалистов в области лучевой диагностики, имеющих высокую профессиональную подготовку для оценки необходимости проведения исследований такого рода пациентам в каждом конкретном случае, с учетом уже проведенных исследований различными методиками лучевой диагностики, а также рядом других факторов, в том числе дозовой лучевой нагрузки на больного. При организации контроля подобным образом возможен также учет своевременности назначения и проведения исследований РКТ и МРТ. Особую актуальность приобретают эти факторы при проведении указанных исследований больным в условиях стационара, так как затягивание сроков назначения и проведения исследований, особенно у больных, находящихся на плановом лечении, как показано в нашем исследовании, не только значительно увеличивает сроки госпитализации, что несет существенные экономические потери, но и противоречит современным представлениям о принципах стационарной помощи. При проведении экспертной оценки страховых случаев, экспертам страховых медицинских организаций следует также обращать повышенное внимание на те из них, в которых проведение исследований РКТ и МРТ было необходимо исходя из клинических показаний, однако выполнено не было. Учитывая высокую распространенность заболеваний, в комплекс обследований при которых включено проведение этих методик (Приложение 3), возможно предположить высокую нереализованность подобной необходимости. Как показано в нашем исследовании, значительная часть РКТ и МРТ в стационарах города выполняется за счет средств пациентов, то есть в рамках предоставления платных медицинских услуг. Однако, согласно статьи 20 Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право оказывать медицинские услуги вне системы медицинского страхования только после выполнения программ медицинского страхования.
