Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Течение терминальной хронической почечной недостаточности на диализе: основные осложнения и аспекты влияния возраста (обзор литературы) 14
1.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с хронической почечной недостаточностью находящихся на гемодиализе 14
1.1.1. Артериальная гипертензия на гемодиализе 16
1.1.2. Уремическая кардиомиопатия 20
1.1.3. Ремоделирование сосудов 22
1.1.4. Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца 24
1.1.5. Кальцификация сердечно-сосудистой системы 27
1.1.6. Сердечная недостаточность 28
1.2. Анемия 30
1.3. Качество жизни больных, получающих лечение хроническим гемодиализом 31
1.4. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена и почечная остеодистрофия 34
1.5. Нарушения нутриционного статуса 36
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методика исследования 43
2.3. Основные клинико-лабораторные показатели, характеризующие течение хронической почечной недостаточности на гемодиализе 44
2.3.1. Показатели, характеризующие выраженность хронической почечной недостаточности перед началом лечения гемодиализом 44
2.3.2. Показатели, отражающие выраженность анемии 44
2.3.3. Показатели нарушения нутриционного статуса 44
2.3.4. Показатели, отражающие нарушения фосфорно-кальциевого обмена и патологию костей 45
2.3.5. Показатели, характеризующие изменения сердечно-сосудистой системы 46
2.3.6. Показатели, отражающие эффективность процедуры гемодиализа и осложнения в ходе процедуры гемодиализа 47
2.3.7. Коморбидная патология 47
2.3.8. Показатели, характеризующие качество жизни 48
2.4. Методы статистической обработки данных и получения результатов 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Возраст и развитие изменений сердечно-сосудистой системы у больных на гемодиализе 53
3.1.1. Влияние возраста на артериальное давление 53
3.1.2. Возраст больных на гемодиализе, ремоделирование и гипертрофия левого желудочка 56
3.1.3. Влияние возраста на изменения аорты и клапанов 58
3.1.4. Возраст и развитие ишемической болезни сердца 62
3.1.5. Влияние возраста на клинические признаки сердечной недостаточности и фракцию выброса левого желудочка 64
3.2. Выраженность анемии в разных возрастных группах больных на гемодиализе 65
3.3. Возрастные аспекты качества жизни у пациентов на гемодиализе 68
3.3.1. Сравнительный анализ показателей качества жизни в разных возрастных группах 68
3.3.2. Влияние возраста на физические и психические составляющие качества жизни 71
3.3.3. Показатели качества жизни, клинические данные и выживаемость в разных возрастных группах, получающих лечение гемодиализом 77
3.4. Влияние возраста на фосфорно-кальциевый метаболизм и костные осложнения почечной недостаточности у больных на гемодиализе 82
3.4.1. Показатели метаболизма костной ткани в различных возрастных группах больных на гемодиализе 82
3.4.2. Влияние возраста на развитие рентгенологической картины остеопороза 84
3.4.3. Влияние возраста на развитие рентгенологической картины гиперпаратиреоза 87
3.5. Возраст и показатели питания больных на гемодиализе 89
3.6. Возраст и выживаемость больных на гемодиализе 91
3.6.1. Анализ причин смерти в разных возрастных группах больных на гемодиализе 91
3.6.2. Сравнительный анализ выживших и умерших больных на гемодиализе 93
3.6.3. Кумулятивная выживаемость больных разных возрастных групп 100
3.6.4. Является ли возраст независимым предиктором выживаемости? 104
Глава 4. Обсуждение результатов 108
Заключение 123
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Артериальная гипертензия на гемодиализе
- Нарушения нутриционного статуса
- Влияние возраста на физические и психические составляющие качества жизни
- Является ли возраст независимым предиктором выживаемости?
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая болезнь почек является важной медицинской и социальной проблемой современной медицины (Nissen-scn AR, и соавт., 2001; Coresh J. и соавт., 2003). Количество больных с терминальной хронической почечной недостаточностью увеличивается быстрыми темпами (Locatelli F. и соавт, 2000; United States Renal Data System, 2000, Lysaght ML, 2002). Развитие технологий заместительной почечной терапии привело к значительному повышению качества гемодиализа и увеличению продолжительности жизни больных с терминальной почечной недостаточностью (Locatelli F. и соавт., 2000). Вместе с тем, основной причиной сокращения продолжительности жизни данной категории больных являются сердечно-сосудистые заболевания (United States Renal Data System, 2000), риск которых у пациентов с патологией почек, в целом, значительно выше, чем в общей популяции и резко увеличивается при развитии терминальной недостаточности органа (Branner F.P. и соавт , 1998; Locatelli F. и соавт., 1998; Levey A.S., Eknoyan G.,1999; Locatelli F. и соавт., 2000; Collins A.J. и соавт., 2001). Особенностью формирования сердечно-сосудистых рисков у больных с терминальной почечной недостаточностью в сравнении с «непочечными» больными является отчетливая возрастная зависимость. Соотношение рисков заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов у больных в возрасте 25-34 лет на гемодиализе и в общей популяции наиболее высокое и прогрессивно снижается в старших возрастных группах (Sarnak M.J., Levey A.S., 1999). Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у диализных пациентов является основным фактором, определяющим снижение эффективности заместительной почечной терапии, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, и связана с присоединением к традиционным факторам риска целого ряда специфических для уремии факторов. Среди них специфические нарушения гемодинамики и метаболизма - персистирование артериальной гипертензии и ремоделирование сосудистого русла, развитие уремической кардиомиопатии, анемия, нарушения кальций-фосфатного метаболизма, кальцификация сосудов и сердца, выраженная гипергомоцистеинемия, оксидативный и воспалительный стресс, нарушения нутриционного статуса (Foley R.N. и соавт., 1995; Foley R.N. et al, 1996; Mailloux L.U. и соавт., 1996; Lubbecke F. и соавт., 1996; Gross MX. и соавт., 1997; Amann К. и соавт., 1997; Besker B.N. и соавт., 1997; Levey A.S. и соавт., 1998; Culleton B.F. и соавт., 1999; Collins A.J. и соавт., 1999; Massy Z.A., 2000; ParfreyP.S., 2000).
Резонно предполагать, что процессы биологического старения организма в той или иной степени модифицируют развитие осложнений хронической уремии. В ряде исследований показано, что увеличение возраста больных на гемодиализе может влиять на развитие артерио- и атеросклероза (London G.M. и соавт., 1996, 1997), сердечной недостаточности (Harnett J.D. и соавт., 1995), кальцификации клапанов сердца (MaherE.R. и соавт. 1987;
рос і:-іі;онАли»іАЯ
ОЭ гобуакт (yffl'
Mazzaferro S. и соавт. 1993). Неоднозначны и дискутируются данные о значение возраста в развитии гипертрофии левого желудочка (Palmer B.F., Нег-ricb W.L., 1992; Harnett J.D. и соавт. 1994; Parfrey P.S. и соавт., 1996; Neves P.L. и соавт., 1997; Fathi R. и соавт., 2003), артериальной гипертензии (Salem ММ, 1995; Abdelfatah АВ. и соавт , 2001), анемии (Madore F. и соавт. 1997), нарушений нутриционного статуса (Qureshi A.R. и соавт. 1998; Grzegorzew-skaA.E., Leander М. 2002), остеодистрофии (DraekeT., Salusky LB., 2001).
Вместе с тем, представленные данные о возрастных аспектах течения терминальной почечной недостаточности носят, в основном, спорадический характер и практически отсутствуют работы, в которых целенаправленно и систематически на одном и том же контингенте больных была бы исследована клиническая и прогностическая роль возраста в развитии осложнений уремии и выживаемости больных на гемодиализе. Дальнейшее увеличение эффективности заместительной почечной терапии является одной из наиболее важных задач современной нефрологии (Locatelli F. и соавт. 2000). Поэтому, изучение изложенных выше возрастных аспектов течения терминальной почечной недостаточности у больных на гемодиализе необходимо не только для углубления теоретического понимания закономерностей развития и прогрессирования осложнений уремии, но и имеет важное практическое значение. Расширение знаний о клиническом и прогностическом значении возраста может позволить более точно проводить стратификацию рисков и модифицировать лечебную тактику в зависимости от принадлежности к той или иной возрастной группе, тем самым, создавая условия для улучшения выживаемости и качества жизни диализной популяции больных. Другой важный практический аспект, связанный с актуальностью выполнения представляемой работы связан с тем, что в большинстве исследований основное внимание уделяют аспектам диализной терапии у лиц пожилого возраста, а средний возраст изучаемых когорт достаточно высок. Вместе с тем, в российской диализной популяции преобладают лица молодого и среднего возраста (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А, 2004), которые являются наиболее перспективным контингентом в отношении продления жизни, медицинской и социальной реабилитации на фоне заместительной почечной терапии.
Цель исследования. Изучить влияние возраста на различные аспекты течения и прогноз терминальной хронической почечной недостаточности у больных на гемодиализе
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить влияние возраста больных терминальной почечной недостаточности на развитие изменений сердечно-сосудистой системы - артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка и его ремодели-рования, гаменений сердечных клапанов и аорты, ИБС, сердечную недостаточность.
Установить влияние возраста на выраженность нарушений фосфорно-кальциевого обмена и костной патологии.
Исследовать возрастные аспекты анемии при терминальной почечной недостаточности.
Оценить влияние возраста на параметры нутриционного статуса.
Провести сравнительный анализ качества жизни в различных возрастных группах и уточнить влияние возраста на параметры, определяющие качество жизни у больных на гемодиализе.
Исследовать структуру причин смерти в разных возрастных группах.
Определить прогностическое значение возраста больных на гемодиализе в отношении выживаемости и риска смерти, на фоне действия других клинических факторов.
Основные положения, выносимые на защиту
Возраст диализных больных является одним из наиболее важных прогностических факторов, определяющих выраженность артериальной ги-пертензии, ремоделирование артериального русла, развитие ИБС и кальцификации клапанов сердца.
Выраженность анемии существенно не зависит от возраста больных на гемодиализе.
Возраст не оказывает существенного влияния на метаболические и костные проявления вторичного гиперпаратиреоза, но при этом в значительной мере определяет выраженность остеопении и кальций-фосфатный балланс.
Риск развития выраженной белково-энергетической недостаточности в исследованной популяции больных на гемодиализе с возрастом снижается, за счет увеличения массы тела и объема жировой ткани.
Физическая и психическая составляющие качества жизни пациентов, получающих лечение гемодиализом, в существенной степени, определяется их возрастом, субъективная оценка физического здоровья у лиц молодого возраста имеет отчетливую связь с выживаемостью.
Возраст больных на гемодиализе имеет важное значение в отношении прогноза выживаемости и риска смерти, которое нивелируется при снижении качества данного вида заместительной почечной терапии.
Научная новизна. Впервые на репрезентативной выборке больных, получающих лечение хроническим гемодиализе, с доминирующим представительством лиц молодого и среднего возраста получены данные о влиянии возраста на развитие основных осложнений терминальной хронической почечной недостаточности. Показано, что выраженность артериальной гипер-тензии имеет обратную зависимость от возраста больных на гемодиализе, который является независимым предиктором уровня систолического, диастоли-ческого и среднего АД. Впервые на основании мультивариантных методов анализа была установлена прогностическая роль возраста в отношении
развития остеопении, краткосрочной и долгосрочной выживаемости. При этом установлено, что значение возраста как фактора риска смерти нивелируется при снижении качества лечения гемодиализом. Также впервые продемонстрировано, что субъективная оценка физической компоненты качества жизни у лиц молодого возраста, получающих лечение гемодиализом, является независимым предиктором риска их смерти.
Практическое значение работы. В ходе исследования типичной для России по возрастному составу популяции диализных больных было установлено, что, несмотря на ассоциацию возраста с увеличением риска смерти, последний остается высоким среди лиц молодого возраста - наиболее перспективной в отношении продления жизни и реабилитации группы больных на гемодиализе, главным образом, за счет развития сердечно-сосудистой патологии, нарушений питания, кальций-фосфатного обмена. Эти данные в практическом отношении заставляют пересмотреть стратегию ведения этих больных в пользу жесткой системы профилактики и лечения, что имеет значительные перспективы в улучшении выживаемости и качества жизни. В целом, результаты исследования позволяют осуществлять коррекцию потенциально модифицируемых факторов риска с учетом возрастных особенностей. Полученные данные о взаимосвязи показателей качества жизни и риска смерти делают необходимым мониторирование показателей физической компоненты субъективной оценки качества жизни, вместе с основными клиническими показателями у молодых больных на гемодиализе.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений нефрологии и гемодиализа СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова и Областной клинической больницы г.Омска. Основные положения диссертационного исследования внедрены в учебный процесс курса последипломного образования кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова: государственный регистрационный номер 01.2.00 311999, сроки выполнения: начало 01.2001 г., окончание 12.2005 г., наименование работы: «Разработка подходов к дифференцированному применению различных методов терапии ХПН на основе изучения вклада в её развитие иммунных, функциональных и метаболических механизмов».
Апробация работы. Основные результаты и положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на совместных заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, на Первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза»
(Москва, 2002 ) ; на V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», (Москва, 2003), на XI ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре и V- Балтийской нефрологической конференции (Санкт-Петербург, 2003). Материалы исследования также были представлены на ежегодном конгрессе Европейской Почечной Ассоциации-Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации в 2004 г. (XLI nd Congress of the EDTA. European Renal Association., Lisbon, 2004).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает названий 35 работ отечественных авторов и 293 иностранных.
Артериальная гипертензия на гемодиализе
АГ является наиболее частой формой поражения сердечно-сосудистой системы у больных с ХПН на ГД, одним из главных факторов, определяющих неблагоприятный прогноз диализной терапии [Тареев Е.М., Ермоленко В.М., 1983; Lowrie E.G. et al, 1974; Ansari A. et al, 1993]. Также как и в популяции, длительное течение АГ способствует прогрессированию атеросклероза, ГЛЖ, приводит к застойной СН, энцефалопатии и поэтому является одной из причин инвалидизации диализного больного [Мазо Е.Б., Майданов З.Т., 1975; Ермоленко В.М., 1982]. Десятилетняя выживаемость больных с тХПН и АГ на ГД ниже таковой у нормотензивных больных, по данным EDTA, на 30%, а по наблюдениям В. Charra и соавторов на 50% [Charra В. et al, 1992]. Распространенность АГ у больных на ГД достаточно высока и составляет 50-70%, хотя данные различаются у разных авторов [Ермоленко В.М., 1982; Weidmann Р., Carlo Beretta-Piccoli С, 1983; Paganini Е.Р. et al, 1984].
Среди патогенетических механизмов АГ наиболее важными признаны: задержка натрия и воды с увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса и накоплением натрия в сосудистой стенке с её отёком, уменьшением просвета и повышением чувствительности к действию прессорных агентов, что создаёт основу высокого общего периферического сосудистого сопротивления [Гартер Г., 1987; Ермоленко В.М. и соавт., 1987; Кутырина И.М. и со-авт., 1987]; активация ренин - ангиотензин - альдостероновой системы и недостаточность почечных вазодепрессорных веществ [Лифшиц Н.Л. и соавт., 1979; Мазо Е.Б. и соавт., 1990; Brown J.J. et al, 1971; Davies D. et al, 1973]; нарушение вегетативной нервной регуляции с активацией симпатического звена и др. [Pickering T.G. et al, 1972]. Объём - и натрийзависимая АГ, в типичном случае, характеризуется постепенным параллельным увеличением гипергидратации, нарастанием АД в междиализный период и нормализацией или существенным снижением АД во время очередного сеанса ГД, удаляющего избыток натрия и воды [Curtis J.R. et al, 1969; Vertes V. et al, 1969]. Классической моделью, характеризующей объем и натрийзависимость механизмов роста АД, являются случаи двухсторонней нефрэктомии у больных на ГД [Агошап G.M. et al, 1973; SafarM.E. etal, 1975].
Данные о влиянии диагноза почечного заболевания на уровень АГ на ГД противоречивы. Некоторые авторы показали, что при хроническом гломерулонефрите, первичных сосудистых заболеваниях, диабетической нефропатии частота АГ достигала 90-100%. У больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями АГ встречалась реже [Weidmann P. et al, 1975]. Другие исследователи не нашли различий по уровню АД в группах диализных больных с хроническим гломерулонефритом и поликистозом почек [Ritz Е. et al, 1994]. В отдельных работах было установлено, что АД выше в группе больных с поздним началом ГД, выявлена связь тяжести АГ в начальном периоде ГД с уровнем азотемии [Jungers P. et al, 1993].
Тип проводимого диализа может оказывать влияние на уровень АД. Многие авторы отмечают более хороший контроль АД у больных на бикарбонатном ГД, по сравнению с ацетатным ГД за счет меньшего сосудистого сопротивления [Wolff J. et al, 1986], изменения объёма плазмы во время сеансов ГД, что позволяет легче проводить достаточную дегидратацию больных. Однако эти данные неоднозначны [Hsu С.Н. et al, 1984; Stewart W.K., 1989].
Хорошо известен характер возрастной зависимости динамики АД в общей популяции. САД увеличивается линейно в диапазоне возраста 30-84 лет. Этому сопутствует рост ДАД до возрастного промежутка 50-60 лет, когда средний уровень ДАД начинает снижаться, ПАД расти, а АДср достигает асимптоты. Подобные изменения объясняются зависимым от возраста снижением эластичности артериальных стенок. Поскольку подобного рода динамика параметров АД была наиболее ярко выражена среди лиц с наиболее высоким исходным уровнем САД, предполагается, что именно САД, наряду с возрастом является фактором, приводящим к ремоделированию стенки артерий и развитию артериосклероза [Franklin S.S. et al, 1997].
Представлено лишь ограниченное количество исследований, в которых, так или иначе, авторы касались возрастных аспектов изменений АД у больных на ГД. При этом данные имеют достаточно противоречивый характер. Так, исследуя популяцию 649 гемодиализных больных в США, преимущественно представленную афроамериканцами, Salem М. отметил достоверно более низкие цифры САД, ДАД и АДср у лиц старше 65 лет [Salem М.М., 1995]. С более низкими цифрами АДср ассоциировалось увеличение среднего возраста больных в смешанной группе - на ГД и перитонеальном диализе [Foley R.N. et al, 1996a]. В другом крупном многоцентровом исследовании Abdelfatah А.В. и соавт. не обнаружили достоверной связи возраста и АДср. Основными детерминантами АДср были ПТГ, лечение эритропоэтином и курение табака. ПАД, напротив, имело положительную и достоверную связь с возрастом, а также с наличием сахарного диабета, междиализной прибавкой веса, курением, но обратно зависело от содержания Hb [Abdelfatah А.В. et al, 2001]. Близкие данные получены Kovacic V. и соавт., которые обнаружили отчетливую связь ПАД, но не АДср с возрастом [Kovacic V. et al, 2003]. Особенностями АГ на ГД являются тенденция к более высоким значениям САД и более низким значениям ДАД в сравнении с популяционными данными и при контроле по уровню АДср, возрасту, распространенности сахарного диабета, полу, ИМТ. Это приводит к тому, что и значения ПАД среди больных на ГД также существенно выше, чем в популяции [Tozawa М. et al, 2002]. ПАД придают большое клиническое и прогностическое значение у больных на ГД. Считается, что ПАД в значительной мере отражает процессы ремоделирования крупных артериальных сосудов, а именно артериосклероза. Последний приводит к ускорению кровотока в аорте, достоверно коррелирующему с ПАД, САД, а также с возрастом больных на пе-ритонеальном диализе [Stompor Т. et al, 2003]. САД и систолическая дисфункция ЛЖ были основными факторами риска комплексных желудочковых нарушений ритма, при этом другие клинические и демографические параметры, включая и возраст больных существенного влияния на аритмии не оказывали [DeLimaJ.J. etal, 1999].
Аспекты прогностического значения АГ у больных на ГД в настоящее время являются предметом дискуссии. По крайней мере, хорошо установленная связь между АГ и сердечно-сосудистыми рисками в общей популяции не является очевидной у диализных пациентов. Так, было продемонстрировано, что низкий уровень преддиализного АД ассоциируется с повышением риска смерти [Salem М.М.,1995]. Вероятными объяснениями здесь могут быть СН, ятроген-ные эффекты массивной антигипертензивной терапии, недостаточно длительные сроки наблюдения, эффекты нарушений нутриционного статуса. С другой стороны, что рост АД независимо от возраста, пола, наличия сахарного диабета, ИБС, уровней НЪ и альбумина является предиктором наличия концентрической ГЛЖ и развития de novo ИБС и СН [Foley R.N., 1996а]. Однако, несмотря на это, каждые 10 мм снижения АДср ассоциировались с увеличением относительного риска смерти в 1,37 раза, что позволяет сделать вывод о двояком клиническом значении уровня АД у диализных больных - как фактора повреждения миокарда и как признака, отражающего прогрессирующую систолическую дисфункцию ЛЖ [Foley R.N., 1996а].
Нарушения нутриционного статуса
У больных на ГД довольно часто наблюдается недостаточное потребление белка и энергии из-за наличия сопутствующих заболеваний, психосоциальных факторов, анорексии [Kopple J.D., 1984; Bergstrom J., 1995]. Большинством авторов отмечается широкая распространенность недостаточного питания у ГД больных [Chertow G.M. et al, 1994; Ikizler T.A., Hakim R.M., 1996]. Многоцентровые исследования продемонстрировали, что 51,6% мужчин и 46,3% женщин, находящихся на ГД, страдают БЭН умеренной и тяжелой степени [Marckmann Р., 1989]. Высокий риск возникновения БЭН у данного контингента больных связан со многими причинами. К основным механизмам, ведущим к изменениям в состоянии питания относятся снижение потребления основных нутриентов, увеличение их потерь и метаболические нарушения, которые свойственны самой тХПН, а также присоединение факторов, связанных с процедурой ГД [Кучер А.Г., 2003; Нага Y. et al, 1987; Bilbrey G.L., Cohen T.L., 1989].
Между возрастом больных на ЗПТ и показателями нутриционного статуса существуют определенные взаимосвязи. В большинстве представленных исследований, касавшихся данной тематики, авторы находили некоторые различия в показателях питания среди лиц старших возрастных групп. Так, сывороточное содержание альбумина и креатинина было достоверно ниже у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) в сравнении с группой больных среднего возраста (50-65 лет). В обеих группах эти показатели были достоверно ниже, чем у больных моложе 50 лет [Burrowes J.D. et al, 2002]. Объяснениями такой закономерности могут быть более низкое пищевое потребление энергии и белка и нарушение катаболизма последнего в старших возрастных группах [Lorenzo V. et al, 2001; Burrowes J.D. et al, 2002]. Распространенность БЭН у больных на ЗПТ старше 65 лет составляла 51% - достоверно больше, нежели у более молодых лиц. В то же время, различия между больными в возрасте 18-40 лет и 41-64 лет отсутствовали [Cianciaruso В. et al, 1995]. Клиническими параметрами, связанными с развитием БЭН были, помимо пожилого возраста, наличие сахарного диабета и сердечно-сосудистые заболевания. Возраст также в этом исследовании оказывал независимое влияние на содержание альбумина в сыворотке крови, наряду с полом и высокими значениями СРБ ( 20 мг/л) - маркера воспалительного стресса [Qureshi A. R. et al, 1998]. При этом у больных старшей возрастной группы на перитонеальном диализе (возраст 67,7±4,5 года) было выше содержание ферритина на фоне более высоких значений жировой массы тела в сравнении с группой лиц молодого возраста (42,8±9,1 лет) [Grzegorzewska А.Е., Leander М., 2002]. Больных на ГД в сравнении с популяцией отличает более низкая масса тела за счет снижения содержания жира и мышечной ткани [Chumlea W.C. et al, 2003]. Значительные нарушения нутрици 38 онного статуса, как правило, сопровождаются дальнейшим снижением массы
тела. Поэтому стабильный ИМТ (или даже избыток массы тела) может иметь благоприятное прогностическое значение. Изменения композиции тела у пожилых пациентов и у больных с БЭН с тХПН заключаются в снижении мышечной массы, сохранность же жировой массы может служить дополнительной защитой от прогрессирования нарушений нутриционного статуса. Так, с ростом ИМТ и альбумина независимо происходило снижение риска смерти, в то время как увеличение возраста и наличие сахарного диабета отрицательно влияли на выживаемость у больных на перитонеальном диализе [Lorenzo V. et al, 2003]. Аналогичные данные получены и при исследовании представительной (п=1346) группы больных на ГД [Fleischmann Е. et al, 1999].
Нарушения питания имеют важное прогностическое значение, поскольку оказывают значительное влияние на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации данных групп больных [Marckmann Р., 1989; Kopple J.D., 1997; Marcen R. et al, 1997]. Больные с признаками истощения имеют большую летальность [Marekman Р., 1989], длительность стационарного лечения [Acchiardo S.R. et al, 1983; Parker T.F. et al, 1983], у них определяются низкие значения альбумина сыворотки крови [Lowrie E.G. et al, 1992; Avram M.M. et al, 1996], преальбумина, снижено потребление белка, энергии [Chiappini M.G. et al, 1990], отмечается низкий катаболизм белка [Acchiardo S.R. et al, 1983], часто имеют место инфекционные и неинфекционные осложнения [Chiappini M.G. et al, 1994].
Многие авторы обнаружили влияние уровня альбумина на выживаемость [Collins AJ. et al, 1994; Jassal S.V. et al, 1994; Bergstrom J., 1995]. По данным E.G. Lowrie с соавт. при уровне альбумина от 30 до 35 г/л риск смерти больных был в 5 раз выше, чем при уровне альбумина выше 45 г/л. Также имеет прогностическое значение уровень креатинина крови до сеанса ГД. Причем высокие уровни креатинина крови сочетались с лучшей выживаемостью. Авторами было показано, что высокий уровень креатинина отражает в большей степени хорошее состояние белкового обмена, чем недостаточную интенсивность ГД. Выявлена связь с состоянием питания больных многих лабораторных показателей, таких, как уровень мочевины, ОХ, калия, Са, Р крови. Показано, что они связаны с выживаемостью нелинейно: при очень высоких значениях этих показателей, свидетельствующих о недостаточной интенсивности ГД, и очень низких их величинах, что наблюдается при недостаточном питании, выживаемость больных ухудшалась [Lowrie E.G., Lew N.L., 1990].
Все-таки следует отметить, что несмотря на определенную тенденцию между увеличением возраста и склонностью к развитию БЭН, эти два параметра при одновременном мультивариантном анализе обладают независимым прогностическим влиянием на выживаемость, а, значит, и разными путями альтерируют течение тХПН на диализе [Avram М.М. et al, 1995; Lowrie E.G. et al, 1995; Stivelman J.C. et al, 1995; Avram M.M., et al, 1996].
В заключение, следует отметить, что представленные в обзоре исследования проведены, в подавляющем большинстве случаев, в Западной Европе и Америке. Между тем, существуют кардинальные различия в возрастной структуре больных на ГД в России, европейских странах и США. Если в последних прирост числа больных на ГД происходит преимущественно за счет лиц старших возрастных групп (старше 60 лет), то в нашей стране преобладают пациенты молодого возраста [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004]. Поэтому данные о возрастных особеностях течения тХПН на диализе, полученные в других регионах мира лишь с оговоркой можно переносить на российскую диализную популяцию, а проведение собственных исследований в национальном аспекте приобретает не только теоретическое, но и существенное прикладное значение.
Таким образом, представленные данные позволяют заключить, что влияние возраста, а следовательно, системных процессов биологического старения на развитие «суррогатных конечных точек» течения тХПН на ГД — сердечно-сосудидистых изменений, анемии, костных нарушений, ЮК — изучены явно не 40 достаточно. Представлены лишь спорадические данные о возрастных аспектах этих осложнений тХПН, которые, как правило, были побочными результатами тех или иных исследований. Мы не обнаружили ни одной работы, в которой бы целенаправленно и систематически на одном и том же контингенте больных была исследована клиническая и прогностическая роль возраста в развитии осложнений тХПН и в аспекте выживаемости больных на ГД. Результаты такого исследования представлены в следующих главах данного труда.
Влияние возраста на физические и психические составляющие качества жизни
Корреляционный анализ позволил установить, что, в обследованной группе больных, возраст имеет тесные обратные и высоко достоверные связи со всеми показателями, отражающими КЖ, за исключением RE (табл. 15).
Среди значительного количества клинико-лабораторных показателей лишь немногие имели существенную связь с параметрами КЖ. Принадлежность к мужскому полу была слабо связана с МН, суммарными показателями физического и психического здоровья. Длительность лечения ГД оказывала значимое негативное влияние на способность выдерживать физические нагрузки (R=-0,208, р=0,016), общую активность (R=-0,285, р=0,001), психическое здоровье (R=-0,213, р=0,013), а также суммарные показатели физического (R=-0,223, р=0,010) и психического функционирования (R=-0,201, р=0,020). Тип ГД (ацетатный, бикарбонатный), курение не были связаны с КЖ. С СПФЗ также прямо коррелировал уровень альбумина, а обратно - Са Р, наличие внутри-сердечной кальцификации, гепатита, сердечной и респираторной недостаточности, ИБС. Последнее коморбидное состояние в значительной степени влияло и на другие показатели КЖ - практически все показатели физической компоненты КЖ, за исключением PF, а также на V и МН.
Кроме того, следует отметить, что ни параметры адекватности диализа (Kt/V, URR, объем УФ), ни частота осложнений процедур ГД существенного влияния на КЖ не оказывали.
Для уточнения степени влияния возраста на субъективную удовлетворенность жизнью было проведено множественное регрессионное моделирование. Зависимыми переменными в регрессионном уравнении были суммарные показатели физического и психического здоровья, независимыми - возраст, пол, Са Р, длительность и тип ГД, уровни НЬ и альбумина, лечение препаратами ре-комбинантного эритропоэтина, ИМТ, АДср, URR, объем УФ, наличие ИБС иСН.
В число основных предикторов сохранности физического здоровья в результате пошагового включения независимых переменных в модель вошли возраст, альбумин сыворотки крови и Са Р (табл. 16).
Возраст также вошел в число основных предикторов субъективной оценки психического здоровья, наряду с длительностью диализной терапии и средним уровнем НЬ (табл. 17).
Является ли возраст независимым предиктором выживаемости?
Заключительной задачей исследования было уточнить значение возраста в аспекте выживаемости больных на ГД и риска смерти при одновременном учете действия других клинических параметров, потенциально способных влиять на выживаемость. Для этого с помощью применения регрессионной модели Кокса для оценки риска смерти были проанализированы как группа пациентов, наблюдавшися ретроспективно, так и проспективная группа.
В ретроспективную группу были включены 227 больных (102 умерших и 125 живущих на момент проведения исследования). 28 случаев были исключены из анализа в связи с неполным наличием клинических данных. Средние сроки ретроспективного наблюдения в этой когорте больных составили 71,6±55,0 мес. Помимо возраста на момент начала лечения ГД учитывали следующие клинические показатели: пол, средние значения УФ за период наблюдения, продолжительность процедуры ГД, тип ГД (ацетатный/бикарбонатный), АДср, НЬ, наличие ИБС, степень СН. До включения в регрессионную модель Кокса все эти параметры были достоверно связаны с риском смерти (при р 0,05). В результате пошагового включения переменных в окончательную регрессионную модель вошли только возраст в начале ГД, АДср, НЬ и объем УФ как достоверные и независимые предикторы выживаемости (табл. 31). При этом увеличение возраста пациента, начинающего ГД, на 1 год приводило к увеличению риска смерти в среднем на 1,8%.
Аналогичным образом была проанализирована группа больных, которых наблюдали проспективно с 01.01.00г. до 01.08.03 г. в течение 43 месяцев, прошедших с момента начала исследования. Это исследование позволило оценить факторы, влияющие на краткосрочную выживаемость. В эту группу вошли 205 больных, из которых в ходе наблюдения умерло 57 человек.
Анализируемыми параметрами - потенциальными предикторами выживаемости были возраст на момент начала проспективного наблюдения, пол, длительность лечения ГД до начала проспективного наблюдения, продолжительность процедуры ГД, тип ГД, средний объем УФ, средняя концентрация НЬ, ОХ, альбумина, Са Р, АДср, ИММЛЖ, ИМТ, ФВ. В результате пошагового включения независимых переменных в модель оказалось, что возраст и тип ГД являются достоверными предикторами более высокого риска смерти. Среднее увеличение риска с увеличением возраста пациента на 1 год составило 3,1%. Риск смерти, наоборот, снижался при увеличении содержания альбумина сыворотки крови и объема УФ.
Существенное влияние типа ГД на риск смерти потребовал раздельного анализа возраста и других потенциальных факторов риска в группах больных, находившихся на бикарбонатном и ацетатном ГД. Среди больных, получавших терапию бикарбонатным ГД (п=119) возраст сохранял свое значение как достоверный и независимый предиктор краткосрочной проспективной выживаемости. Другими факторами, связанными с выживаемостью были принадлежность к мужскому полу, альбумин сыворотки крови и АДср (табл. 33). У пациентов, находившихся на ацетатном ГД, единственным предиктором проспективной выживаемости был альбумин сыворотки крови (Ехр(В)=0,874 (95% ДИ 0,817-0,935, р 0,001).
В представленном исследовании нами выявлена четкая зависимость АД от возраста больных - с увеличением возраста средние уровни САД, ДАД и АДср достоверно снижаются. Этот факт подтвержден как ANOVA, так и сильной обратной корреляционной зависимостью и кардинально отличает связь возраста и АД у больных с тХПН от популяции «непочечных» больных [Franklin S.S. et al, 1997]. Возраст вошел также в число независимых и достоверных предикторов уровня АДср, САД и ДАД (табл. 3), наряду с длительностью диализной терапии, продолжительностью процедуры ГД, диаметром аорты, а также Са Р. При этом два первых показателя были обратно связаны с АДср. Отрицательная связь длительности лечения ГД и АД, по-видимому, отражает постепенное снижение периферического сосудистого сопротивления на фоне постепенного сокращения пула натрия в организме с увеличением сроков ЗПТ. Можно было бы предположить, что этот факт, по крайней мере, отчасти, объясняется прогрессированием уремической кардиопатии и снижением насосной функции сердца, как это следовало из данных Foley на сопоставимой по численности выборке диализных больных [Foley R.N. et al, 1996a]. Однако это предположение не нашло подтверждения на обследованной нами когорте пациентов. По данным корреляционного анализа увеличение сроков лечения ГД не приводило по нашим данным ни к нарастанию клинических признаков СН, ни к заметному снижению ФВ. Последний показатель даже, наоборот, имел отчетливую склонность к увеличению (г=0,21, р=0,003). Диаметр аорты, отражающий ремоделирование ее стенки в условиях уремии на фоне артериосклероза, а также Са Р — фактор способствующий уплотнению артериальной стенки при почечной недостаточности [Level С. et al, 2001] - были связаны с ростом АДср (табл. 3).
Механизмы особого влияния возраста на АД у больных на ГД не вполне. ясны и требуют дополнительного изучения. Можно предположить участие снижения тканевой массы и внутриклеточной жидкости у диализных больных в сравнении с популяцией [Dumler F., Kilates С, 2003], снижение периферического сопротивления на фоне возрастного снижения мышечной массы и увеличения жировой [Kyle U.G. et al, 2001а; Kyle U.G. et al, 2001b], а также снижение общего пула натрия. Косвенно эти предположения подтверждаются более выраженным снижением АД в ходе диализа у лиц старших возрастных групп [CapuanoA. et al, 1990].
![Дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ [Электронный ресурс]](/i/i/4425/212583.png "Дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ [Электронный ресурс] Адеева Марина Амировна")