Введение к работе
Актуальность работы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. По данным эпидемиологического исследования происходит постепенное нарастание частоты доброкачественной гиперплазии простаты с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. Согласно статистическим данным, увеличение предстательной железы той или иной степени имеет место у 80-85% мужчин пожилого возраста. Около 30% мужчин, доживающих до 80 лет, переносят операцию по поводу доброкачественной гиперплазии простаты (Резников ЛЛ., 1991; Мартов А.Г., Лопаткин НА., 1997; Алиев Ю.Г., 2003; Ibrahim A.L et al, 1995; Kupeli В. et al, 1998).
В последние годы достигнуты большие успехи в лечении этого заболевания. Однако повышение эффективности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы по-прежнему представляет собой важную и актуальную проблему урологии.
В настоящее время появились многочисленные консервативные методики лечения этого заболевания, однако они не обеспечивают радикального излечения, хотя и уменьшают выраженность некоторых симптомов заболевания и тормозят прогрессирование процесса (Ширшов В.А. и соавт., 1991; Hardy D. et al, 1995; Iglesias J.J. 1995; Matsuoka K. et al, 1998; Tammela Т., 1997). Поэтому по-прежнему единственным радикальным лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы остается хирургическое.
РОС НАЦИОНАЛЬНА*І БИБЛИОТЕКА 1
В последние годы широкое распространение получил такой метод оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, как трансуретральная резекция. Эта операция обладает рядом преимуществ, в том числе: малая травматичность, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, низкая послеоперационная морбидность и летальность. Данный метод позволяет также значительно снизить количество осложнений, встречающихся после «открытых» оперативных вмешательств. Кроме того, внедрение трансуретральной резекции позволило значительно расширить показания к оперативному лечению больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цистостомии (Кан Я.Д. и соавт., 2003; Bergman R.T. et al, 1995; CosteUo T.G. et al, 1997; Moors D.M., 1995; Sulser T. et al, 1997).
Поданным большинства авторов (Black N. etal, 1995; Costello T.G., 1997; Hammarsten J. et al, 1998; Oka T. et al, 1998) трансуретральная резекция признана «золотым стандартом» в лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Процент ее вьшолнения среди всех хирургических методов лечения составляет от 70 до 95%.
Однако, несмотря на постоянное совершенствование эндоскопической аппаратуры и накопленнный опыт вьшолнения трансуретральной резекции, частота неудовлетворительных результатов этой операции составляет 15-20% (Базаев В.В., 1992; Гориловский Л.М. и соавт., 1999; Тарабрин ОА., 1995). Наличие обильной васкуляризации и особенности морфологического строения предстательной железы во многом объясняют технические трудности операций на этом органе и высокую частоту послеоперационных осложнений. Большинство осложнений, возникающих при трансуретральной резекции, является
следствием нарушения оперативной техники или неправильного выбора показаний к проведению этой операции.
В связи с этим проводится активный поиск новых методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, в том числе и эндоскопических. К таким методам относятся получившая в последнее время распространение трансуретральная электровапоризация предстательной железы (Botto Н. et al, 2001; Abdel-Khalek М. et al, 2003; Tan A.H., 2003), которая является разновидностью трансуретральной монополярной электрохирургии и, по данным литературы, по эффективности не уступает трансуретральной резекции и роторезекция,' сочетающая в себе механический и электрохирургический способы удаления гиперплазированной ткани простаты (Michel M.S., 2003; Wadie B.S., 2003) и до настоящего времени имеющая ограниченное применение.
Все предложенные в последние годы методы лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты, имея определенные достоинства, имеют и существенные недостатки. Поэтому в настоящее время исследования проводятся по трем направлениям:
разработка новых методов лечения, причем предпочтение отдается технологиям, которые позволяют снизить травматичность операции;
усовершенствование уже разработанных методов с целью сокращения времени и затрат на лечение, уменьшения числа осложнений, повышения в результате лечения «качества жизни»;
определение критериев дифференцированного использования уже внедренных методов лечения для достижения максимального клинического эффекта каждого из них.
Детальное сопоставление результатов применения различных эндоскопических технологий электрохирургии простаты, определение показаний и противопоказаний к их применению, является одним из наиболее актуальных вопросов урологии и определяет цель и задачи данного исследования.
Цель исследования - улучшение результатов эндоскопического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы за счет дифференцированного применения роторезекции, электровапоризации и трансуретральной электрорезекции.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
Определить комплекс предоперационного обследования, необходимый для клинического применения роторезекции, роликовой вапоризации и трансуретральной резекции.
Определить показания и противопоказания к применению модификаций трансуретральной резекции (роторезекции, роликовой вапоризации) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Изучить эффективность роторезекции, роликовой вапоризации и трансуретральной резекции в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Проанализировать возможные ошибки и осложнения роторезекции, роликовой вапоризации и трансуретральной резекции и усовершенствовать меры их профилактики.
Новизна исследования
В исследовании впервые в отечественной урологии проведен
сравнительный анализ эффективности применения
трансуретральной роторезекции, трансуретральной электровапоризации и трансуретральной электрорезекции простаты у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Доказано, что роторезекция (при объеме простаты не более 60 см3) и электровапоризация (при объеме простаты не более 40 см3) по радикальности и эффективности не уступают стандартной трансуретральной электрорезекции предстательной железы.
Определены критерии отбора пациентов для дифференцированного выполнения роторезекции, электровапоризации и трансуретральной электрорезекции.
На основании анализа клинических данных с точки зрения возможных осложнений обоснованы технические аспекты проведения роликовой вапоризации и роторезекции как самостоятельных операций.
Выявлены преимущества и недостатки различных модификаций трансуретральной резекции простаты у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, научно обоснован подход к определению показаний и противопоказаний роторезекции и электровапоризации.
Практическая значимость
Выявленные особенности применения различных модификаций трансуретральной резекции у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы способствуют повышению эффективности лечения этого заболевания, снижению уровня интра- и послеоперационного риска, сокращению числа осложнений.
Разработанные показания и противопоказания к применению различных модификаций трансуретральной резекции простаты, основанные на научных принципах, позволяют улучшить результаты лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, повысить комфортность и качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократить продолжительность пребывания больных в стационаре после операции.
Основные положения, выносимые на защиту:
Трансуретральную роторезекцию и электровапоризацию предстательной железы целесообразно рассматривать как самостоятельные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Электровапоризация является операцией выбора у пациентов с объемом простаты не более 40см3.
Трансуретральная роторезекция показана пациентам, у которых объем предстательной железы не превышает 60см3.
Электровапоризация и трансуретральная роторезекция обеспечивают лучший интраоперационный гемостаз по сравнению с трансуретральной резекцией простаты.
Характер осложнений при выполнении трансуретральной резекции простаты, трансуретральной роторезекции, трансуретралыюй электровапоризации аналогичен.
Преимуществом роторезекции и электровапоризации является отсутствие выраженного интраоперационного кровотечения, синдрома водной интоксикации вследствие лучшего интраоперационного гемостаза, хотя вероятность развития такого осложнения, как склероз шейки мочевого пузыря, при применении этих методов выше, чем при трансуретральной электрорезекции.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники Московского государственного медико-стомогологического университета. Материалы диссертации используются также в обучении студентов и постдипломной подготовке специалистов.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры урологии (2001-2004), на Конференции молодых ученых (Москва, 2002). Диссертационная работа была апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры урологии МГМСУ и Городской клинической больницы № 50 18.06.2004.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 240 источников (90 отечественных и 150 зарубежных). Работа проиллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками.
В нашем исследовании представлен материал, полученный в
результате клинического наблюдения 172 пациентов с
доброкачественной гиперплазией предстаттельной железы,
распределенных в три группы в соответствии с проведенным хирургическим вмешательством на предстательной железе (роторезекция, «роликовая вапоризация», трансуретральная резекция): / группу (РОТО) составили 69 больных, которым была вьшолнена трансуретральная роторезекция предстательной железы, // группу (ТЭВП) - 36 больных, которым выполняли электровапоризацию («роликовую вапоризациюя»), в /// группу (ТУР, контрольную группу) были включены 67 пациентов, которым была выполнена трансуретральная электрорезекция предстательной железы (рис.1).
39%
40%
21%
В Рето резекция
D Вапоризация
В Трансуретральная резекция
Рис. 1. Распределение больных с доброкачественной гиперплазией простаты по группам.
Выбор больных проводили по следующим критериям:
возможность повторного обследования через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции;
отсутствие у них показаний к повторному оперативному вмешательству в период наблюдения (то есть в течение 12 месяцев с момента операции).
При отборе больных в группы соблюдали принцип наибольшего сходства основных параметров, полученных в результате их обследования (возраста, Qmax, PVR, I-PSS, QoL). Период клинического наблюдения большинства больных в послеоперационном периоде составил 12 месяцев.
Возраст больных составлял от 44 до 87 лет, у большинства пациентов (72,2%) он соответствовал 61-80 годам (в среднем, 67 лет). Обследование пациентов включало следующие методы:
1. Сбор анамнеза и жалоб, особое внимание при этом уделяли клиническим проявлениями уретральной обструкции, с целью определения плана и объёма урологического обследования, отмечали состояние мочевыводящих путей, эпизоды гематурии и острой задержки мочи, наличие мочевой инфекции, хирургические вмешательства на органах мочевой системы, брюшной полости, таза. Вьшсняли также наличие сопутствующих заболеваний, сведения о приеме медикаментозных средств, в первую очередь тех, которые могли бы влиять на сократительную способность детрузора.
Для объективизации оценки жалоб и клинического состояния пациентов использовали рекомендованную Международным согласительным комитетом анкету индексов симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы (I-PSS). Умеренно выраженная симптоматика (8-19 баллов) имела место у 71, а значительно выраженная (20-35 баллов) - у 101 пациента.
«Качество жизни» по QoL оценили как «неудовлетворительное» 60 больных, «плохо» - 56 больных, «очень плохо» - 28 больных.
2. При физикальном обследовании особое внимание уделяли
результатам пальцевого ректального исследования. В процессе осмотра
осуществлялась примерная оценка размеров, формы, консистенции,
четкости контуров простаты. Особое внимание уделялось наличию
очаговых или тотальных уплотнений ее ткани, выраженности срединной
борозды, наличию участков, болезненных при пальпации..
3. Клинико-лабораторное обследование проводили по
общепринятым методикам. При патологических изменениях осадка
мочи проводили посев мочи на микрофлору с определением микробного
числа, вида микроорганизмов и чувствительности их к
антибактериальным препаратам.
Важно отметить, что у 12 больных было незначительно увеличено по сравнению с нормальным показателем время свертывания крови, с целью предупреждения геморрагических осложнений им была выполнена роликовая вапоризация.
4. Всем пациентам в предоперационном периоде определяли
уровень и плотность PSA. Уровень антигена не превышал возрастной
нормы у 139 больных, был повышен у 33 пациентов, которьм была
выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты. У всех
пациентов гистологически был подтвержден диагноз
«Доброкачественная гиперплазия предстательной железы».
Важным этапом работы мы считали оценку интраоперационной кровопотери путем исследования промывной жидкости во время операции.
Рентгенологические методы включали обзорнгую и экскреторную урографию.
Всем больным проводили ультразвуковое исследование, необходимое для определения объема предстательной железы.
Кроме перечисленных, методы диагностики включали уродинамическое исследование нижних мочевых путей, которое проводилось всем больным. У пациентов с низкой максимальной скоростью потока мочи проводили уродинамическое исследование «давление - поток», с целью определить, имеет ли место инфравезикальная обструкция.
Такой комплекс диагностических исследований позволял объективно определять функциональное состояние мочевыводящих путей, а также оценивать и прогнозировать результаты лечения.
![Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты [Электронный ресурс]](/i/i/4493/191421.png "Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты [Электронный ресурс] Коршунова Екатерина Сергеевна")
