Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Результаты трансплантации донорской почки больным с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН ) до настоящего времени нельзя считать удовлетворительными. По данным различных центров годовая выживаемость почечных трансплантатов составляет от 50 до 70%. Остаётся высокой летальность больных ТХПН от различных осложнений в постгрансплантационном периоде. [ В.И.Шумаков,1993; О.СБелорусов, 1992; А А.Воробьёв, 1990; RJ.Calne, 1985; R.H.Kerman,1992]. Несмотря на некоторые нововведения, направленные на улучшение результатов трансплантации ( трансфузии крови до операции, DR-типирование , тотальное облучение лимфоцитов, дренаж грудного лимфотичесхого протока), желаемого результата нигде не было достигнуто. [ А.М.Сочнев,1984; В.И.Шумаков, 1993; РЛ.Розенталь, 1984; G.PAlexandre,l988; DAlbrechtsen,1986.1.
Наиболее сложным и малоизученным разделом в трансплантации является иммунодепрессня у больных после пересадки почки. В период традиционной иммунодепрессии ( преднизолон+ азатиоприн) большинство трансплантационных центров отмечают высокий уровень кризов отторжений, большую вероятность осложнений, связанных с высокими дозами стероидов[Э.РЛевицкнй,1978; K..Rolles,1993; G.Opelz,l988.]. С появлением нового иммуносупрессивного препарата Циклоспорина А ( СуА), разработанного и внедрённого фирмой "Сандоз", началась новая эра в трансплантологии. Многие центры сообщают о резком улучшении результатов трансплантации ( на 15-20 %) [В.И.Шумаков,1993;ПЛ.Филипцев,1990;О.С.Белорусов,1992; J.F.Borel,1992]. Однако данные сведения не однозначны. Хотя СуА и не
является идеальным иммунодепрессантом вследствие его нефротоксиче-ского эффекта, однако его использование позволило расширить показания к пересадке почки, особенно у больных иммунологически высокого риска( с предсуществуїощнмн антт-елами, ретрансплантация).
Механизм иммуносупрессивного действия СуА многообразен и до сих пор полностью не изучен. Полагают, что препарат связывается с циклофилином и концентрируется в цитоплазме Т-лимфоцитов, после чего проникает в ядро клеток, где подавляет транскрипцию РНК, кодирующей лимфокины. Воздействуя на ранние стадии активации Т-клеток и препятствуя выработке гуморальных медиаторов, СуА приводит к угнетению продукции Т-киллеров, в результате происходит активация Т-супрессоров. Кроме этого происходагт блокада индукции главного комплекса гистосовместимосги, зависящего от Т-лимфоцитов. [B.D.Kahan, 1994 \. Благодаря этому качеству, СуА оказался иммуносу-прессором, обеспечивающим успех при проведении аллотранспланта-ции не только почки, а так же и сердца, костного мозга, поджелудочной железы, печени. Достоинством данного иммунодепрессанта является возможность его мониторирования, однако каковы оптимальные дозировки его использования , чтобы не развился криз отторжения и не было токсического действия данного препарата, данный вопрос остаётся открытым.
В ОХГ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Циклоспорин А используется у больных после пересадки трупной почки с августа 1986 года. В данной работе обобщён опыт центра по применению циклоспорина А в различных схемах иммунодепресснп, по профилактике его осложнений.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью нашего исследования явилась разработка различных схем иммунодепрессин с использованием СуА и их сравнение для нахождения наиболее оптимальных
вариантов иммунодепрессин у различных групп риска больных с пересаженной почкой. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
I. Разработать схемы иммунодепрессин с использованием СуА у больных после пересадки трупной почки в раннем послеоперационном периоде и в отдалённые сроки.
2.Провести сравнительную оценку схем иммунодепрессни и возможности их использования у различных групп риска после пересадки почки. Определить необходимость и условия мониторинга СуА как основного иммунодепрессанта.
-
Оценить влияние СуА при различных схемах иммунодепрессни на течение послеоперационного периода.
-
Определить возможность перехода от Ціпелоспорина А х традиционной схеме иммунодепрессни у больных после пересадки трупной почки.
-
Исследовать характер и частоту различных осложнений, возникающих при использовании циклоспорина А, разработать меры профилактики и лечения этих осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработаны оптимальные схемы иммунодепрессни у больных после пересадки почки, впервые описано использование протекторов СуА( низорал), внедрены методики определения концентрации циклоспорина А в крови, проанализирована возможность длительного использования СуА и целесообразность перехода к традиционной схеме иммунодепрессин, определена тактика интенсивной терапии при различных осложнениях применения циклоспорина А - как основного иммунодепрессанта.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Результаты проведенных исследований позволили внедрить оптимальные схемы иммунодепрессни у больных различных групп иммунологического риска после пересадки
трупной почки. Использование схемы циклоспорин + низорал позволило удешевить послеоперационное лечение в 4-6 раз. Внедрение методик определения концентрации циклоспорина А в крови позволило быстро коррегировать дозировки СуА , что уменьшило количество осложнений , связанных с передозировкой данного препарата. Разработанная тактика в диагностике и интенсивной терапии осложнений, связанных с применением циклоспорина А снизила смертность больных после трансплантации трупной почки.
По результатам исследования подготовлены и утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации методические рекомендации " Иммунодепрессия после аллогрансплантации трупной почки у больных с различной степенью рискаю" ( Москва 1996.) РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Предложенные схемы иммунодепрессии с использованием Циклоспорина А у больных после пересадки почки, схема мониторирования СуА с помощью радиоиммунологического исследования , методика диагностики СуА нефротоксичности внедрены в отделении хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ нм.М.Ф.Владимирс-кого.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты проведенных исследований доложены на 1 съезде нефрологов России (Казань, 1994г.), на обьедннё'нпой межотделенческой научно- практической конференции МОНИКИ 21 февраля 1996 г.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы (список прилагается).
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомен-
дацнй и списка литературы, включающего 142 источника, из них 24 -отечественных и 118 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 схемами и 5 рисунками.
