Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Уродинамика мочевых путей у больных после цистэктомии с различными методами деривации мочи /обзорлитературы/ стр. 12-43
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования стр. 44-62
ГЛАВА III. Методика цистэктомии с одноэтапнои и многоэтапной операциями формирования артифициального кишечного мочевого пузыря стр. 63-74
ГЛАВА IV. Уродинамика нижних мочевых путей после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом стр. 75 - 136
4.1. Рентгенологические методы исследования уродинамики нижних мочевых путей стр. 79 - 90
4.2. Исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе накопления стр. 91 -120
4.3. Исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе опорожнения стр. 120-136
ГЛАВА V. Ультрасонография в оценке уродинамики нижних мочевых путей у больных после цистэктомии с формированием артифициального кишечного мочевого пузыря стр. 137-156
ГЛАВА VI. Патоморфологическое состояние кишечного трансплантата после цистэктомии и замещения им мочевого пузыря стр. 157-171
ГЛАВА VII. Уродинамика верхних мочевых путей у больных после цистэктомии с формированием артифициального кишечного мочевого пузыря STRONG стр. 172-198
Заключение стр. 199-218
Выводы стр.219-220
Практические рекомендации стр. 221-222
Указатель литературы
- Методика цистэктомии с одноэтапнои и многоэтапной операциями формирования артифициального кишечного мочевого пузыря
- Исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе накопления
- Исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе опорожнения
- Патоморфологическое состояние кишечного трансплантата после цистэктомии и замещения им мочевого пузыря
Методика цистэктомии с одноэтапнои и многоэтапной операциями формирования артифициального кишечного мочевого пузыря
На пленуме Всероссийского общества урологов в 1995 году Н.А. Лопаткин (70) указывал, что расширение диагностических возможностей, успешное сочетание химио- и лучевой терапии, внедрение новых методов оперативного лечения, деструктивного воздействия высокой энергии и низких температур, использование их комбинаций, породили лавинообразный поток сообщений, меняющих традиционные принципы лечения больных с опухолями мочевого пузыря.
Среди множества методов лечения к настоящему времени определены основные, к которым относятся хирургические (резекция мочевого пузыря и цистэктомия), эндоскопические (электрокоагуляция, трансуретральная резекция, криодиструкция, гипертермия), комбинированные и комплексные методы лечения (сочетание хирургических, эндоскопических методов с химиотерапией, лучевой терапией и иммунотерапия). Эффективность проведенной терапии рака мочевого пузыря определяется достижением наименьшего процента рецидивирования заболевания и метастазиро-вания рака в отдельные органы (56,57,152). Необходимо, не оставляя разом все накопленное оперативной урологией, определять предельную обоснованность использования каждого метода оперативного лечения рака мочевого пузыря, стремясь достичь максимальной абластичности (70).
По мнению большинства исследователей, наиболее благоприятные результаты в плане лечения рака мочевого пузыря отмечаются при использовании эндоскопических методов лечения неинвазивных папиллярных новообразований (10,12,14,20,54,78,112,117,152,221,267). Однако ими констатируется все еще высокий процент рецидива заболевания от 22% до 50%. По данным Л.Н.Погожевой (96) после эндоскопической электрокоагуляции рецидив опухоли наблюдался у 57% больных, а Н.А.Нечипоренко и Ф.А.Богданович (96) отметили рецидивы у 36,4% больных. По данным отделения хирургической онкоурологии РОНЦ РАМН рецидивы заболевания развились у 53,2%, причем в 52,4% всех рецидивов рецидивная опухоль была инвазивной (82).
В то же время J.P.Carron et al. (186) из 424 больных папилломой мочевого пузыря зарегистрировали возникновение рецидива заболевания в сроки от 6 месяцев до 5 лет у 88,2%. Отдельные исследователи (68,104,122,139,153,211,261) считают более рациональным выполнение трансуретральной электрорезекции (ТУР), хотя и этот метод терапии дает относительно высокий процент рецидива опухоли (67,82,228,240,283,298).
А.В.Коршунов с соавт. (64) при анализе клинических результатов пришли к выводу, что в лечении рецидивных поверхностных опухолей мочевого пузыря ТУР является более рациональным по сравнению с электрокоагуляцией, сроки обнаружения рецидива опухоли увеличиваются в 1,5 раза. По данным H.A.Ozen et al. (278) рецидив папиллярное опухоли после ТУР отмечен у 47,6% больных, из них у 10% выявлен прогрессирующий рост. J. Flamm, Z. Havelec (211) рецидивы в стадии Ті наблюдали до 70%, а прогрессирование установили у 31% больных. После удаления папиллярных новообразований в стадии Т.2 Б.П.Матвеев с соавт. (151) зарегистрировал рецидивы у 47,6% больных через год после ТУР. Однако, как считает А. Г. Мартов с соавторами (77), ТУР в сочетании с электровапоризацией значительно снижает процент рецидивирования новообразований. В то же время Т. П. Петрайтис с соавт. (46) после сочетанного применения ТУР и химиотерапии рецидив опухоли наблюдали у 48% больных. В.И. Шипилов с соавт. (163), сравнивая результаты лечения больных с поверхностным раком мочевого пузыря, установил, что частота развития рецидивов у больных, подвергнутых только ТУР и больных, которым после ТУР проведена внутрипузырная химиопрофилактика, примерно одинакова (48,4% и 50% - соответственно). По мнению Mayr Е et al. (261) залог успеха при ТУР зависит от радикальности удаления опухоли. Повторная ТУР, выполненная через 10 дней позволила диагностировать раковые участки в области операции дополнительно у 25% больных. Аналогичные данные приводит и И.А.Клименко (117). По данным автора, рак склонен к рецидиву в 35-75% случаев в связи с мультифокальным характером роста.
Флюоресцентная диагностика с применением 5-АЛК показала, что имеется большой потенциал в выявлении злокачественных опухолей уро-телия, включая ранее невыявленный рак, а также предраковые состояния. Все это позволяет значительно увеличить точность эндоскопической диагностики, повысить радикальность ТУР мочевого пузыря (27). Как считает Н. А. Лопаткин с соавт. (27), ожидается, что флюоресцентная диагностика станет золотым стандартом в программе обнаружения рака мочевого пузыря.
В настоящее время с целью снижения частоты рецидивов многие авторы после ТУР проводят внутрипузырные инстилляции БЦЖ (67,169,190,210,220,228,255 и др.). Однако остается до конца неизвестен механизм действия БЦЖ, оптимальные дозы и пути ее введения (287), предполагается, что эффективность лечения зависит от используемого штамма, дозы, длительности терапии и частоты введений (266). Кроме того, как указывает Hudson М. A. et al. (294), частота случаев токсичности БЦЖ при проведении поддерживающей терапии увеличилась, и профилактическая терапия может быть проведена только при отсутствии побочных реакций. Б.П.Матвеев с соавторами (92) рекомендуют внутрипузырное введение вакцины БЦЖ для профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР. О.Б. Лоран с соавт. (137), Д.Ю.Пушкарь с соавт. (103) на основании своего опыта пришли к выводу, что внутрипузыр-ная иммунотерапия БЦЖ значительно снижает вероятность рецидива поверхностных форм рака мочевого пузыря, а, следовательно, позволяет улучшить качество и продолжительность жизни таких больных.
Исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе накопления
Thuroff J. W. et al. (202) наблюдали 10 больных, которым создали илеоцекальныи резервуар (мешок Mainz). Объем созданного резервуара составлял 350-600 мл, внутриполостное давление при 50%-наполнении -20-40 см вод. ст., при максимальном наполнении - 30-45 см вод. ст. Используя мешок Mainz для расширения мочевого пузыря и эвакуируя мочу через определенные интервалы времени, авторы достигали полного удержания мочи в ночное и дневное время.
М. Holm-Bentzen et al. (184) исследовали результаты цекопластики с сохранением мочеиспускательной функции у 8 больных в сроки от 1 года до 9 лет. У трех из них отмечено ночное недержание мочи, в дневное время мочу удерживали все. По данным уродинамики емкость мочевого пузыря составляла 75-380 мл, отсутствовала инфравезикальная обструкция, снижение функции почек выявлено у 3 больных.
Light J. и Engelman V. (250) разработали полное замещение мочевого пузыря подвздошно-ободочным резервуаром из предварительно рассеченных сегментов кишечника (3 мужчин и 1 женщина). По их мнению через 6 недель после операции подвздошно-ободочный резервуар обладал хорошими функциональными показателями (внутреннее давление менее 45 см вод. ст.) и эластичностью. Недержание мочи сохранилось только у одного больного с нейрогенным мочевым пузырем. De Sy W. A. et al. (200) предлагают приучать больных с недержанием мочи мочиться ночью каждые 2-3 часа (илеоцистопластика с сохраненной мочеиспускательной функцией). Из 10 больных, которых авторы наблюдали на протяжении не менее 3-х месяцев, дневное удержание мочи достигнуто у 9 больных. Reddy Р. К., Lange Р. (282) замещали мочевой пузырь сегментом сигмовидной кишки после цистпростатэктомии. Через 4-6 недель после операции у 8 из 10 больных было достигнуто удержание мочи в течение всего дня, частота мочеиспускания составила 4-6 часов. У всех больных имелось также ночное недержание мочи, требовавшее применения мочеприемников, что, по мнению авторов, вероятно, обусловлено перистальтикой сформированного мочевого пузыря и расслаблением мышц тазового дна. Для коррекции данного осложнения использовали артифициальный сфинктер А-800. Данную операцию авторы считают альтернативной операции по Carney (использование сегмента подвздошной кишки) и операции по Hradec и Ktiss (использование сегмента сигмовидной и подвздошной кишки). Преимущества данной операции: быстрое восстановление самостоятельного мочеиспускания и отсутствие рефлюксов.
Khafugiy М. et al. (281) реконструировали мочевой пузырь после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря илеоцекальным сегментом у 130 больных. Продолжительность жизни до 5 лет имели 45% больных. Наибольшая летальность наблюдалась в первые 2 года. Емкость мочевого пузыря составила 300-350 мл. 81,9% больных днем мочу удерживали, энурез отмечен в 75,5% наблюдений. Недержание мочи отсутствовало у больных с сохраненной шейкой мочевого пузыря. Интервал мочеис-пусканий 2 часа и более установился у 73,6 " больных к концу года.
Hautmann R. et al. (203) произвели 11 больным полное замещение мочевого пузыря после цистпростатвезикулэктомии сегментом тонкой кишки, из которой формировали резервуар сферической формы. Уродина-мические данные, полученные за 4-7 недель, следующие: внутрипузырное давление перед началом мочеиспускания - 24,4 см вод. ст., средний объем мочевого пузыря - 387 мл, максимальный поток при урофлоуметрии -28,4 мл/сек., максимальное давление в артифициальном мочевом пузыре - 60,1 см вод. ст., время опорожнения от 16 сек. до 2 мин. Рефлюксов не отмечено. У 7 больных наблюдали на урограммах уретеропиелокаликоэктазию I-II степени. У всех больных быстро развивалось чувство наполнения моче 39 вого пузыря.
Novak R. et al. (270) анализировали 20-летний опыт создания мочевого пузыря из сигмовидной кишки после цистэктомии. Урография и уретро-цистография проводились на сроках 20-45 дней после операции и через 3-6 месяцев. У всех больных выявлено ночное недержание мочи, что практически не сказывалось на их социальной жизни. Максимальный объем резервуара составлял 200 мл, в вертикальном положении базальное давление составило - 45 мм рт. ст., в горизонтальном - 10 мм рт. ст.
Еще в начале нашего столетия установлено, что использование сегментов кишки для замещения мочевого пузыря может вести к недержанию мочи за счет перистальтики кишечного трансплантата.
Studer V. et al. (209), наблюдая в течение 3 месяцев - 9 лет больных после цистпростатэктомии с тонкокишечной пластикой мочевого пузыря подчеркивают, что емкость искусственного мочевого пузыря постепенно увеличивалась и через 6 месяцев достигала 450 мл. Большинству больным между резервуаром и уретрой дополнительно включали отрезок тонкой кишки (2-5 см). У этих больных выявлена остаточная моча - 50-300 мл, изменение времени мочеиспускания, бактериурия, недержание мочи за счет перистальтики кишечного сегмента между резервуаром и уретрой. У больных, которым подвздошно-кишечный резервуар низкого давления соединяли непосредственно с уретрой, мочеиспускание было нормальным, не было остаточной мочи, бактериурии и симптомов недержания. Однако больше половины больных периодически (1-2 раза в неделю), чаще ночью, не удерживали мочу. Удержанию мочи, по мнению авторов, способствовал сохраненный во время операции нервно-сосудистый пуок, обеспечивавший эрекцию.
Исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе опорожнения
Струя мочи представляет собой видимый результат детрузорно-сфинктерно-уретральных взаимоотношений. Определение детрузорно-сфинктерных взаимоотношений производилось путем одномоментного выполнения ретроградной цистометрии и электромиографии анального сфинктера или мышц тазового дна.
Электромиография (ЭМГ) - метод графической регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий осуществить качественную и количественную оценку функции мышц, обеспечивающих динамическую активность нижних мочевых путей. Для этой цели в наших исследованиях мы использовали методику ЭМГ анального сфинктера. Методика исследования: после обработки промежности спиртом под контролем пальца, введенного в анальное отверстие, вводят игольчатый электрод в толщу анального сфинктера и присоединяют его к электромиографу. Как указывалось выше, для определения детрузорно-сфинктерных отношений ЭМГ анального сфинктера мы проводили в комбинации с ретроградной цистометрией.
Для оценки функциональной активности замыкательного аппарата артифициального кишечного мочевого пузыря мы провели исследование профиля уретрального давления в сроки 1 год и более после операции. Исследование осуществлялось по методике М. Brown, W. Wickham (183) на уродинамической системе фирмы "Вольф".
Определение профиля уретрального давления (ПУД) производилось таким образом: в положении лежа на спине в мочевой пузырь по уретре вводили трехходовой катетер № 12 по Шарьеру. Один канал катетера заканчивается торцевым отверстием, которое служит для измерения внутри-пузырного давления. Второй канал имеет боковые отверстия, которые заканчиваются на 5 см от конца катетера. Данный канал соединяется с пер-фузором. Третий канал соединяется с электроманометром. После калиб 57 ровки датчиков электроманометров с помощью перфузора мы имеем возможность вводить жидкость со скоростью 7 мл/мин, и вытягивать катетер из уретры с постоянной линейной скоростью 5 мм/сек. Сила сопротивления стенки уретры вытеканию перфузирующей жидкости обуславливает повышение давления в системе катетер-уретра. Результаты ПУД определяются из следующих показателей: максимальное внутриуретральное давление, давление уретрального закрытия, функциональная длина уретры, максимальное давление в простатической зоне, длина простаты.
Для определения эвакуаторной функции мочевого резервуара и мочеиспускательного канала используется метод урофлоуметрии, который представляет собой метод графической регистрации во времени динамики объемной скорости свободно падающей струи мочи. Он позволяет количественно оценить функцию опорожнения кишечного мочевого пузыря, которая зависит от состояния стенки (сократительной способности), влияния внутрибрюшного давления, наличия препятствия оттоку мочи в области шейки (кишечно-уретрального сегмента) и в мочеиспускательном канале. Учитывая, что результаты урофлоуметрии при объеме выделенной мочи менее 100 мл недостоверны, мы проводили исследование лишь в том случае, если объем выделенной мочи был равен или превышал 100 мл.
Урофлоуметрию производили после выраженного позыва на мочеиспускание. Для этих целей нами использован урофлоуметр уродинамиче-ской установки для исследования функционального состояния нижних мочевых путей фирмы "Вольф" (ФРГ). Данный урофлоуметр работает по принципу емкостного датчика уровня. Концентрический конденсатор в цилиндрическом сосуде изменяет свою емкость линейно по отношению к уровню мочи. В этом конденсаторе емкость не постоянна, накапливаемый электрический заряд создает емкость пропорционально объему. Производная от времени является результатом исследования. Математическими исследованиями доказано, что наиболее чльными параметрами иссле 58
дуемого процесса являются величины: максимальная объемная скорость потока мочи и время мочеиспускания. Анализ урофлоуграмм осуществляется следующим образом: по кривой определялось значение максимальной объемной скорости мочи (ее максимальная амплитуда), по длительности кривой определялось время мочеиспускания. После мочеиспускания в кишечный мочевой пузырь вводили двухходовой катетер №12, определяли количество остаточной мочи. Этот катетер использовали для выполнения ретроградной цистоманометрии.
Для оценки детрузорно-сфинктерных отношений используют такие параметры уродинамики, как объемная и линейная скорость потока мочи, уретральные потери энергии и др. Наибольший клинический интерес в наших исследованиях представляет определение остаточной энергии выходящего мочевого потока. Для этого необходимы данные о линейной скорости потока, давлении и силе струи мочи. Неинструментальный метод определения линейной скорости и давления струи мочи основан на определении дальности полета горизонтально направленной струи мочи пациента (рис. 4).
Патоморфологическое состояние кишечного трансплантата после цистэктомии и замещения им мочевого пузыря
Одним из методов, с помощью которых клиницисты изучают функцию мочевых путей, являются рентгенологические.
Рентгенологические методы включают в себя исследование динамической активности чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря и уретры при условии их предварительного контрастирования. Эти методы своеобразная "демонстрация" системы органов в работе. Ретроспективный анализ этой работы зафиксирован и документирован на серии рентгеновских снимков.
Внедрение в медицинскую практику рентгенодиагностики электронно-оптических преобразователей (ЭОП) позволило визуально изучать при проведении экскреторной урографии функцию верхних мочевых путей, а также функцию нижних мочевых путей в фазах накопления и опорожнения мочевого пузыря и уретры. Подобная методика исследования, применяемая при экскреторной урографии, дает возможность реально изучать физиологию мочевых путей, наглядно всесторонне документировать проведенные исследования (115).
В своих исследованиях мы использовали цистографию восходящую (введение контрастного вещества в кишечный мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу) и нисходящую, которую выполняли одновременно с экскреторной урографией спустя 30-60 минут после внутривенного вве-цения контрастного вещества.
Цистограммы позволяли установить анатомо-топографическое расположение артифициального кишечного мочевого пузыря, давали наглядное представление о контурах полости, форме, величине, расположении кишечного мочевого пузыря, наличии или отсутствии остаточной мочи, пузырно-мочеточникового рефлюкса, форме и диаметре мочеиспускатель 80 го канала и таким образом в определенной степени определяли его функцию. Восходящая цистография выполнялась нами по обычной методике. Перед исследованием больной опорожнял артифициальный кишечный мочевой пузырь. На рентгеновском столе после катетеризации в кишечный мочевой пузырь вводили теплый 30% раствор контрастного вещества ве-рографина до появления позыва к мочеиспусканию, после чего катетер из уретры удаляли. Количество вводимого раствора котрастного вещества зависело от вида кишечного трансплантата, его емкости, сроков наблюдения. При возникновении легкого позыва на мочеиспускание введение контрастного вещества прекращалось. Первый снимок обычно производили непосредственно после заполнения кишечного мочевого пузыря, второй -во время мочеиспускания, третий - после завершения мочеиспускания. На цистограммах после мочеиспускания определяли наличие истинной или ложной остаточной мочи.
Наибольшее значение цистография во время мочеиспускания имела в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис 10). Пассивный рефлюкс регистрировали на рентгенограммах, сделанных сразу после заполнения кишечного мочевого пузыря контрастным веществом (рис. 11).
В некоторых случаях для рентгенологического исследования кишечного мочевого пузыря контрастное вещество вводилось в его полость через надлобковый эпицистостомический дренаж в сочетании с восходящей уретроцистографией для определения возможности и метода, направленного на восстановление трансуретрального мочеиспускания при двух- и многоэтапных операциях интестинальной пластики (ТУР стенки кишечного резервуара, бужирование уретры, перфорация, хирургическое иссечение стенки резервуара). Большое значение в оценке функционального состояния артифици-алыюго кишечного мочевого пузыря и уретры имело определение анато 81 мо-морфологического состояния зоны уретро-кишечного анастомоза. С этой целью всем больным до уродинамических методов исследования проводилась восходящая уретроцистография (рис. 12, 13) или нисходящая цистоуретрография (рис. 14). Во всех случаях эти рентгенологические методы позволяли оценить проходимость, а также характер и причину об-структивных нарушений этой зоны.
Рентгенологическое исследование артифициального кишечного мочевого пузыря проводилось нами в комплексе диагностических мероприятий, включающих в себя лабораторные, уродинамические, ультразвуковые исследования в сроки до 1 месяца с момента операции, от 3 до 6 месяцев и от 1 года и более (до 19 лет), по мере поступления больных на контрольное обследование.
Вследствие используемого для создания артифициального мочевого пузыря отдела кишечника при илеоцистопластике "V -образный кишечный резервуар имеет на рентгенограммах более выраженную складчатость стенок и меньший диаметр колена, чем при сигмоцистопластике (рис. 15). Это связано прежде всего с большей длиной и анатомо-морфологическими особенностями строения тонкокишечного трансплантата.
Анализ рентгенограмм артифициального мочевого пузыря показывает, что после операции форма его у всех больных соответствовала форме и расположению кишечного трансплантата, взятого для создания искусственного пузыря из участка толстой или тонкой кишки. Рентгенологическая картина трансплантата во многом определяется и видом уретро-кишечного анастомоза, используемого для восстановления уретрального мочеиспускания. При уретро-кишечном анастомозе "конец в бок", артифициальный мочевой пузырь имеет "V -образную форму, дно которого проецировалось на верхний край надлобкового сочленения.
