Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на прогресс медицинской науки и успехи практического здравоохранения к началу XXI столетия, проблема внутрибольничной инфекции (ВБИ) приобретает всё большую социальную значимость. Нозокомиальная пневмония, перитонит, сепсис и ряд других нозологических форм, нередко приводят к летальному исходу, несмотря на применение самых новых и высокоэффективных антибиотиков. Мировой опыт свидетельствует, что ВБИ возникают у 6-7% пациентов, госпитализированных в стационар [Венцель Р., 2004].
Ежегодно в РФ количество ВБИ составляет 2-2,5 млн. случаев [Онищенко Г. Г., 2006]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает сроки пребывания пациента на больничной койке на 6-8 дней. В целом по стране ВБИ прибавляют 20 млн. койко-дней. Минимальный ущерб составляет ежегодно более 5 млрд. рублей [Гайнулин Ш. М., 2007].
Интенсивное и нередко необоснованное применение антибактериальных и противогрибковых химиотерапевтических препаратов ведёт к изменению видового спектра возбудителей ВБИ, селекции среди них полирезистентных штаммов, к генерализации инфекционного процесса и развитию сепсиса. На лечение одного такого больного расходуется до 30 тыс. долларов США [Рубин Р. Дж., 2000].Особенно остро проблема ВБИ стоит в онкологических стационарах. В мире ежегодно регистрируется около 10 млн. случаев злокачественных новообразований, и абсолютное число случаев заболевания постоянно растёт. Снижение иммунного статуса у онкологических больных, особенности специфического лечения (лучевая терапия и химиотерапия), тяжесть оперативного вмешательства делает пациентов с опухолевыми заболеваниями группой риска по ВБИ [Дмитриева Н. В., 2000]. В конце XX века ВБИ являлась непосредственной причиной смерти у 87% больных лимфомами и у 93% больных солидными опухолями [Митрохин С. Д., 2003]. Особенно удручающими эти цифры оказываются, если вспомнить, что злокачественные новообразования — ведущая причина инвалидизации и смертности населения в развитых странах [Чиссов В. И., Дарьялова С. Л., 2000].
Этиология ВБИ различается не только в разных странах и регионах, но и в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и даже их подразделениях. Отличается и спектр антибактериальных препаратов, к которым чувствительны возбудители. В 70-80 годы ХХ века основной причиной развития ВБИ у онкологических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали Escherichia coli, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады [Ярбо Дж. У., 1985]. В конце ХХ столетия причиной более 65% ВБИ в онкологии являлись грамположительные кокки: стафилококки, стрептококки, энтерококки [Дмитриева Н. В., 1999]. В настоящее время отмечается тенденция к возврату грамотрицательных бактерий на утраченные ими лидирующие позиции в этиологии этих заболеваний [Давыдов М. И., Дмитриева Н. В., 2009].
Для борьбы с ВБИ постоянно разрабатываются новые виды и классы антибиотиков. Однако это не спасает положения, поскольку к ним у микроорганизмов быстро развивается устойчивость. Всё это заставляет искать новые подходы к профилактике и лечению ВБИ, использовать экологические и эпидемиологические методы инфекционного контроля [Венцель Р., 2004].
Выбор схем антибактериальной и противогрибковой терапии ВБИ у онкологических больных, проявляющихся в виде госпитальной пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, перитонитов, сепсиса и других нозологических форм, в настоящее время приобрел ещё большую актуальность. Это обусловлено внедрением в медицинскую практику новых антибиотиков, увеличением количества видов и штаммов микроорганизмов с приобретенной устойчивостью к антибактериальным препаратам, необходимостью для борьбы с антибиотикорезистентностью использовать комбинации антибактериальных препаратов [Давыдов М. И., Дмитриева Н. В., 2009].
Нельзя так же недооценивать роль отдельных представителей нормальной микрофлоры человека, как источника ВБИ в онкологическом стационаре [Митрохин С. Д., 2008].
В последнее время типичным является острое течение ВБИ у пациентов стационара, когда клиническая ситуация определяет необходимость принять немедленное решение по назначению адекватной терапии. В этом случае выбор антибиотика первого ряда, как правило, осуществляется эмпирически. В связи с тем, что идентификация микроба требует времени, целенаправленная терапия назначается отсрочено. При этом показания для эмпирического назначения антибиотиков и их выбор далеко не всегда оказываются достаточно обоснованными [Митрохин С. Д., 2002]. У больных с онкологической патологией выраженное разнообразие патогенов ВБИ, их множественная лекарственная устойчивость создают дополнительные трудности при лечении.
Экстренный выбор антибиотиков для проведения стартовой эмпирической антимикробной химиотерапии можно проводить «калькулировано» на основании обобщённых данных о видовом спектре и лекарственной чувствительности патогенов в конкретном ЛПУ и его подразделениях. Такая «калькулированная» своевременно назначенная терапия эффективна и обеспечивает вдвое меньшую летальность, чем коррекция лечения в более поздние сроки. Следовательно, формирование компьютерного банка данных из ежедневно получаемых в лаборатории результатов является особенно актуальной задачей в онкологических стационарах. Его используют при микробиологическом мониторинге для ретроспективной, проспективной и оперативной оценки эпидемической ситуации. Эта работа проводится в соответствии с методологическими возможностями лаборатории и задачами, формулируемыми совместно с врачом-эпидемиологом.
В связи с вышеизложенным, проведение мониторинга патогенов, вызывающих заболевания нижних дыхательных путей и уровня их антибиотикорезистентности у онкологических больных, получающих цитостатическую терапию и обоснование на его основе практических рекомендаций по рациональной антибиотикотерапии данных пациентов является актуальным и представляет важное значение для медицинской науки и практического здравоохранения.
Цель исследования: внедрение системы локального микробиологического мониторинга в отделениях терапевтического профиля онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) и разработка на его основе практических рекомендаций по антимикробной терапии инфекций нижних дыхательных путей, осложнивших лечение пациентов, получающих цитостатическую (химио- и лучевую) терапию.
Задачи исследования.
-
Внедрить систему локального микробиологического мониторинга в химиотерапевтических отделениях и отделениях лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва).
-
Провести микробиологический мониторинг онкологических больных, получающих цитостатическую терапию и имеющих клинические и лабораторно-инструментальные признаки инфекций нижних дыхательных путей в онкологической клинике регионального уровня (г. Москва).
-
Определить активность широкого ряда антибактериальных и антимикотических препаратов в отношении приоритетных госпитальных патогенов, выделенных от данной группы онкологических больных.
-
Исследовать динамику развития устойчивости приоритетных госпитальных патогенов к применяемым в отделениях химиотерапии и лучевой терапии антибактериальным и антимикотическим препаратам.
-
Сопоставить и проанализировать полученные данные по мониторингу патогенов нижних дыхательных путей и их антибиотикорезистентности у больных, получающих цитостатическую терапию с аналогичными результатами больных, получивших хирургическое лечение.
Научная новизна работы
Впервые обосновано использование системы локального микробиологического мониторинга в отделениях онкологической клиники регионального уровня (г. Москва), где применяется цитостатическая терапия.
В ходе настоящего исследования выявлены различия в динамике распространения патогенов в отделениях терапевтического и хирургического профиля онкологического стационара. Указанные различия обосновывают необходимость разработки региональных рекомендаций по применению антибактериальных и антимикотических препаратов у тех онкологических больных с инфекцией нижних дыхательных путей, для которых цитостатическая терапия является основным методом лечения.
С использованием результатов локального микробиологического мониторинга представлена сравнительная характеристика ведущей госпитальной микрофлоры, выделяемой от больных с инфекциями нижних дыхательных путей, находившихся на лечении в химиотерапевтических отделениях и отделениях лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва).
Определена активность широкого ряда антибактериальных и антимикотических препаратов в отношении приоритетных госпитальных патогенов, выделенных от онкологических больных с инфекциями нижних дыхательных путей, находившихся на лечении в химиотерапевтических отделениях и отделениях лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва).
Изучена динамика развития устойчивости госпитальной микрофлоры, циркулирующей в отделениях, где проводится цитостатическая терапия, к современным антибактериальным и антимикотическим препаратам. Проведён сравнительный анализ полученных результатов с аналогичными результатами для хирургических отделений одного и того же онкологического стационара регионального уровня (г. Москва).
Практическая значимость работы
На основе полученных данных локального микробиологического мониторинга разработаны и внедрены в химиотерапевтических отделениях и отделениях лучевой терапии онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) практические рекомендации по рациональному применению антибактериальных и антимикотических препаратов. Практические рекомендации позволяют рационально использовать широкий спектр антибактериальных и антимикотических препаратов для эффективного лечения инфекций нижних дыхательных путей у пациентов химиотерапевтических отделений и отделений лучевой терапии.
Положения, выносимые на защиту
-
Этиологическими агентами инфекций нижних дыхательных путей у онкологических больных в отделениях химиотерапии и лучевой терапии являются грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. krusei), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.
-
Наиболее выраженные тенденции роста резистентности штаммов S. aureus выявлены в отношении ампициллина, эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина. Рост резистентности штаммов грамотрицательных микроорганизмов выявлен в отношении фторхинолонов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов.
-
Наиболее активными антимикотиками в отношении госпитальных штаммов Candida spp. являются вориконазол и амфотерицин В. Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении госпитальных штаммов S. aureus являются ванкомицин и фузидиева кислота. Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении госпитальных штаммов E. coli и P. aeruginosa являются карбапенемы.
-
В популяции S. aureus, циркулирующей в терапевтических отделениях, удельный вес MRSA штаммов составил 20%, а в популяции S. aureus, циркулирующей в хирургических отделениях, аналогичный показатель был значительно выше - 55%.
-
Уровень резистентности штаммов P. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам в отделениях терапевтического профиля был в 3,5 раза ниже, чем в отделениях хирургического профиля (8% и 28%, соответственно), но динамика накопления множественно устойчивых штаммов в популяции P. aeruginosa, циркулирующей в отделениях терапевтического профиля в 2,5 раза выше, чем в отделениях хирургического профиля.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Московской городской онкологической больницы № 62 (МГОБ № 62) Департамента здравоохранения города Москвы и в учебный процесс на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (2 марта 2012 года, протокол № 6).
Результаты диссертационной работы были представлены на XIV форуме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2010», 7 октября 2010 года, Москва; VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010» 24-26 ноября 2010 года, Москва; XV форуме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2011», 5 октября 2011 года, Москва.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 9 в рецензируемых изданиях, 1 статья в периодической печати, 4 в материалах съездов и конференций.
Структура и объём диссертации.
Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 156 источников из них 52 отечественных и 104 зарубежных.
Диссертация содержит 29 таблиц, 15 рисунков.
![Оптимизация антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4608/200670.png "Оптимизация антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей [Электронный ресурс] Шевелев Алексей Николаевич")
