Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1 Динамика инволюции матки при физиологическом течении послеродового периода 12
1.2 Роль субинволюции матки в манифестации послеродового эндометрита 15
1.3 Хирургические и медикаментозные методы профилактики и лечения нарушений процессов инволюции матки в послеродовом периоде 21
1.4 Влияние современных физиотерапевтических методов на сократительную активность матки после родов 27
1.5 Анализ применения структурно-резонансной электро- и электромагнитной терапии в клинической практике и восстановительной медицине 35
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.2. Общеклинические методы исследования 43
2.3. Гинекологическое исследование 44
2.4. Специальные методы исследования 46
2.4.1. Ультразвуковое исследование матки 46
2.4.2. Цветное дуплексное сканирование кровотока 49
2.4.3. Вегетативные пробы 50
2.4. 4. Шкала тревоги Спилбергера 51
2.5. Прогностическая таблица факторов риска развития послеродового эндометрита 56
2.6. Методики структурно-резонансной электро- и электромагнитнои терапии
2.7. Методы статистической обработки 65
ГЛАВА III. Клиническая характеристика пациенток с субинволюцией матки после родов 66
3.1. Возрастная характеристика родильниц с субинволюцией матки после родов 66
3.2 Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза паци-енток с субинволюцией матки после родов 67
3.3 Характеристика экстрагенитальных заболеваний у пациенток с субинволюцией матки после родов 70
3.4. Характеристика течения беременности у пациенток с субинволюцией матки после родов 71
3.5. Характеристика течения родов у пациенток с субинволюцией матки 75
3.6. Характеристика состояния детей, рожденных женщинами с субинволюцией матки после родов 78
3.7. Характеристика факторов риска развития послеродового эндометрита у женщин с субинволюцией матки после родов с помощью прогностической таблицы 80
3.8. Характеристика течения послеродового периода у женщин с субинволюцией матки после родов в исследуемых группах до начала лечения 81
ГЛАВА IV. Результаты собственных наблюдений 97
4.1. Динамика клинических симптомов на фоне проводимого лечения и по окончании его у пациенток с субинволюцией маткипосле родов 97
4.2. Характеристика изменений показателей периферической крови на фоне проводимого лечения и по окончании его у пациенток с субинволюцией матки после родов 104
4.3. Характеристика результатов бактериоскопического исследования микрофлоры цервикального канала на фоне проводимого лечения и по окончании его у пациенток с субинволюцией матки после родов 109
4.4. Характеристика результатов бактериологического исследования микрофлоры цервикального канала на фоне проводимого лечения и по окончании его у пациенток с субинволюцией матки после родов 113
4.5. Характеристика эхографических показателей динамики инволюции матки у пациенток с субинволюцией матки после родов на фоне проводимого лечения и по окончании его 116
4.6. Характеристика допплерометрических показателей на фоне проводимого лечения и после его окончания у пациенток с субинволюцией матки после родов 129
4.7. Характеристика состояния вегетативной нервной системы по данным результатов вегетативных проб на фоне проводимого лечения и по окончании его у пациенток с субинволюцией матки после родов 133
4.8. Характеристика психоэмоционального статуса после проведенного лечения у пациенток с субинволюцией матки после родов 137
Заключение 142
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Хирургические и медикаментозные методы профилактики и лечения нарушений процессов инволюции матки в послеродовом периоде
- Гинекологическое исследование
- Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза паци-енток с субинволюцией матки после родов
- Характеристика изменений показателей периферической крови на фоне проводимого лечения и по окончании его у пациенток с субинволюцией матки после родов
Введение к работе
Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания, в частности послеродовый эндометрит, — одна из наиболее актуальных проблем современного акушерства. Важным прогностическим признаком в манифестации послеродового эндометрита является субинволюция матки, которая характеризуется нарушением процессов ее обратного развития, накоплением в ней патологического содержимого, что способствует присоединению воспалительного процесса. Частота субинволюции матки по данным разных исследо- -вателей составляет от 10 до 31%.
Причины развития данной патологии разнообразны. Помимо микробного фактора, важную роль играют осложнения во время беременности и родов, особенности репродуктивной функции, экстрагенитальные заболевания, психоэмоциональный статус женщины, нарушения функции вегетативной, нервной системы, изменения гемодинамики, поражение рецепторного аппарата и другое.
При патологическом течении родов и послеродового периода, а также при раннем присоединении инфекции клиническая картина эндометрита развивается в условиях пребывания женщины в родильном доме, где ей оказывается весь комплекс необходимых лечебно-диагностических мероприятий. На долю же амбулаторного звена, как правило, приходятся субклинические и вялотекущие формы эндометрита, которым предшествует субинволюция матки. Нарушение сократительной способности матки в данном случае обычно связано с нарушением маточного кровотока, дисбалансом в вегетативной нервной системе и неадекватным психоэмоциональным состоянием женщины. Ряд авторов однозначно рассматривают субинволюцию матки после родов как вялотекущую форму эндометрита и считают целесообразным использовать для ее устранения антибактериальную терапию. Однако отрицательное воздействие антибактериальной терапии на организм женщины и новорожденного бесспорно. Таким образом, поиск неинвазивных не медикаментозных методов воздействия на сократительную способность матки в настоящее время; является весьма актуальным.
Структурно-резонансная электро- и электромагнитная терапия - это уникальная методика лечения и профилактики ряда заболеваний воспалительного, дистрофического, посттравматического генеза. Метод основан на принципе воздействий на организм электромагнитным излучением и-электрическим током сверхнизкой интенсивности (информационные воздействия), при которых лечебный эффект усиливается при синхронизации ритмов действующего фактора и соответствующей структурно-функциональной системы. Нормализация и координация работы системы органов осуществляется посредством подачи физиологических частот, соответствующих собственным нормальным, эндогенным ритмам, на кожу, в проекции; органов: Экспериментально доказаны, обезболивающий, противовоспалительный; противо-отечный;. репаративный;.. иммуномодулирующих сосудорасширяющий: и; трофический эффекты воздействия электромагнитным излучением и электрическим током сверхнизкой интенсивности.
Учитывая накопленные данные: об? эффективности структурно-резонансной электро- электромагнитной .терапии, мы считаем целесообразным ее применение у пациенток с субинволюцией матки после родов вусло-виях женской консультации.
Хирургические и медикаментозные методы профилактики и лечения нарушений процессов инволюции матки в послеродовом периоде
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лечению субинволюции матки, данный вопрос остается открытым. Эффективность активной тактики ведения послеродового эндометрита доказана еще в 80-е годы прошлого столетия [110], но единого мнения о принципах лечения субинволюции матки нет.
Ряд авторов [33, 35, 50, 86, 93, 121, 161] предлагают проводить вакуум-аспирацию или кюретаж сразу же после установления диагноза субинволюции матки после родов. Стрижаков А.Н. [148] рекомендует использовать консервативную терапию в течение 5-7 дней, и только при отсутствии эффекта по данным эхографии либо при наличии клинической картины инфекционного процесса прибегать к хирургическому методу лечения. Аналогичной тактики придерживаются Герасимович Г.И. с соавт. [33, 35], однако при сочетании субинволюции матки с кровянистыми выделениями они предлагают сразу же инструментальное удаление содержимого ее полости.
Федорович О.К [161] при субивнолюции матки совместно с вакуум-аспирацией использует введение на аспирируемый участок проточной охлажденной (до 0—4С) жидкости и завершает операцию орошением лекарственной смесью всей внутренней поверхности матки. Некоторые авторы [26, 99; 160] предлагают использовать внутриматочное орошение озонированной дистиллированной водой в виде мелкодисперсной взвеси. Озон, обладающий бактерицидным действием при местном применении, способствует санации полости матки, предотвращает генерализацию воспалительного процесса, сокращает сроки лечения. Однако успешное применение дистиллированной воды с целью внутриматочного диализа не исключает лечения антибактериальными, десенсибилизирующими, седативными и другими средствами.
Куперт М.А. [83, 84] для ускорения процессов инволюции рекомендует использовать орошение полости матки профезимом. Профезим представ ляет собой иммобилизованные бактериальные протеиназы, которые способствуют активному лизису некротизированных тканей и фибрина, уменьшают отек слизистой, оказывают противовоспалительный эффект, ускоряют рост и созревание грануляционной ткани. Недостатком этого метода является его инвазивность и необходимость достаточно четко рассчитать площадь полости матки для определения дозы вводимого препарата.
Герасимович Г.И [35] , Никонов А.П. [111, 112] и ряд других, авторов-предлагают при нарушении процессов инволюции матки в послеродовом периоде, применять внутриматочный л аваж растворами антисептиков , что усит" ливает моторику матки и приостанавливает воспалительный процесс. Авторы, пытаются доказать преимущества-одних дезинфицирующих растворов над другими. Однако по данным бактериологического обследования?использовав ние при промывании полости матки разных антисептиков не имеет никаких, преимуществ по сравнению обычным физиологическим раствором [111].
Шляпников М.Е: [169] параллельно с лаважем полости: матки раствот-ром антисептика (в качестве антисептика он использует раствор высокодис-. персногр металлического серебра - стабилизированного! низкомолекулярным: поливинилпирролидоном) проводит внутриполостную электростимуляцию! матки. При этоминдифферентный электрод располагается накожно в области- крестца, а активный вводится через цервикальный канал в полость матки- и: располагается в проекции- правого трубного угла. Во время сеансов электростимуляции используются следующие параметры воздействия: длительность стимулирующего импульса 2 мс с частотой следования 40-80 Гц, частотаза-. полнения 2,5 кГц, амплитуда импульса 5-40.V. Время процедуры 10-І4 минут, ежедневно на курс до трех манипуляций. Однако, эффективность предложенного метода, достаточно высока только при начале использования; с первых суток послеродового периода, то есть в период пребывания женщины . в условиях родильного дома.
Поженко Е.В. [125] при персистирующей субинволюции матки в 100% случаев рекомендует использовать кюретаж матки с антибактериальной терапией.
Манухин И.Б. [102] предлагает осуществлять профилактику послеродовых осложнений с помощью препаратов, направленных на борьбу с гемотоксинами (микробные экзо- и эндотоксины, антибиотики и т.д.). В качестве такого препарата, он использует траумел С, который обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим и стимулирующим репаративные процессы эффектом и не противопоказан при грудном вскармливании. Профилактику рекомендуется начинать с 1-ых суток послеродового периода в течение 3-6 дней. По данным автора при использовании такой схемы эндометрит развивается в 3,3% случаев. Недостатком предлагаемой терапии является возможная аллергизация І организма родильницы и отсутствие влияния на сократительную способность матки.
Омарова Н.В. [115] в качестве профилактики и лечения субинволюции матки после родов предлагает использовать локальную иммуномодулирую-щую терапию в виде внутриматочного диализа раствора суперлимфа. Данный вид лечения рекомендуется начинать до 6-7 суток после родов в виде капельных инфузий в полость матки в течение 30 минут ежедневно, на курс от одной до трех процедур в зависимости от динамики инволюции матки. Но инвазивность такой терапии не позволяет использовать ее в амбулаторных условиях.
Гинекологическое исследование
При гинекологическом исследовании определялись особенности развития женских половых органов, наличие патологических процессов в области промежности, вульвы, бартолиниевых желез, состояние влагалища, шейки матки, характер отделяемого (кровянистое, сукровичное, серозно-сукровичное, светлое; наличие неприятного запаха), положение матки, ее размер, консистенция, болезненность, подвижность, состояние придатков.
Всем пациенткам проводилось микробиологическое обследование с целью выявления возможного возбудителя генитальной инфекции и состава нормальной микрофлоры влагалища и канала шейки матки. В 88,2% случаев при субинволюции матки флора представлена факультативными анаэробами. При анализе посевов из цервикального канала и полости матки выявлено, что у 66,7 % пациенток флора идентична. В остальных случаях процент обсемененности из цервикального канала выше за свет контаминации возбудителей [86,87]. Учитывая эти данные и настороженность в развитии послеродового эндометрита, мы считаем целесообразным проводить микробилологическое исследование отделяемого из цервикального канала.
Бактериологическое исследование состояло из следующих этапов: забор исследуемого материала из цервикального канала; посев; на питательные среды; выделение чистой культуры, и индентификация; выделенных культур микроорганизмов. Забор материала; производился; стерильнош пипеткой в транспортную среду Эймса, затем материал рассеивали на питательные среды (агар Сабурр агар Эндо, желточно-солевой агар, 5%кр овянош агар; тиогликолевая среда с резаурином для термостатирования в атмосфере С02 и в анаэробных условиях).
При исследовании материала из влагалища и цервикального канала, основное значение принадлежит количественной оценке различных видов бактерий, выросших при первичном-посеве на плотные питательные среды: Отделяемое влагалища и цервикального канала родильницы в норме содержит 10 8-10 10 микроорганизмов в 1 мл, при этом доминируют лактобакте-рии. Staphylococcus spp, Staphylococcus epiderrmdis выделены у 62% здоровых женщин; Streptococcus spp, Entercoccus — у 30—40%, Bacteroides fragilis -у 14-40 %, Esherichia coli-у 9 %, Klebsiella spp-у 2-10 %, Staphylococcus aureus — у 5 %. В норме концентрация условно-патогенных микроорганизмов не должна превышать 10 3-10 4 КОЕ/мл исследуемого материала.
Для.оценки степени обсемененности использовались следующие критерии: I- очень скудный рост — рост только на жидких средах; на плот ной питательной среде рост отсутствует. И- скудный рост — на плотной питательной среде рост до 100 КОЕ/мл колоний микроорганизмов определенного вида. III- умеренный рост — на плотной питательной среде рост от 100 до 10000 КОЕ/мл IV- обильный рост — на плотной питательной среде рост более 10000 КОЕ/мл.
Кроме того, отделяемое из цервикального канала обследовалось на наличие хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекций, вируса простого герпеса (1 и 2 типов) и цитомегаловируса методом ПНР.
Эхография матки проводилась при условии умеренного наполнения мочевого пузыря. Исследования- проведены на ультразвуковом аппарате-ACUSON Aspen трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 МГц. Более точную оценку содержимого полости матки, структуры миометрия проводили при опорожненном мочевом пузыре с помощью трансвагинального датчика с частотой 7,0 МГц. Высокая информативность, неинвазивность, безвредность и возможность проведения в массовых скрининг-осмотрах делают ультразвуковой метод универсальным в обследовании родильниц.
При обследовании измерялись следующие параметры: длина матки (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности дна матки), переднезадний размер матки (между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси), ширина матки (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси), толщина передней и задней стенок матки (в плоскости измерения переднезаднего разме pa матки). При измерении полости матки учитывались длина полости матки (расстояние от области внутреннего зева до внутренней поверхности дна матки) и переднезадний размер полости матки (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси) в сагиттальной плоскости, ширина полости матки (расстояние между наиболее удаленными точками внутренних боковых поверхностей матки перпендикулярно, к продольной оси) в горизонтальной плоскости.
Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза паци-енток с субинволюцией матки после родов
Исходное состояние репродуктивной функции женщин перед наступлением беременности является важным условием формирования плаценты и во многом определяет характер течения беременности, родов и послеродового периода. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток в группах сравнения является интегральной характеристикой исходного состояния их репродуктивной системы. Структура гинекологических заболеваний представлена вт а б л. 9.
Из представленных данных видно, что наиболее часто встречающейся гинекологической патологией являются патология шейки матки (71,4% наблюдений в основной группе, 70% - в группе сравнения и 63,6% - в контрольной группе), кольпит (38,1% наблюдений в основной группе, 45% - в группе сравнения и 45,5% - в контрольной группе) и гинекологическая эндокринная патология (42,9, 40 и 36,4% соответственно). Количество гинекологических заболеваний, приходящихся на одну пациентку в.основной группе, составило 2,52, в группе сравнения — 2,35, в группе контроля — 2,23.,
Таким образом, все три группы были приблизительно одинаковы по структуре гинекологического анамнеза.
При анализе генеративной функции (первобеременная или повторнобе-ременная, первородящая или повторнородящая, наличие медицинских абортов и самопроизвольных выкидышей в анамнезе) исследуемые группы также не имели значимых различий (табл. 10).
Как видно из табл 10, первобеременных в основной группе было 14 пациенток (66,7%),; первородящих — 17 (80 9%); повторнобеременных —.7 (33,3%), повторнородящих - 4 (19,1%); медицинские и самопроизвольные-аборты до наступления настоящей беременности встречались у 6 обследуемых (28,6%). В группе сравнения количество первобеременных пациенток- составило. 12 женщин (60%), первородящих — 17 (85%), повторнобеременных . — 8 (40%), повторнородящих - 3 (15%), медицинские и самопроизвольные аборты до-, наступления настоящей беременности выявлены у 7 пациенток (35%). В контрольной группе первобеременных было 13 женщин (59,1%);. первородящих - 16 (72,7%), повторнобеременных -9 (40,9%), повторнородящих - 5 (22,7%), медицинские и самопроизвольные аборты до наступления? настоящей беременности встречались у 7 пациенток (3,1,8%):
Соотношение первородящих и повторнородящих в анализируемых группах составило: в основной группе 17:4, в группе сравнения 17:3, в контроль ной группе 16:5, а соотношение первобеременных к первородящим: 14:17, 12:17, 13:16 соответственно.
Экстрагенитальные заболевания оказывают негативное влияние на формирование плаценты и являются одной из наиболее значимых причин осложненного течения беременности.
Наиболее часто у женщин с субинволюцией матки после родов выявлялись сердечно-сосудистые заболевания: у 18 пациенток основной группы (85,7%о), у 14 женщин группы сравнения (70%) и у 16 пациенток контрольной группы (72,7%). Заболевания органов эндокринной системы встречались в 52,4% наблюдений в основной группе, в 50% случаев в группе сравнения ив 54,5% наблюдений в контрольной группе, а заболевания глаз — в: 52,4, 50 и 50%) случаев соответственно. В среднем у одной пациентки при обследовании выявлено 2,9 заболеваний: в основной группе — 2,91, в группе сравнения. - 2,8, в контрольной группе - 3,0 заболевания:
Анализ течения беременности у женщин с субинволюцией маткипосле родов показал, что наиболее часто встречаемым осложнением в исследуемых группах была угроза-прерывания. В' 1 триместре в основной- группе — в 71,4% наблюдений, в группе сравнения - в 70% случаев, в контрольной' группе — в 63,6 % наблюдений; во 2-3 триместрах: в 76,2, 70^и 77,3 % соответственно). На втором месте по частоте встречаемости-был бактериальный? ' вагиноз, диагностированный у 9 родильниц основной группы (42,9%), у 9' женщин в группе сравнения (45%) и у 11 - в контрольной группе (50%).
Значимое влияние на течение послеродового периода оказывают хроническая плацентарная недостаточность, которая была выявлена у 10 пациенток основной группы (47,6%), у 8 женщин группы сравнения (40%) ту 8? родильниц контрольной группы (36;4%), а также среднетяжелый- и тяжелый,1 гестоз 2 половины беременности, диагностированный в 33^3%, 35%. и< 31,8%. случаев соответственно. Количество осложнений на одну родильницу в основной группе составило 5,3, в группе сравнения — 5,3, в группе контроля— 4,9 (та б л. 12). .
Характеристика изменений показателей периферической крови на фоне проводимого лечения и по окончании его у пациенток с субинволюцией матки после родов
Исследование гематологических показателей проводилось в динамике: до воздействия лечебными факторами, на 5-е сутки их применения и по завершению их использования (10 сутки).
Динамика изменений показателей периферической крови у пациенток исследуемых групп представлена в т а б л. 29.
Примечение: р - разница похравнению с показателями до лечения достоверна; pi - разница показателей основной группы по сравнению с группой контроля; р2 — разница показателей группы сравнения по сравнению с группой контроля;
На фоне, использования структурно-резонансного электро- и электро магнитного воздействия темп снижения уровня лейкоцитов к 5 суткам лече ния был более выражен, чем в контрольной группе. Средний уровень лейко цитов составил 8,23±0,57 тысяч в основной группе и 8,29±0;45 тысяч в груп пе сравнения (разница по сравнению с показателями до лечения достоверна при р 0,01), средний уровень палочкоядерных нейтрофилов составил 5,0±0,45% у пациенток основной группы и 5,9±0,53 % у родильниц группы сравнения (разница по сравнению с показателями до лечения достоверна при. р 0,05), уровень СОЭ составил 15±1,42 мм/ч и 16,65±1,39 мм/ч соответст венно (разница по сравнению с показателями до лечения достоверна при р 0,0001). .
Согласно данным табл. 29, в контрольной группе не было достоверного снижения показателей периферической крови к 5 суткам.; медикаментозного воздействия, достоверная же разница с показателями до начала терапии к 10 суткам лечения объясняется назначением антибактериальных препаратов тем родильницам, у которых развилась картина послеродового эндометрита.
Представленные данные иллюстрируют более быструю динамику нормализации показателей лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ у пациенток, получавших структурно-резонансную электро- и электромагнитную терапию, по сравнению с контрольной группой, что подтверждалось достоверной разницей показателей к окончанию лечения (разница показателей основной группы и контрольной группы статистически достоверна при. р 0,05 по всем исследуемым параметрам; разница показателей группы сравнения и контрольной группы достоверна при р 0,05 по уровню лейкоцитов и СОЭ).
Важным прогностическим признаком развития послеродовых воспалительных осложнений в общем анализе крови является превышение количества лейкоцитов более 12 тысяч; нейтрофилов.более 10% и СОЭ более 33-мм/ч; Пограничными значениями являются показатели лейкоцитоза 9-12L тысячу, палочкоядерных нейтрофилов 7-10 %, СОЭ 16-33 мм/ч [84, 93, 148. 166 169]. После лечения повышения количества лейкоцитов более 12 тысяч, палочкоядерных нейтрофилов более 10%, СОЭ более 33 мм/ч не было ни у одной пациентки основной группы и группы сравнения, в то время как в кон трольной группе у 2 родильниц (9,1%) лейкоциты были повышены -более 12:. тысяч, у 4 женщин (18,2%) отмечено повышение палочкоядерных нейтрофилов более 10%, у 2 пациенток (9,1%) - повышение СОЭ более 33 мм/ч. (т а б л.ЗО): .
В основной группе уровень лейкоцитов полностью нормализовался у 17 пациенток (81%), в группе сравнения - у 18 женщин (90%), в контрольной группе — у 12: родильниц (54,5%).. У 9 родильниц основной группы (42,9%)= . уровень палочкоядерных нейтрофилов нормализовался,к-5 дню лечения; у 4: пациенток (19%) - к 10 дню, у 1 женщины (4,8%) уровень палочкоядерных нейтрофилов составил 7%, то есть продалжал оставаться несколько повышенным после окончания лечения. В труппе сравнения к 5 дню терапии нормализация количества палочкоядерных нейтрофилов произошла у 5 пациенток (25%), к 10 дню — у 7 женщин (35%), у 1 родильницы (5%) данный показатель оставался,повышенным до 7% по окончании лечения. В контрольной группе количество палочкоядерных лейкоцитов к 5 суткам медикаментозного воздействия стало нормальным у 2 родильниц (9Д%), к 10 дню — у 7 женщин (31,8%о), после окончания: терапии-у 6 пациенток (27,3%) этот показатель оставался повышенным.
![Особенности противовоспалительного эффекта виброакустических воздействий при лечении и профилактике хронического генерализованного пародонтита [Электронный ресурс]](/i/i/4418/202585.png "Особенности противовоспалительного эффекта виброакустических воздействий при лечении и профилактике хронического генерализованного пародонтита [Электронный ресурс] Покровская Юлия Семеновна")
