Содержание к диссертации
Введение
Часть I Обзор литературы 8
Глава 1 Дисфункция «мышечно-венозной помпы» голени в патогенезе хронической венозной недостаточности нижних конечностей и методы ее коррекции при медицинской реабилитации 8
Часть II Собственные наблюдения 28
Глава 2 Клиническая характеристика и методы обследования больных варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации 28
2.1 Клиническая характеристика больных 28
2.2 Методы обследования больных 32
Глава 3 Методика пневмовибростимуляции нижних конечностей 48
Глава 4 Пневмовибростимуляция нижних конечностей у больных варикозной болезнью и ее влияние на макро и микрогемодинамические показатели 54
4.1 Изменения макрогемодинамики при пневмовибростимуляции 54
4.2 Изменения микрогемодинамики при пневмовибростимуляции 72
4.3 Состояние системы гемостаза 91
4.4 Динамика электромиографической активности мышц голени 105
Заключение 111
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Клиническая характеристика больных
- Методы обследования больных
- Изменения микрогемодинамики при пневмовибростимуляции
- Динамика электромиографической активности мышц голени
Клиническая характеристика больных
Практическое использование биомеханического резонанса осуществляется с помощью биомеханических станков-стимуляторов различных конструкций (3, 30, 41, 51, 74, 83, 87, 88). Под действием механических колебаний мышцы деформируются с большей амплитудой при совпадении частоты вибрационных воздействий с частотой их собственных сокращений.
Работами Аринчина Н.И. (1988) и Недвецкой Г.Д., Назарова В.Т. (1983, 1994) доказано, что, создавая вибрацией мышц избыточную циркуляцию крови в том или ином участке, можно регулировать кровообращение. Механические импульсы, направленные вдоль мышечных волокон, при возникновении биомеханического резонанса вызывают деформацию мышц, которые при этом работают как мини-насос: чем чаще и больше амплитуда деформации, тем интенсивней однонаправленный ток крови. Биомеханическая стимуляция вызывает ускоренное формирование следовых реакций в нервно-мышечной системе, что связано с возникновением в соответствующих отделах нервно-мышечного аппарата доминирующего возбуждения с подобием огромного числа повторений элементов движения. Это особенно важно при восстановлении двигательной деятельности после перенесенных заболеваний, травм или операций.
Данные литературы о режимах проведения вибрационной терапии и стимуляции нижних конечностей довольно разноречивы. Несмотря на широкий диапазон применяемых частот (от 2 до 500 Гц), большинство исследователей получили индентичные по своему характеру физиологические сдвиги.
Так, Рябков Г.С. (1984), Перминова Н.М. (1985) и Lunderberg Т. et al. (1987), применив высокочастотную (до 400 Гц) вибрацию, отмечали выраженное улучшение крово- и лимфообращения, а также показателей электромиографии. В то же время, по данным Евдокимовой И.А. (1981), Авалиани Н.А. (1982), Ивановой И.В. (1986) и Von Kummer R. et al. (1989), более эффективна низкочастотная вибрация (до 30 Гц). Кравченко А.А. с соавт. (1983) показали, что дозированная низкочастотная вибрация мышц интенсифицирует биоэлектрические процессы в них и улучшает гемодинамические показатели: реографический индекс увеличился на 28,1%. Михайлова Е.В. (1986), воздействуя на нижние конечности низкочастотными механическими колебаниями (10 Гц), добилась снижения отеков, улучшения кровоснабжения и электровозбудимости, а также повышения мышечной силы.
Никандров А.В. (1985) и Назаров В.Т. (1986), изучив действие продольной вибрации разных частот на нижние конечности, пришли к выводу, что при частоте выше 30 Гц после определенной критической величины ответная реакция рецепторов мышц снижается, а количество мышечных сокращений на каждый цикл вибрации уменьшается.
Необходимость индивидуального подбора частоты внешнего вибрационного воздействия отмечали Fentem Р.Н., Shakir J. (1977). По мнению Curry EX., Clelland J.A. (1981), эффект вибрационной стимуляции во многом зависит от исходного состояния мышечной ткани. Исследуя силу и характер рефлекторного мышечного сокращения в зависимости от функционального состояния скелетных мышц, параметров вибрации и способов вибростимуляции, Никандров А.В. с соавт. (1981,1989) пришли к выводу, что для воздействия на нижние конечности наиболее оптчмальны частоты до 25 - 30 Гц, преимущественно -15 Гц. Малинская Н.Н. и Подгорная Т.Г. (1971) обнаружили, что при длительности, превышающей полчаса, вибрация вызывает спазм периферических сосудов, переходящий в атонию. По данным Федорова В.Л. (1971), оптимальное время воздействия механических колебаний на организм человека составляет около двадцати минут.
Таким образом, анализ данных литературы показывает, что проблема лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей еще далека от полного решения, а современные методы ведения предоперационной подготовки и раннего послеоперационного периода не удовлетворяют своими результатами. Поэтому поиск и разработка новых методик, направленных на улучшение результатов предоперационной подготовки больных и последующей их медицинской реабилитации при данной патологии, остаются актуальными.
В доступной литературе недостаточно внимания уделено возможности применения пневмовибростимуляции в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Между тем анализ литературных данных свидетельствует, с нашей точки зрения, о целесообразности, патогенетической обоснованности и несомненной практической значимости ее использования с целью улучшения функции «мышечно-венозной помпы» голени и коррекции нарушений регионарной гемодинамики при данной патологии.
Вопросам разработки методики пневмовибростимуляции нижних конечностей, показаний и противопоказаний к ее применению при консервативном лечении, предоперационной подготовке и ранней медицинской реабилитации больных различными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей и посвящено данное исследование.
Методы обследования больных
После снятия термографического изображения проводился расчет количественных показателей полученной термограммы. Для этого выделялись четыре интересующих нас области нижних конечностей: верхняя и нижняя половина бедра, верхняя и нижняя половина голени. Нами изучались следующие количественные показатели:
Тмин - минимальная температура исследуемой области; Тмакс - максимальная температура исследуемой области; Тсред - средняя температура исследуемой области; S - индекс площади гипертермии (отношение суммарной площади с температурой превышающей средний показатель нормы для данной области к общей площади данной области).
Площадь гипертермии определялась в пикселах - светящаяся точка, воспринимаемая компьютером. Исследовательским путем нами установлено количество пикселов на 1 см поверхности. Это соотношение равно 22,73.
Расчет количественных показателей проводился для правой и левой конечности отдельно, учитывая различия термографических профилей данных областей. Все результаты заносились в базу данных и могли использоваться через любой временной промежуток.
Электрокоагулография. Электрокоагулография - инструментальный метод быстрого и информативного исследования гемостаза. Исследования проведены на отечественном электрокоагулографе Н-333 при температуре окружающего воздуха в пределах 18 - 22С. Частота качаний ячейки в термостатической камере электрокоагулографа - 6 в мин. Погрешности измерений: по амплитуде - не более ± 2,5 %, временных интервалов процессов свертывания крови — не более ±10 сек. Скорость движения диаграммной ленты - 600 мм/час.
Перед исследованием сухую фторопластовую ячейку, в которой запрессовано два электрода из нержавеющей стали, прогревали в термостате коагулографа в течение десяти минут. Кровь заливается в нее непосредственно из иглы, введенной в вену, после удаления первых капель. Игла, используемая для забора крови, не должна содержать жидкости в своем просвете и быть сухой. Кожа обрабатывается спиртом, после высыхания которого производится прокол. Для избежания активирования свертывания крови, тромбоцитарного гемостаза и особенно фибринолиза кровь забиралась при кратковременном наложении слабой перетяжки лишь на время прокола иглой стенки вены. Забор производили из локтевой вены, так как, по данным Смоляницкого А.Я. и Лапчинского В. А., 1975, при хронической венозной недостаточности нижних конечностей активность свертывания и фибринолиза крови в пробах, взятых из вены пораженной конечности и локтевой вены, существенно не отличается. Чтобы уменьшить контактную активацию свертывания в просвете иглы, пользовались короткими иглами. Для получения сопоставимых результатов они были одинакового калибра и длины. Чтобы исключить влияние на коагуляцию последствий венозного застоя после наложения жгута, он расслаблялся на две-три секунды во время эксфузии первых порций крови: застоявшаяся в венах предплечья кровь заменялась новой, без тканевых примесей, продуктов частичного разрушения тромбоцитов и гемолиза. Время взятия крови фиксировалось секундомером и не превышало 25 - 30 сек.
Ячейка с кровью помещается в воздушный термостат и приводится в колебательные движения, при которых кровь попеременно замыкает и размыкает электроды, стекая с них. При замыкании электродов происходит разбалансирование измерительного моста, что приводит к появлению напряжения на его выходе. Это напряжение усиливается, детектируется и записывается с помощью пишущего устройства измерительного механизма на движущейся диаграммной ленте. Запись имеет вид ряда периодических колебаний с частотой качания ячейки, амплитуда которых соответствует сопротивлению крови, находящейся в данный момент между электродами. Оно зависит от двух факторов: толщины слоя и удельного сопротивления крови. Толщина слоя крови над электродами меняется при качании в зависимости от скорости перекатывания жидкости по поверхности ячейки, то есть в основном от вязкости крови. Пока она не свернулась амплитуда колебаний большая, начинающая убывать по мере свертывания крови.
Изменения микрогемодинамики при пневмовибростимуляции
В венозной системе регистрировались значительные отклонения от нормы. Заметно уменьшались линейные скорости по всем трем магистральным венам. Максимальная линейная скорость в поверхностной бедренной вене снижалась почти в два раза, в глубокой - в два раза, в большой подкожной - более чем в три раза. Средняя линейная скорость кровотока снижалась: до 6,50 ± 1,05 см/сек в поверхностной бедренной вене, до 5,85 ± 0,63 см/сек - в глубокой вене бедра и до 2,31 ± 0,37 см/сек -в большой подкожной вене, уменьшившись соответственно в 1,6,1,7 и 3,9 раза. В связи с расширением поверхностной бедренной вены площадь ее поперечного сечения возрастала до 0,42 ± 0,08 см2, увеличиваясь на 23,5%. Диаметр глубокой вены бедра изменялся незначительно и площадь ее поперечного сечения оставалась практически без изменений. В связи с выраженным расширением большой подкожной вены площадь ее поперечного сечения увеличивалась в 3,5 раза, составляя 0,42 ± 0,11 см2.
Несмотря на четырехкратное снижение средней скорости оттока по большой подкожной вене, объемный кровоток в ней, вследствие увеличения диаметра, заметно не уменьшался. Объемный кровоток по поверхностной бедренной вене снижался до 2,73 ± 0,32 мл/сек, уменьшившись на 45,05% по сравнению с неизмененной веной. По глубокой вене бедра кровоток снижался до 1,05 ± 0,18 мл/сек, уменьшившись на 41,67%.
Роль венозных коллатералей в отведении крови из нижних конечностей возрастала с 30,64% до 45,65%. В средне по ним оттекало 3,99 ±0,51 мл/сек.
Таким образом, при варикозной болезни в стадии декомпенсации возникают значительные гемодинамические нарушения венозного оттока в нижних конечностях, проявляющиеся в снижении линейных и объемных скоростей кровотока по поверхностной и глубокой бедренным венам и в компенсаторном увеличении оттока по системе мышечных и подкожных коллатералей.
Пневмовибростимуляция нижних конечностей проводилась 89 больным варикозной болезнью в стадии декомпенсации. Количественные показатели гемодинамики нижних конечностей после курса пневмо-вибростимуляции отображены в таблице 4 (стр. 59).
После третьего сеанса пневмовибростимуляции была заметна тенденция к усилению артериального притока. Максимальная систолическая скорость, площадь поперечного сечения поверхностной бедренной артерии практически не отличались от аналогичных показателей до начала лечения. Средняя скорость кровотока увеличивалась на 6,9% в сравнении с Таблица 4 Количественные показатели макрогемодинамики нижних конечностей у больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации после курса пневмовибростимуляции (п = 89) ОБА - общая бедренная артерия, ПБВ - поверхностная бедренная вена, ГВБ - глубокая вена бедра, БПВ - большая подкожная вена. Различия с контрольной группой статистически достоверны: - при Р 0,05 контрольной группой, что обусловлено снижением периферического сопротивления. Вследствие этого, увеличивался объемный кровоток по бедренной артерии до 9,51 ±1,8 мл/сек. Максимальная и средняя линейная скорость кровотока по поверхностной бедренной вене возрастали и составляли соответственно 9,14 ± 1,73 см/сек и 7,42 ± 1,32 см/сек. Площадь поперечного сечения вены незначительно увеличивалась и составляла 0,43 ± 0,07 см2. Объемная скорость кровотока также увеличивалась до 3,19 ± 0,61 мл/сек.
Показатели кровотока по глубокой вене бедра возрастали после третьего сеанса пневмовибростимуляции. Показатель максимальной линейной скорости кровотока - 8,03 ± 1,67 см/сек. Объемная скорость кровотока составляла 1,15 ± 0,23 мл/сек. Средняя линейная скорость несколько увеличивалась и составляла 6,74 ± 1,04 см/сек. Площадь поперечного сечения незначительно уменьшалась до 0,17 ± 0,02 см2.
Отмечалось некоторое снижение объемной скорости кровотока по большой подкожной вене в связи с уменьшением средней линейной скорости кровотока.
Отток крови по коллатеральным венам имел тенденцию к увеличению, объемная скорость кровотока составляла 4,31 ± 0,83 мл/сек.
После седьмого сеанса отмечалось усиление артериального притока в сравнении с исходными показателями на 16,2%. Объемная скорость кровотока составляла 10,15 ± 2,07 мл/сек. Максимальная линейная скорость кровотока и площадь поперечного сечения бедренной артерии практически не изменялись. Средняя линейная скорость увеличивалась и составляла 17,20 ± 2,57 см/сек.
Тенденция к увеличению объемной скорости и средней линейной скорости кровотока по поверхностной бедренной вене сохранялись после седьмого сеанса пневмовибростимуляции. Объемная скорость кровотока составляла 3,66 ±1,13 мл/сек, максимальная скорость -11,46 ± 2,42 см/сек, средняя линейная скорость - 8,32 ± 1,62 см/сек. Объем циркуляции крови по глубокой вене бедра также продолжал увеличиваться после седьмого сеанса. Максимальная линейная скорость составляла 9,57 ± 1,62 см/сек, средняя линейная скорость - 7,59 ± 2,06 см/сек, объемная скорость кровотока по глубокой вене бедра - 1,29 ± 0,31 мл/сек.
Показатели оттока крови по большой подкожной вене практически не изменялись в сравнении с аналогичными показателями после третьего сеанса пневмовибростимуляции.
После курса пневмовибростимуляции отмечалось увеличение средней линейной скорости артериального кровотока на 14,13%, по всей вероятности, за счет уменьшения периферического сопротивления в результате снижения артериального тонуса. И как следствие, объемная скорость артериального кровотока возрастала на 16,13%. Объемная скорость кровотока по поверхностной бедренной вене увеличивалась на 34,07%, по глубокой вене бедра - на 22,86%, в системе коллатеральных вен - на 10,03%. Объем циркулирующей крови по большой подкожной вене уменьшался на 16,50%. Iздоровые лица Ідо курса пневмовибростимуляции I после курса пневмовибростимуляции ОБА ПБВ ГВБ БПВ коллатерали
Диаграмма 1. Изменения объемной скорости артериального и венозного кровотока нижних конечностей у больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации до и после курса пневмовибростимуляции. Таким образом, после проведения курса пневмовибростимуляции у больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации, были выявлены следующие изменения гемодинамики нижних конечностей: усиление артериального притока крови за счет уменьшения периферического сопротивления, усиление венозного оттока в системе поверхностной бедренной вены и усиление кровотока в системе глубокой вены бедра (диаграмма 1, стр. 61).
Количественные показатели макрогемодинамики нижних конечностей были изучены у 38 больных контрольной группы после проведенного оперативного лечения (комбинированная венэктомия) (таблица 5).
Динамика электромиографической активности мышц голени
Повышение минимальной температуры в дистальных отделах нижних конечностей можно объяснить усилением артериального притока крови в результате уменьшения спазма мелких артерий, усилением коллатерального кровотока.
В процессе пневмовибростимуляции происходило значительное снижение максимальной температуры во всех сегментах нижних конечностей. Наиболее значительные изменения отмечались в нижней половине левой голени - 1,48 С, в нижней половине правой голени - 1,35 С, верхней половине левого бедра и левой голени - 1,20 С и 1,20 С соответственно. Изменения средней температуры были настолько значительны, что в некоторых сегментах нижних конечностей приближались к аналогичным показателям здоровых лиц. Так, в нижней половине левой голени после лечения средняя температура составляла 36,36 ± 0,24 С (в норме - 36,39 ±0,15 С), в нижней половине правой голени - 36,21 ± 0,12 С (в норме - 36,26 ±0,12 С). В остальных сегментах конечностей отличие средней температуры от нормальных показателей не превышало 0,63 С (нижняя половина правого бедра).
Индекс площади гипертермии уменьшался после проведения курса пневмовибростимуляции во всех отделах нижних конечностей. Особенно заметны эти изменения в дистальных отделах: в верхней половине левой и правой голени индекс площади гипертермии уменьшался на 0,29 и 0,30 соответственно, а в нижней половине левой и правой голени - на 0,20 и 0,23 соответственно.
Термограммы сегментов нижних конечностей больного варикозной болезнью в стадии декомпенсации после комбинированной венэктомии по
На основании проведенных исследований у больных варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации до и после оперативного лечения нами выявлено изменение уровня инфракрасного излучения сегментов нижних конечностей в процессе проведения курса пневмовибростимуляции.
Для больных варикозной болезнью нижних конечностей до оперативного лечения характерно значительное повышение максимальной и средней температуры во всех сегментах нижних конечностей. Наибольшие различия этих показателей от нормы зафиксированы в верхней половине бедер и голеней с обеих сторон. Индекс площади гипертермии во всех сегментах нижних конечностей превышал 0,72. Данные тепловизионного исследования больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации говорят о нарушениях микроциркуляции, приводящих к изменению термопрофиля нижних конечностей.
После проведения курса пневмовибростимуляции отмечалось снижение показателей максимальной и средней температуры, а также индекса площади гипертермии во всех сегментах нижних конечностей, особенно в дистальных отделах. Снижение интенсивности инфракрасного излучения подтверждает положительное влияние пневмовибростимуляции на микроциркуляцию нижних конечностей больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации.
У больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации в послеоперационном периоде выявлено повышение максимальной температуры, особенно послеоперационных областей. Показатели средней температуры и индекса площади гипертермии заметно уменьшились, но их различия с аналогичными показателями здоровых лиц остались достоверными.
После курса пневмовибростимуляции отмечалось снижение максимальной температуры, а показатели средней температуры и индекса площади гипертермии в дистальных отделах нижних конечностей достоверно не отличались от показателей здоровых лиц. Следовательно, достоверно можно говорить о положительном влияние пневмовибростиму-ляции на состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации в раннем послеоперационном периоде.
После курса пневмовибростимуляции отмечалось выравнивание термопрофиля во всех сегментах нижних конечностей: снижение уровня минимальной и максимальной температуры, повышение средней температуры в нижней половине голеней, уменьшение средней температуры и индекса площади гипертермии в проксимальных отделах нижних конечностей.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о положительном влиянии пневмовибростимуляции на степень кровоснабжения и состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных различными формами хронической венозной недостаточности, подтвержденном данными тепловизионного исследования в динамике проведенного лечения.
