Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы И
Г Г. Этиопатогенез и' клинические проявления гиноидной липодистрофии!
1.2. Современные представления; о строении и функции лимфатической системы .
Г.З; Физические методы коррекции гиноидной липодистрофии; 24
1.4. Лечебное применение импульсныхшизкочастотных токов : 27
Глава 2: Материал и методы исследования , 30?
2.1. . Общая характеристика обследованных пациентов 30';
2.2. . Методы исследования: 34'
2.2: 1 Клинические методы исследования ,34-:
2.2.2. ; Инструментальньіе;методьіисследованияі 36
2:2.3. Лабораторные/методы исследования 46і ,
2.3. Методы коррекции гиноидной липодистрофии
2:3.1. Немедикаменитозное лечение 46
2.3.2. Крайне низкочастотная импульсная электротерапия 47
2.4. Оценка эффективности крайне низкочастотной импульсной электротерапии
2.5. Методы статистической обработки данных 50
Глава 3: Результаты собственных исследований 52
3.1.1. Динамикапоказателей клинического статуса 52
3.2. Динамика показателей инструментальных методов исследования 55
3.2.1. Динамика показателей:антропометрии, пликометрии 55
3.2^21 Динамика показателей температуры кожи . 60
3.2.31 Динамика показателей напряжения кислорода в коже 62
3.2.4. Динамика показателей доли структурированной воды в 64
коже и выраженности отека
3.2.5. Динамика показателей локального кровотока 66
3.3. Динамика лабораторных показателей 69
3.4. Эффективность крайне низкочастотной импульсной электротерапии
3.4.1. Сравнительная оценка эффективности крайне низкочастотной 71
импульсной электротерапии у пациенто с гиноидной липодистрофией I и II стадии
3.4.2. Факторный анализ структуры признаков 74
3.5. Определение относительного вклада крайне низкочастотной 78
импульсной электротерапии в формирование лечебных эффектов
З.б.Определение функциональных детерминант эффективности крайне 80
низкочастотной импульсной электротерапии
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Литература
- Современные представления; о строении и функции лимфатической системы
- Лечебное применение импульсныхшизкочастотных токов
- Клинические методы исследования
- Динамика показателей инструментальных методов исследования
Введение к работе
Гиноидная липодистрофия в последние десятилетия стала доминировать в структуре косметических дефектов. В" России и в .мире, выявлена выраженная тенденция к; нарастанию числа женщин с данным дефектом, который встречается у,более 80% женщин до 35 лет и у 90% женщин старше 40 лет (Михеева СВ.,. 2000; Кошевой Е.Г., 2004).
Патогенез гиноидной липодистрофии составляет нарушение . микроциркуляции и последующая! тканевая гипоксия с усилением метаболизма соединительной-ткани кожи и развитием фиброза (Фержтек О. с соавт., 2002). Усиление дифференцировки фибробластов; ведет к замедлению оттока крови, и лимфы, задержке1 жидкости; в- области живота, бёдер и ягодиц с нарастанием отека (Озерская O.G.,.2006). Метаболический дисбаланс липолиза, и литогенеза, усиливающийся- гипоксией;, вызывает гипертрофию, адипоцитов: с формированием .микро- и макро узлов в проблемных зонах, нарастающей компрессией лимфатических сосудов и капилляров, приводящей к; нарушению оттокаї лимфы. Клиническую картину гиноидной липодистрофии: формируют несколько ведущих . клинических синдромов:, нарушения,. липолиза, лимфостаза, гипоксии и фибродеструкции (Пономаренко Г.Н., 2002).
Стремительное развитие дерматокосметологии: определило появление различных методов коррекции гиноидной липодистрофии; которые включают преимущественно лекарственные и косметические средства внутреннего и наружного применения; (Данилов СИ., 2004; Сикорская СВ., Сикорская: А.В;, 2005); Однако их побочные эффекты и малая специфичность лечебного действия стимулировали поиск немедикаметозных методов, среди которых преобладают физические факторы - антицеллюлитный массаж (Крестьянинов О.А., 2004), электромиостимуляция (Левкович А.В., Мельник B.C., 2004), ультразвуковая терапия (Савченко А.И., 2004, Романов Д;А., 2006); пелоидотерапия;
(Кирьянова В.В; с соавт., 1999; Сикорская G.B., Сикорская А.В:, 2006). В последние годы показана высокая эффективность патогенетической: коррекции нарушенного литогенеза при помощи вибровакуумтерапии (Кошевой E.F.,. 2004), а микроциркуляции, и мышечного спазма -сложномодулированными низкочастотными токами (Подберезкина Л.А., 2007).
Большое число применяемых .методов коррекции ганоидной; липодистрофии свидетельствует, об их невысокой эффективности. Извести о., что начальным клиническим признаком гиноидной липодистрофии является отек тканей. Поэтому : можно предположить, что наиболее эффективными на начальных стадиях , липодистрофии: будут методы, обладающие преимущественно противоотечным лечебным эффектом и способствующие, улучшению и активации лимфооттока; в области воздействия. Патологические процессы ; развивающиеся в различных . отделах лимфатической системы, приводят к нарушению дренажной функции /(Куприянов В:В; с соавт., 1983; Fbldi JVL,: 1983; Gasley-Smith J:R., 1983) и формированию отека. Между тем до настоящего времени научно не обоснован метод специфического воздействия на,лимфатические сосуды; с последующей; коррекцией нарушенного лимфооттока у пациентов с гиноидной липодистрофией. Исследования биоэлектрической активности составляющих основу эндотелия лимфатических капилляров миоцитов свидетельствуют о! крайне низкочастотном оптимуме их импульсации, не превышающем. 10 Гц (Орлов P.G. и соавт., 1983).
Известно, что импульсные токи низкой частоты обладают выраженным биостимулирующим и трофостимулирующим действием и опосредованно расширяют артериолы и венулы, активируя микроциркуляцию (Пономаренко Г.Н., 2006). Это . позволяет предположит возможность эффективного воздействия на них импульсных токов крайне низкой частоты.
Данные о лечебных эффектах крайне низкочастотных импульсных токов в отечественной литературе отсутствуют. Вместе с тем в ряде работ показано лимфодренирующее действие таких токов у пациентов с отеками и нарушениями венозного оттока (Aukland К., Reed R.K., 1993), что создает реальные научные предпосылки для определения их лечебного действия у пациентов с начальными стадиями гиноидной липодистрофии.
Исследование лечебных эффектов новых физических факторов, составляет основу одного из направлений современных научных исследований физиотерапии и восстановительной медицины (Пономаренко Г.Н., 2005), а поиск новых. методов коррекции косметических дефектов является актуальной научной задачей современной дерматокосметологии (Скрипкин Ю.К., 2000; Самцов А.В., Барбинов В .В., 2004).
Современные представления; о строении и функции лимфатической системы
Лимфатическая система является одной из важных частей системы переноса в организме, осуществляющей транспорт питательных веществ ш . дренаж жидкости в. тканях организма. Они нарушаются при формировании большинства патологических процессов в организме, которые поражают различные отделы лимфатического русла и сопровождаются нарушениями его проходимости (Поташов Л. В. с соавт., 2002; Бубнова Н. А. с соавт., 2006; Русньяк И. с соавт., 1957; Куприянов В. В. с соавт., 1983; Бородин Ю. И. с соавт., 1990).
Несмотря на многочисленные публикации по структуре и функции лимфатической системы, ее роль в развитии многих патологических состояний до сих пор активно обсуждается исследователями (Орлов Р. С. с соавт., 1983; Бородин Ю. И с соавт., 1990; Буянов В. М. с соавт., 1990). Очевидно, что любой патологический процесс затрагивают лимфатическое русло, однако степень его нарушения различна. Так, если при развитии воспаления, интоксикации или гипоксии нарушения лифмооттока играют ведущую роль на начальных этапах, то при развитии дистрофических процессов изменения в лимфатической системе происходят на заключительных стадиях, что приводит к нарушению проходимости микроциркуляторного русла. Связано это, в частности, с тем, что при всем многообразии и технических возможностях диагностических приемов на сегодняшний день отсутствуют методы, позволяющие регистрировать патологические изменения лимфотока на ранних стадиях развития.
Структуру лимфатической системы организма составляет сеть сосудов, осуществляющих возврат межклеточной жидкости в систему кровообращения. Ежедневная производительность возвратного лимфоотока составляет от двух до трех литров и резко снижается при формировании патологического процесса.
Попадающая в лимфатические капилляры жидкость (лимфоплазма) насыщается азотистыми соединениями, другими продуктами метаболизма и клетками лимфоидного ряда, превращаясь в лимфу. Она является прозрачной бесцветной жидкостью с плотностью 1012-1023, относительной вязкостью 1,7 и щелочной реакцией (рН 8,4-9,2). Жидкая составляющая лимфы — лимфоплазма - составляет 99% ее объема, тогда как лимфоциты составляют всего 1%. В зависимости от органов оттока лимфы содержание в ней белков неодинаково. Оно максимально (0;6 г.л") в печеночной лимфе, которая по содержанию белка близка к. плазме крови. Примечательно; что; в лимфе конечностей концентрация белка минимальна.
Наряду с белками, в состав лимфы, входят различные ферменты, продукты метаболизма и компоненты свертывающей системы, поступающие внее в нее как непосредственно из тканей; так и из сосудистого русла.
Основу лимфатических капилляров; составляют клетки эндотелия, степень фенестрации котрого в- 3-4 раза выше, чем у кровеносных капилляров: Высокая проницаемость стенок лимфатических капилляров ; обусловлена также наличием в их структуре миниклапанов, перекрывающих клетки эндотелия, № якорных (опорных) филаментовз (нитей) (Leak L V., Burke J: F., 1968). Края лимфоэедотелиоцитов свободны, и только, перекрываются друг, с другом. Этшучастки клеток и образуют миниклапаны.
Входящие в состав лимфатических капилляров тонкие опорные; нити: обеспечивают прикрепление свободных краев1 лимфоэндотелиоцитов к сочинительной; ткани. При,нарастании объема интерстициальной жидкости эти опорные, нити «оттягивают» края: лимфоэндотелиоцитов; открывая миниклапан,.через который/в лимфатический капилляр свободно; входит вода , (Gasley-Smith J: R., 1979; Gasley-Smith J.r R., 1980). При этом поступающая:в капилляр интерстициальная жидкость вместе с взвешенными в ней частицами поддерживает клапан открытым:. Находящаяся в капиллярах жидкость уже не может выйти из него обратно, так как обратный поток закрывает миниклапан.
Интерстиций всех органов заполнен межклеточной жидкостью.. Фильтрация плазмы из; - артериальной части; капилляра увеличивает гидростатическое давление жидкости в интерстиций, а белковых соединений; - онкотическое; Это приводит к натяжению свободных наружных краев лимфоэндотелиоцитов «якорными» филаментами.
Лечебное применение импульсныхшизкочастотных токов
Данных о лечебных эффектах крайне низкочастотных импульсных токов в отечественной литературе недостаточно. Вместе с тем в ряде работ показано лимфодренирующее действие таких токов у пациентов с отеками и нарушениями венозного оттока (Aukland К., Reed R.K., 1993), что создает реальные научные предпосылки для их лечебного применения у пациентов с начальными стадиями ГЛ. Сходство крайне низкочастотных импульсных токов по своим физическим характеристикам с низкочастотными импульсными токами позволяет предположить, что они способны формировать аналогичные лечебные эффекты, что и низкочастотные импульсные токи (нейростимулирующий, сосудорасширяющий, трофостимулирующий, катаболический) (Ясногородский В.Г., 1987; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 2002).
Воздействие низкочастотными импульсными токами приводит к усилению трофики тканей, кровообращения в зоне воздействия, повышению функциональной, электрической активности, активации венозного и лимфатического оттока, обеспечивает улучшение тканевого дыхания (Егорова Г.И., 1996). Импульсные низкочастотные токи вызывают перемещение легких униполярных неорганических ионов (Na , К , Н , СГ, ОН") и изменение их концентраций на мембранах нервных и мышечных клеток. Под их действием происходит деполяризация чувствительных и двигательных элементов, единичные мышечные сокращения, выраженное субъективное ощущение вибрации (Пономаренко Г.Н., Турковский И.И., 2005).
При воздействии низкочастотных импульсных токов активируются потенциалзависимые ионные каналы нейролеммы и сарколеммы, в результате чего происходит изменение поляризации мембран и генерации потенциалов действия. В подлежащих тканях формируются токи проводимости, возбуждающие нервные и мышечные волокна. Быстрое изменение концентрации ионов на мембранах оболочек мышечных клеток приводит к сокращению поперечно-полосатых и гладкомышечных волокон, в том числе гладкой мускулатуры стенок сосудов и активирует тонус сосудов, приводит к усилению скорости капиллярного кровотока (Ясногородский В.Г., 1987; Лукомский И.В. с соавт., 2006).
Низкочастотные импульсные токи активируют биоэлектрическую активность нейронов и миоцитов. В результате воздейстия низкочастотных импульсных токов происходит улучшение микроциркуляции и метаболизма тканей, выведение продуктов обмена веществ. У пациентов нарастает сила и эластичность мышечных волокон, тургор кожи, активируется вегетативная регуляция тонуса сосудов (Максимов А.В., Кирьянова В.В., 2002).
Вследствие сокращения гладких мышц венул и поперечно-полосатых мышц низкочастотные импульсные токи изменяют коллоидное состояние цитозоля под электродами, приводят к увеличению венозного оттока. Происходит активный выброс нейромедиаторов (катехоламинов, ацетилхолина, гистамина, серотонина), улучшаются процессы крово- и лимфооттока, кровоснабжение тканей, стимулируются метаболические процессы (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 2003). С учетом синдромно-патогенетического аспекта (Пономаренко Г.Н., 2005) и выделения основных синдромов ГЛ ранних стадий (отечный, дисциркуляторный, дисмеаболический) (Побдерезкина Л.А., 2007), методы коррекции ГЛ на этих стадиях должны обладать сосудорасширяющим, лимфодренирующим, метаболическим и противоотечным (дегидратирующим) лечебными эффектами.
Начальным клиническим признаком гиноидной липодистрофии является отек тканей. Следовательно, наиболее эффективными на начальных стадиях липодистрофии будут методы, обладающие преимущественно противоотечным лечебным эффектом и способствующие улучшению и активизации лимфооттока в области воздействия (Баховец Н.В., 2002; Савченко А.И., 2004). Среди методов, активно влияющих на восстановление лимфооттока, перспективным является метод крайне низкочастотной импульсной электротерапии (КНИЭТ).
Клинические методы исследования
Клинический статус пациенток оценивали по данным жалоб и анамнеза. Распространенность зон ГЛ определяли при поверхностной пальпации по степени выраженности «апельсиновой корки», а при глубокой пальпации -по наличию микроузлов. Тургор кожи оценивали по балльной шкале по степени спаянности с окружающими тканями. При оценке кожной чувствительности определяли зоны гипер- или гипостезии. В баллах оценивали усиление или ослабление мышечного тонуса, наличие пастозности и отеков, что свидетельствовало о нарушении микроциркуляции в зонах формирования и развития ГЛ. Выявленные изменения выражали в баллах по специальной шкале (от 0 до 2 баллов) и регистрировали в индивидуальной карте обследованного больного (см. Приложение 1).
Диагноз и стадию ГЛ определяли по данным визуального осмотра, поверхностной и глубокой пальпации. Оценивали основные симптомы ГЛ: «апельсиновой корки», отечности, наличие областей нарушенной кожной чувствительности, изменение температуры, тургора и окраски кожи в зонах формирования ГЛ,.
При визуальном осмотре оценивали окраску кожных покровов, наличие симптома «апельсиновой корки», который верифицировали захватом кожной складки в области частой локализации ГЛ (Пономаренко Г.Н., 2002).
С помощью поверхностной пальпации определяли разницу температуры кожи в зоне локализации ГЛ по сравнению с окружающими зонами, тургор кожи и кожную чувствительность. При глубокой пальпации определяли консистенцию подлежащих тканей; при этом обращали внимание на наличие узлов в гиподерме, определяли их размеры, степень спаянности между собой и с окружающими тканями. На основании классификации ГЛ и данными клинического исследования определяли стадию ГЛ: I стадия - кожа при визуальном осмотре ровная и гладкая, симптом «апельсиновой корки» появляется при глубоком захвате тканей. Температура кожи незначительно снижена (более чем на 0,5 С по сравнению с окружающими тканями). Цвет кожи не изменен. Пальпация безболезненная, подлежащие ткани не изменены. Тургор кожи незначительно снижен. В зоне формирования процесса эффект «апельсиновой кожуры» выявляется при захвате кожной складки;
II стадия - при визуальном осмотре кожа характеризовалась как ровная и гладкая, «апельсиновая корка» визуально не определяется. В зоне формирования ГЛ эффект «апельсиновой корки» выявляется при поверхностном захвате кожной складки. При поверхностной пальпации кожа теплая. Отмечали снижение тургора кожи, бледность кожных покровов, снижение температуры кожи более чем на 1 С и эластичности кожи в зонах локализации ГЛ. При глубокой пальпации отмечается болезненность и наличие мелких уплотнений.
Состав инструментальных методов оценки состояния кожи включал антропометрию, пликометрию, термографию, полярографию, ультразвуковую допплерографию, КВЧ-диэлектрометрию.
Антропометрия. При проведении антропометрии при помощи сантиметровой ленты определяли линейные размеры зон гиноидной липодистрофии - окружность живота (рис. 2.2, а), бедер на уровне верхней трети (рис. 2.2, б), ягодиц (рис.2.2, в), окружность на уровне «галифе» (средней трети бедра) (рис. 2.2 г).
У всех пациентов определяли массу тела пациенток и их рост. Индекс массы тела (ИМТ) определяли по формуле: ИМТ = М / Р2, где М - масса тела (кг), Р - рост (м2).
Пликометрия. Толщину жировой складки измеряли в области формирования ГЛ - в околопупочной области - при помощи штангенциркуля. Точность измерения составила 0,5 см. Измерение проводили пациентам обеих групп до и после курса коррекции ГЛ.
Термография. Исследование выполняли для определения температуры кожи в зоне локализации ГЛ. Использовали термографическую жидкокристаллическую индикаторную пластину (гибкий анод), выполненную из термочувствительных кристаллов холестерола. В результате контакта пластины с поверхностью кожи на пластине возникает цветовая карта, отражающая различие температуры- на поверхности кожи и основной температуры анода (28-31 С). Точность измерениятемпературы при-помощи индикаторной- пластины составила 0,5 С. В соответствии с термографической картой определяли стадию ГЛ. По цветовой- гамме термографического изображения; (от розового и зеленогофавномерного цвета до пятнистого изображения с темными- гиподермальными областями- -«черными дырами» и «леопардовой кожей») определяли наличие участков ГЛ и ее стадию- (Королькова Т.Н., 2005). У пациентов всех обследованных групп измерение температуры кожи- в области формирования ГЛ осуществляли до и после курса коррекции FJL
После прицельной оценка зон- сниженной температуры для измерения-температуры кожи, в них использовали более точный метод полярографии с использованием, микропроцессорного анализатора напряжения кислорода МРрОг-ОІ (точность измерения 0,2 С). Измерения,выполняли через 3-5 мин после размещения датчика температуры на поверхности кожи, в зоне формированияХЛ.
Динамика показателей инструментальных методов исследования
Под действием КНИЭТ в группе наблюдения были выявлены значимые . изменения показателей; окружностей исследуемых; зон, более выраженные; чем в группе сравнениям (табл.3.3): Импульсные токшкрайне низкой частоты , существенно активировали липолитические процессы пациентов с FJT, что приводило;. к усилению; дегидратации зон локализации; гиноидной липодистрофии: и регрессу массы тела пациенток в среднем на 2,4± 1,3 кг (в группе сравнения- наТ,1±0;8!кг,р 0,05):
У пациенток группы: наблюдения после курса КНИЭТ значимо уменьшались показатели окружности зон локализации FJI. У пациенток группы сравнения показатели антропометрии ; и пликометрии были; менее выражены (таблЗ.З.; 314); ; ".
В результате курса. КНИЭТ. происходило выраженное снижение показателей окружностей .исследуемых зош (табл. 3.3). В группе сравнения; было зарегистрировано также значимое уменьшение размеров окружностей; которое, однако, было менее выраженным, чем в группе наблюдения. Таким образом, КНИЭТ, вероятно, более выражено стимулирует, липолиз у пациентов с ГЛ, что приводит к более значительному снижению их массы тела (р 0,05).
В обеих группах зарегистрировано уменьшение толщины жировой складки (в группе наблюдения с 2,1+0,2 до 1,4±0,4 см, в группе сравнения - с 1,9±0,4 см до 1,6±0,3 см), окружности талии, живота, бедер, окружности тела на уровне ягодиц и окружности бедер на уровне «галифе». Все измеренные параметры более значимо уменьшались в группе наблюдения, чем в группе сравнения (р 0,05) (табл.3.3).
У пациенток с ГЛ I и II стадии в группе наблюдения значимо уменьшались толщина.жировой складки, окружность живота, бедер, ягодиц, «галифе», динамика которых, за исключением изменений окружности живота и ягодиц, была более выражена у пациенток с ГЛ II стадии по сравнению с изменениями указанных параметров у пациенток с ГЛ I стадии. Уменьшение массы тела в группе наблюдения пациентов было достоверно более выражено у пациенток с ГЛ II стадии (табл.3.4).
В группах сравнения пациенток с ГЛ I и П стадии, получавших антицеллюлитный массаж, выявлена тенденция к снижению показателей антропометрии и пликометрии, которые однако изменялись менее выражена, чем в группах наблюдения.
Среди изученных показателей наименее выраженная динамика показателей антропометрии и пликометрии, по сравнению с группой наблюдения, зарегистрирована по показателям веса, окружности живота, бедер, ягодиц, «галифе», которые после курса антицеллюлитного массажа достоверно не отличались от исходных.
Сравнительный анализ, динамики показателей антропометрии и пликометрии в исследованных группах пациенток с ГЛ I и II стадии показал, что динамика веса, толщины жировой складки, окружности живота, бедер, ягодиц, «галифе» была достоверно (р 0,05) более выражена у пациенток с ГЛ Пстадии.
Таким образом, крайне низкочастотная импульсная электротерапия, по-видимому, существенно стимулирует липолиз у пациентов с ГЛ, что приводит к уменьшению массы тела, отека пораженных зон, уменьшению толщины жировой складки, линейных размеров окружности бедер, живота, талии, ягодиц, «галифе», что является косвенными признаками активации липолиза в пораженных липодистрофией тканях.
У пациенток групп наблюдения и сравнения наблюдали выраженную динамику температуры кожи в зонах локализации ГЛ.
Под действием КНИЭТ выявлено значимое повышение температуры кожи в области воздействия. Импульсные токи крайне низкой частоты вызывали у пациентов с ГЛ значимое повышение температуры кожи на 2,4±0,2 С (р 0,05) (табл. 3.5). Напротив, в группах сравнения зарегистрирована менее выраженная динамика температуры кожи 1,6±0,24 С (табл 3.5).
Повышение температуры кожи под действием КНИТ было более выражено у пациентов с ГЛ II стадии, чем у пациентов с ГЛ I стадии (табл.3.6). Динамика температуры кожи в группе наблюдения у пациенток с ГЛ I и II стадий, которым проводили курс КНИЭТ была достоверно (р 0,05) более выражена, чем у пациенток с ГЛ I и II стадии групп сравнения, которым выполняли курс процедур антицеллюлитного массажа.
Аналогичные данные получены при сравнительном анализе динамики повышения температуры у пациенток с ГЛ I и II стадий в группах сравнения. Зарегистрованная динамика кожной температуры в области воздействия импульсных токов крайне низкой частоты свидетельствует об усилении лимфооттока и последующей активации микроциркуляции и, как следствие, метаболических процессов в коже.
