Введение к работе
Актуальность проблемы. Длительность жизни пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) на гемодиализе (ГД) определяется множеством различных факторов. Наиболее высокой является смертность от кардиальной патологии (Meyer T.W., Hostetter T.H., 2007; Смирнов А.В. и др., 2004). Механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек тесно взаимосвязаны, что позволяет говорить о наличии кардиоренального синдрома (Ronco C., et al 2009; Jessup M., Costanzo M.R., 2009; Мухин Н.А. и др., 2004), во многом определяет прогноз и требует проведения комплекса реабилитационных кардиопротективных мероприятий.
Больные, получающие лечение ГД отличаются плохой переносимостью физической нагрузки (ФН), слабостью, повышенной утомляемостью. Эти особенности считают вторичными по отношению к интоксикации, анемии, нарушению фосфорно-кальциевого обмена, белково-энергетической недостаточности, детренированности, полиневропатии (Suh M.R. et al., 2002, Violan M.A. et al., 2002). Несмотря на успехи в развитии техники ГД, применение новых классов лекарственных препаратов, как например, эритропоэтин и активные формы витамина D3, мышечная сила и выносливость у больных остаются существенно сниженными.
Дозированные ФН оказывают корригирующее влияние на деятельность сердца и сосудов, приводят к стабилизации работы вегетативной нервной системы, увеличению физической работоспособности (ФР). Вместе с тем, у диализных больных убедительных результатов удается достичь не всегда. Одной из причин может быть нерегулярность тренировок, механизмы которой не изучены. Возможно, что это связано с высокой частотой сопутствующей патологии, особенно при неадекватном ГД (Mucsi I. et al., 2008; Bossola M. et al., 2009; Udayaraj U. et al., 2009). Следует учесть, что до 50% диализных больных не склонны соблюдать лечебный режим (Ghaddar S. et al., 2009; Schatell D., Alt P.S., 2008), вероятно в связи с влиянием психического состояния пациентов и их субъективной удовлетворенности жизнью, создающих предпосылки для формирования установки на физическую активность в одних случаях, и препятствующих ей в других. Регулярные ФН улучшают состояние скелетной мускулатуры и ведут к увеличению выносливости и работоспособности диализных пациентов (Deligiannis A., 2004). Они помогают влиять на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также облегчают решение ряда психосоциальных проблем, стоящих перед пациентами и не имеют побочных эффектов (Daul A.E. et al., 2004). Применяют разные виды ФН во время сеанса ГД (Kouidi E. et al., 2004) и в междиализные дни ГД (Konstantinidou E. et al., 2002). Однако, нет четких рекомендаций по использованию определенной схемы тренировок. Неясно, следует ли их начинать в период адаптации к ГД и как часто проводить. Большинство исследований кратковременны и охватывают период от 3 до 6 месяцев (Levendoglu F. et al., 2004, Oh-Park M. et al, 2002, Molsted S. at al, 2004, Dasselaar J., 2004). Отсутствует информация о том, как влияют нерегулярные физические тренировки на ФР, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у диализных больных.
Цель исследования: изучить факторы, влияющие на физическую работоспособность, а также реабилитационные и адаптационные возможности дозированных физических нагрузок у пациентов на разных этапах лечения гемодиализом.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать физическую работоспособность диализных больных.
-
Изучить влияние дозированных физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой системы у больных, получающих лечение гемодиализом.
-
Оценить влияние дозированных физических нагрузок на состояние дыхательной системы при лечении гемодиализом.
-
Определить оптимальные сроки начала физической реабилитации и кратность занятий лечебной физкультурой у больных на гемодиализе.
-
Уточнить влияние дозированной физическoй нагрузки на качество жизни у больных на гемодиализе.
-
Выяснить причины недостаточной эффективности физической реабилитации у больных на гемодиализе.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен обобщенный анализ и определена структура снижения физической работоспособности у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.
Впервые показаны преимущества ежедневных дозированных физических нагрузок в процессе адаптации к заместительной почечной терапии.
Определены основные механизмы, лежащие в основе тренирующего эффекта дозированных физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем при хронической болезни почек, получающих лечение программным гемодиализом.
Впервые выявлены объективные показатели физической работоспособности, определяющие физическое и ролевое функционирование диализных пациентов.
Продемонстрировано влияние психологических и социальных факторов на результативность физической реабилитации.
Впервые проанализировано влияние дозированных физических нагрузок на длительность и качество жизни больных, получающих лечение программным гемодиализом.
Практическая значимость работы.
Изучено влияние однократной максимальной физической нагрузки на состояние кардиореспираторной системы у больных, получающих лечение ГД.
Разработан лечебный алгоритм физической реабилитации больных, получающих лечение программным гемодиализом.
Обосновано положительное влияние дозированных физических нагрузок на процесс адаптации больных к программному гемодиализу.
Показано, что использование опросника качества жизни SF-36, помогает отличить пациентов, которые могут заниматься самостоятельно, от пациентов, требующих регулярного контроля.
Основные положения, выносимые на защиту.
У клинически стабильных пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью снижение физической работоспособности не зависит от длительности лечения программным гемодиализом.
Улучшения физической работоспособности у диализных больных при ежедневном применении дозированных физических нагрузок можно добиться даже при наличии анемии средней степени тяжести.
Ежедневные физические тренировки сопровождаются стабилизацией артериального давления, предотвращают прогрессирование структурно-функциональных изменений левого желудочка, способствуют улучшению работы дыхательной мускулатуры и вентиляционно-перфузионного соотношения.
Использование дозированных физических нагрузок улучшает качество и длительность жизни пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным ГД.
Вклад автора в проведенное исследование.
Автору принадлежит идея изучения влияния регулярных дозированных физических нагрузок на состояние кардиореспираторной системы у больных в процессе адаптации к программному гемодиализу. Автором разработана методика физической реабилитации и проводились занятия ЛФК у 147 больных, получающих лечение программным гемодиализом. Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ научного материала для диссертационной работы.
Апробация и реализация результатов работы.
Результаты диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» Санкт-Петербург, 2003, Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение», Кызыл, 2004, Российском научном форуме «Инновационные технологии медицины 21 века», Москва, 2005, IV конференции Российского диализного общества, Санкт-Петербург, 2005, заседаниях проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2006, 2007, 2008) и совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, НИИ нефрологии и кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2008, 2009). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах, получен патент на изобретение.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в учебный процесс курса клинической нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 222 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 70 источников на русском и 280 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 42 рисунками.
