Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологическое обоснование исследования психологических механизмов невротических расстройств, материал и методы исследований 20
Глава 2. Исследование психологических основ «позитивной» диагностики невротических расстройств 102
Глава 3. Исследование психологических основ «негативной» диагностики невротических расстройств 201
Глава 4. Обоснование психологических механизмов интрапсихических конфликтов при невротических расстройствах 276
Глава 5. Обоснование психологических основ клиники, динамики и психотерапии невротических расстройств 312
Заключение 447
Выводы 494
Список литературы 499
Приложение 1 Приложение 2
- Теоретико-методологическое обоснование исследования психологических механизмов невротических расстройств, материал и методы исследований
- Исследование психологических основ «позитивной» диагностики невротических расстройств
- Исследование психологических основ «негативной» диагностики невротических расстройств
- Обоснование психологических механизмов интрапсихических конфликтов при невротических расстройствах
Введение к работе
Актуальность исследования. В России, начиная с 60-х годов ХХ века, активно проводятся эмпирические исследования в клинике больных с невротическими расстройствами, пионерами этого направления научных изысканий, безусловно, являются специалисты в области охраны психического здоровья, принадлежащие к Ленинградской Санкт-Петербургской школе медицинской психологии и психотерапии (Мясищев В.Н., 1960; Гильяшева И.Н., 1969, 1983; Тарабрина Н.В., 1973; Тупицын Ю.Я., 1973; Иовлев Б.В., 1974; Вассерман Л.И., 1983; Исурина Г.Л., 1984; Кайдановская Е.В., 1987; Абабков В.А., 1993, 2004, и многие другие). На современном этапе назрела необходимость обобщить накопленные знания и проанализировать их через призму наиболее авторитетных отечественных и зарубежных теоретико-методологических концепций, существующих в современной клинической психологии.
В настоящее время признанным является представление о целостности личности и неразрывности различных измерений ее самоактуализации. В связи с этим, та область медицинской психологии, в которой формируются знания о механизмах и факторах различных нервно-психических расстройств, в том числе невротических, сталкивается с необходимостью перехода на новый уровень развития теоретико-методологического и практического аппарата, учитывающий достижения различных отраслей психологии, медицины, психо- и нейрофизиологии и других областей научного знания (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999; Рыбников В.Ю., 2000; Незнанов Н.Г., Васильева А.В., 2006; Решетников М.М., 2006; Соловьева С.Л., 2006; Щелкова О.Ю., 2009; Карвасарский Б.Д., 2010; Perrez M., Baumann U., 2002; Comer R.J., 2005, и др.).
В отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева проводятся исследования, целью которых является попытка понять и раскрыть особенности структуры и действия различных психологических факторов, участвующих в возникновении и развитии невротических расстройств с позиций обозначенного целостного подхода, традиции которого изначально были заложены в отечественной науке (Лазурский А.Ф., 1923; Мясищев В.Н., 1960; Ананьев Б.Г., 1977; Ломов Б.Ф., 1977, и др.).
При изучении психологических механизмов невротических расстройств одним из важнейших аспектов является многоуровневое рассмотрение процесса адаптации (в самом широком значении этого понятия) (Александровский Ю.А., 1976; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И., 1994; Абабков В.А., Перре М., 2004; Налчаджян А.А., 2010).
Задачи медицинской психологии в изучении невротических расстройств условно можно разделить на два вида: 1) определение причин социально-психологической дезадаптированности больных, что с одной стороны, выражается в неспособности адаптации к собственным потребностям и притязаниям, из-за чего возникают длительно переживаемые внутренние и внешние конфликты без нахождения психических механизмов и форм поведения, требуемых для их разрешения, а с другой неумение полноценно учесть требования и ожидания, которые предъявляет социальная среда; 2) выяснение того, с помощью каких функций и психических механизмов здоровый человек достигает оптимальной адаптации, характеризующейся успешным принятием решений, проявлением инициативы и ясным определением собственного будущего.
В решении этих задач должны быть учтены соотношения и взаимозависимости множества аспектов, психофизиологические и нейропсихологические перестройки, появляющиеся в условиях заболевания; роль познавательных и интеллектуальных процессов в защитно-адаптивных механизмах; характеристики проблемных фрустрирующих ситуаций, во многом определяющие логику поведения больного, и особенности совладающего поведения, которые рассматриваются как исходный пункт для глубокой и целостной характеристики личности пациента, его ценностных ориентаций, уровня компетентности и других «центральных» образований личности.
Актуальность настоящей работы обусловлена и тем, что, несмотря на многочисленные исследования, остается неясным ряд вопросов, связанных с поиском и обоснованием эффективных краткосрочных программ для лечения больных с невротическими расстройствами.
Современный этап развития психотерапии предусматривает переориентацию с теоретических подходов на процессуальные, системы психотерапии центрированные не на теориях личности и психопатологии, а на процессах изменения, иными словами, на лечении нервно-психических расстройств, а не на их объяснении (Карвасарский Б.Д., 2008; Александров А.А., 2009; Холмогорова А.Б., 2011; Perrez M., Baumann U., 2002; Prochaska J.O., Norcross J.C., 2005; Sundberg N.D. et al., 2007). Все большее распространение получают практические и лечебные руководства, основанные на строгой научно-исследовательской базе и доказанных фактах и описывающие конкретные рекомендации по технике и структуре построения интервенций (Вид В.Д., 2008; Grаwе К., Donati R., Bernauer F., 1994; Chambless D.L., Hollon S.D., 1998; Wampold B.E., 2001). Эмпирическое подтверждение новых психотерапевтических подходов, как правило, строится на данных клинико-социального и клинико-психологического изучения больных с различными видами психических расстройств, что обеспечивает создание более строго сфокусированных психотерапевтических стратегий, направленных на лечение конкретных пациентов с конкретными видами нарушений. Произошедшая смена подходов к психотерапии позволяет реализовывать и другие современные тенденции стремление к краткосрочности вмешательств, их технологичности, большей директивности, а также повышение значения психообразования (Heigl-Evers A. et al., 2002; Prochaska J.O., Norcross J.C., 2005).
В этой связи представляется актуальным обоснование психологических механизмов невротических расстройств и описание на этой основе структурированной системы краткосрочных индивидуальных и групповых фокусированных психотерапевтических воздействий, направленных на коррекцию основного элемента этиопатогенеза невротических расстройств, а именно внутриличностного конфликта, определяющего развитие характерных межличностных конфликтов.
Цель исследования обоснование психологических механизмов невротических расстройств и разработка на этой основе краткосрочных индивидуальных и групповых психотерапевтических методик.
Задачи исследования:
1. Обосновать психологические механизмы невротических расстройств на основе сравнительного эмпирического исследования и анализа актуального психического состояния, структуры личности, отдельных индивидуально-психологических особенностей личности, факторов риска психической дезадаптации, системы значимых отношений, структуры иерархии ценностей и интеллектуально-познавательной деятельности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами и здоровых лиц.
2. Выявить составляющие многомерного интрапсихического (личностного) конфликта у больных с невротическими расстройствами и его отличия от содержания внутриличностного конфликта пациентов с неврозоподобными расстройствами и здоровых лиц.
3. Определить, на основе данных многомерного анализа, психологические факторы формирования и развития клинической картины истерического и неврастенического типов невротического расстройства, особенности их взаимодействия и взаимозависимости, приводящие к развитию специфических нозологических характеристик.
4. Обосновать психологические механизмы формирования и течения острых и хронических форм невротических расстройств в процессе анализа взаимосвязей совладающего со стрессом и защитного поведения с выраженностью невротических симптомов.
5. Провести в сравнительном плане исследование нейропсихологических характеристик больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами и здоровых лиц с целью выделения существенных дифференциально-диагностических критериев, отличающих пациентов основной клинической группы.
6. Осуществить анализ психофизиологических характеристик больных с невротическими расстройствами в соотношении с электроэнцефалографическими критериями функционального состояния головного мозга здоровых людей для определения нейрофизиологических аспектов формирования картины невротического расстройства.
7. С учетом выявленных психологических механизмов формирования и развития невротических расстройств, обосновать тактику, общие цели и задачи, описать содержание психотерапевтических мероприятий методики краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов.
8. На основе полученных клинико-психологических и экспериментально-психологических данных обосновать тактику, определить механизмы лечебного действия, общие цели и задачи, описать содержание психотерапевтических мероприятий методики краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, с учетом влияния роли индивидуально-психологических характеристик больных с невротическими расстройствами.
Объект исследования патогенетические механизмы невротических расстройств.
Предмет исследования психологические факторы развития невротических и неврозоподобных расстройств.
Теоретико-методологические основания диссертации.
Методологической основой работы служат:
1. Психология отношений (В.Н. Мясищев, А.Ф. Лазурский, С.Л. Франк, М.Я. Басов) и связанные с ней патогенетическая концепция неврозов и психотерапии (В.Н. Мясищев), личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Б.Д. Карвасарский, Г.Л. Исурина, В.А. Ташлыков).
2. Существующие в отечественной психологии традиции целостного, системного подхода к пониманию личности и изучению ее в норме и патологии, разработанные в ленинградской психологической школе (В.М. Бехтерев, А.Ф. Лазурский, В.Н. Мясищев, Б.Г. Ананьев, Б.Ф. Ломов, В.А Ганзен); культурно-исторический подход к изучению патологии личности, разработанный в московской психологической школе (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, Б.В. Зейгарник, Ю.Ф. Поляков, Е.Т. Соколова).
3. Концепция психической адаптации и дезадаптации (Ю.А. Александровский, Л.И. Вассерман, и др.).
Гипотезы исследования:
1. Комплексное обоснование психологических механизмов возникновения, формирования и динамики невротических расстройств строится на многомерном сравнительном исследовании экспериментально-психологических, нейропсихологических и нейрофизиологических характеристик больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами и практически здоровых людей.
2. Выделение фундаментальных (базовых) психологических переменных, включающее эмпирически подтвержденную специфику нарушений когнитивного, эмоционального, личностного компонентов и их дифференциально-диагностическое значение при сходной нервно-психической патологии решает вопросы так называемой «негативной» диагностики невротических расстройств.
3. Оценка влияния многомерного личностного конфликта на развитие невротических расстройств должна проводиться на основе комплексного исследования интрапсихической проблематики больных с невротическими расстройствами, ее отличия от характера и содержания внутриличностных конфликтов здоровых лиц и пациентов с неврозоподобными нарушениями.
4. Многоаспектное обоснование психологических механизмов невротических расстройств дает возможность представить рекомендации, раскрывающие особенности психологических факторов индивидуальной и групповой краткосрочной психотерапии у больных с невротическими расстройствами с целью повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Методы исследования.
1. Теоретический анализ отечественных и зарубежных психологических, биологических и клинических моделей формирования и развития невротических расстройств.
2. Клинико-психологический метод исследование больных с невротическими расстройствами с помощью специально разработанной в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева анкеты для оценки клинических и социально-психологических показателей.
3. Экспериментально-психологический метод включал следующие блоки (в соответствии с классификацией, предложенной Л.И. Вассерманом, О.Ю. Щелковой (2003)):
3.1. Методы исследования актуального психического состояния: Симптоматический опросник Александровича; Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90- Revised — SCL-90-R).
3.2. Методы исследования структуры личности: Личностный опросник H.J. Eysenck («Eysenck Personality Inventory» — EPI); «Сквозной биполярный перечень» (L.R. Goldberg); Стандартизованный клинический личностный опросник (адаптированный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой полный вариант ММРI); Я-структурный тест G. Ammon (ISTA); Методика оценки психического здоровья (МОПЗ).
3.3. Методы исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: Опросник уровня субъективного контроля (УСК); Томский опросник ригидности (Г.В. Залевский); Опросник для исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test»; Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA.
3.4. Методы исследования факторов риска психической дезадаптации: Методика «Индекс жизненного стиля» (Life style index); Методика E. Heim для определения характера копинг-поведения; Тест рисуночной фрустрации S. Rosenzweig.
3.5. Методы исследования системы значимых отношений личности: Методика интерперсональных отношений Т. Leary; Опросник для исследования межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP)); Гиссенский личностный опросник; Методика для исследования самооценки «Q-сортировка».
3.6. Методы исследования структуры иерархии ценностей: Методика «Ценностные ориентации» (M. Rokeach).
3.7. Методы исследования интеллектуально-познавательной деятельности: Шкала интеллекта для взрослых D. Wechsler (WAIS); Корректурная проба В. Bourdon.
3.8. Методы исследования внутриличностных конфликтов: Тест по выявлению уровня внутриличностной конфликтности (А.И. Шипилов); Методика диагностики полимотивационных тенденций в «Я-концепции» личности (С.М. Петрова); Опросник для изучения степени осознания пациентами психологических механизмов своего заболевания.
4. Нейропсихологический метод выявление минимальной мозговой дефицитарности с помощью стандартизированной нейропсихологической методики (А.У. Тархан).
5. Психофизиологический метод исследование биоэлектрической активности мозга с использованием спектрального анализа. ЭЭГ регистрировалась на компьютерном электроэнцефалографе «Телепат 104-Д» монополярным методом с использованием стандартной международной схемы наложения электродов «10-20». Частота оцифровки сигналов составляла 250 Гц. ЭЭГ регистрировалась в состоянии пассивного бодрствования при закрытых глазах.
6. Статистический метод использование методов математической статистики:
6.1. Методы описательной статистики и проверки нормальности распределения (критерии асимметрии и эксцесса; критерий нормальности Колмогорова-Смирнова).
6.2. Методы сравнения: критерий -Пирсона; критерий *- углового преобразования Фишера; метод информационной статистики 2I; параметрический критерий t-Стьюдента для независимых выборок, в том числе критерий t-Стьюдента для одной выборки и критерий t-Стьюдента и сравнение двух дисперсий (критерий равенства дисперсий Ливена) для независимых выборок; непараметрический критерий U-Манна-Уитни.
6.3. Методы корреляционного исследования: критерий r-Спирмена.
6.4. Многомерные методы статистического анализа: дискриминантный анализ; иерархический кластерный анализ, с применением метода межгрупповой (или средней) связи, в качестве меры различия между объектами кластеризации выступали коэффициенты корреляции; факторный анализ, в качестве метода факторизации был выбран метод максимального правдоподобия, методом вращения факторов варимакс-вращение (Varimax normalized).
Материал исследования.
В исследовании приняли участие следующие группы испытуемых:
1. Основную группу больных с невротическими расстройствами составили 1060 пациентов. На основании традиционной отечественной классификации, включающей в себя не только особенности клинической картины заболевания, но и этиопатогенетические механизмы, больные были разделены на группы соответственно типам невротических расстройств. Истерический (46,2 %) и неврастенический (29,8 %) типы, а также фобический (18,3 %) и обсессивный (5,7 %). Наиболее часто у исследованных пациентов в качестве ведущих синдромов невротических расстройств определялись тревожный и фобический (по 30,8 %), несколько реже астенический (18,3 %) и еще реже депрессивный (8,7 %), ипохондрический (6,7 %) и обсессивный (4,8 %).
2. Группу больных с неврозоподобными расстройствами, в основе которых лежит резидуально-органическая церебральная патология, возникшая в связи с нарушениями процесса внутриутробного развития или перенесенными заболеваниями (нейроинфекции, травмы головного мозга и др.) составили 107 пациентов.
3. Контрольная группа включала 591 психически здоровых лиц: 200 человек выступали в качестве контроля при исследовании структуры иерархии ценностей, 166 человек при исследовании личностных убеждений, 50 человек при определении характера копинг-поведения, 100 человек при сравнительном исследовании уровня выраженности и характера внутриличностной конфликтности, 51 человек при нейропсихологическом исследовании, 24 человека при электроэнцефалографическом исследовании. При сравнении больных с невротическими расстройствами и здоровых людей с помощью стандартизованных экспериментально-психологических методов в качестве контроля использовались нормы стандартизации, в соответствии с рекомендациями A. Anastasi, S. Urbina (2005).
Общая выборка исследованных лиц составила 1758 человек.
Положения, выносимые на защиту:
1. Интрапсихический конфликт больных с невротическими расстройствами представляет собой конфликт-фрустрацию, его конкретное содержание заключается в так называемой подмене истинных ценностей (желание быть любимым, признаваемым, защищенным) ложными (стремление к максимальным достижениям, перфекционизм), что приводит к актуализации и нарастанию конфликта неадекватной самооценки, а затем общего адаптационного конфликта.
2. В качестве психологических механизмов невротических расстройств выступает комплекс взаимодействующих личностных факторов и условий, обусловливающих патогенность внутриличностного конфликта:
Высокий уровень выраженности недифференцированной тревоги у больных с невротическими расстройствами по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с неврозоподобными нарушениями.
Особенности структуры личности в виде высокого уровня нейротизма и низкой степени целеустремленности, нацеленности поведения на задачу, готовности к сотрудничеству и открытости новому опыту.
Общая пассивная жизненная позиция больных с невротическими расстройствами, для которой характерны неумение формировать самостоятельные цели, позиции, мнения, неспособность разрешать противоречие «хочу имею», несостоятельность в создании условий для самореализации.
Дефицит защитных механизмов, способных уменьшить негативные эмоциональные переживания, вызванные большим расхождением между актуальными и идеальными представлениями о себе; оптимизм (как копинг-механизм), свойственный больным с невротическими расстройствами, особенно с хронической стадией болезни, является дезадаптирующим фактором, поскольку является формой и способом игнорировать имеющиеся трудности.
Дисгармоничность межличностной сферы больных с невротическими расстройствами. Их интерперсональное поведение характеризуется сочетанием низкой доминантности и повышенного недоверия, при этом подчеркиваемые подчиняемость, несамостоятельность носят скорее характер внешнего, а не внутреннего конформизма.
Структура системы ценностных ориентаций больных с невротическими расстройствами, в которой ценности социализации, ориентированные на интеграцию в обществе, а также ценности, направленные на интеллектуальное и духовное развитие, имеют меньшую значимость, чем для респондентов контрольной группы и больных с неврозоподобными нарушениями.
3. Сходство структуры личности больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами, отчасти биологически детерминированной, определяет близость клинической картины изучаемых нервно-психических расстройств.
4. Больных с неврастеническими и истерическими типами невротического расстройства характеризует недостаточность автономии, независимости самоотношения от признания социальной среды, они не способны к использованию зрелых форм разрешения общего адаптационного конфликта. Пациенты с истерическими расстройствами склонны противопоставлять себя окружающим, выражая пассивный протест против влияний общества, в то время как больные неврастенией проявляют значительно больший и внешний и внутренний конформизм.
5. Методики краткосрочной индивидуальной и групповой психотерапии, направленные на коррекцию нарушенных когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов психического функционирования в аспекте интрапсихической и интерпсихической конфликтности, являются эффективными реабилитационными стратегиями в лечении больных с невротическими расстройствами.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Теоретическая значимость настоящей работы заключается в расширении представлений о психологических механизмах невротических расстройств. Впервые в медицинской психологии обосновываются и всесторонне анализируются составляющие многомерного внутриличностного конфликта у больных с невротическими расстройствами, а также условия, делающие невозможным продуктивное разрешение центрального противоречия.
Впервые выделены, в том числе с применением методов многомерного анализа, дифференциально-диагностические критерии, отличающие больных с невротическими расстройствами от здоровых лиц, от пациентов с неврозоподобными нарушениями, больных с истерическим типом невротического расстройства от пациентов с неврастеническим типом.
В отличие от имевшихся ранее, углублены представления о составляющих дисгармоничной структуры личности больных с невротическими расстройствами, существенным образом отличающие их от лиц в общей популяции. Помимо высокого уровня нейротизма, пациентов обследованной клинической группы характеризует низкая степень целеустремленности, нацеленности поведения на задачу, готовности к сотрудничеству и открытости новому опыту.
Впервые в отечественной медицинской психологии теоретически и эмпирически было доказано, что центральный интрапсихический конфликт больных с невротическими расстройствами является адаптационно-средовым и представляет собой конфликт-фрустрацию, а не истинное внутриличностное противоречие мотивационного или ценностного характера, существование которого у указанных пациентов невозможно в виду отсутствия необходимых внутренних условий.
Впервые в отечественной психотерапии разработана и апробирована методика групповой психотерапии, сочетающая в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты в переработке внутриличностных и/или межличностных проблем.
Впервые в отечественной практике лечения больных с невротическими расстройствами была применена методика краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленная на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов. Она построена на основе клинико-психологического изучения больных с невротическими расстройствами, сочетает в себе принципы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и современных процессуальных подходов. Установление связи между психогенными факторами (в частности, внутриличностными и межличностными конфликтами) и возникновением, развитием и сохранением невротических симптомов, а также осознание содержания и негативных последствий существующих внутриличностных конфликтов позволяет добиться устойчивого эффекта терапии.
Практическая значимость исследования.
Проведенное комплексное исследование способствует лучшему пониманию психологических детерминант невротических расстройств, что, безусловно, помогает решению вопросов ранней, прежде всего позитивной, диагностики, а также целенаправленной психотерапии, психокоррекции и психопрофилактики больных изученной нозологии.
Полученные в настоящей работе дифференциально-диагностические критерии отличия больных с невротическими расстройствами от пациентов с неврозоподобными нарушениями и здоровых лиц общей популяции позволяют выделить новые составляющие невротического пато- и нейропсихологического симптомокомплекса, что может быть использовано в практической деятельности медицинских психологов, работающих с данным контингентом больных.
Разработанные на основе проведенного исследования методики краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов, и интерперсональной групповой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами, отличаются структурированной системой целенаправленных психотерапевтических воздействий, что позволяет добиться терапевтического эффекта в короткие сроки.
Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы при повышении квалификации психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов.
Результаты исследования внедрены: в практику работы клиники неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, Чувашского центра психологической помощи (г. Чебоксары).
Материалы настоящей работы используются в обучающих программах Учебного центра Института им. В.М. Бехтерева, кафедры медицинской психологии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова, кафедры психологии Дальневосточного государственного университета (г. Владивосток), факультета клинической психологии Чебоксарского университета.
Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались на межрегиональной научно-практической конференции «Интегративная медицина: новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); на юбилейной научно-практической конференции «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002); на научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002); на III съезде Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практической конференции «Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии» (Курск, 2003); на 14 конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (Краков, 2005); на 2 Всероссийском совещании проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов» (Оренбург, 2005); на 15 конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении», «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); на 4 Международной научно-практической конференции «Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2009); на Региональном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации «Традиции и инновации в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2010); на 2 съезде психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург, 2010); на 15 съезде психиатров России (Москва, 2010); на научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010); на научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011); на Российской конференции «Актуальные вопросы психоневрологии» (Ставрополь, 2011).
Структура диссертации.
Работа изложена на 532 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы из 350 наименований (в том числе 178 на иностранных языках) и 2 приложений. Работа содержит 104 таблицы, иллюстрирована 31 рисунком.
Теоретико-методологическое обоснование исследования психологических механизмов невротических расстройств, материал и методы исследований
С начала 60-х годов XX века были проведены многочисленные психодиагностические исследования больных с невротическими расстройствами. Представляется важным привести здесь результаты некоторых из них для того, чтобы оценить устойчивость, воспроизводимость и согласованность полученных научных данных.
Патопсихологические исследования больных с невротическими расстройствами относительно немногочисленны и нередко сводятся к тому, что у указанных пациентов отсутствуют выраженные нарушения познавательных процессов, однако имеют место быть ряд особенностей.
При изучении особенностей восприятия больных неврозами учитывалось их личностное отношение к объекту (Гильяшева И.Н., 1969). Больным предъявлялись изображения предметов, различающихся по степени эмоциональной значимости. Среднее время узнавания изображений предметов у больных с невротическими расстройствами статистически достоверно превышало соответствующие показатели у здоровых испытуемых из-за возрастания времени максимальных экспозиций эмоционально-значимых изображаемых объектов.
Учеными отмечается также и личностно-мотивационная обусловленность мнестических процессов у больных с невротическими расстройствами (Карвасарский Б.Д., 2010). Одной из наиболее характерных особенностей является диссоциация между степенью выраженности жалоб на снижение памяти и противоречащими им данными экспериментальных исследований, особенно это свойственно пациентам с истерическими расстройствами. При оценке этих результатов существенное значение приобретает учет отношения больных к эксперименту. Показатели памяти оказываются при неврозе различными, например, в случае установки на роль тяжелого «органического» больного и у пациента, стремящегося «доказать», что он не страдает психическим заболеванием.
Изложение результатов исследований личности больных с невротическими расстройствами с позиций типологического подхода с помощью такого широко известного опросника как MMPI крайне затруднено в виду существования большого количества вариантов этого метода и разных интерпретационных схем, предлагаемых различными авторами. В нашей стране существует три наиболее распространенные адаптированные версии MMPI: первые публикации принадлежат Ф.Б. Березину и М.П. Мирошникову (1967), предложенная ими оригинальная интерпретация шкал опросника вытекает из единого принципа — оценки профиля с точки зрения степени психической адаптированности испытуемого. Главными симптомами и признаками нарушения адаптации являются тревожные и депрессивные тенденции как субъективное отражение нарушения психологического и психофизиологического равновесия (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976). Две другие версии появились практически одновременно в ходе работ по адаптации полного текста MMPI, проводимых независимо в Ленинграде и в Москве, где Л.Н. Собчик (1971) были предложены собственные интерпретационная схема и названия шкал, приспособленные к характеристике личности здорового контингента испытуемых, в этом варианте опросник получил также другое название — СМИЛ (Стандартизированный многофакторный метод исследования личности). В Институте им. В.М. Бехтерева полный текст MMPI апробировался на больных разных нозологических групп (Беспалько И.Г., Гилья-шева И.Н., 1971), проводилась его стандартизация на нормативной выборке, однако к сожалению не была разработана и опубликована система интерпре тации метода. С учетом того, что разные авторы используют различные версии MMPI в литературе появляются противоречивые данные использования этого метода в группе больных с невротическими расстройствами, еще большая путаница возникает при попытке интерпретировать полученный материал.
Так, Л.Н. Собчик (2007) указывает, что независимо от формы невроза общим для острого невротического состояния является наличие в профиле СМИЛ пиков по шкалам невротической триады (1-й, 2-й и 3-й) с сопутствующим пиком по 7-й шкале. Автор также отмечает, что «чем более выражена острота состояния, тем выше пик по 2-й шкале. Хроническая дезадаптация характеризуется высоким плато по 7-й и 8-й шкалам — выше 70Т» (Собчик Л.Н., 2007). Невротическое развитие проявляется незначительным повышением на 2 и 7-й шкалах и некоторым (вторичным) повышением 4-й, 6-й, 9-й, 0-й шкалах, при этом такой профиль становится стабильным с отсутствием признаков позитивной динамики. Из приводимых данных делается вывод, что больные с невротическими расстройствами отличаются зависимостью от социальных норм и запретов, склонностью к глубоким чувствам и саморефлексии, а также эмоциональной и вегетативной неустойчивостью.
А. Кокошкарова (1983) дифференцирует легкую и тяжелую степень невротического состояния, для первого варианта характерно повышение шкал невротической триады до 70-80 Т-баллов, для второго — превышение показателей 1-й, 2-й и 3-й шкал уровня в 80 Т-баллов и присоединения подъема по 7 шкале. Автор также выделяет присущие разным формам невроза типы профиля: истерические нарушения сопровождаются так называемым «конверсионным зубцом» (или «конверсионной V») — сочетание подъема профиля по 3-й и 1-й шкалам и снижением на 2-й; больные с тревожно-фобическим синдромом характеризуются высокими показателями 7-й и 2-й шкалы с преобладанием первой, если данный симптомокомплекс сопровож дается опасениями за состояние своего здоровья, то наблюдается пик профиля и на 1-й шкале.
Исследования больных с невротическими расстройствами, проведенные в клинике неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева также отражают довольно разнородные данные: И.А. Винкшна (1974) отмечает пики профиля на 2-й, 6-й, 4-й и 3-й шкалах; В.А. Абабков (1993) при изучении патоморфоза неврозов указал, что для больных с истерической формой расстройства характерно повышение показателей 2-й, 4-й и 6-й шкал, пациентам с неврастенией свойственны высокие значения 2-й, 4-й и 3-й шкал, а больным с неврозом навязчивых состояний — 2-й, 1-й, 6-й и 7-й, во всех группах значения остальных параметров превышали значения в 60 Т-баллов.
Таким образом, в условиях клиники пограничных нервно-психических расстройств использование теста MMPI для оценки структуры личности усредненной группы больных представляется довольно ограниченным, что однако не умаляет достоинств метода при индивидуальном тестировании.
Изучение структуры личности больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц с помощью психодиагностической методики ISTA показало уменьшение конструктивного компонента агрессии в указанной нозологической группе при одновременном увеличении дефицитарного, кроме того, отмечалось снижение показателей конструктивных внешнего и внутреннего Я-отграничения, значимое увеличение уровня деструктивной тревоги. Полученные данные характеризуют больных неврозами как лиц с доминированием пассивно-оборонительного стиля реагирования, при этом снижение психической активности на уровне поведения сочетается с повышением интенсивности эмоциональных переживаний (Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003).
Исследование психологических основ «позитивной» диагностики невротических расстройств
Сопоставление средних значений параметров симптоматического опросника Александровича у больных с невротическими расстройствами с оценками, полученными в контрольной группе здоровых лиц, обнаруживает достоверно более высокие показатели в исследованной нозологической группе по всем 13 шкалам методики, а также по интегральному параметру — уровню невротичности (табл. 26, Приложение 1). Стоит отметить, что уровень статистической значимости различий по всем шкалам составил р 0,001, это затрудняет дифференцированную оценку диагностируемых отличий между изученными пациентами и респондентами контрольной группы, однако условно все шкалы опросника были разделены на три группы, в которых отклонения от нормы были максимальными, средними и минимальными. Подчеркнем, что это распределение носит условный характер, и предпринято с целью облегчения последующей интерпретации.
Наибольшие отклонения от средненормативных значений отмечались по следующим шкалам: Страх, фобии (t = 12,986; р 0,001), Нарушения сна (t = 12,165; р 0,001), Соматические нарушения (t = 11,493; р 0,001), Ипохондрические расстройства (t = 10,324; р 0,001), а также по уровню невротичности (t = 15,048; р 0,001).
Параметр Страх, фобии включает в себя вопросы, касающиеся степени выраженности таких эмоциональных состояний, как неопределенная, свободно плавающая тревога и конкретизированный, связанный с определенными событиями, ситуациями и предметами страх. В современной международной классификации болезней эти аффективные нарушения рассматриваются отдельно, поэтому в настоящем исследовании был осуществлен разбор отдельных утверждений с целью определения, за счет субъективной выраженности каких симптомов оказалась высокой шкала в целом. Для больных с невротическими расстройствами характерно переживание тревоги и беспокойства, ожидание негативного исхода в связи с различными событиями или видами деятельности, без указания конкретной угрозы. Кроме того, они отмечали у себя частые спонтанные приступы паники и чрезмерное волнение за близких людей. Высокий уровень выраженности такого психопатологического феномена, как тревога, по-видимому, и отличает в максимальной степени больных с невротическими расстройствами от здоровых людей, которые в определенных обстоятельствах испытывают аналогичные эмоциональные переживания, но менее интенсивные, непродолжительные, гораздо более редкие и не влияющие в столь значительной степени на качество жизни.
Стоит подчеркнуть, группу больных с невротическими расстройствами в разных пропорциях составили пациенты с различными ведущими синдромами, формами и типами течения, однако чрезмерная тревожность свойственна всем им, что видимо подтверждает правомерность выделения невротических расстройств как отдельной нозологической категории отечественными психиатрами.
По данным авторитетных психиатров и клинических психологов (Тхо-стов А.Ш. и др., 2007; Холмогорова А.Б., 2010; Gelder М. et al., 1997; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998) расстройства сна представляют собой частое явление не только среди больных различными нервно-психическими заболеваниями, но и в общей популяции. Тем не менее, несмотря на столь широкую распространенность описываемых нарушений среди практически здоровых лиц, они испытывают значительно менее выраженный дискомфорт, вызванный за 103 трудненным засыпанием, повторными пробуждениями, бессонницей, дневной сонливостью, а также кошмарными сновидениями, нежели больные с невротическими расстройствами.
Шкала Соматические нарушения содержит 46 вопросов, касающихся наличия дисфункций различных органов и систем организма, по своему смысловому содержанию она близка с параметром Ипохондрические расстройства, разница заключается в том, что последняя не включает утверждений, указывающих на конкретные физиологические нарушения. Таким образом, у больных с невротическими расстройствами значительно чаще, чем у психически здоровых лиц, выявляются неопределенные опасения за состояние своего здоровья (страх заболеть каким-либо серьезным заболеванием), для них характерна поглощенность внимания собственными соматическими процессами в попытке не пропустить, своевременно обнаружить у себя признаки различных опасных болезней, с этой целью они нередко обращаются к врачам общего профиля и проходят многочисленные диагностические обследования, в том числе весьма дорогостоящие. Кроме того, пациенты исследованной нозологической группы, по сравнению со здоровыми, чаще предъявляют жалобы на вполне конкретные соматические симптомы такие, как двигательные расстройства, мышечные и суставные боли, сердечнососудистые нарушения, расстройства чувствительности, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и другие. Ф.Б. Березин и соавт. (1994) считают, что подобные состояния вызваны стремлением пациентов найти объяснение, причину повышенной тревожности, «с помощью этого механизма тревога обретает конкретность, создается система ее интерпретации, ощущение угрозы переносится с межперсональных отношений на процессы, происходящие в собственном организме» (Березин Ф.Б. и др., 1994).
Вторая группа парамегров, соответствующих основным невротическим симптомам и синдромам, по которым уровень различий между больными с невротическими расстройствами и здоровыми людьми оказался средним, включает следующие шкалы: Неврастенические расстройства (t = 9,659; р 0,001), Трудности в социальных контактах (t = 9,352; р 0,001), Депрессивные расстройства (t = 9,014; р 0,001), Беспокойство, напряжение (t = 8,484; р 0,001), Истерические расстройства (t = 8,090; р 0,001) и Навязчивости (t = 7,884; р 0,001).
Таким образом, по сравнению с контрольной группой, исследованные пациенты демонстрируют значительно большую интенсивность астенических симптомов (ощущение усталости, вялости, повышенной утомляемости) и связанных с ними когнитивных нарушений (трудности в концентрации внимания, снижение памяти). Им более свойственны проблемы в коммуникации с окружающими, это проявляется в достаточно противоречивом паттерне взаимодействия, когда с одной стороны больные с невротическими расстройствами с трудом переносят одиночество, а с другой — стараются избегать общения даже с самыми близкими людьми, кроме того, они испытывают дискомфорт и скованность в присутствии большого количества незнакомых людей и лиц противоположного пола. Депрессивные переживания включают чувство печали и угнетенности, пессимизм, потерю веры в свои силы, ощущение своей социальной неадекватности. Вопросы, составляющие шкалу Беспокойство, напряжение отражают не только собственно избыточные волнения и нервность, но и проявления враждебности (плохо контролируемые раздражение, гнев, злость), а также склонность к злоупотреблению алкоголем, все эти психопатологические состояния достоверно чаще встречаются у больных указанной нозологии. Повышенная эмоциональная чувствительность, подверженность глубоким, сильным переживаниям, а также недовольство окружающими людьми из-за недостатка внимания и признания с их стороны — характеристики шкалы Истерические расстройства — в значительной степени свойственны обследованным пациентам.
Исследование психологических основ «негативной» диагностики невротических расстройств
По данным, полученным с помощью симптоматического опросника Александровича, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами наблюдались статистически достоверные различия по шкалам Страх, фобии (U = 886; р = 0,003), Ипохондрические расстройства (U = 982; р = 0,017) и Нарушение сна (U = 1047,5; р = 0,046) (табл. 61, Приложение 1).
Шкала Страх, фобии симптоматического опросника Александровича содержит как вопросы, касающиеся наличия состояния тревоги, с характерными для него чувством внутренней напряженности, беспокойства, немотивированным характером и неопределенностью страха, так и присутствия различных фобий, представляющих собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой. У пациентов с невротическими расстройствами все симптомы, составляющие описываемый параметр, выражены значительно сильнее, по сравнению с больными с неврозоподобными нарушениями (41,07 ± 2,63 и 26,14 ± 3,54; табл. 25, 60, Приложение 1; табл. 7). Исследованные пациенты в обеих нозологических группах как наиболее интенсивные отмечали у себя следующие жалобы: «чувство тревоги, беспокойства перед какими-то событиями, встречами» (5,39 ± 0,19 и 4,30 ± 0,36 соответственно), «постоянное чувство беспричинной тревоги» (4,55 ± 0,26 и 2,94 ± 0,49), «тревога за близких людей, которым в действительности ничто не угрожает» (3,29 ± 0,29 и 2,94 ± 0,46), а также «необоснованное чувство опасности, угрозы» (3,17 ± 0,30 и 2,36 ± 0,43) и «приступы панического ужаса» (3,15 ± 0,32 и 1,71 ± 0,44).
Как наименее выраженные больные с невротическими расстройствами отмечали у себя такие симптомы, как «страх, что с Вами что-то произойдет, или Вы сами сделаете себе что-либо ужасное (например, выброситесь из окна, или произойдет какая-то катастрофа и т.п.)» (1,63 ± 0,28) и «страх, постоянно появляющийся во время пребывания на балконах, мостах, на высоте и т.д.» (1,97 ± 0,28), а пациенты с неврозоподобными нарушениями — «страх, что с Вами что-то произойдет, или Вы сами сделаете себе что-либо ужасное» (0,81 ± 0,30), «страх и (или) другие неприятные переживания, появляющиеся только во время пребывания в закрытых помещениях» (0,87 ± 0,33) и «сильный страх предметов, животных или мест, бояться которых нет причины» (0,90 ± 0,35).
Иными словами, у обследованных больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами преобладает состояние общей тревоги, а не конкретные страхи, фобии, характеризующиеся предметной определенность феномена тревоги. Это положение подтверждается результатами, полученными с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, где данные аффективные нарушения разделены, и представлены в виде отдельных параметров — Тревожность и Фобическая тревожность. Как видно из таблиц 27 и 62 (Приложение 1), средние значения шкалы Тревожность (1,96 ± 0,04 и 1,24 ± 0,14) выше, чем параметра Фобическая тревожность (1,05 ± 0,04 и 0,78 ± 0,16) в двух исследованных группах.
У большинства больных довольно редко встречались разнообразные фобии, в частности, страх потери контроля над собственными действиями, клаустрофобия — боязнь закрытых помещений, гипсофобия — навязчивый страх высоты и др. При этом, как следует из содержания вопросов, преобладает когнитивная компонента тревоги. Типичными являются мысли о возможных угрожающих обстоятельствах, представляющих опасность как для самих больных, так и для их родных и близких, а также когниции о недостаточной контролируемости этих ситуаций, особенно сомнения насчет способности справиться с проблемами собственными силами. Таким образом, содержание тревожных переживаний у больных с невротическими и неврозо-подобными нарушениями в целом одинаковое, речь идет о степени интенсивности имеющихся симптомов, которая выше у пациентов с невротическими расстройствами. Шкала Ипохондрические расстройства содержит вопросы, касающиеся чрезмерной заботы о своем физическом здоровье, тенденции к постоянному контролю над деятельностью внутренних органов. 117. Неопределенные, блуждающие боли 2,17 ±0,29 1,09 ±0,38
Таким образом, в исследованных нозологических группах имеет место не столько организация поведения, ориентированного на заботу о здоровье, сколько собственно беспокойство о своем соматическом состоянии, вызванным страхом заболеть какой-либо тяжелой, опасной болезнью (без четкой определенности, характерной для нозофобий). В шкалу Нарушение сна входят вопросы, касающиеся трудностей при засыпании, бессонницы, частых пробуждений по ночам, кошмарных сновидений, а также чувства сонливости в течение дня, которое трудно преодолеть и которое вынуждает засыпать хотя бы на какие-то моменты, независимо от обстоятельств. Страх, фобии (41,07 ± 2,63), а у пациентов с неврозоподобными нарушениями — Истерические расстройства (39,49 ± 4,28), Нарушение сна (38,53 ± 4,73), Депрессивные расстройства (36,87 ± 4,37) и Беспокойство, напряжение (34,93 ±3,10).
Итак, структура субъективно отмечаемых больными с невротическими и неврозоподобными расстройствами жалоб, определяемая с помощью симптоматического опросника Александровича, во многом тождественна, и включает в себя астенические симптомы, связанные с ними познавательные затруднения, диссомнии, депрессивные тенденции. При этом у пациентов с неврозоподобными нарушениями, в отличие от больных с невротическими расстройствами, значительно меньше выражены тревожные опасения преимущественно малодифференцированного характера; ипохондрические тенденции, вызванные опять же во многом неопределенным страхом заболеть какой-либо тяжелой, опасной для жизни болезнью; а также нарушения сна — в основном пресомнические расстройства.
Обоснование психологических механизмов интрапсихических конфликтов при невротических расстройствах
Как известно, В.Н. Мясищев начал формировать свою, по существу, целостную концепцию личности, названную им психологией отношений с середины 30-х годов XX века, базисом ее послужили работы А.Ф. Лазурско-го, С.Л. Франка, М.Я. Басова (Вассерман Л.И. и др., 2004). В.Н. Мясищев подчеркивал, что психика человека представляет собой сознательное отражение действительности, поэтому в своих отношениях с окружающим индивид выступает в роли субъекта деятельности, способным сознательно преобразовывать реальность (Мясищев В.Н., 1960, 1995). В соответствии с этим, изучение и понимание внутреннего мира человека возможно только при объективном исследовании его отношений к окружающему миру, при этом «объективном» — это значит раскрытие психологических, физиологических и общественно-исторических характеристик. Это положение является очень существенным в понимании концепции психологии отношений, — описываемая теория личности является биопсихосоциальной моделью, исключающей односторонний взгляд на природу человека, а сам В.Н. Мясищев всегда стремился к целостному анализу любых рассматриваемых им понятий, активно критикуя попытки упростить, схематизировать взгляд на личность индивида и ее условные составляющие, к которым в том числе относится и внутриличностный конфликт.
Суть категории отношения лучше всего раскрыл сам В.Н. Мясищев: «Психологические отношения человека в развитом виде представляют целостную систему индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности. Эта система вытекает из всей истории развития человека, она выражает его личный опыт и внутренне определяет его действия, его переживания» (Мясищев В.Н., 1960, С. 211). Человек, таким образом, может как-то относится к предмету, явлению мира, другому лицу или к самому себе, при этом отношение адресуется к самой сущности этого предмета, явления и т.д., в этом заключается категория целостности, однако она не исключает противоречивости, амбивалентности, поскольку сам объект отношения может обладать разными свойствами, как положительными, так и отрицательными. «Так как свойства объекта существуют для всех, а действия и переживания, вызываемые объектом у разных людей, избирательны и различны, то очевидно, что источник особенностей переживания и действия лежит в индивиде, в человеке как субъекте отношений, в связи с особенностью его индивидуального опыта» (Мясищев В.Н, 1960, С. 211).
В.Н. Мясищев подчеркивал, что сводить понятие отношения к категории динамического стереотипа или установки (существующее в современной когнитивной психологии) нельзя, поскольку установка полностью определяется прошлым опытом, а сознательное отношение, вырастая из прошлого, ориентируется на перспективы будущего.
Отношение как категория едино (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999), однако можно выделить отдельные его виды, компоненты, стороны, определяемые многогранностью как объектов, так и реакций человека (субъекта отношений). К этим сторонам отношений В.Н. Мясищев относил потребности, эмоции (точнее — чувства), интересы, оценки, убеждения. Соответственно, все они могут быть противоречивыми как сами по себе, так и вступать в противоборство друг с другом, что собственно и создает почву для возникновения интрапсихического конфликта.
В.Н. Мясищев органично вписывает в свою теорию личности и представления о характере человека. Характер, с его точки зрения — это единство системы и способа отношений. Система, поскольку ряд черт характера являются непосредственным выражением отношения (например, эгоизм), а способ, — потому что другие черты представляют собой способ, стиль осуществления отношения (например, решительность, воля) (Мясищев В.Н., 1960, С. 221). При этом устойчивость и целостность характера определяются постоянством, стабильностью отношений, соответственно изменчивость, противоречивость этой системы обуславливает почву для возникновения внутреннего конфликта на характерологическом уровне, в этом случае говорят о дисгармоничной структуре личности, характера.
Таким образом, предметом, содержанием внутреннего конфликта с позиций психологии отношений могут выступать различные категории: это и противоречивое отношение к какому-либо объекту (предмету, человеку, деятельности и пр.), обусловленное амбивалентностью самого объекта; и несовместимость, столкновение отдельных сторон, видов отношений (к каковым, как уже указывалось, относятся и потребности, и ценности, и характер человека), что создает почву для противоречивого отношения к внешнему объекту. В этой связи стоит подчеркнуть, что внутриличностный конфликт современными исследователями (Гришина Н.В., 2008; Анцупов А.Я., Шипилов А.И., 2009, и др.) не рассматривается как собственно интрапсихическое, исключительно внутреннее образование, не определяемое внешними воздействиями (точка зрения, свойственная раннему психоанализу). Конфликт — это всегда динамическое взаимодействие внутреннего и внешнего плана, это «противоречивые отношения, в которые вступает человек с окружающей его действительностью», поэтому разделение этого феномена на интрапсихиче-ский и интерперсональный, внутриличностный и межличностный типы является лишь условным.
