Содержание к диссертации
Введение
1. Методологические возможности системного подхода для исследования психологической саморегуляции телесных феноменов 9
1.1. Саморегуляция и системность 9
1.2. Саморегуляция и системное строение внутренней картины болезни (ВКБ) 12
1.3. Общее представление о психологической саморегуляции 20
2. Структурно-содержательная модель психологической саморегуляции 22
2.1. Общее представление о смысловой саморегуляции 22
2.2. Различные подходы к исследованию эмоциональной саморегуляции 30
2.3. Общее представление о телесной саморегуляции 37
3. Сахарный диабет (СД) и бронхиальная астма (БА): современное состояние проблемы 41
3.1. СД и Б А в медицинской традиции: клинические данные . 41
3.2. Психиатрические аспекты СД и Б А 45
3.3. Психологические аспекты СД и БА 50
4. Постановка проблемы исследования 58
4.1. Проблема исследования: цель, гипотезы 58
4.2. Обоснование методик исследования 66
4.3. Краткая характеристика обследованных больных Результаты эмпирического исследования 76
1. Исследование особенностей смысловой саморегуляции больных СД и БА 78
1.1. Особенности эмоционального отношения к болезни больных СД и Б А 78
1.2. Особенности «жизненного стиля» больных СД и БА 84
1.3. Локус контроля и защитные механизмы больных СД и БА 88
1.4. Смысл болезни больных СД и БА 91
2. Исследование особенностей эмоциональной саморегуляции больных СД и БА 95
2.1. Особенности организации эмоционального опыта больных СД и БА 95
2.2. Тревожность больных СД и БА 97
2.3. Агрессивность больных СД и БА 98
2.4. Фрустрированность, ригидность и алекситимия больных СД и БА 100
3. Исследование особенностей телесной саморегуляции больных СД и БА 103
3.1. Семантика телесного опыта в группе нормы 103
3.2. Семантика телесного опыта в группах больных СД и БА 106
3.3. Механизмы нарушения телесной саморегуляции 112
3.4. Эффективность телесной саморегуляции 119
3.5. Взаимосвязь различных уровней в структуре психологической саморегуляции 128 CLASS 4. Обсуждение результатов исследования 130 CLASS
4.1. Выделение различных типов психологической саморегуляции больных СД и БА 130
4.2. Феномены, факторы и механизмы психологической саморегуляции 137
Заключение 145
Выводы 146
Литература 148
Приложения
- Саморегуляция и системность
- СД и Б А в медицинской традиции: клинические данные
- Особенности организации эмоционального опыта больных СД и БА
- Семантика телесного опыта в группе нормы
Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние десятилетия отмечается рост числа заболеваний, эффективность лечения которых во многом зависит от ориентации больных на самоконтроль. Речь идет о хронических заболеваниях, требующих от больных соблюдения строго регламентированного и подчиненного определенному распорядку режима жизни. К таким заболеваниям, в частности, относятся сахарный диабет (СД) и бронхиальная астма (БА). Как хронические заболевания СД и БА предъявляют особые требования к образу жизни заболевшего, главным из которых является следование системе самоконтроля. В широком смысле слова самоконтроль - это учет больными субъективных ощущений и различных биологических показателей (уровня сахара, степени проходимости бронхов) с целью принятия самостоятельных решений в отношении проводимого лечения. Среди других требований следует отметить обязательность соблюдения некоторых ограничений (диета) и предупредительных мер для быстрого купирования гипогликемических состояний (состояний пониженного сахара) у больных диабетом и приступов удушья у астматических больных. Невыполнение указанных требований приводит к прогрессированию заболевания, развитию необратимых осложнений, что ставит под угрозу жизнь хронических больных. Распознавание больными телесной симптоматики, связанной с различными диабетическими и астматическими состояниями, их способность своевременно определять сигналы их приближения имеет важное значение в системе самоконтроля, особенно в тех случаях, когда больные начинают доверять своим ощущениям, пренебрегая аппаратурными методами самоконтроля. Таким образом, необходимость постоянной перестройки жизнедеятельности больных СД и БА соответственно изменению их самочувствия и состояния здоровья в целом, а также своевременного распознавания ими телесной симптоматики, связанной с различными состояниями при диабете и астме, определяют значимость исследований в рамках представлений о психологической саморегуляции телесных феноменов.
В клинической психологии проблема психологической саморегуляции телесных феноменов получила наибольшее развитие в рамках психологии телесности. Она опирается на теоретические положения концепции культурно-исторического развития психики Л.С. Выготского и некоторые идеи теории деятельности А.Н. Леонтьева (Выготский, 1984; Леонтьев, 1977). Согласно данному подходу, телесность человека представляет собой культурно детерминированное и развивающееся в онтогенезе явление, а ее развитие совпадает с основной линией развития любой психической функции. В онтогенетическом развитии телесности можно выделить два аспекта: 1)
социализация тела, в ходе которой человек усваивает нормы обращения с собственным телом, принятые в данной культуре (например, нормы питания, выделения, опрятности); 2) психологизация тела, в процессе которой происходит формирование психологической структуры телесных феноменов и психологических способов саморегуляции (Арина, 1993; Николаева, Арина, 1996,2003; Тхостов, 2002).
Так же как и развитие высших психических функций (ВПФ) приводит к появлению психологических новообразований, развитие телесности связано с возникновением телесных феноменов. Таким образом, развитый телесный феномен, в отличие от натуральной организменной функции, можно рассматривать как аналог ВПФ, обладающий всеми ее характеристиками, в т.ч. произвольностью, определяющей возможности его (телесного феномена) регуляции. Подобное представление о явлениях телесности вводит в контекст теоретического и эмпирического исследования проблему психологической саморегуляции этих феноменов. В настоящей работе проблема психологической саморегуляции телесных феноменов и рассматривается в контексте теоретических положений психологии телесности. Необходимость изучения механизмов, обеспечивающих функционирование телесных феноменов в норме и патологии, и влияющих на него факторов и определяет теоретическую актуальность исследования.
Психологическая саморегуляция, являясь одной из ключевых проблем современной отечественной психологии, часто становилась предметом научного исследования в рамках общей психологии (Зейгарник, 1981; Конопкин, 1980; Морасанова, 1998; Арлычев, 1992), психологии развития (Запорожец, 1986). В клинической психологии большинство исследований по саморегуляции было посвящено изучению ее личностно-мотивационного, или смыслового уровня (Зейгарник, 1981; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989; Берток, 1989; Розова, 1990; Сапарова, 1989) и эмоционального уровня (Дашкевич, 1985; Кулыгина, 1992; Лебединский, 1998). Общим для данных исследований является рассмотрение проблемы психологической саморегуляции с точки зрения эффективности ее функционирования. Эффективность психологической саморегуляции телесных феноменов в контексте данной работы понимается как успешность осуществления самоконтроля больными, способствующего оптимальной адаптации к жизни в условиях хронической соматической патологии. Проблема психологической саморегуляции телесных феноменов остается малоразработанной и изучается в рамках исследований особенностей организации телесного опыта (Арина, Виноградова, 1989; Тхостов, 1991; Ефремова, 1991; Елшанский, 1999; Грюнталь, 2002), когнитивно-аффективных взаимодействий (Дорожевец, 1986; Соколова, 1989). Анализ данных работ показывает,
что психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями смысловой и эмоциональной сферы личности, от которых, в частности, также зависит эффективность ее функционирования. Данный факт обуславливает необходимость обращения при исследовании психологической саморегуляции телесных феноменов к рассмотрению ее уровневой структуры.
Теоретико-методологической основой работы являются системный подход в науке (Берталанфи Л., Блауберг И.В., Юдин Э.Г., Садовский В.Н., Уемов А.И., Аверьянов А.Н., Ганзен В.А.), концепция культурно-исторического развития психики (Выготский Л.С.), концепция знаково-символического опосредствования и произвольной регуляции психических функций в отечественной клинической психологии (Лурия А.Р., Зейгарник Б.В., Лебединский В.В., Николаева В.В., Соколова Е.Т. и др.), психосемантический подход к проблеме психологической саморегуляции телесньгх функций (Артемьева Е.Ю., Тхостов А.Ш., Арина Г.А. и др.).
Системный подход послужил теоретико-методологической основой разработки уровневой структуры психологической саморегуляции. Анализ методологической литературы по проблеме системного подхода в науке позволил обосновать представление о самоорганизации, или саморегуляции как атрибутивном свойстве открытых, динамических, находящихся в постоянном взаимодействии с внешней средой, систем (Ганзен, 1984; Хакен, Пригожий, 1980; Пригожий, Стенгерс, 1986; Арлычев, 1992). Рассмотрение психологической саморегуляции телесных феноменов в рамках хронической соматической патологии обусловило обращение к теоретической модели «внутренней картины болезни» (ВКБ) (Лурия Р.А., Гольдшейдер, Николаева В.В., Тхостов А.Ш., Арина Г.А. и др.). С одной стороны, ВКБ является открытой динамической системой, с другой стороны, именно в рамках исследований ВКБ были изучены особенности организации телесного опыта и показано, что психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями эмоциональной и смысловой сферы личности. Таким образом, в настоящей работе психологическая саморегуляция телесных феноменов исследуется в рамках уровневой модели ВКБ как ее системное свойство, проявляющееся на разных уровнях ее структуры. При этом сама психологическая саморегуляция телесных феноменов также рассматривается как системное многоуровневое образование, в структуре которого выделяются телесный, эмоциональный и смысловой уровни.
Целью исследования являлось изучение психологической саморегуляции телесных феноменов у больных СД и БА.
Предмет исследования: структура и феномены психологической саморегуляции, а также механизмы и факторы, определяющие ее функционирование.
Объект исследования: особенности психологической саморегуляции у больных СД и БА.
Гипотезы исследования:
Теоретическая гипотеза: Психологическая саморегуляция является системным свойством ВКБ и проявляет себя на разных ее уровнях: телесном, эмоциональном, смысловом.
Эмпирическая гипотеза 1: Психологическая саморегуляция телесных феноменов связана с особенностями эмоциональной саморегуляции и смысловым наполнением болезни, что определяет возможности уровневого взаимодействия в ее структуре.
Эмпирическая гипотеза 2: Точность субъективной оценки клинических показателей у хронических больных может зависеть от типологических особенностей их психологической саморегуляции.
Задачи исследования:
Провести теоретический анализ структуры психологической саморегуляции с выделением ее уровней.
Исследовать семантику телесного опыта в контрольной и экспериментальных группах.
Выявить феномены психологической саморегуляции, проявляющиеся на различных уровнях ее структуры в экспериментальных группах.
Исследовать механизмы нарушения различных уровней психологической саморегуляции в экспериментальных группах.
Выявить факторы, влияющие на психологическую саморегуляцию телесных феноменов в экспериментальных группах.
Выделить различные варианты психологической саморегуляции в экспериментальных группах.
Исследовать эффективность телесной, эмоциональной и смысловой саморегуляции в экспериментальных группах.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
В работе обосновано положение о ВКБ как открытой, динамической системе. Впервые психологическая саморегуляция телесных феноменов представлена как системное свойство ВКБ.
Разработана структурно-содержательная модель психологической саморегуляции телесных феноменов, выделены три уровня в ее структуре (телесный, эмоциональный, смысловой), теоретически обоснованы и эмпирически верифицированы возможности взаимодействия различных уровней.
Впервые в данной работе культурно-исторический подход в психологии телесности распространен на область первично непроизвольных функций. Регуляция дыхания и уровня сахара в крови рассмотрены в работе как натуральные физиологические функции, которые в норме не осознаются и протекают автоматически. СД и БА представлены как заболевания, создающие условия, при которых нормальная автоматическая физиологическая регуляция соответствующих функций становится невозможной в результате их «поломки». Показано, что нарушение функционирования автоматической регуляции приводит к формированию новых телесных феноменов (таких как гипо и гипергликемия1, удушье, «жесткое» дыхание), требующих их психологической саморегуляции. Обоснована практическая значимость психологического овладения функцией регуляции дыхания и уровня сахара в крови, как для предупреждения опасных диабетических и астматических состояний, так и для сохранения жизни больных СД и БА. Изучена степень эффективности психологической саморегуляции телесных феноменов с помощью исследования соответствия субъективной оценки некоторых клинических показателей (уровня гликемии и пиковой скорости выдоха) объективно регистрируемым.
Исследованы различные феномены эмоциональной и смысловой саморегуляции. Выделен общий неоднородный феномен «эмоциональной сверхгенерализации», являющийся результатом функционирования двух различных механизмов нарушения эмоциональной саморегуляции: недоразвития способов эмоциональной саморегуляции и несформированности средств знаково-символического опосредствования болезни (в большей степени характерен для больных БА) и «слияния» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой (в большей степени характерен для больных СД). Показаны различные варианты смысловой редукции болезни, имеющие нозологические различия.
Впервые показана неоднородность феноменов недифференцированности телесного опыта и неустойчивости телесных ощущений. Выделены различные механизмы нарушения телесной саморегуляции, приводящие к данным феноменам: недоразвитие базовых универсальных категорий телесного опыта (в большей степени характерен для больных Б А) и искажение структурной организации телесных ощущений под влиянием непринятого опыта болезни (в большей степени характерен для больных СД).
В работе описаны различные типы психологической саморегуляции больных СД и БА, связанные с разной способностью к точности субъективной оценки клинических
Низкий и высокий уровень сахара в крови соответственно.
показателей и проявляющиеся в неодинаковой эффективности механизмов ее функционирования.
Разработана оригинальная методика исследования организации телесного опыта, которая может быть использована для дифференциации различных механизмов нарушения телесной саморегуляции.
Практическая значимость исследования. Полученные в работе результаты могут быть использованы в целях научного обоснования и разработки обучающих программ для больных СД и БА, дифференцированного отбора и создания групп обучения, а также прогноза эффективности самоконтроля больных.
Внедрение. Полученные в работе результаты используются в практической работе врачей отделения диабетической стопы ЭНЦ РАМН и отделения пульмонологии городской клинической больницы № 23.
Положения, выносимые на защиту:
Психологическая саморегуляция является основным системным свойством ВКБ и проявляет себя на разных ее уровнях: телесном, эмоциональном, смысловом. Психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями эмоциональной саморегуляции и смысловым наполнением болезни.
Существуют феномены, механизмы и факторы, определяющие специфику функционирования психологической саморегуляции для разных экспериментальных групп. Для больных СД характерно преимущественное функционирование психологической саморегуляции «сверху вниз»: от преградного смысла болезни к ее эмоциональному отвержению и отсутствию восприятия соматических ощущений как телесных знаков. Для больных БА характерно преимущественное функционирование «снизу вверх»: от базовой диффузности и недифференцированности телесного опыта и дефицитарности средств эмоциональной саморегуляции к несформированности способов знаково-символического опосредствования болезни.
Точность субъективной оценки клинических показателей у хронических больных может зависеть от типологических особенностей их психологической саморегуляции.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Саморегуляция и системность
В настоящее время системный подход все шире применяется в психологии, накапливается опыт построения системных описаний объектов исследования. Подобно движению, пространству, времени, отражению системность представляет собой всеобщее, неотъемлемое свойство материи, ее атрибут. Слово «система» в переводе с греческого буквально означает целое, составленное из частей. В.Н. Садовский приводит около 40 определений понятия «система», получивших наибольшее распространение в литературе (Садовский, 1974). Одним из основоположников общей теории систем Л. Берталанфи система определяется как комплекс взаимодействующих элементов. В другом значении это порядок, определенный планомерным, правильным расположением частей в целом и их взаимосвязями. Как структурное многообразие системность является способом существования материальных систем (Аверьянов, 1985).
В качестве одного из методологических оснований системного подхода можно рассматривать принцип всеобщей взаимообусловленности явлений природы, фиксирующий факт их объединения в более крупные образования, что обнаруживается на всех уровнях организации природы (Ганзен, 1984; Хакен, Пригожин, 1980; Пригожий, Стенгерс, 1986). Таким образом, системный подход базируется на идее взаимосвязи и взаимообусловленности всех явлений и процессов действительности.
Общими задачами системных исследований являются анализ и синтез систем. В процессе анализа система выделяется из среды, определяются ее состав, структура, функции, свойства, а также системообразующие факторы и взаимосвязи со средой. В процессе синтеза создается модель реальной системы, повышается уровень ее абстрактного описания, определяются полнота состава и структур системы, базисы описания, закономерности динамики и поведения. Таким образом, целью системного подхода является конструирование объекта исследования в качестве системы с выделением ее составляющих и определением взаимосвязей между ними.
Существует несколько разновидностей системного подхода, определяющих границы научного анализа системных объектов. Комплексный подход предполагает наличие совокупности компонентов объекта или применяемых методов исследования.
При этом не принимаются во внимание ни отношения между компонентами, ни полнота их состава, ни отношения компонентов с целым. Решаются главным образом задачи статики: количественного соотношения компонентов и подобные. Структурный подход предполагает изучение состава и структур объекта исследования. При таком подходе еще нет соотнесения составляющих системы и самой системы как целого. Декомпозиция системы на компоненты производится не единственным образом. Динамика структур, как правило, не рассматривается. При целостном подходе изучаются отношения не только между частями объекта, но и между частями и целым. Декомпозиция целого на части единственна. Целостный подход предполагает изучение состава и структур объекта исследования не только в статике, но и в динамике, т.е. он предполагает изучение поведения и эволюции систем (Ганзен, 1984).Представление о целостности изучаемой системы выступает исходным пунктом системного подхода, его основной методологической предпосылкой (Блауберг, Юдин, 1973; Садовский, 1974; Уемов, 1978; Юдин, 1978).
Как уже упоминалось выше, одной из задач системного подхода является выделение системы из среды и определение взаимосвязей системы и среды. С точки зрения возможности взаимодействия со средой выделяют закрытые и открытые системы. В закрытых системах такая возможность отсутствует; они устойчивы и статичны. Процессы, протекающие в закрытых системах, ведут к установлению равновесного состояния, которое при определенных условиях стремится к максимальной степени неупорядоченности или хаоса. Открытые системы находятся в постоянном взаимодействии со средой; они динамичны и неустойчивы. При определенных условиях в открытых системах из хаоса могут самопроизвольно возникать упорядоченные структуры, что характеризует стремление к самоорганизации, восстановление «порядка из хаоса». Основными характеристиками процессов в закрытых системах являются равновесность и линейность. Главными характеристиками процессов в открытых системах, в которых проявляется способность к самоорганизации, выступают неравновесность и нелинейность. (Хакен, Пригожий, 1980; Пригожий, Стенгерс, 1986). Таким образом, проблема взаимодействия системы и внешней среды возникает только для открытых систем.
Представления о закономерностях явлений самоорганизации в открытых системах развивались Г.Хакеном и И.Пригожином в контексте такой научной дисциплины, как синергетика, основателями которой они и являлись. В рамках синергетического подхода во многом умозрительные и спекулятивные философские постулаты о внутренней активности материи и ее стремлении к структурной самоорганизации получают конкретно-научное обоснование.
Таким образом, синергетические исследования позволяют вскрыть внутреннее единство саморегуляции и системности. Они позволяют описать механизмы структурогенеза и представить способность к самоорганизации в качестве атрибутивного свойства материальных систем.
СД и Б А в медицинской традиции: клинические данные
Название «диабет» (от греческого слова «диабайно» - «прохожу сквозь») было впервые использовано еще в античную эпоху Аретеем Каппадокийским. Значение термина связано с обильным и учащенным мочеиспусканием: принятая с пищей жидкость чересчур быстро «проходит сквозь» организм. Аретей привел и признаки (симптомы) диабета: повышенная жажда, выделение большого количества мочи, утомляемость, резкий упадок сил.
Сахарный диабет (СД) - сложное заболевание. Ему дают самые разные определения. Одно из них звучит так: сахарный диабет - болезнь, обусловленная абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и характеризующаяся нарушением вследствие этого всех видов обмена веществ, и, в первую очередь, - углеводного. Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по сахарному диабету дает следующее определение данному заболеванию: «Сахарный диабет - состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, дополняющих друг друга» (Гурвич, 1997, с. 13).
Различают две основные формы СД: 1) сахарный диабет типа 1; 2) сахарный диабет типа 2. СД типа 1 — это болезнь, вызванная разрушением бета-клеток панкреатических островков поджелудочной железы (островки Лангерганса), в которых образуется важнейший гормон - инсулин. Инсулин является элементом специальной регулирующей системы, которая поддерживает оптимальную концентрацию сахара (глюкозы) в крови человека. Абсолютный дефицит инсулина СД типа 1 приводит к гипергликемии и другим тяжелым метаболическим нарушениям. Как правило, СД типа 1 поражает детей, подростков и молодых людей (отсюда его прежнее название -ювенильный диабет), но может начинаться в любом возрасте. Современное название болезни - инсулинозависимый сахарный диабет - указывает на пожизненную потребность больных в инсулине.
Многие ученые считают сахарный диабет преимущественно наследственным заболеванием (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999; Гурвич, 1997; Капустин, 1995;
Эндокринология, 1999). Установлено, что наследуется не само заболевание, а предрасположенность к нему (Эндокринология, 1999).
Диабетогенные факторы внешней среды не являются непосредственными причинами СД типа 1, но повышают риск заболевания (Эндокринология, 1999). Традиционно к таким факторам относят длительное злоупотребление продуктами, содержащими легкоусвояемые углеводы (прежде всего это - рафинированный сахар, варенье, кондитерские изделия), систематическое переедание, ожирение, перенапряжение нервной системы, психические травмы, инфекционные заболевания, острые и хронические заболевания поджелудочной железы (панкреатиты) (Гурвич, 1997).
Как уже говорилось выше, несоблюдение режима жизни больными сахарным диабетом приводит к различным осложнениям. Самым опасным, угрожающем жизни, осложнением при СД типа 1 является диабетическая кома, возникающая вследствие резкого изменения обмена веществ из-за постоянной гипергликемии.
Другим вариантом нарушения обмена веществ является гипогликемия, связанная с резким падением уровня сахара в крови. Ее причинами могут стать передозировка инсулина, а также предшествующая гипергликемия.
Другие осложнения проявляются, как правило, после многих лет болезни и поэтому называются отдаленными (поздними) осложнениями сахарного диабета. Выделяют макроангиопатические и микроангиопатические поздние осложнения, которые связаны с нарушениями со стороны сосудистой системы и являются главной причиной высокой смертности больных СД типа 1. Основными мишенями поражения являются нижние конечности, сетчатка глаза, сердце и почки (более подробно об осложнениях СД типа 1 см. приложение 2).
Степень тяжести течения СД определяется по характеру и выраженности поздних осложнений. В соответствии с этим различают среднее, среднетяжелое и тяжелое течение СД (Гурвич, 1997; Капустин, 1995).
Бронхиальная астма (БА) - заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью к реагированию трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов. Клиническая картина БА определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции. С этиологических позиций БА является гетерогенным заболеванием, вызываемым разными воздействиями, ведущая роль среди которых принадлежит факторам аллергической природы (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999; Исаев, 2000; Александер, 2004; Солопов,
2002). В связи с этим БА принято делить на «внешнюю» (аллергическую) и «внутреннюю» (Бройтигам и др., 1999). В традиции отечественной пульмонологии эта классификация выглядит следующим образом: 1) атопическая астма (связанная с аллергией); 2) инфекционно-аллергическая астма; 3) смешанная астма (Солопов, 2002). Аллергическая астма часто ассоциируется с наличием в личном или семейном анамнезе аллергических заболеваний, таких, как ринит, крапивница и экзема.
Другая большая группа при специальных фармакологических исследованиях не обнаруживает аллергических реакций и определяется как «внутренняя» астма. Вызывается она чаще всего инфекцией. Повышенная реактивная готовность (гиперсенсибилизация) дыхательных путей при БА может быть обусловлена многими факторами. Однако лежащие в ее основе механизмы остаются неизвестными. При воздействии инициирующего фактора (контакт с антигеном, инфекция, стресс, психические и физические перегрузки, прием лекарств, влияние среды2) активируются тучные клетки и макрофаги. Это высвобождает определенное число медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин, активирующий пластинки фактор и др.), которые воздействуют непосредственно на мускулатуру дыхательных путей и проницаемость капилляров и вызывают интенсивную локальную реакцию, которая и приводит к астматическому приступу с затруднениями дыхания или удушья.
Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Среди симптомов БА следует отметить приступообразный кашель, свистящее дыхание, учащенные вдохи и выдохи, одышка с удлиненным выдохом и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры (живота, шеи, груди), цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в животе, перерастяжение грудной клетки. В промежутке между приступами симптомы астмы могут отсутствовать (Бройтигам и др., 1999; Исаев, 2000).
Особенности организации эмоционального опыта больных СД и БА
Материалом для исследования эмоционального опыта больных СД и БА послужила методика свободной классификации дескрипторов эмоций. В целом больные СД лучше справлялись с выполнением данной методике. Эмоции, входящие в ту или иную группу, во многом соответствовали их экспертной оценке. Наиболее часто выделяемыми группами являлись7: «депрессия» (78 %), «вина» (60 %), «радость» (60 %), «страх» (52 %), «положительное отношение к людям» (50 %).
Наиболее часто выделяемыми больными БА группами являлись: «страх» (91 %), «депрессия» (74 %), «положительное отношение к людям» (64 %), «радость» (64 %), «агрессия» (52 %). При этом, в отличие от больных СД, они часто включали в группу эмоции, не относящиеся к данной группе по экспертному отнесению. Наиболее часто смешанные эмоциональные группы представляли комплексы «страх-агрессия» (64 %) и «вина-агрессия» (55 %). Примечательно, что при этом группы носили названия «страх» и «вина» соответственно, т.е. переживание собственно агрессивных эмоций не осознавались больными БА. С одной стороны, данный феномен согласуется с данными литературы о наличии у больных БА скрытой, неосознаваемой, подавленной агрессии, которая может трансформироваться в переживания иного эмоционального спектра, в нашем случае, страха и вины. Этот факт становится особо интересным, учитывая противоположность в системе эмоциональных координат Злобина эмоциональных комплексов вины и агрессии. Вероятно, здесь действует защитный механизм реактивного образования (или гиперкомпенсации по Плутчеку), в результате которого агрессия на уровне субъективного переживания обращается в свою противоположность, т.е. вину. С другой стороны, такая недифференцированность эмоциональных комплексов и их недостаточная осознанность больными БА свидетельствует в пользу наличия у них алекситимических черт.
Бланковый вариант методики классификации дескрипторов эмоций не выявил значимых различий между больными СД и БА по параметрам объема общего и частотного словарей эмоционального опыта, которые составили 76 и 27 дескрипторов
Критерием частотности являлся 50-процентный квартиль. соответственно у больных СД и 70 и 25 дескрипторов у больных БА. Однако процедура частотного анализа содержания словарей частотного эмоционального опыта больных СД и БА и соотнесения составляющих его дескрипторов эмоций с выделенными экспертными группами позволяет выявить некоторые интересные различия, которые представлены в таблице 8.
Таким образом, из таблицы видно, что в целом словари часто переживаемых эмоций во многом схожи у больных СД и БА. У больных СД оказался более дифференцированным и частотным эмоциональный комплекс «стыд-вина», у больных БА - «страх». Это еще раз указьшает на повышенную субъективную значимость состояний тревоги для больных БА, что, вероятно, напрямую связано со спецификой заболевания. Перманентный риск наступления приступа удушья, а также его реально пережитый опыт создают ситуацию витальной угрозы для больных БА, что влечет за собой возникновение тревожно-фобических состояний.
Тревожности изучалась нами как на осознаваемом, так и на неосознаваемом уровнях с целью более полного представления о ее регулирующей функции. Мы уже отмечали большую дифференцированность и представленность тревожного комплекса в частотном эмоциональном опыте больных БА, что свидетельствует о более высоком осознаваемом уровне тревоги у данной группы больных по сравнению с больными СД.
По результатам проведения методики СТАФР, направленной на изучение самооценки эмоциональных состояний, в частности, состояний тревоги, не было выявлено значимых различий между больными СД и БА. Средние показатели самооценки тревожности составили 42 и 43 Т-балла соответственно. Однако в процентном соотношении количества человек, показавших повышенный уровень тревожности (выше 46 Т-баллов) имелись определенные различия: повышенный уровень тревожности показали 50 % больных БА и только 33 % больных СД (р=0,01). Таким образом, можно заключить, что больные БА отличаются более высоким уровнем осознаваемой тревожности.
Неосознаваемая тревога исследовалась с помощью расклада по предпочтению в методике НТО (тест Люшера), а также анализа проективных рисунков (РНЖ).
По результатам теста Люшера отсутствие неосознаваемой тревоги (помещение основных цветов на первые четыре позиции, а второстепенных цветов негативного спектра на последние позиции) показали 36 % больных СД и 53 % больных БА (р 0,05). Таким образом, больные СД отличаются более высоким уровнем неосознаваемой тревожности. Примечательно, что 44 % больных СД поместили синий цвет на последний позиции (против 16 % больных БА, р 0,01), что свидетельствует о фрустрации потребности в покое, эмоциональной напряженности.
Графологический анализ методики РНЖ выявил высокий уровень неосознаваемой тревожности больных СД и ее средний уровень у больных БА. Графические знаки тревоги встречались в 81 % проективных рисунков больных СД и 46 % больных БА (р 0,01).
Таким образом, по результатам исследования тревожности больные СД и БА обнаружили дисбаланс осознаваемого и неосознаваемого уровней тревожности. Больные СД имели высокий уровень неосознаваемой тревожности и средней уровень осознаваемой тревожности, т.е. обнаружили тенденцию к отрицанию тревоги. Вероятно, данный феномен выполняет защитную функцию и связан с недостаточным принятием заболевания больными СД.
Больные БА, наоборот, имели высокий уровень осознаваемой тревожности и средний уровень неосознаваемой тревожности, т.е. обнаружили тенденцию к переоценке тревоги. На наш взгляд, данный феномен может объяснить значимый вклад эмоциональных факторов в провоцирование астматических приступов и рецидивирующее течение БА. Между больными с тяжёлым (приступы более одного раза в неделю) и среднем течением БА были обнаружены значимые различия по шкале самооценки тревожности (р 0,05).
На наш взгляд, выявленные варианты дисбаланса осознаваемого и неосознаваемого уровней тревожности являются регуляторными феноменами, т.к. в обоих случаях имеют место трудности произвольного управления состояниями тревоги.
Следует оговориться, что в рамках настоящей работы мы не ставим вопрос о том, являются ли рассматриваемые нами эмоциональные феномены состояниями или устойчивыми личностными чертами, поэтому рассматриваем их скорее как состояния, т.к. это не несет такой научно-теоретической нагрузки, как в случае их рассмотрения в качестве эмоционально-личностных черт.
Семантика телесного опыта в группе нормы
Материалом для изучения семантики телесного опыта послужила методика «Классификация ощущений». Исследование особенностей классификации соматических дескрипторов, выполненное на нормативной выборке, позволило выявить ряд феноменов, которые затем наблюдались и у больных СД и БА.
При анализе результатов по методике «Классификация ощущений» оказалось, что для испытуемых группы нормы характерны два основных типа классификации, представляющих собой два различных полюса. Все возможные классификации можно было расположить между ними.
Первый тип классификации характеризуется выделением четких категорий и представляет собой «универсальную» структуру, независимую от ситуативных состояний и подходящую для описания телесного опыта любого человека. Главной особенностью данного варианта являлось выделение отдельных словарей для описания физических и эмоционально-оценочных характеристик ощущений. Словарь физических ощущений включал следующие категории: группы ощущений от анализаторных систем (вкусовые, слуховые и зрительные), группу осязательных ощущений («характеристики предмета») и группу внутренних ощущений. Словарь эмоционально-оценочных характеристик обычно делился на положительные эмоциональные состояния (такие, как «ласкающий», «удовольствие», «блаженствовать») и отрицательные (такие, как «грусть», «отчаяние», «мучительно»). Для некоторых испытуемых также оказалось характерным выделение отдельной группы, описывающей состояігая, при которых «душевное и телесное едины и неделимы». Наиболее часто в эту группу попадали такие дескрипторы, как «депрессия» (70 % от числа всех испытуемых, выделивших подобную группу), «легкость» (63 %), «покой» (47%), «опустошение» (35 %), «боль» (28 %). Испытуемые группы нормы не выделяли отдельной группы для описания динамических параметров ощущений. Такие слова, как «учащаться», «утихать», обычно включались в группу внутренних ощущений.
Второй тип классификации характеризуется отсутствием четких категорий и отражает индивидуальный опыт испытуемых со значимыми для них смысловыми акцентами. Точкой отчета для категоризации является не абстрактный телесный опыт вообще, а именно собственный опыт различных соматических состояний, который, вследствие этого, оказался нелишенным определенных искажений с точки зрения его универсальной структуры (первый тип). Образованные группы часто носили ситуативный характер; входящие в каждую группу слова описывали комплекс ощущений, характерный для того или иного соматического, нередко болезненного, состояния. В отличие от предыдущего варианта, данный тип классификации отличается отсутствием четкой связи между группами и входящими в них словами, т.е. сходно называемые группы у разных испытуемых могли включать в себя различные слова для их описания и, наоборот. Тем не менее, анализ экспериментальных данных позволил выделить некоторые типичные для данного варианта классификации группы: «простуда» (90 % от числа всех испытуемых данного типа), «пищевое отравление» (46 %), «любовь» (35 %), «травматические повреждения» (30 %), «работа» (22 %). Также для испытуемых данного типа оказалось характерным выделение групп ощущений, связанных с определенной частью тела или конкретным органом. Наиболее частотными в этом отношении оказались «сердце» (44 %) и «голова» (25 %). Причём в эти группы включались дескрипторы их болезненных состояний, что позволяет их относить к конкретно-ситуативному типу классифицирования. Следует сказать, что классификация второго типа является более информативной с точки зрения отражения особенностей смысловой сферы, чем классификация первого типа.
Крайний вариант классификации второго типа был связан с делением ощущений на приятные, неприятные и нейтральные. Еще один похожий вариант классификации состоял в выделении групп на основании тех чувств, которые вызывают те или иные ощущения (например, «напряжение», «страх», «раздражение»). Связи определенного типа или варианта классификации с количеством выделяемых групп обнаружено не было.
Как уже было сказано, все возможные классификации можно было расположить между двумя описанными крайними полюсами. Каждый испытуемый имел свое место на континууме; наличие групп, описывающих определенные состояния, отражали те или иные их значимые смысловые установки. Так, например, если испытуемый выделял группу «любовь», это, на наш взгляд, свидетельствовало о значимости для него данной сферы жизни.
Мы разделили всех испытуемых нормативной выборки по принадлежности к одному из двух типов классификации, основываясь на преобладающем числе групп каждой из них. Первый тип составили 28 человек (68 %), второй - 13 (32 %). Следует отметить, что большая часть испытуемых группы нормы обнаружила базовое деление телесного опыта на физические и эмоционально-оценочные словари характеристик ощущений (78 %), что согласуется с данными литературы (Ефремова, 1991). Остальные «универсальные» категории встречались примерно в равном соотношении.
Анализ результатов проведения бланкового варианта методики «Классификация ощущений» выявил значимые различия классификационных групп по показателям общего словаря телесных ощущений (65 и 80 соответственно, р 0.05), частотного (8 и 15 соответственно, р 0.05) и болезненного (7 и 14 соответственно, р 0.01). Что касается словаря знакомых ощущений, то нормативный диапазон составил промежуток от 40 до 60 дескрипторов10 (90 % от всех испытуемых первого типа и 39 % второго типа; всего - 73 %). Расширенный объем словаря телесного опыта имели 7 % первого типа и 39 % второго типа (всего - 17 %), суженый - 3 % первого типа и 22 % второго (всего - 10 %). Таким образом, мы наблюдаем тенденцию к расширенному и суженому объему словарей знакомого телесного опыта испытуемых второго типа классификации.
Частотный анализ частотного и болезненного словарей телесных ощущений в группе нормы позволил выделить наиболее часто выбираемые дескрипторы. Частотный словарь включает следующие телесные ощущения: удовольствие (88 % испытуемых), вкусный (73 %), возбуждение (61 %), движение (54 %), легкость (54 %), напряжение (46 %), усталость (34 %), предчувствие (29 %). Таким образом, большинство частотных
дескрипторов телесных отражают позитивный, положительно эмоционально окрашенный опыт. Положительные дескрипторы являются и наиболее часто выбираемыми. Болезненный словарь включает следующие телесные ощущения: боль (88 %), слабость (63 %), усталость (61 %), ломота (54 %), тошнота (42 %), жар (42 %), знобить (34 %), отравление (32 %). Таким образом, содержание болезненного опыта телесных ощущений согласуется с наиболее частыми конкретно-ситуативными группами в свободной классификации - простуды и пищевого отравления.
Феномен неустойчивости и вариативности телесных ощущений для группы нормы оказался нехарактерным и наблюдался у 12 % испытуемых. Средний показатель неустойчивости телесных ощущений по группе в целом составил 13 дескрипторов.
Таким образом, анализ результатов исследования семантики телесного опыта в группе нормы позволил выявить две стратегии его означивания: по объективных признакам универсальных категорий телесного устройства и по конкретным соматическим состояниям.
