Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 9
1.1. Понятие диспарейнии 9
1.2. Патогенетические механизмы развития диспарейнии 12
1.3. Лечебно-реабилитационные мероприятия при диспарейнии 22
Глава 2. Методологические обоснования патогенетического подхода к диспарейнии 28
2.1. Определение диспарейнии 28
2.2. Концептуальное обоснование патогенетического подхода к психогенной диспарейнии 32
2.3. Классификация диспарейнии и патогенетические модели развития различных ее форм 52
Глава 3.. Материалы и методы исследования 62
3.1. Характеристика материала 62
3.2. Методы исследования 64
3.3. Оценка результатов лечения и катамнестического исследования 82
Глава 4 Характеристики и сравнительный анализ клинико-патогенетических форм диспарейнии 83
4.1. Клинический анализ группы женщин с конверсионной психогенной диспарейнией 83
4.2. Клинический анализ группы женщин с психосоматической психогенной диспарейнией 109
4.3. Клинический анализ группы женщин с органической диспарейнией. 131
4.4. Клинический анализ группы женщин со смешанной диспарейнией 147
4.5. Сравнительный анализ клинико-патогенетических форм диспарейнии 164
4.6. Партнерский фактор при диспарейнии 203
Глава 5..Внутренняя картина болезни при диспарейнии и ее роль в формировании клинической картины и определении психотерапевтической тактики 209
Глава 6. Дифференцир0ванная патогенетически ориентированная терапия диспарейнии 228
6.1. Терапия конверсионной психогенной диспарейнии 229
6.2. Терапия психосоматической психогенной диспарейнии 241
6.3. Терапия органической диспарейнии 252
6.4.Терапия смешанной диспарейнии 257
6.5. Результаты терапевтических мероприятий 260
Заключение 264
Выводы 293
Практические рекомендации 297
Список литературы 298
Приложения
- Концептуальное обоснование патогенетического подхода к психогенной диспарейнии
- Характеристика материала
- Клинический анализ группы женщин с конверсионной психогенной диспарейнией
- Терапия конверсионной психогенной диспарейнии
Введение к работе
Диссертационного совета д.м.н., профессор Ю.Я. Тупицын
Актуальность исследования. Выбор темы обусловлен широкой распространенностью и большой социальной значимостью диспарейнии (Ботнева И. Л., 1983; Аронов Б. И., Романовская З. В., 1990; Мастерс У., Джонсон В., Колодны Р., 1991; Кратохвил С., 1991; Свядощ А. М., 1991; Кришталь В. В., Григорян С. Р.,1998; Kaplan H. S., 1979, 1994; Lo Piccolo J., Lo Piccolo L., 1978 и др.). По данным американских исследователей A. E. Glatt, S. H .Zinner, W. M. McCormic (1990), изучавших сексуальную функцию женщин путем сплошного анкетирования, у 33,5% женщин репродуктивного возраста диспарейния присутствовала на момент опроса. В США диспарейнические жалобы отмечаются у 46% женщин в возрасте 18-45 лет, обращающихся к гинекологам и семейным врачам (Jamieson D. J., Steege J. F., 1996). В России пациентки с жалобами на боли, связанные с половым актом, составляют до 30% женщин, обращающихся за сексологической помощью (Айриянц И.Р., 1999).
Проблема диспарейнии тесно связана с вопросом качества жизни, являющимся неотъемлемым понятием современной медицины. Диспарейния может приводить к целому ряду психологических и партнерских нарушений. По данным исследователей, у 48% женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7% на этом фоне происходит нарушение взаимоотношений в семье (Glatt A. E., Zinner S. H., McCormic W. M., 1990). Диспарейния, сопровождающаяся ограничением или полным отказом от половой жизни, является дестабилизирующим фактором современной семьи и по этим причинам может приводить к отказу от деторождения. Таким образом, рассматриваемая проблема имеет и большое социальное значение.
Несмотря на частое упоминание диспарейнии как в отечественной, так и в зарубежной литературе, преобладают достаточно односторонние, зависящие от узко профессиональной ориентации автора, взгляды на патогенетические механизмы формирования заболевания, а, следовательно, и на подходы к лечению. В подавляющем числе исследований авторы ищут связь диспарейнии с различными органическими изменениями в половых органах, а при невозможности найти соматическую причину болей предпочитают трактовать их как «необъяснимые». И в том и другом случае внимание акцентируется на различных вариантах соматической терапии.
Отсутствуют работы, в которых бы проблема диспарейнии была рассмотрена во всем ее патогенетическом многообразии и неоднородности. Более глубокого изучения требуют особенности воспитания, психосексуального развития, конституциональные и личностные особенности пациенток, конкретные патогенетические механизмы, приводящие к формированию именно данной сексуальной дисфункции. Отсутствует патогенетическая классификация диспарейнии, в то время как ее создание явилось бы важнейшим шагом в понимании полиморфизма клинических проявлений этого страдания. Она также необходима для разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению различных патогенетических форм диспарейнии.
Цель исследования: многоуровневое, междисциплинарное изучение патогенетических механизмов развития диспарейнии у женщин в связи с задачами оптимизации диагностики заболевания и разработки эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ.
Задачи исследования:
1. Изучение факторов, влияющих на формирование диспарейнии:
а) условий, в которых проходили психосексуальное развитие и половая социализация женщин;
б) характера психосексуального развития;
в) конституциональных особенностей;
г) личностных характеристик;
д) структурных изменений в гениталиях;
е) партнерского фактора.
2. Изучение взаимоотношений соматического и психического в формировании диспарейнии.
3. Разработка клинико-патогенетической классификации диспарейнии.
4. Разработка клинико-патогенетических моделей формирования различных форм психогенных диспарейний.
5. Разработка дифференциально-диагностических критериев для различных клинико-патогенетических форм диспарейнии.
6. Изучение внутренней картины болезни женщин с различными формами диспарейнии и ее влияния на индивидуальные особенности сексуального поведения, на выбор лечебных мероприятий.
7. Разработка программ комплексных, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий при различных формах диспарейнии.
Научная новизна исследования. Принципиально новым в работе является биопсихосоциальный подход к изучению патогенетических механизмов формирования диспарейнии. Разработана система углубленного клинического, клинико-психологического и сексологического обследования женщин, страдающих диспарейнией, с акцентом на изучении психосексуального развития и партнерских межличностных отношениях. Полученные данные позволили открыть патогенетическую неоднородность диспарейнии и клинический полиморфизм ее форм.
Разработана клинико-патогенетическая классификация диспарейнии, определены дифференциально-диагностические критерии ее форм. Предложены клинико-патогенетические модели развития двух форм психогенной диспарейнии. На их основе разработаны программы дифференцированных, комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Впервые исследована внутренняя картина болезни женщин с различными формами диспарейнии. Определено значение ее параметров для оптимизации дифференцированного использования психологических факторов лечебного процесса.
Практическая значимость исследования. Работа имеет большое медико-социальное значение. Предложенная клинико–патогенетическая классификация диспарейнии позволяет структурировать представления об этом полиморфном сексуальном феномене, встречающемся в практике различных специалистов.
Выделение психосоматической психогенной диспарейнии позволяет преодолеть многие сложности в понимании соотношения психического и соматического в развитии диспарейнии, определить комплексный, бригадный подход к ведению таких больных специалистами различного профиля, приоритетность конкретных лечебных подходов.
Выявление факторов, влияющих на формирование психогенных форм диспарейнии, помогает в ранней их диагностике, позволяет проводить патогенетически направленные профилактические мероприятия.
Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики и дифференциально-диагностические критерии различных форм диспарейнии могут быть использованы врачами смежных специальностей (гинекологами, дерматовенерологами, урологами) для своевременного выявления психогенных и смешанных диспарейний с последующим направлением больных для квалифицированной сексологической помощи.
Предложенные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы обеспечивают высокую эффективность терапии, позволяют повысить качество жизни женщины. Результаты исследования можно использовать в работе сексолога, психотерапевта, гинеколога, дерматовенеролога, уролога, а также в педагогической работе по подготовке соответствующих специалистов. Внедрение их позволит осуществлять меры, направленные на профилактику соматических заболеваний женщины, развивающихся по психосоматическим механизмам, а также – укрепление семьи и повышение рождаемости.
Положения, выносимые на защиту:
-
Полиморфизм феномена диспарейнии обусловлен сложными взаимоотношениями соматического и психического в его формировании.
-
Психогенная диспарейния может развиваться по двум различным патогенетическим механизмам – конверсионному и психосоматическому, определяющим существование двух ее форм, достоверно различающихся по клиническим проявлениям и картине сексуального поведения.
-
Факторами риска развития психогенной диспарейнии являются неблагоприятные условия психосексуального развития и половой социализации, задержки и искажения психосексуального развития, конституциональная уязвимость сексуального функционирования, некоторые личностные характеристики женщин.
-
Индивидуальные особенности психосексуальной сферы женщин с диспарейнией преломляются в личностном смысле болезни.
-
Параметры внутренней картины болезни при психогенной диспарейнии влияют на индивидуальную картину сексуального поведения женщины, на характер ее мотивации к лечению, на отношение к проводимой терапии.
-
Личность партнера, особенности его психосексуального развития и сексуального поведения могут играть значимую роль в формировании и поддержании психогенной диспарейнии.
-
Эффективная терапия диспарейнии требует дифференцированного подхода к различным ее клинико-патогенетическим формам, учета индивидуальных параметров внутренней картины болезни и партнерского фактора.
Внедрение результатов диссертации. По материалам диссертации опубликовано 33 работы, среди них 7 глав в монографиях. Результаты диссертации внедрены в практику работы городского сексологического центра г. Санкт-Петербурга, городской психиатрической больницы №7 г. Санкт-Петербурга, сексологического кабинета Военно-медицинской академии, женской консультации №18 г. Санкт-Петербурга, ГКДЦ «Ювента», в педагогический процесс кафедры сексологии, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры подростковой медицины и валеологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования. На основании результатов работы создана новая медицинская технология «Метод дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических форм диспарейнии».
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (Москва, 2002), на конференции, посвященной 30-летию Федерального научно-методического центра медицинской сексологии и сексопатологии «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (Москва, 2003), на VII Клинических Павловских чтениях «Сексология» (Санкт-Петербург, 2004), на российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), на научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (СПб., 2005), на XIVсъезде психиатров России (Москва, 2005), на конференции «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006).
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 469 с. машинописи (основной текст – 335 с. и приложения – 134 с.). Список литературы включает 223 отечественных и 184 зарубежных источника. Основные положения проиллюстрированы 93 таблицами, 19 диаграммами, 1 схемой.
Концептуальное обоснование патогенетического подхода к психогенной диспарейнии
Фрагментарный характер исследований психогенной диспареинии, широкое разнообразие ее клинических проявлений, нечеткость представлений о патогенетических механизмах и связанная с этим невысокая эффективность ле-чебно-коррекционных мероприятий делают важным создание стройной системы, отражающей широкое многообразие патогенетических механизмов формирования диспареинии, позволяющей дифференцировать ее патогенетические варианты и в связи с ними выбирать адекватную терапевтическую тактику. Решение этой задачи невозможно без широкой клинической интерпретации диспареинии в аспекте ее связи с соматической патологией, с одной стороны, и психогенными влияниями, с другой.
Весьма интересно и перспективно с этой точки зрения рассмотрение проблемы диспареинии в аспекте ее связи с учениями о боли и о реализации психической проблематики в регистре телесных расстройств.
На современном уровне наших знаний боль представляется осознанным неприятным чувством, сопровождающимся разнообразными психоэмоциональными, локомоторными, нейровегетативными и многими другими патофизиологическими реакциями. Она является функцией организма, включающей такие компоненты, как сознание, ощущение, эмоции, память, мотивация и поведенческие реакции. Большинство специалистов разделяют боль на два типа (Калюжный Л. В., 1984; Куршев В. А., 1984, 1993; Лиманский Ю. И., 1985; Михайлович В. А., Игнатов 10. Д., 1990; Мелзак Р., 1991, Sternbach R., 1976). Первый тип - это острая, "эпикритическая" боль, быстро осознаваемая, легко детерминируемая и локализуемая, к ней быстро развивается адаптация и она продолжается не дольше, чем действие ноцицептивного (повреждающего) стимула. Она проводится по тонким миелиновым волокнам коротким, быстрым путем по лемнисковой системе в таламус и кору головного мозга. Такая боль является специфической модальностью, формирующейся под воздействием только болевых раздражителей и имеющей с их интенсивностью прямую инвариантную связь. Механизм ее формирования позволяет дифференцировать и точно локализовать повреждающий стимул, определяя его потенциальную угрозу организму, а также быстро принимать решение в виде реакции на этот стимул. Этот вариант боли имеет место в тех случаях, когда неприятные ощущения при половом акте связаны с интенсивным механическим воздействием или органической патологией полового аппарата.
Другой тип боли - «протопатическая» боль, которая медленно осознается, плохо детерминируется и локализуется, сохраняется длительное время, к ней практически не возникает адаптации, и она не всегда может быть связана с конкретным ноцицептивным стимулом. Именно с этим типом боли мы чаще всего встречаемся при болевых синдромах, связанных с половой системой. Проведение ее связывается с активацией толстых безмиелиновых С-волокон и происходит через сложно организованную иерархию восходящих проекций и структур головного мозга (ретикулярная формация, гипоталамус, лимбическая и стриапаллидарная системы). Эти структуры являются общими для обеспечения не только протопатической ноцицептивной чувствительности, но и разнообразных аффективных переживаний. В связи с этим протопатическая боль, с одной стороны, сопровождается множеством висцеромоторных, вегетативных, эмоциональных, аффективных проявлений и психических переживаний, а с другой стороны, может возникать в отсутствие какой-либо афферентной стимуляции с периферии при различных аффективных переживаниях и состояниях. Пониманию патогенеза психогенной диспарейнии помогает рассмотрение боли не как всего лишь сенсорного сигнала с периферии к центру, а как универсального коррелята любого тягостного или мучительного для человека воздействия или состояния (Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986; В. А.Михайлович, Ю. Д.Игнатов, 1990; Петрова Н. II., Федорова А.А., 2006 и др.). При таком подходе анатомо-физиологическим субстратом болевых ощу щений является определенное состояние подкорковых структур. Нейрогумо-ральные сдвиги, вызванные эмоциональным возбуждением, порождают в этой системе соответствующие нейродинамические изменения, психическим проявлением которых является боль.
Механизм возникновения боли многокомпонентен и недостаточно изучен. Она формируется в результате интегративного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем, определяющего порог болевой чувствительности. Для интерпретации болевых ощущений при психогенной диспарейнии целесообразно рассмотрение ряда теорий, объясняющих возникновение боли при половом акте в отсутствие афферентного ноцицептивного потока.
Теория интенсивности утверждает возможность возникновения чувства боли в результате суммации различных сенсорных раздражителей при достижении ими критического уровня на фоне определенного эмоционального состояния. В соответствии с теорией «воротного контроля» (Куршев В. А., 1984; Михайлович В. А., Игнатов 10. Д., 1990; Брапш Е. О., 1991, Мелзак Р., 1991) существующая в задних рогах спинного мозга система модифицирует ноци-цептивный поток и определяет в каком количестве ноцицептивная информация попадет в головной мозг и будет ли квалифицирована как боль. Состояние "ворот" в числе прочих факторов зависит от деятельности ретикулярной формации, лимбической системы и коры головного мозга, а, следовательно, от такого фактора, как психоэмоциональный статус больной. Уровень активности опиатного, серотонинэргического и дофаминэргического механизмов антиноцицептивной системы также в определенной степени связан с эмоциональными реакциями (Beck А.Т., Ward С. Н., Mendelson М. et al., 1961; Melzak R., Wall P. D., 1965; Lopez Ibor J. I., 1972; Geldenberg P., De Voul R., 1985).
Таким образом, общепризнанным является влияние особенностей психического, эмоционального состояния человека на восприятие боли, толерантность к ней и на формирование болевого поведения (Вальдман А. В., Александровская Ю. Л., 1987; Николаева В. А., 1987, Blumer D., Heibronn М.,1982). Известно, что тревога может либо поддерживать болевые ощущения, либо яв ляться причиной их возникновения за счет повышения мышечного тонуса. (Melzak R., Wall P. D., 1965; Sternbach R., 1976; Jensen M. P., Terner J. A., Romano J. M, 1991). Исследователями описано частое сочетание хронических болей, в том числе часто абдоминалгий, с генерализованным тревожным расстройством (Вейн А. М. с соавт., 2002, 2004; Sheehan D.V., Ballenger J., 1980; Merskey H., 1987). Тем не менее, боль не входит в диагностические критерии тревожных расстройств, являясь «плюс»-феноменом, и ряд авторов выделяет факторы, определяющие вероятность коморбидности боли и тревожного расстройства, направления его «по болевому пути». Так, по данным литературы (Дюкова Г. М., 1995; Синячкин М. С, 1997; Аверкина Ы. А., Филатова Е. Г., 2000), болевые и сенестопатические ощущения чаще встречаются при атипичном течении генерализованных тревожных расстройств у пациента, а именно при такой преморбидной особенности пациентки, .как склонность к конверсионным реакциям. В данном случае термин «конверсия» используется не столько как синоним истерического расстройства, сколько как не до конца ясный процесс, участвующий в патогенезе соматизации. Высказываются мнения, что функциональные нарушения внутренних органов, в том числе изменение чувствительности кожи и слизистых, могут выступать в качестве ведущих проявлений тревожных расстройств, формируя клинически очерченный «синдром соматической тревоги» по С. Ford, 1986 (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. и др., 2000).
Характеристика материала
Нами обследовано 240 пациенток, обратившихся за амбулаторной помощью по поводу болей, связанных с половым актом, в различные учреждения г. Санкт-Петербурга (Городскую психиатрическую больницу №7 «Клиника неврозов», городской сексологический центр г. Санкт-Петербурга, Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, поликлинику № 40 творческих работников, медицинский Центр «Академическая медицина»). Больные, включенные в данное исследование, диагностировались в соответствии с «МКБ-10» (ВОЗ, Женева) и всем им был поставлен диагноз диспарейнии (N94.1), диспарейнии неорганического происхождения (F52.6) или смешанных вариантов данных расстройств. Диагноз диспарейнии ставился на основании жалоб пациентки на болевые и различного характера неприятные ощущения в половых органах, связанные с половым актом, а ее варианты на основании представленных в главах 2.1. и 2.3. диагностических критериев.
В нашем исследовании психогенная диспарейния рассматривалась как сексуальная дисфункция. К этой категории относили расстройства, в которых стержневым являлось именно нарушение сексуальной функции, проявляющееся в болях при половом акте. Клинические случаи, в которых болевые или неприятные ощущения в гениталиях при половом акте наблюдались в структуре психоза, депрессивного расстройства или соматоформного расстройства, исключались из исследования. Диагноз психического расстройства устанавливался на основании клинико-психопатологического исследования. Разграничение психогенной диспарейнии и вагинизма проводилось нами на основании возможности интроекции и специфических поведенческих реакций (см. раздел 2.1. «Понятие диспарейнии»).
В нашей работе не всегда соблюдался критерий, в соответствии с которым постановка диагноза психогенной диспарейнии требует продолжительности болей при половом акте в течение не менее б месяцев. Это было связано с тем, что значительная и достаточно характерная часть женщин с психогенной дис-парейнией обращалась за специализированной сексологической помощью раньше указанного срока, а более позднее обращение (после 6 месяцев) чаще было связано либо с неэффективностью предшествующей терапии, в основном соматоцентрированной, либо со слабой мотивацией к восстановлению сексуального функционирования со стороны одного из партнеров. Большая часть пациенток с органической и смешанной диспарейнией обращалась в более ранние сроки и получала достаточно быстро адекватную помощь.
Все исследуемые женщины были в возрасте от 17 до 50 лет, средний возраст - 28,5±0,4 лет. По образованию они распределились следующим образом: большинство имело высшее и незаконченное высшее образование —153 женщины (63,8%), 73 (30,4%) — среднее и среднее специальное образование, остальные 14 (5,8%) — неполное среднее образование. Распределение по семейному положению показало, что 144 женщины (60,0%) были замужними, имеющими одного партнера, 19 (7,9%) - замужними, имеющими в настоящее время или имевшими недавно как минимум двоих сексуальных партнеров, 11 (4,6%) - незамужними, не имеющими в настоящее время постоянного сексуального партнера, 57 (23,8%) - незамужними, имеющими постоянного сексуального партнера, 9 (3,8%) - незамужними, имеющими в настоящее время несколько партнеров.
Нами также проводился анализ состава и культурного уровня родительской семьи. При оценке культурного уровня учитывались, как объективные данные, характеризующие членов семьи (образовательный уровень, профессия, место работы, образ жизни и т.д.), так и субъективное мнение пациенток. Исследования показали, что 82,1% семей, в которых воспитывались пациентки, отличались средним и высоким уровнем культуры, у 17,9% он был низким. Известно, что состав родительской семьи является одним из важнейших условий формирования человеческой индивидуальности. В нашем исследовании отсутствие отцов в семьях в возрасте, предшествующем пубертату, составило 25,4%.
Выраженность и характер болей, связанных с половым актом, колебались в различных пределах. У 165 (68,8%) женщин диспарейнические жалобы имели постоянный характер, а у 75 (31,2%) - появлялись периодически. Характер и частота половой жизни также имели значительные различия. У 54 женщин (22,5%) на фоне постоянной диспарейнии половая жизнь отсутствовала в течение как минимум нескольких месяцев, 69 (28,8%) вели редкую половую жизнь (не чаще 1-2 раз в месяц), испытывая болевые или неприятные ощущения практически при каждом или после каждого полового акта, 23 (9,6%) сохраняли регулярную половую жизнь, несмотря на болевую симптоматику.
Все исследуемые были разделены на 4 группы в соответствии с предложенными нами выше классификацией диспарейнии и теоретически смоделированными диагностическими критериями (раздел 2.3).
В I группу вошли 72 женщины (30,0%) с конверсионной психогенной диспарейнией (КД). Несмотря на то, что механизм развития диспарейнии проходил по невротическому истерическому пути, ни у одной из них не было развернутой картины невроза. II группу составила 41 женщина (17,1%) с психогенной психосоматической диспарейнией (ПД). В III группу были включены 82 женщины (34,2%о) с органической диспарейнией (ОД), а в IV группу - 45 женщин (18,7%) со смешанной диспарейнией (СД). Исследуемые всех 4 групп были обследованы по одинаковой программе.
В качестве методологической основы проведенного нами исследования использовался системный подход, который и определил выбор методов, позволяющих рассматривать проблему диспарейнии на разных уровнях организации индивидуума. В работе использовались: клинический, клинико-психологический, экспериментально-психологический, лабораторный, отдель ные инструментальные методики исследования, математико-статистический методы исследования.
Клинический анализ группы женщин с конверсионной психогенной диспарейнией
Группа состояла из 72 женщин. Большинство из них имело высшее и незаконченное высшее образование — 54 (75%), 15 (20,8%) - среднее и среднее специальное, остальные - 3 (4,2% ) неполное среднее. Средний возраст исследуемых - 26,1 ±0,7 лет. По семейному положению они распределились следующим образом - 34 (47,2%о) - замужние, имеющие одного сексуального партнера, 8(11,1%)- замужние, имеющие в настоящее время или имевшие недавно не менее двух сексуальных партнеров, 5 (6,9%) - незамужние, не имеющие постоянного партнера, 19 (26,4% ) - незамужние, имеющие постоянного „ партнера, 6 (8,3%) - незамужние, имеющие несколько партнеров.
Как видно из таблиц, для исследуемых данной группы наиболее характерными являлись болезненные и неприятные ощущения в области входа во влагалище: в основном давление и спазм и в меньшей степени - зуд, жжение. Достаточно часто ощущения были яркими, образными с обилием драматизированных определений: «жуткая», «дикая», «невыносимая» боль, «ощущение растекающейся огненной лавы» внизу живота. У двух женщин боли возникали только во время оргазма и имели характер резкого «спазма всех внутренностей» и «разливающегося кипятка», а потом переходили в «чувство униженности», «как грязью измазалась». Болевой синдром при половом акте отличался полиморфностью и изменчивостью. Достаточно часто исследуемые предъявляли целый спектр жалоб. Умеренно выраженные, диффузные боли внизу живота ни разу не были единственной жалобой, а лишь сопутствовали более выраженным, с точки зрения пациентки, физическим страданиям. У 1/3 женщин характер болей, связанных с половым актом, менялся в зависимости от ситуации, результатов предшествующих гинекологических обследований. Например, после обнаружения при УЗИ-исследовании фиброматозных изменений матки дискомфорт во время интроекции сменился яркими эмоционально окрашенными, разлитыми болями в проекции матки при половом акте.
Интересную клиническую картону демонстрируют 2 случая возникновения болей только с определенным партнером (мужем) и только тогда, когда пациентки испытывали оргазм. При этом у одной из них возникало отвращение, что с «таким мужем» она все-таки испытывает оргазм, а у другой ощущение униженности (см. приложение 9, клинический случай 4).
Углубленный анализ группы женщин с периодическими жалобами пока-зал устойчивую связь болей с изменением партнерских межличностных отношений, с контекстом проводимых половых контактов. Это позволяет расцени-вать болевую симптоматику как символический отказ от полового11 акта, непринятие его в том или ином конкретном варианте.
Анализ временной связи развития конверсионной диспарейнии с различными событиями, ситуациями и состояниями (табл. 4), предпринятый для поиска пускового фактора, показал полиморфную картину патогенных воздействий и ситуаций, ассоциированных с ее возникновением. Часто можно было выделить несколько факторов, которые наслаивались и взаимообусловливали друг друга, причем в их числе обязательно - психические патогенные факторы. Например, развитию диспарейнии на фоне беременности, после родов или после установления диагноза ЗППП сопутствовали переосмысление контекста партнерских отношений, семейные кризисы и т. д. При всем многообразии психотравмирующих ситуаций большинство из них было объединено общим внутренним смыслом непринятия имеющихся партнерских и сексуальных от ношений (психотравмирующие ситуации в семье, связанные с межличностной или сексуальной проблематикой - 29,2%, изменение отношения к партнеру -33,3%, психотравмирующее начало половой жизни (9,7%).
Установление диагноза заболевания, передающегося половым путем (ЗППП), явилось пусковым моментом для развития конверсионной диспарейнии в 12,5% случаев. До постановки диагноза пациенток либо ничто не беспокоило, либо в некоторых случаях отмечался легкий дискомфорт. Появившиеся после выявления ЗППП диспарейнические боли сохранялись и даже в некоторых случаях усиливались несмотря на то, что к моменту обращения инфекции уже были пролечены.
Анализ случаев развития диспарейнических болей на фоне аноргазмии и сексуальной неудовлетворенности показал, что рассматривать их как более-менее изолированную реакцию на сексуальную фрустрацию можно было лишь у 15,3% женщин. У остальных аноргазмия и сексуальная неудовлетворенность не играли роль основного психотравмирующего фактора, а сопутствовали иным, более сильным стрессорам: аборту (4,2%), беременности (8,3%), послеродовому периоду (5,6%), острым психотравмирующим ситуациям (11,1%), изменению отношения к партнеру (12,5%). В 9,7% диспарейния развивалась с самого начала половой жизни на фоне физиологической ретардационной анор-газмии, как правило, не сопровождающейся фрустрацией.
Особый интерес представляют 10 случаев избирательного появления дис парейнических болей только с определенным партнером. В рассматриваемой группе на момент обращения к врачу 14 женщин (19,4%) имели двух и более партнеров, и у 10 из них диспарейния была избирательной. Среди последних шестеро имели двоих постоянных половых партнеров. Интимные отношения с одним из них (почти всегда с мужем или совместно проживающим партнером) были болезненными, причем избегались любые формы сексуального взаимо действия, с другим же партнером половые контакты были безболезненны и приятны. Остальные четверо обследованных вели с постоянным половым партнером редкую половую жизнь, сопровождающуюся болевыми ощущения ми, однако указывали, что в недалеком прошлом или спорадически имели без болезненные половые контакты с другими партнерами уже на фоне имеющей ся диспарейнии (см. приложение 9, клинический пример 4).
Терапия конверсионной психогенной диспарейнии
В большинстве случаев у пациенток с конверсионной диспарейнией встречался некий сплав клинической картины невротического состояния, обусловленного существующей партнерско-сексуалыюй психотравмирующей ситуацией, с особенностями личности. В связи с этим основной акцент был направлен на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе невротического перекоса эмоциональных реакций и поведенческих стереотипов, связанных с реализацией сексуальности. С пациенткой обсуждалась история формирования ее личности до момента, предшествующего заболеванию, течение и особенности психосексуального развития, вся система факторов, влияющих на отношение к сексуальности, к различным формам сексуальной активности, к сексуальному удовольствию, к мужчинам. Выяснялись трудности, конфликты и переживания, связанные с отношениями с мужчинами в различные периоды жизни, с попытками реализации сексуального поведения, жизненные ситуации, предшествовавшие диспарейнии и способные повлиять на ее возникновение. При выявлении конфликта акцент делался на понимании пациенткой своей жизненной ситуации с учетом типичных для нее эмоциональных трудностей и собственного участия в возникновении конфликта. Выявлялись имеющиеся у нее иррациональные установки в отношении сексуальных аспектов жизни, обсуждалась и осознавалась их жесткость, деструктивность, пересматривались неправильные (нереалистичные) жизненные позиции и объективно оценивались прошлые поступки, прорабатывались альтернативные варианты жизненных установок и способов реагирования (Кэмерон-Бэдлер Л., 1993; Блазер А., Хайм Э. и др., 1998; Чепмен А., Чепмен-Сантана, 2001; Доморацкий В. А., 2004). Критическое отношение пациенток к себе, к своим поступкам в прошлом и настоящем помогало им уже более рационально, а не аффективно осознавать сложившийся психологический невротический конфликт и находить адекватный выход из него. В дальнейшем мы уже более активно включались в восстановление нарушенной системы отношений пациенток путем интерпретации связей между болевыми ощущениями во время полового акта, жизненной ситуацией пациентки и особенностями ее системы отношений и мотиваций. Интерпретация осуществлялась прямо и косвенно в виде вопросов и замечаний (последнее чаще).
Конкретное содержание психотерапевтической работы зависело от содержания невротического конфликта, жизненных установок и жизненной ситуации пациентки. Как показали результаты исследования, большая часть конфликтов у женщин возрастной группы 17-30 лет являлась результатом нарушений психосексуального развития (ПСР), обусловивших несоответствие имеющихся в отношении сексуальности установок и реальной сексуальной практики. В связи с этим психотерапевтическая работа одновременно была направлена на разрешение конфликта и коррекцию нарушений ПСР (Викторова Д. И., 1990; Алексеев Б. Е., 2003). Коррекция нарушений ПСР проводилась в виде информационно-разъяснительных и психотерапевтических бесед, а также посредством поведенческой психотерапии путем формирования позитивного опыта при смоделированном прохождении пропущенных или искаженных стадий психосексуального развития во время рекомендуемых упражнении, в том числе секстерапевтических.
При существовании у женщины различных деструктивных установок в отношении «правильной» реализации сексуальности, препятствующих адекватному позитивному восприятию проводимых половых актов и получению приятных ощущений, проводилась их коррекция. Процесс психотерапевтической работы с такими пациентками можно проиллюстрировать на клиническом примере 17 (приложение 9). Частая низкая сексуальная информированность женщин с конверсионной диспарейнией, широкая вариабельность сексуальных проявлений, расплывчатость индивидуальной нормы и общепринятого сексуального стандарта, а также мифы и иллюзии относительно должного протекания сексуальных процессов вызывали необходимость предоставления пациенткам реалыюн, индивидуально дозированной и центрированной на них сексуальной информации.
Для пациенток с романтическими ориентациями и преобладанием платонических и эротических сценариев партнерского взаимодействия основная линия строилась на развенчивании романтического образа мужчины с одновременной работой, направленной на восстановление связи между миром реальным, практическим и миром образов и представлений, личностный рост пациентки, отказ от "Я" идеального в пользу "Я" реального, принятие реального мужского поведения. Важным направлением работы являлась коррекция представлення о прямой инвариантной связи между романтически понимаемой любовью и телесными сексуальными ощущениями. Пациенткам разъяснялось, что половые отношения могут доставлять истинное удовольствие без «великой любви», а лишь при внимательном, заинтересованном отношении друг к другу, желании партнеров доставить и получить удовольствие, а интенсивные романтические чувства не являются гарантом сильных сексуальных ощущений.
При конфликтах, связанных с непринятием женственности, проводилась работа, направленная на укрепление позиций традиционной женской роли, чувства самоуважения, повышение самооценки. Обсуждались и выявлялись преимущества женской роли, в том числе в сексуальных ее аспектах. Терапия включала выработку элементов женственного поведения и введение их в привычный жизненный стиль поведения. Это было особенно сложно у пациенток с выраженными кроссполовыми акцентуациями полоролевого поведения.
В ряде случаев возникала необходимость решения вопроса о возможном существовании у женщины скрытых гомосексуальных тенденций и конфликта половой идентичности, являющегося причиной болей при половом акте. С этой целью исследовались фантазий, сны, обсуждались чувства к женщинам, особенности взаимоотношений с ними, амбивалентность чувств по отношению к мужчинам. В интересах клинического терапевтического подхода при отсутствии четких проявлений гомосексуальных предпочтений мы не рассматривали идентичность как раз и навсегда данную психологическую характеристику, не ориентировались на необходимость констатации гомосексуальности или ге-теросексуалыюсти и разделяли проблему провозглашения идентичности и проблему выявления сложных, амбивалентных переживаний, связанных с проявлениями сексуальности (Райн Д., 2003).
