Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Использование передвижных клинико-диагностических лабораторий в медицинском обеспечении работников занятых во вредных и опасных условиях труда (аналитический обзор читературы)
1.1. Принципы организации передвижных клинико-диагностических лабораторий в системе медицинского обеспечения работников 9
1.2 Принципы применения ПКДЛ в современных условиях 14
1.3. Анализ причин и факторов возникновения внезапной сердечной смерти работников 21
ГЛАВА 2. Объекты, методы, объёмы исследований 27
ГЛАВА 3. Условия труда, состояние и перспективы развития угольной промышленности ростовской области 38
ГЛАВА 4. Организация проведения обязательных медицинских осмотров ПКДЛ в составе территориального центра профпатологии и создание базы данных контингента обследованных 50
4.1. Организация, комплектация и оснащенность отделения ПКДЛ 50
4.2 Анализ опыта деятельности ПКДЛ при проведении периодических осмотров 58
4.3 Характеристика базы данных результатов проведения обязательных медицинских осмотров с использованием ПКДЛ в составе территориального центра профпатологии 70
ГЛАВА 5. Изучение распространенности сердечно сосудистых заболеваний и внезапных сердечных смертей среди шахтеров ростовской области и оценка деятельности пкдл по их профилактике 79
5.1. Изучение распространенности заболеваний сердечно сосудистой системы и внезапных смертей шахтёров до организации работы ПКДЛ 79
5.2 Оценка эффективности деятельности ПКДЛ по предупреждению внезапных сердечных смертей среди работающих 86
5.3 Совершенствование работы передвижных клинико-диагностических лабораторий в составе центра профпатологии
ГЛАВА 6. Анализ затрат связанных с профессиональными заболеваниями в условиях обязательного социального страхования от профессиональных рисков и оценка экономической эффективности деятельности ПКДЛ в составе регионального центра профпатологии 97
6.1 Анализ затрат, связанных с профессиональными заболеваниями в условиях обязательного социального страхования от профессиональных рисков 97
6.2.Оценка экономической эффективности использования передвижных клинико-диагностических лабораторий в составе регионального центра профпатологии
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов
Выводы 122
Список литературы 125
Приложения 143
- Анализ причин и факторов возникновения внезапной сердечной смерти работников
- Анализ опыта деятельности ПКДЛ при проведении периодических осмотров
- Оценка эффективности деятельности ПКДЛ по предупреждению внезапных сердечных смертей среди работающих
- Анализ затрат, связанных с профессиональными заболеваниями в условиях обязательного социального страхования от профессиональных рисков
Введение к работе
В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 г.г. и на период до 2010 г. сказано, что в ходе нового этапа реформы здравоохранения роль диагностического сектора будет постоянно возрастать. Это обусловлено, прежде всего, значением специальных методов исследований в раннем выявлении патологии, их ролью в дифференциальной диагностике заболеваний и контроле за эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий. В связи с этим определено дальнейшее развитие сети консультативно-диагностических центров, имеющих в своем составе передвижные лечебно-диагностические лаборатории (Шевченко Ю.Л., 2002).
На современном этапе экономического развития в комплексе мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний возрастает роль предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО) работающих во вредных условиях труда (Измеров Н.Ф., 2003). Это особенно важно для профессий высокого профессионального риска с целью оценки и управления им (Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003).
Эти проблемы обостряются в системе профпатологической помощи работающих во вредных условиях труда при реформировании и реструктуризации экономики и дотационных отраслей промышленности при резком снижении объема и качества медицинского обслуживания.
Предстоит осуществить комплекс мер по совершенствованию лечебно-диагностического процесса в центрах профпатологии, снижению затрат и повышению результативности работы диагностических подразделений и службы профпатологии в целом, оптимизации ее организационной структуры, привлечению дополнительных источников финансирования (Тарасова Л.А. 2001, 2002; Радионова Г.К., 2002).
Если исходить из ухудшения условий труда в истекшем десятилетии и сокращения стажа развития заболеваний до 10-20 лет, то можно прогнозировать рост числа страховых случаев в связи с профзаболеваниями начиная с 2005-2010 г.г. Одной из причин неполной диагностики профзаболеваний является низкий процент охвата работающих обязательными предварительными и периодическими медицинскими осмотрами (Радионова Г.К., 2000, 2001; Сквирская Г.П., 2001; Пиктушанская И.Н., 2002; Линник В.В., 2003).
Социально-экономические перемены в стране требуют изменения системы охраны здоровья и социальной защиты работников. На это направлено новое законодательство по трудовым отношениям. В частности, закон «Об основах охраны труда» от 17 июля 1999 г. № 181 -ФЗ «определяет создание условий труда, соответствующих требованиям сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности». В связи с этим, значительно возрастает роль обязательных медицинских осмотров, как важнейшего звена в системе сохранения здоровья работников.
Центры профпатологии на многих территориях РФ начали создаваться в 50-х годах и к настоящему времени накопили большой опыт проведения обязательных медицинских осмотров, в том числе и передвижными клинико-диагностическими лабораториями (Аршинова Т.И.,2000, Комлева Л.М.,2000, Лахман О.Л., Руковишников B.C., 2000, Валуцина В.М.,2002, с соавт. Семёнова Л.Г. с соавт. 2002.).
Несмотря на длительный опыт работы центров профпатологии в стране по проведению обязательных медицинских осмотров работающих вредных профессий, до настоящего времени только Ростовский центр профпатологии использует для этих целей передвижные клинико-диагностические лаборатории (ПКДЛ) на базе железнодорожных вагонов и большегрузного трейлера (Пиктушанская И.Н., 2003).
Это особенно важно при отсутствии средств у предприятий на проведение ПМО и большой их территориальной разбросанности, в связи с чем, охват работающих ПМО в последние годы значительно снизился.
Комитетом экспертов ВОЗ было предложено использовать термин «болезнь, связанная с характером работы», не только для характеристики общепринятых профессиональных заболеваний, но и другой патологии, развитию которой в значительной мере способствует производственная среда или производственный процесс, являясь одним из нескольких причинных факторов (Женева 1991).
Остается неизученной роль факторов профессионально -производственного характера, как возможных факторов риска развития ИБС и причины внезапных смертей на рабочем месте.
До настоящего времени не решен вопрос о структурно-функциональной организации передвижных клинико-диагностических лабораторий (ПКДЛ), их оснащения, кадровом обеспечении. Не разработаны вопросы их штатного и финансового обеспечения. Качество предварительных и периодических осмотров неудовлетворительно, что связано с низким уровнем подготовки специалистов, участвующих в осмотрах, недооснащенностью лечебно- профилактических учреждений (ЛПУ) необходимой диагностической аппаратурой, отсутствием средств на проведение профосмотров соответственно, низкой выявляемое™ не только ранних форм профессиональных заболеваний, но и достаточно выраженных и грубых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы ведущих к внезапным смертям на рабочих местах.
Цель работы
Изучить медико-экономическую эффективность использования передвижных клинико-диагностических лабораторий (ПКДЛ) в системе медицинского обеспечения работающих с целью оптимизации проведения обязательных профосмотров, предупреждения профессиональной, профессионально-обусловленной заболеваемости и инвалидизации работающих на примере угледобывающего региона, где наиболее остро проявились последствия социально - экономических преобразований.
Задачи исследования
1. Дать ретроспективную оценку условий труда при подземных работах на угольных шахтах и изучить уровни и структуру профессиональной заболеваемости работников угольной отрасли Ростовской области.
2. Изучить опыт использования ПКДЛ территориальным центром профпатологии при проведении обязательных медицинских осмотров работающих во вредных условиях труда на угледобывающих предприятиях.
3. Оценить медико-экономическую эффективность использования ПКДЛ в системе медицинского обеспечения работников региона.
4. Оценить эффективность использования средств регионального отделения Фонда социального страхования РФ, направляемых на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
5. Изучить распространённость ишемической болезни сердца среди горнорабочих угольных шахт по результатам проведенных обязательных медицинских осмотров с использованием ПКДЛ, ее этиологическую значимость в распространенности внезапной сердечной смерти, и влияние профессионально - обусловленных факторов в развитии ВСС для совершенствования системы профилактических мероприятий.
6. Разработать предложения по организации ПКДЛ в составе центра профпатологии, их оснащению, информационному, кадровому и техническому обеспечению, проанализировать и дать оценку их деятельности в условиях реформирования медико-социального обеспечения работающих.
Научная новизна работы
Впервые изучена эффективность использования ПКДЛ в системе медицинского обеспечения работников с вредными условиями труда. Обоснована целесообразность и экономическая рентабельность работы ПКДЛ в составе регионального Центра профпатологии. Разработаны и научно обоснованы предложения по регламентам работы ПКДЛ, их оснащению и кадровому обеспечению. Установлена высокая эффективность деятельности ПКДЛ в условиях многоотраслевой экономики, обоснована целесообразность их использования в проведении обязательных медицинских осмотров работников в соответствии с Приказом МЗ МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г. Изучена распространённость ишемической болезни сердца среди горнорабочих угольных шахт ОАО «Ростовуголь» и «Гуковуголь» по результатам проведенных обязательных медицинских осмотров силами ПКДЛ, а также анализ случаев внезапной сердечной смерти. Полученные данные использованы для совершенствования системы профилактических мероприятий.
На основе современных компьютерных технологий разработана автоматизированная информационная система, что позволяет организовать постоянный и полный учет медицинским обеспечением всех работающих, осуществлять статистическую обработку и оперативный анализ материала. Практическая значимость работы:
- разработаны и внедрены принципы организации, информационного, кадрового и материального обеспечения передвижных клинико-диагностических лабораторий в условиях обязательного социального страхования работающих от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. (Приказ Министра здравоохранения Ростовской области №51 от 19.03.2992г.);
- разработана автоматизированная система учета и обработки данных обязательных медицинских осмотров, позволяющая создать регистр работников, прошедших предварительный и периодический осмотр. Принята заявка в Роспатент на регистрацию программы для ЭВМ «Система автоматизированного учета и обработки результатов профилактических медицинских осмотров в региональном Центре профессиональной патологии (Служба ПКДЛ центра профпатологии) №2004610428 от 01.03.2004г.;
- материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры профессиональных болезней и факультета повышения квалификации врачей Ростовского государственного медицинского университета (письмо № 34/04 от 23.01.2004г.).
Положения, выносимые на защиту
1. Деятельность ПКДЛ существенно повышает уровень первичной профилактики заболеваний у работающих во вредных и тяжелых условиях труда.
2. Деятельность ПКДЛ позволяет существенно снизить количество внезапных смертей на рабочем месте путем раннего выявления соматических заболеваний.
3. Экономическая эффективность использования ПКДЛ на предприятиях угольной промышленности достигает более десяти миллионов рублей за год на одном угольном предприятии, что составляет 0,8 % к фонду оплаты труда работников, прошедших обязательный медицинский осмотр.
4. Разработанное положение о ПКДЛ регулирует их деятельность в составе центров профпатологии, определяет организационную основу, источники финансирования, оснащение и штатные нормативы.
Апробация работы.
Основные теоретические и практические выводы настоящей работы нашли отражение в опубликованных статьях, докладах на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск - Кузнецкий, 2002, на заседании выездного объединенного Межведомственного научного Совета РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» и научно практической конференции, посвященной 45-летию Ростовского областного центра профессиональной патологии, врачебных семинарах (2001, 2002 г.г.).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Анализ причин и факторов возникновения внезапной сердечной смерти работников
Проблема сердечно - сосудистых заболеваний является одной из важных в медицинской науке и практическом здравоохранении. Она переросла узкомедицинские рамки и стала государственной, что объясняется высокими показателями заболеваемости и смертности населения от этих болезней, большими трудовыми потерями в результате временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации (Шхвацабая И.К.,1977, Вихерт A.M., ЛаунБ.,1980).
В настоящее время более 90% смертных случаев от числа болезней системы кровообращения приходятся на ИБС, ГБ, сосудистые поражения мозга и хронические ревматические поражения сердца (Шхвацабая И.К.,1977). Наиболее часто в структуре сердечно - сосудистых заболеваний встречается ИБС, которая всегда может вызвать неотложную ситуацию. До сих пор она остается сомой частой причиной возникновения неотложных кардиологических состояний во всех странах мира. Наиболее частыми формами её острых состояний являются: сердечные аритмии высоких градаций, прединфарктное состояние, острый инфаркт, кардиогенный шок, внезапная сердечная смерть.
Комитетом экспертов ВОЗ было предложено использовать термин «болезнь, связанная с характером работы», не только для характеристики общепринятых профессиональных заболеваний, но и другой патологии, развитию которой в значительной мере способствует производственная среда или производственный процесс, являясь одним из нескольких причинных факторов (Женева, 1991). Представляется актуальным количественное определение при ряде заболеваний этиологической доли профессионального воздействия, что важно как для проведения эффективной профилактики и реабилитации (особенно с точки зрения экономической эффективности), так и решения ряда правовых вопросов. Экспертами ВОЗ было рекомендовано рассмотреть в этом аспекте несколько групп распространенных заболеваний, оказывающих большое влияние на здоровье работающих, и составляющий значительный и всё более возрастающий удельный вес в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности. К числу таковых были отнесены и сердечно - сосудистые заболевания.
Особенно актуально изучение этого вопроса применительно к тем профессиональным группам населения, которые подвергаются воздействию целого комплекса вредно действующих факторов производственной среды. К числу таких групп населения могут быть отнесены горнорабочие глубоких угольных шахт Донбасса. Развитие угольной промышленности Донбасса, приводя к увеличению глубины шахт и повышению их технической оснащенности, не исключило, а во многих случаях усилило действие на организм горнорабочих комплекса неблагоприятных факторов производственной среды (Савро В.А. с соавт.,1975, Меняйло Н.И., Тышлек Е.Г.,1984), что способствовало раннему развитию и быстрому прогресссированию сердечно - сосудистой патологии. Исследования (Копытина Р. А. с соавт., 1993) свидетельствуют о значительной распространенности среди горнорабочих ИБС и АГ, увеличение в последние десятилетия частоты развития острых осложнений в виде различных жизнеопасных нарушений ритма и проводимости сердца, инфаркта миокарда, мозгового инсульта и внезапной сердечной смерти. При этом свыше 44 % случаев внезапной сердечной смерти зарегистрировано на рабочих местах. В этих условиях определяющую роль в организации неотложной помощи горнорабочим с острой сердечно - сосудистой патологией приобретает фактор времени. при острой и хронической ишемии в значительной степени связано с активацией свободнорадикального перекисного окисления липидов и, как следствие этого, включения других механизмов повреждения. Всё это диктует настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования организационно - методических подходов к вопросам диагностики и профилактики ИБС у горнорабочих. При этом проблема профилактики ВСС у них оказывается самым тесным образом связанной с проблемой профилактики и лечения аритмий (B.Lown, М. Wolf, 1971). К числу острой сердечно - сосудистой патологии относят такие состояния, когда быстро, в течение нескольких минут или секунд в сердечно-сосудистой системе развиваются угрожающие жизни нарушения (Вихерт A.M., Лаун Б., 1982). Сведения о том, какая часть неотложных случаев приходится на сердечно - сосудистую патологию, связанную с воздействием условий труда, весьма скудны. Ясно, однако, что абсолютные и относительные показатели, характеризующие частоту острых состояний, обусловленных сердечно - сосудистыми поражениями, в разных странах (и в разных регионах одной страны) различны (Paul О., Lepper М.А., Phelan W.H.,1963) изучили информацию о всех случаях ВСС в г. Балтиморе (США), включая больничные отчёты, протоколы всех патологоанатомических исследований, сведения, полученные во время бесед с членами семей умерших.
Внезапная смерть констатирована у тех, кто умер в пределах 24 часов с момента появления симптомов заболевания, что соответствует критериям ВОЗ (Вихерт A.M., Лаун Б., 1980, Мазур Н.А.,1985, Вихерт A.M., Джеймс Т.Н., 1987). На основании этих критериев установлено, что в большинстве случаев причиной внезапной смерти в возрастной группе 40-64 лет является ИБС (Шхвацабая И.К.,1977). Наиболее полные данные, касающиеся внезапной смерти и свидетельствующие о большой социальной значимости этой проблемы, были получены в исследованиях, выполненных в 70 -х годах по программе «Регистр инфаркта миокарда» среди населения 21 города в различных регионах мира. Наиболее высокая частота инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти была зарегистрирована в Хельсинки и Тампере, наименьшая в Бухаресте (Янушкевичус З.И., Милашаусканс М.А.,1976, Шхвацабая И.К.,1977, Мазур Н.А.,1985,). Отмечена высокая положительная корреляция между частотой заболевания острым инфарктом миокарда и внезапной смерти, как среди мужчин, так и среди женщин.
Анализ опыта деятельности ПКДЛ при проведении периодических осмотров
Следует подчеркнуть, что предложенная схема В.В. Ткачевым динамики условий труда ориентировочна, хотя, и основана на анализе более чем 45-летнего опыта работы специалистов ГУ НИИ медицины труда РАМН технической, медико-биологической и медицинской компетенции в области непосредственного измерения параметров вредных производственных факторов на предприятиях горнодобывающей промышленности России. Вместе с тем, изложенные в таблице показатели могут быть использованы как для прогнозирования рисков возникновения профзаболеваний (потенциальный риск), так и для анализа текущей динамики профессиональной заболеваемости (фактический риск), а также составления санитарно-гигиенических характеристик условий труда.
В 1998 -2002 гг. была значительно укреплена законодательная база охраны труда, приняты новые Федеральные законы: «Об основах охраны труда в Российской Федерации» от 17.07.99г. №181-ФЗ; « Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний» от 24.07.98г. №125-ФЗ; «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.99г. №52-ФЗ. Особого внимания заслуживает «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 30.12.01г. №197-ФЗ, в котором четко прописана норма необходимости соблюдения конституционных прав граждан на сохранение здоровья в процессе трудовой деятельности. Определены приоритеты безопасности труда - как охраны жизни работников, и медицины труда - как охраны здоровья работающих.
В 1996 г. под руководством сотрудников ГУ НИИ медицины труда РАМН в соавторстве со специалистами МНИИГ им. Ф.Ф. Эрисмана, ВостНИИ, Росуглепрофа, МГГУ, центров санэпиднадзора, работников угольной промышленности были подготовлены и введены в действие с 01.07.98 новые «Санитарные правила и нормы, СанПиН 2.2.3.-570-96. Гигиенические требования к предприятиям угольной промышленности и организации работ». Правила устанавливают гигиенические требования к проектируемым, строящимся, реконструируемым и действующим предприятиям по добыче угля и горючего сланца подземным и открытым способами, обогатительным и брикетным фабрикам. Цель введения в действие данного нормативного документа - профилактика и снижение риска развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, в т.ч., что очень важно, путем не только создания допустимых условий труда, но и ограничения времени контакта с вредным фактором при превышении допустимых нормативов (зашита временем). При этом обязательно должны проводиться специальные медико-профилактические мероприятия по мониторингу действующих доз вредных факторов и состоянию здоровья работающих. Правила являются обязательными для всех организаций и юридических лиц на территории Российской Федерации независимо от форм собственности и продолжительности деятельности.
Основной, решающей мерой оздоровления условий труда является соблюдение гигиенических норм и правил. Однако сложившаяся в настоящее время технология эксплуатации угольных месторождений не всегда позволяет выполнить это условие. Следует взглянуть на проблему не только с позиции обязательного соблюдения гигиенических нормативов любой ценой, но и разработать, научно обосновать мероприятия по сохранению здоровья в условиях превышения нормативов и обеспечения социальной защиты работающих. Заключая контракт (трудовой договор) с работодателем, шахтер должен знать в каких условиях он будет работать, как и почему возможны ограничения сроков его работы, как будет распределяться его заработок (прямая зарплата, страхование, выплата налогов и т.д.). Работодатель не должен скрывать от шахтера возможные последствия для его здоровья работы под землей, объяснить и получить согласие на возможные перемещения в рамках профессиональной классификации.
Средства индивидуальной защиты СИЗ являются вторичными (после пылеподавления) способом уменьшения воздействия вредных производственных факторов на организм работающих. Однако обеспеченность угольных предприятий Восточного Донбасса СИЗ крайне недостаточна: спецодеждой - 60,4%, спецобувью - 67,3%, наушниками, вкладышами -1,7%, наколенниками, наворотниками -30,5%, противопылевыми респираторами - 69,6%. Вместе с тем, следует отметить, что в условиях высокой запыленности воздуха, превышающей 300 мг/м , эффективность индивидуальных средств защиты органов дыхания резко снижается ввиду того, что ресурс защитных свойств исчерпывается в течение 0,5-1 часа. СИЗ органов слуха вызывают неудобства в работе, поэтому рабочими они часто не используются.
Учитывая, что процесс ликвидации шахт имеет длительный характер и то, что расходы на возмещение вреда здоровью на определенном временном отрезке будут существенно возрастать, нетрудно прогнозировать обострение вопроса по изысканию необходимых средств на капитализацию средств, для возмещения утраты трудоспособности. Реструктуризация угольной отрасли, основанная на интенсификации технологических процессов, может обеспечить оздоровление условий труда и снижение темпов роста профзаболеваний только при условии выполнения комплекса исследований научно-обоснованных мер профилактики заболеваний, в том числе при превышении гигиенических нормативов, а также совершенствования диагностики, терапии, реабилитации ранних форм заболеваний. Разнонаправленный характер факторов, воздействующих на гигиеническую ситуацию в условиях производства, затрудняет возможность прогноза динамики профессиональных заболеваний. Можно определить два основных направления мероприятий по снижению темпов роста числа профессиональных заболеваний. Первое направление связано с особо убыточными и неперспективными предприятиями, которые закрыты или их предполагается закрыть в ближайшие годы и второе, - с перспективными предприятиями, которые будут оснащены передовой технологией и обеспечат потребности страны в угле.
Оценка эффективности деятельности ПКДЛ по предупреждению внезапных сердечных смертей среди работающих
Приведенные данные в первую очередь свидетельствуют о низком качестве предварительных и особенно периодических профосмотров горнорабочих и, соответственно, низкой выявляемое не только ранних форм сердечно сосудистой патологии, но и достаточно выраженных и грубых «изменений» со стороны миокарда и коронарных артерий.
Внезапная сердечная смерть явление частое и трагичное. Из всего этого следует, что главное с позиций ВСС при обязательных медицинских осмотрах- не допустить к работе шахтёров с острой коронарной недостаточностью, развивающимся инфарктом миокарда, что в практике иногда случается. Отстранения от работы по этой причине происходят, но, естественно, по ряду объективных и субъективных причин редко. Обязательные медицинские осмотры в данном отношении нуждаются в совершенствовании. Поэтому было предложено с 1998 года в регламент обследований шахтёров, при прохождении медицинских осмотров, ввести метод исследования - ЭКГ, по показаниям использовать ЭКГ -мониторирование. В связи с введением данного метода исследования ВСС в период 1998 -2002 гг. резко снизилась, связанно это с тем, что в процессе проведения ПМО выявляются ранние изменения со стороны сердечно -сосудистой системы, своевременно проводится лечение, на время которого работники отстраняются от работы во вредных и опасных условиях труда.
В дальнейшем поэтапность обследования с учётом существующих схем выявления ИБС и других факторов риска ВСС. В профилактику ВСС во время прохождения обязательных медицинских осмотров входит обучение медицинских сестёр ЭКГ - кабинета ПКДЛ, знанию патологических отклонений на ЭКГ, приёмов первой доврачебной помощи - приёмы реанимации и т.д. При выявлении изменения на электрокардиограмме незамедлительно работника осматривает кардиолог, решается вопрос об отстранении его от работы, тактике дальнейшего лечения. Всё это незамедлительно доводится до сведения работодателя.
При проведении профосмотров нами ежегодно выявляется около 3000 тысяч лиц с сердечно - сосудистой патологией, в том числе 10 -20 инфарктов миокарда. За 2002 год проведено 13887 электрокардиографических исследований, в результате которых выявлена сердечно - сосудистая патология ( инфаркты миокарда, ишемии, блокады пучка Гиса, аритмии и т.д.). (табл. 5.8).
Нами совместно с работодателями с 2000 года разработаны и внедрены в практику меры профилактики ВСС в организованных контингентах (с повышенным риском ВСС); - важность профилактики ВС с позиций безопасности производственного процесса. Примерами успешной профилактики ИБС и косвенно ВСС служат показатели снижения внезапных смертей в ОАО «Ростовуголь» и ОАО «Гуковуголь» (рис. 5.1). Это объясняется существенным повышением за последние 5 лет качества проводимых обязательных медицинских осмотров, высокой выявляемостью ранних и атипичных форм течения ИБС и артериальной гипертензии. Оказанием своевременной помощи при развитии острых осложнений течения заболевания, подготовленностью и высокой квалификацией сотрудников, участвующих в проведении обязательных медицинских осмотров. При проведении обязательных медицинских осмотров в профессиях с постоянными физическими нагрузками нами были предложены следующие меры профилактики: первичная - внедрение рациональных режимов труда и отдыха, рекомендаций по увеличению физической активности, ограничение поваренной соли, отказу от алкоголя и курения, снижению калорийности пищи и массы тела. Вторичная профилактика включает в себя - по показаниям, гипотензивные и коронаролитические препараты, немедленное отстранение от работы. Такая многопрофильная профилактика на предприятиях позволила снизить риск ИБС и общую смертность. 5.3. Совершенствование работы передвижных клинико -диагностических лабораторий в составе центра профпатологии Качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров позволяет существенно снизить уровень профессионального риска как за счет отказа в допуске к работе во вредных и опасных условиях лицам, имеющим медицинские противопоказания, так и за счет выявления работников с начальными стадиями профессиональных и профессионально-обусловленных заболеваний с последующим их трудоустройством вне контакта с вредным фактором. В большинстве территориальных ЛПУ отсутствуют необходимая материальная база и специалисты, имеющие подготовку по профпатологии. С целью оптимизации ПМО, повышения их качества предлагается: 1. Предварительные медицинские осмотры лицам, поступающим на работу с классом условий труда 3.4 и 4 проводить в условиях центра профпатологии. 2. Законодательно закрепить за центрами профпатологии проведение углубленных ( 1 раз в 3- 5 лет) медицинских осмотров работников ( в приказе МЗ МП РФ от 14.03.96. г. № 90 это положение носит рекомендательный характер). 3. При проведении углубленных медосмотров использовать опыт применения передвижных клинико-диагностических лабораторий (выявляе мость лиц с начальными проявлениями профзаболеваний центром профпатологии составляет 73,8, территориальными ЛПУ - 0,4 на 1000 обследованных). 4. Решить вопрос финансирования углубленных медосмотров, осуществляемых ПКДЛ, за счет страховых взносов по обязательному социальному страхованию, предназначенных на профилактику профес сиональных заболеваний. 5. Считаем необходимым направлять часть средств направляемых ФСС на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию на финансирование углубленного обследования работающих с группы профессионального риска в центре профпатологии для решения вопроса о возможности дальнейшей работы, связанной с воздействием вредных факторов условий труда.
Анализ затрат, связанных с профессиональными заболеваниями в условиях обязательного социального страхования от профессиональных рисков
К настоящему времени МСЧ, реорганизованные в территориальные ЛПУ, утратившие связь с предприятиями, не имеют возможности осуществлять профилактику профессиональных заболеваний, диспансеризацию больных, качественно проводить периодические медицинские осмотры.
Здравпункты, сохранившееся на предприятиях, которые ранее были в составе МСЧ, ныне являются собственностью работодателя, и также утратили связь с ЛПУ, а следовательно и с профцентром. Здравпункты, как показали наши исследования, не занимаются профилактической работой, их задачи сведены к оказанию первой врачебной (доврачебной) помощи, в то время как одной из самых действенных мер предупреждения профзаболеваний является ограничение доступа при оформлении на работу к работе во вредных условиях труда лиц, имеющих медицинские противопоказания.
Как указывалось выше, медико-санитарные части не имеют условий для проведения качественных предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу, т.к. не располагают необходимой медицинской диагностической аппаратурой, узкими специалистами, врачами-профпа-тологами. В результате этого допускаются к работе во вредных условиях лица, страдающие различными заболеваниями (остеохондрозы, бронхиты, артриты и т.д.), т.е. являющихся потенциальными профбольными.
Кроме того, руководители предприятий допускают приём на работу и перевод с одного предприятия на другое вообще без профосмотра. Так, за первые 2 года работы шахты Октябрьская-Южная, на учёт в областной центр профпатологии было взято 132 человека, из них 20 человек признаны инвалидами по профзаболеванию, 39 человек - инвалидами по общему заболеванию. В управлении горнопроходческих работ АО «Ростовуголь», созданном в 1998 году, из 511 работающих 60 человек (11,7%) состоят на учёте в центре профпатологии с различными профессиональными заболеваниями и начальными стадиями профзаболеваний.
Так как наибольший уровень профзаболеваемости отмечается на угольных предприятиях, центр профпатологии расширил возможности охвата работающих обязательными медицинскими осмотрами, в том числе и предварительными при поступлении на работу путем организации ПКДЛ и обследования работников непосредственно на предприятиях.
С 2001 года профцентром по договорам с предприятиями, и согласованием с территориальным органом ФСС, проводятся предварительные медосмотры работников ОАО «Гуковуголь» и ш. «Октябрьская-Южная» и ш. «Юбилейная» ОАО «Ростовуголь». Надо отметить, что более 30% от числа обследованных работников при предварительном медицинском осмотре не получили допуск к работе. К сожалению, эта деятельность не была распространена на другие угледобывающие предприятия из-за отсутствия необходимого финансирования.
Учитывая проблемы медико-санитарных частей угольных районов области (отсутствие подготовительных кадров, необходимой аппаратуры для диагностики профессиональных заболеваний), областной центр профпатологии наряду с проведением периодических флюорографических осмотров с целью выявления пневмокониоза взял на себя и решение вопросов ранней диагностики пылевого бронхита. С этой целью в оборудованных железнодорожных вагонах наряду с флюорографом была дополнительно смонтирована, специальная диагностическая аппаратура для исследования функции внешнего дыхания - пневмотахометр, волюмоспирометр и спироанализаторы. Выявленные лица с нарушением функциональных показателей дообследовались в отделении функциональной диагностики на базе консультативно- диагностического отделения или в стационере.
Анализ результатов клинико-функционального обследования показал, что 45-55 % случаев у лиц, выявленных при профосмотре проведенном ПКДЛ, с нарушением функции внешнего дыхания был установлен диагноз «бронхит». Если за первые 5 лет проведения углубленных профосмотров заболеваемость выросла в 5 раз (с 0,7 до 3,5), то за последние 5 лет лишь в 1,4 раза ( с 5,5 до 7,5 ), что свидетельствует о более полном и своевременном выявлении профессиональной патологии. В 89% случаев заболеваемость пылевым бронхитом регистрировалась из числа лиц, состоящих на диспансерном учёте с начальными признаками пылевого воздействия.
Надо отметить, что установить ранние проявления вибрационной болезни в течение ряда лет не удавалось. Из-за отсутствия в городах и районах области профпатологов-неврологов выявлялись преимущественно выраженные случаи заболеваний, уже подлежащие инвалидизации.
В 1998 году в центром профпатологии для ПКДЛ установлено медицинское оборудование и для диагностики вибрационной болезни. В связи с этим выявляемость ранних признаков заболеваний вибрационной болезнью за эти годы выросла в 15,3 раза (с 2,1 до 32,2 на 1000 осмотренных).
За последние годы наметилась стойкая тенденция к росту профессиональной тугоухости. Однако, в Ростовской области до 1990 года на учёте в диспансере состояло всего 7 больных (летчиков), что было связано с отсутствием в медико-санитарных частях Ростовской области аудиометров и лор-врачей на профосмотре. В 1998 году благодаря деятельности ПКДЛ выявляемость составила 59 на 1000 осмотренных работников.
Более полный охват работающих медицинскими осмотрами с использованием ПКДЛ позволил выявить значительное количество заболеваний нейросенсорной тугоухостью, которые не определялись при обычном обследовании. За три года заболеваемость профессиональной тугоухостью выросла в 3,5 раза и составила в 2002 г. 3,6 против 0,7 в 1999 соответственно.
Активная деятельность ПКДЛ позволила также значительно повысить выявляемость заболеваемости профессиональной радикулопатией. Количество выявленных больных за последние 3 года выросло в 2 раза.
