Введение к работе
Актуальность темы. Раком вульвы (РВ) преимущественно страдают
женщины пожилого возраста. Среди заболевших" пациентки старше 60 лет составляют 75-78 %, из них 70-80 лет более 40 % [БохманЯ.В. с соавт., 1986, 1989; Кузнецов В.В. с соавт., 2000; Balat О. et. ah, 2000; Piura В. et.al, 2002]. Наличие сопутствующей патологии у данной категории больных определяет высокий процент функциональной неоперабельности - до 60 % [Cunningham MJ. 1997]. Несмотря на наружную локализацию опухоли и визуальную доступность для своевременной диагностики данного заболевания, более половины больных поступают на лечение с местнораспространённым процессом [Бохман Я.В. с соавт., 1986, 1989; Вишневская Е.Е. 1994; Жаров А.В. 2002; Moscarini М. etal. 2000].
Основными радикальными методами лечения больных РВ являются хирургический и комбинированный. При распространенности процесса, начиная со II стадии, и особенно при местнораспространённых опухолях, предпочтение отдают комбинированному методу с предоперационной дистанционной гамматерапией (ДГТ) классическим фракционированием дозы в СОД 35-40 Гр [Койро МА 1970; Бохман Я.В. с соавт., 1989, Переслегин НА с соавт., 1998; Леонов М.Г. с соавт., 2002]. Однако при данном варианте облучения редко удаётся довести дозу до запланированной. Более чем у 80 % больных развиваются лучевые реакции со стороны вульвы и смежных органов, требующие перерыва или прекращения лучевой терапии на суммарной очаговой дозе (СОД) 26-30 Гр. Тяжесть и длительность лучевых реакций увеличивает сроки между этапами лечения на 4-5 недель. При этом частота послеоперационных осложнений достигает 75 % [Воробьева Л.И. соавт.,2002; Hacker N.Т. 1993].
Выполнение нерадикальной операции после ДГТ в режиме классического фракционирования дозы при здеетнораспрострййЗжых
2 процессах приводит к продолженному росту РВ у 38-50 % больных. Общая 5-летняя выживаемость больных при этом варианте лечения по сводным литературным данным, составляет от 23 до 66 %. При местнораспространённых опухолях не превышает 30 % [Бохман Я.В. с соавт., 1989; Чкуасели Г.Т. 1989; Кузнецов В.В. с соавт., 2000; Чернова Л.Ф. 2000; Воробьева Л.И. с соавт., 2002; Macarewicz R. etal. 1998; Balat О. et. al, 2000].
Вместе с тем, почти у половины больных РВ хирургический этап выполнить не удаётся в связи с распространенностью процесса и функциональной неоперабельностью. Следует отметить, что и для молодых пациенток, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, вульвэктомия наносит тяжелую психологическую травму, что в ряде случаев служит причиной отказа от операции [Таджибаера Ю.Т. 1989; Chamorro Т. 1990]. В связи с этим, у данной категории больных, методом выбора специального лечения является сочетанная лучевая терапия (СЛТ).
В течение многих лет традиционным вариантом самостоятельного
лучевого лечения РВ является ДГТ классическим фракционированием дозы
СОД 35 - 40 Гр и близкофокусная рентгенотерапия до СОД 60 Гр [Паплиян
Н.П. 1961; Козлова А.В. 1971; Мунасыпов А.Х. 1979; Переслегин ИЛ. с
соавт., 1989; Румянцева Т.В. с соавт. 2000]. В силу анатомических
особенностей пораженного органа, дифференцированное по дозе и объёму
облучение опухоли и окружающих здоровых тканей данными
компонентами лучевой терапии затруднено, а часто невозможно. В тоже время РВ не отличается высокой радиочувствительностью. Для полного повреждения опухоли требуется подведение СОД ионизирующего излучения существенно превышающей толерантность нормальных тканей. Онкологические результаты при данном варианте сочетанной лучевой терапии остаются неудовлетворительными. Частота продолженного роста и рецидивов РВ достигает 70 %. Общая 5-летняя выживаемость больных, по данным различных авторов, составляет от 6 до 39 %, при местнораспространённых формах не превышает 20 % [Койро М.А. 1970; Бохман
Я.В. с соавт., 1986; Вишневская Е.Е. 1994; Квеладзе В.В. с соавт., 2002; Воробьева Л.И. 2002; Perez С.А. et. al. 1993; Wang S. et. al. 2000].
В последние годы благодаря развитию в онкологии высоких
радиотерапевтических технологий на базе современной
радиотерапевтической техники последнего поколения и достижений в радиобиологии появились реальные возможности индивидуализации лучевого лечения больных злокачественными опухолями, в том числе при РВ [Бойко А.В., Дарьялова С.Л. 1999,2002; Голдобенко Г.В., Костылев В.А. 2002].
Методом выбора ДЛТ РВ является облучение электронным пучком. Использование электронов различной энергии позволяет адекватно воздействовать на опухоль и уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани. Реально достичь повышения СОД в опухоли без повреждения окружающих нормальных тканей возможно при сочетании дистанционного компонента и автоматизированной брахитерапии [Костромина К.Н. 2001; Марьина Л.А. с соавт. 2003].
Вместе с тем, возможности современной радиотерапевтической техники при лечении больных РВ далеко не реализованы. Это касается как дистанционного облучения, так и брахитерапии, а так же их сочетания. Нуждается в дальнейшей методической разработке дистанционный компонент, в частности, изучение эффективности различных режимов фракционирования дозы, определение уровня суммарных очаговых доз, выбор адекватных энергий электронов с последующим определением дальнейшего лечения в зависимости от степени резорбции опухоли и состояния больной. Для осуществления брахитерапии, требуется разработка методических аспектов, касающихся выбора объёма и способа облучения, сроков его реализации, уровней разовых очаговых доз (РОД) и СОД, топометрии и дозиметрии, следует так же определить показания к брахитерапии у больных с местнораспространённым РВ.
4 Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является повышение результатов комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных местно-распространенным РВ посредством усиления лучевого воздействия за счет использования современных радиотерапевтических технологий (техники последнего поколения и радиобиологических подходов к облучению).
Для реализации поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
Разработать методику дистанционного облучения с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы ионизирующего излучения.
Изучить противоопухолевый эффект, переносимость лечения, характер реакций и осложнений нетрадиционных режимов фракционирования дозы при облучении электронными пучками различной энергии и источником кобольт а (Со).
3. Усовершенствовать и разработать новые методики автоматизированной контактной лучевой терапии (внутритканевым, внутриполостным и аппликационными способами) в зависимости от распространённости и локализации опухоли в органе.
4.Оценить противоопухолевый эффект, отдаленные результаты, характер реакций и осложнений, качество жизни больных после комбинированного лечения с предоперационным облучением в нетрадиционном режиме по сравнению с облучением в режиме классического фракционирования дозы. 5. Изучить отдаленные онкологические результаты, переносимость лечения, реакции и осложнения, качество жизни больных после сочетанной лучевой терапии с использованием нетрадиционных режимов облучения и брахитерапии различными способами на аппарате «Гаммамед-12і» в сравнении с ДЛТ в режиме классического фракционирования и последующей близкофокусной рентгенотерапией.
5 Положения, выносимые на зашиту,
1. При изоэффективных значениях СОД нетрадиционные режимы
фракционирования дозы ионизирующего излучения (динамическое и
ускоренное гиперфракционирование) достоверно повышают
противоопухолевый эффект по сравнению с ДЛТ в режиме классического
фракционирования дозы.
2. Облучение пучками электронов различной энергии обеспечивает снижение
частоты и выраженность лучевых реакций со стороны мочевого пузыря и
прямой кишки по сравнению с облучением источником "Со.
3. Возможности современной радиотерапевтической техники позволяют
индивидуализировать выбор способа контактной лучевой терапии
(внутритканевым, внутриполостным и аппликационным) в зависимости от
распространенности процесса и локализации опухоли в органе.
4. Сочетанное лучевое лечение местнораспространенного РВ с ДЛТ в режиме
нетрадиционного фракционирования дозы и индивидуализация по способу
облучения брахитерапией достоверно повышает онкологические результаты
и качество жизни больных по сравнению с классическим облучением в
сочетании с близкофокусной рентгенотерапией.
Научная новизна.
Для местнораспространенного РВ на основе достижений клинической радиобиологии теоретически обоснованы и методически разработаны в клинике два режима нетрадиционного фракционирования дозы дистанционного облучения - динамическое и ускоренное гиперфракционирование. Новые режимы лучевой терапии обеспечивают достоверное повышение онкологических результатов, по сравнению с классическим облучением в изоэффективных СОД при комбинированном и сочетанном лучевом лечении больных РВ.
Возможности современной радиотерапевтической техники последнего
поколения реализованы при дистанционном облучении электронным пучком
различной энергии, а при брахитерапии - путем индивидуализации выбора
контактного облучения (внутритканевым, внутриполостным,
аппликационным), в зависимости от распространенности опухолевого процесса.
Использование облучения электронными пучками по сравнению с
60,-.
источником Со достоверно снижает лучевые реакции со стороны смежных органов (уретры и мочевого пузыря с 70,8 % до 25 % и прямой кишки с 52,7 %до 12,5 %).
Индивидуализация показаний к выбору способа брахитерапии позволила у всех больных РВ провести сочетанное лучевое лечение в планируемых (радикальных) дозах при самых сложных мишенях облучения, с минимизацией дозы на окружающие органы, по сравнению с рентгенотерапией.
Практическая значимость.
Значимость настоящего исследования состоит в том, что разработаны новые режимы фракционирования дозы при ДЛТ. РВ, позволяющие провести облучение в полном объёме ( СОД эквивалентной 40 Гр классического фракционирования дозы) без перерыва, сократить время лечения в два раза по сравнению с классическим фракционированием дозы и начать следующий компонент лечения не позднее 3-х недель, не нарушая тем самым принципы этапности специального лечения. Предложены различные способы брахитерапии, позволяющие адекватно провести облучение остаточной опухоли с учетом распространенности процесса. Использование данных компонентов лучевой терапии позволяет увеличить процент излеченных больных и сократить количество рецидивов РВ.
7 Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
1. Российской конференции «Достижения и современные возможности
лучевой - терапии в плане комбинированного и комплексного лечения
больных злокачественными новообразованиями». Екатеринбург, 13-14 мая
2003 г.
2. V Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация
в здравоохранении». Тунис, 20- 24 апреля 2003 г.
3. ГУ Всероссийской конференции молодых ученных «Актуальные
вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 10-12
сентября 2003 г.
Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований». Москва, 22-23 октября 2003 г.
III конференции молодых ученных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва, 20-
24 января 2004 г.
Работа апробирована на межотделенческой научной конференции МНИОИ
им. П.А Герцена 25 декабря 2003 г.
Внедрение работы. Результаты работы внедрены в практику радиологической клиники МНИОИ, МГКОБ № 62, цикл лекций на кафедре онкологии ФПО ММА им. Сеченова и кафедре клинической радиологии РМАПО.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах. Получен патент РФ на изобретение «Способ лечения больных раком вульвы» № 2217178 от 27 ноября 2003 (в соавт. с А.В. Бойко, Л.В. Демидовой, И.А Бочаровой).
8 Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153- страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 61 отечественных и 95 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 20 рисунками.
