Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. За последние 4 года заболеваемость МКБ во взрослой возрастной группе увеличилась с 405,2 до 460,3 больных на 100 000 населения [Лопаткин Н.А., 2003, Бешлиев Д.А., 2003].
Широкое внедрение в урологическую практику такого метода лечения, как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), коренным образом изменило тактику лечения больных МКБ. Постепенное совершенствование литотрипторов снизило до минимума риск повреждения почки и окружающих тканей. Однако влияние ударных волн на ткань почки – тот аспект дистанционной литотрипсии, который и сегодня продолжает волновать врачей и учёных, поскольку дистанционное разрушение конкремента в почке невозможно без воздействия на её паренхиму.
Повреждающее действие ударной волны на почечную ткань проявляется ее отеком, нарушением проницаемости мембран, разрывом и тромбозом венул, повреждением почечных клубочков, кровоизлиянием в области почечных канальцев, отеком окружающей почку клетчатки, который сдавливает ее ткань и ухудшает внутрипочечную микоциркуляцию и уродинамику [Лопаткин Н.А., 2003, Дзеранов Н.К., 1994, Roessler W., 1996]. Нарушение проницаемости мембран и микроциркуляции может способствовать развитию пиелонефрита даже при отсутствии нарушения пассажа мочи [Лопаткин Н.А., 2003, Шаплыгин Л.В., 1995]. Возникновение гематом, в дальнейшем может приводить к развитию фиброза, снижению функции почки, развитию нефрогенной артериальной гипертензии [Vilar J., 1994, Roessler W., 1996].
Структурные и функциональные изменения в почках, вызванные ДЛТ были изучены различными методами лучевой диагностики: экскреторной урографией, УЗИ с допплерографией, радионуклидными методиками, КТ и МРТ [Мустафова И.В., 1996, Ситдыкова М.Э., 2001, Бессолова О.В., 2001, Mostafavi M.R., 1998, Andrew J. Chan, 2001].
Однако возможности многих из этих методов имеют ряд ограничений. Радионуклидные методики дают хорошую информацию о функциональном состоянии почек, но обладают низкой разрешающёй способностью в оценке структурных изменений. УЗИ с допплерографией даёт информацию о структурных, и в некоторой степени о функциональных изменениях, однако не является стандартизированным и качество исследования зависит от квалификации врача и технических характеристик УЗ сканеров. КТ даёт прекрасную информацию о структурном состоянии почек и является методом выбора при травме почек различного генеза. Недостатком КТ является наличие лучевой нагрузки, что особенно актуально при необходимости повторных исследований. Для оценки функционального состояния почек при КТ необходимо применение йодсодержащих контрастных препаратов, которые зачастую не безразличны для пациентов, особенно со сниженной функцией почек.
Применение МРТ позволяет получить хорошую информацию об анатомическом строении почек. Применение быстрых импульсных последовательностей МРТ, в сочетании с введением парамагнитных контрастных препаратов, позволяет оценивать такие функциональные параметры как скорость клубочковой фильтрации, концентрационную способность почек и почечную перфузию [Grenier N., 2003, Wen J.G., 2000, Dalla-Palma L., 2000, Vallee J.P., 2000]. Отсутствие лучевой нагрузки и безвредность парамагнитных контрастных препаратов позволяют производить исследования в динамике.
Исследования, посвящённые оценке состояния почек после ДЛТ методом МРТ, имеют некоторые недостатки. Во многих работах не проводилось исследование почек до сеанса литотрипсии, не выдерживались равные для всех пациентов сроки исследования после ДЛТ [Kaude J.V., 1985, Baumgartner B.R., 1987, Vilar J., 1995, Mostafavi M.R., 1998]. В некоторых публикациях [Mostafavi M.R., 1998, Andrew J. Chan, 2001] из исследований исключались пациенты с калькулёзным пиелонефритом и артериальной гипертензией. В других [Krestin G. P., 1993, Umekawa T., 1992, Andrew J. Chan, 2001] проводилось исследование только одного функционального параметра: перфузии почек или концентрирующей функции почек. Только в единичных публикациях пациентам проводились сравнительная оценка МРТ, радионуклидного исследования почек [Kaude J.V., 1985, Krestin G. P., 1993] или УЗИ [Baumgartner B.R., 1987]. Количество обследованных пациентов во всех работах было небольшим.
Учитывая вышеизложенное, выполнение настоящей работы, посвящённой повышению эффективности применения МРТ у пациентов до и после ДЛТ, представляется актуальной задачей.
Цель и задачи исследования
Целью работы являлась оценка морфо-функционального состояния почек после ДЛТ с помощью магнитно-резонансной томографии.
Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:
1. Определить возможности и сравнить диагностическую ценность МРТ и УЗИ в выявлении структурных изменений почек после ДЛТ.
2. Определить возможности и сравнить диагностическую ценность МРТ и радионуклидных методик в определении функции почек и почечного кровотока после ДЛТ.
3. Оценить зависимость степени структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ от размеров и плотности конкремента, количества применяемых ударных волн, наличия воспалительных изменений в почках в дооперационном периоде.
4. Оценить соответствие между степенью структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ, полученных различными методами лучевой диагностики.
5. Уточнить место МРТ и сроки её выполнения в обследовании пациентов после дистанционной литотрипсии.
Научная новизна.
Впервые в отечественной практике изучены возможности МРТ в оценке состояния почки до и после дистанционной литотрипсии, а результаты исследования сопоставлены с данными других методов.
Доказана возможность оценки одним методом МРТ как структурных, так и функциональных изменений в почках после ДЛТ.
Определено место МРТ и сроки его выполнения у пациентов после ДЛТ.
Определена зависимость между степенью структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ, выявленных при МРТ, от размеров и плотности конкремента, количества применяемых ударных волн и степени воспалительных изменений в почках.
Практическая значимость
Магнитно-резонансная томография показала высокую информативность в выявлении изменений в почках после ДЛТ. Особенно важным представляется обследование пациентов с неблагоприятным предоперационным фоном: высокой плотностью и большими размерами конкремента, аномалиями развития почек и мочевыводящих путей, длительным анамнезом калькулёзного пиелонефрита. Обнаруженные изменения носят, хотя и обратимый, но значимый для почки характер, что учитывалось в определении тактики ведения пациентов в до- и послеоперационном периоде, а также планировании, при необходимости, сроков повторной литотрипсии или выбора альтернативных методов лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. МРТ является высоко информативным методом в выявлении структурных изменений в почках после ДЛТ.
2. Диагностическая ценность МРТ в выявлении функциональных изменений в почках после ДЛТ сравнима с ценностью радионуклидных методов исследования.
3. На характер структурных изменений в почках после ДЛТ влияет размер, плотность конкремента, количество применяемых при литотрипсии ударных волн, наличие калькулёзного пиелонефрита.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и урологической клиники Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова 31 мая 2006г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III-ей конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 20-24 января 2004 года) и на Невском радиологическом форуме «Наука-клинике» (9-12 апреля 2005г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 73 работы отечественных и 151 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 89 рисунками.
